Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больно-

го, функции жевания, глотания и возвращение его к труду, а

также к выполнению других важных социальных функций, как

правило, требуют применения ортопедических методов лечения.

Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на пере-

дний план выступает совместная работа врачей-стоматологов —

хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению

хирургических методов лечения переломов челюстей и проведе-

нию операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых

заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой

формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных

расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие

повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или

неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка

или части неба протезирование их более эффективно, чем опе-

ративное восстановление. В этих случаях показало применение

ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного

метода лечения.

Сроки проведения восстановительных операций различны. Не-

смотря на склонность хирургов производить операцию как мож-

но раньше, надо выдержать определенное время, когда больной

остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожида-

нии хирургического лечения, пластической операции. Продол-

жительность этого периода может быть от нескольких месяцев до

1 года и более. Например, восстановительные операции при де-

фектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется про-

водить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно

1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в каче-

стве основного лечения на данный период. При хирургическом

лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области не-

редко возникают задачи вспомогательного характера: создание

опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой

поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано

применение ортопедического метода как одного из вспомогатель-

ных мероприятий в комплексном лечении.

Современные биомеханические исследования способов фикса-

ции отломков нижней челюсти позволили установить, что на-

зубные шины по сравнению с известными накостными и внут-

рикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно

отвечающим условиям функциональной стабильности костных от-

ломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный

фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественно-

го (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их

объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с

костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится

шина. Эти данные согласуются с успешными результатами ши-

рокого применения стоматологами назубных шин при лечении

480

переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием

показаний к использованию ортопедических аппаратов для ле-

чения повреждений челюстно-лицевой области.

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий.

Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских му-

мий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей,

используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо

научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба

описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укреп-

ления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для

замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты.

Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание кон-

струкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюс-

тей. Он является основоположником непосредственного протезирования

после резекции верхней челюсти.

В нашей стране значительное развитие челюстно-лицевая ортопедия

получила в 40—50—60-х годах. Работами А. И. Бетельмана, Я. М. Збаржа,

А. Л. Грозовского, 3. Я. Шура, И. М. Оксмана, В. Ю. Курляндского был

заложен фундамент современного челюстно-лицевого протезирования.

Эти авторы не только показали необходимость ортопедических вмеша-

тельств при восстановлении формы и функции челюстно-лицевой об-

ласти, но и разработали оригинальные методы ортопедического лече-

ния и протезирования.

В последующие годы темпы развития челюстно-лицевой ортопедии

снизились. Это объясняется тем, что усилия специалистов по ортопеди-

ческой стоматологии переключились на разработку вопросов зубного

протезирования и ортодонтии, потребность населения в которых оказа-

лась очень высокой.

В 70-х и 80-х годах в связи с внедрением комплексных методов вос-

становительного лечения вновь возрос интерес к проблемам челюстно-

лицевой ортопедии. В работах X. А Каламкарова, Е. П. Ерадзе, 3. А. Олей-

ник, Г. Ю. Пакалнса, В. А. Миняевой, В. А. Силина, М. А. Слепченко,

Б. К. Костур, М. 3. Штейнгарта, М. М. Нартымовой, М. Н. Щитовой,

3. Я. Шура нашли отражение вопросы протезирования после резекции

челюстей, кормления больных, создания новых материалов для челюс-

тно-лицевой ортопедии.

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на

реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии,

опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет

огромную роль в системе оказания стоматологической помощи

населению.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Клиника и диагностика повреждений челюстно-лицевой обла-

сти подробно описаны в учебниках по хирургической стоматоло-

481

гии. Здесь рассматриваются клинические особенности, которые

имеют значение для конструирования ортопедического аппара-

та, протеза.

. Так, важное значение имеют наличие или отсутствие зубов

на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма,

величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой

оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотноше-

ние с протезными приспособлениями.

В зависимости от этих признаков существенно меняется кон-

струкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят на-

дежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых

протезов, являющиеся главными факторами благоприятного ис-

хода ортопедического лечения.

Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой об-

ласти делить на две группы: признаки, указывающие на благо-

приятные и неблагоприятные для ортопедического лечения ус-

ловия.

К первой группе относятся следующие признаки: наличие на

отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при пере-

ломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе сторо-

ны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тка-

ней рта и приротовой области; целостность ВНЧС.

Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отлом-

ках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом;

выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и прирото-

вой области (микростома), отсутствие костной основы протез-

ного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нару-

шения структуры и функции ВНЧС.

Преобладание признаков второй группы суживает показания

к ортопедическому лечению и указывает на необходимость приме-

нения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедиче-

ских.

При оценке клинической картины повреждения важно обра-

тить внимание на признаки, которые помогают установить вид

прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи

с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут

создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому,

открытому, перекрестному прикусу. Например, при двусторон-

нем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и

вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней че-

люсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородоч-

ной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу про-

гнатии и открытого прикуса.

Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои при-

знаки физиологической стертости зубов, по ним можно опреде-

лить вид прикуса у пострадавшего до травмы. Например, при

ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей

и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на неб-

482

ной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, на-

блюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и

вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прику-

са характерны плоские фасетки стираемости только на режущей

поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе

фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнес-

тические данные могут также помочь правильно определить вид

прикуса до повреждения челюстей.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ,

ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕХАНИЗМ

ДЕЙСТВИЯ

Лечение повреждений челюстно-лицевой области осуществля-

ется консервативными, оперативными и комбинированными спо-

собами.

Основным методом консервативного лечения являются

ортопедические аппараты. С их помощью решают задачи фикса-

ции, репозиции отломков, формирования мягких тканей и за-

мещения дефектов челюстно-лицевой области. В соответствии с

этими задачами (функциями) аппараты делят на фиксирующие,

репонирующие, формирующие, замещающие и комбинирован-

ные. В случаях, если одним аппаратом выполняется несколько

функций, их называют комбинированными.

По месту прикрепления аппараты делят на внутриротовые

(одночелюстные, двучелюстные и межчелюстные), внеротовые,

внутри-внеротовые (верхнечелюстные, нижнечелюстные).

По конструкции и способу изготовления ортопедические аппа-

раты могут быть разделены на стандартные и индивидуальные (вне

лабораторного и лабораторного изготовления).

Фиксирующие аппараты

Существует много конструкций фиксирующих аппаратов (схе-

ма 4). Они являются основным средством консервативного лече-

ния повреждений челюстно-лицевой области. Большинство из них

применяется при лечении переломов челюстей и лишь отдель-

ные — при костной пластике.

Для первичного заживления переломов костей необходимо

обеспечить функциональную стабильность отломков. Прочность

фиксации зависит от конструкции аппарата, его фиксирующей

способности. Рассматривая ортопедический аппарат как биотехни-

ческую систему, в нем можно выделить две основные части:

шинирующую и собственно фиксирующую. Последняя обеспечи-

вает связь всей конструкции аппарата с костью. Например, ши-

нирующую часть назубной проволочной шины

483

Схема 4

КЛАССИФИКАЦИЯ ФИКСИРУЮЩИХ АППАРАТОВ

Проволочная

алюминиевая

шина.

Проволочная

паяная шина на

кольцах (корон- Шина

нах).Шины из Вебера

быстротвердею-

щей пластмассы.

Фиксирующие

назубные аппараты

при костно-пласти-

ческих операциях

Моноблок:

шина Порта,

Лемберга

Подбородочная

праща

с головной

шапкой

Гнутая проволочная алюминиевая

внутриротовая шина с головной

шапкой для лечения переломов

верхней челюсти. Паяная прово-

лочная шина с жесткими

стержнями и с головной шапкой.

Зубодесневая шина

с внеротовыми стержнями

и с головной шапкой

(рис. 237) представляют проволока, изогнутая по форме зубной

дуги, и лигатурная проволока для крепления проволочной дуги

к зубам. Собственно фиксирующей частью конструкции являют-

ся зубы, обеспечивающие связь шинирующей части с костью. Оче-

видно, фиксирующая способность данной конструкции будет за-

висеть от устойчивости соединений зуба с костью, отдаленности

зубов по отношению к линии перелома, плотности присоедине-

ния проволочной дуги к зубам, расположения дуги на зубах (у

режу-щего края или жевательной поверхности зубов, у эквато-

ра, у шейки зубов).

При подвижности зубов, резкой атрофии альвеолярной кос-

ти обеспечить надежную стабильность отломков назубными ши-

нами не представляется возможным вследствие несовершенства

собственно фиксирующей части конструкции аппарата.

В таких случаях показано применение зубонадесне-

в ы х шин, в которых фиксирующая способность конструкции

усиливается за счет увеличения области прилегания шинирую-

щей части в виде охвата десны и альвеолярного отростка (рис.

238). При полной потере зубов внутриальвеолярная часть (фик-

сатор) у аппарата отсутствует, шина располагается на альвеоляр-

ных отростках в виде базисной пластинки. Соединив базисные

пластинки верхней и нижней челюстей, получают моноблок (рис.

239). Однако фиксирующая способность таких аппаратов крайне

низка.

С точки зрения биомеханики наиболее оптимальной конструк-

цией является назубная проволочная паяная шина. Она

484

Рис. 237. Составные элементы

назубной шины,

а — шинирующая часть (проволоч-

ная дуга с лигатурой); б — собствен-

I но фиксирующая часть (корни зубов

и пародонт).

Рис. 238. Зубонадесневая шина,

а — общий вид; б — металлический

каркас шины.

крепится на кольцах или на полных искусственных металличес-

ких коронках (рис. 240). Хорошая фиксирующая способность этой

шины объясняется надежным, практически неподвижным соеди-

нением всех элементов конструкции. Шинирующая дуга припая-

на к кольцу или к металлической коронке, которая с помощью

фосфат-цемента фиксируется на опорных зубах. При лигатурном

связывании алюминиевой проволочной дугой зубов такого надеж-

ного соединения добиться невозможно. По мере пользования

Рис. 239. Надесневая шина (мо-

ноблок).

Рис. 240. Паяная шина.

Рис. 241. Шина из быстро -

твердеющей пластмассы.

шиной натяжение лигатуры ослабевает, прочность соединения

шинирующей дуги уменьшается. Лигатура раздражает десневой

сосочек. Кроме того, происходит скопление пищевых остатков и

их гниение, что нарушает гигиену полости рта и приводит к за-

болеваниям пародонта. Эти изменения могут быть одной из при-

чин осложнений, возникающих при ортопедическом лечении пе-

реломов челюстей. Паяные шины лишены указанных недостат-

ков.

С внедрением быстротвердеющих пластмасс появилось много

различных конструкций назубных шин (рис. 241). Однако по сво-

им фиксирующим способностям они уступают паяным шинам по

очень важному параметру — качеству соединения шинирующей

части аппарата с опорными зубами. Между поверхностью зуба и

пластмассы остается промежуток, который является вместилищем

для пищевых остатков и микробов. Длительное пользование та-

кими шинами противопоказано.

Конструкции назубных шин постоянно усовершенствуются.

Вводя исполнительные петли в шинирующую проволочную

алюминиевую дугу, пытаются создать компрессию отломков при

лечении переломов нижней челюсти.

Реальная возможность иммобилизации с созданием компрес-

сии отломков назубной шиной появилась с внедрением сплавов

с эффектом «памяти» формы. Назубная шина на кольцах или ко-

ронках из проволоки, обладающей термомеханической «памятью»,

позволяет не только укреплять отломки, но и поддерживать по-

стоянное давление между концами отломков (рис. 242).

Фиксирующие аппараты, применяемые при костно-пласти-

ческих операциях, представляют собой назубную конструкцию,

состоящую из системы спаянных коронок, соединительных замко-

вых втулок, стержней (рис. 243).

Внеротовые аппараты состоят из подбородочной пращи (гип-

совой, пластмассовой, стандартной или индивидуальной) и

головной шапочки (марлевой, гипсовой, стандартной из поло-

486

Рис. 242. Назубная шина из сплава с «памятью» формы,

а — общий вид шины; б — фиксирующие устройства; в — петля, обеспечива-

ющая компрессию отломков.

Рис. 243. Фиксирующий аппарат,

применяемый при костно-пласти-

ческих операциях. Рис. 244. Подбородочная праща.

сок ремня или тесемки). Подбородочная праща соединяется с

головной шапочкой с помощью бинта или эластической тяги (рис.

244).

Внутри-внеротовые аппараты состоят из внутриротовой час-

ти с внеротовыми рычагами и головной шапочки, которые

соединены между собой эластической тягой или жесткими

фиксирующими приспособлениями (рис. 245).

AST

Рис. 245. Конструкция внутри -

внеротового аппарата.

Репетирующие аппараты

Различают одномоментную и постепенную репозицию. Одно-

моментная репозиция проводится ручным способом, а постепен-

ная — аппаратным.

В случаях, если ручным способом сопоставить отломки не

удается, применяют репонирующие аппараты. Механизм их дейст-

вия основан на принципах вытяжения, давления на смещенные

отломки. Репонирующие аппараты могут быть механического и

функционального действия. Механически действующие репонирую-

щие аппараты состоят из 2 частей — опорной и действующей.

Опорной частью служат коронки, каппы, кольца, базисные плас-

тинки, головная шапка.

Действующей частью аппарата являются приспособления, раз-

вивающие определенные усилия: резиновые кольца, упругая ско-

ба, винты. В функционально действующем репонирующем аппа-

рате для репозиции отломков используется сила сокращения

мышц, которая через направляющие плоскости передается на

отломки, смещая их в нужном направлении. Классическим при-

мером такого аппарата является шина Ванкевич (рис. 246). При

сомкнутых челюстях она служит и фиксирующим устройством при

переломах нижних челюстей с беззубыми отломками.

Формирующие аппараты

Эти аппараты предназначены для временного поддержания

формы лица, создания жесткой опоры, предупреждения рубцо-

вых изменений мягких тканей и их последствий (смещение фраг-

ментов за счет стягивающих сил, деформация протезного ложа

и др.). Формирующие аппараты применяются до восстановитель-

ных хирургических вмешательств и в процессе их.

По конструкции аппараты могут быть очень разнообразными

в зависимости от области повреждения и ее анатомо-физиологи-

ческих особенностей. В конструкции формирующего аппарата

можно выделить формирующую часть фиксирующие приспо-

собления (рис. 247).

488

а б

Рис. 246. Шина Ванкевич.

а — вид на модели верхней челюсти; б — репозиция и фиксация отломков при

повреждении беззубой нижней челюсти.

Замещающие аппараты (протезы)

Протезы, используемые в челюстно-лицевой ортопедии, мож-

но разделить на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые,

комбинированные. При резекции челюстей применяют протезы,

которые называют пострезекционными. Различают непосредствен-

ное, ближайшее и отдаленное протезирование. Правомерно де-

ление протезов на операционные и постоперационные.

Зубное протезирование неразрывно связано с челюстно-ли-

цевым протезированием. Достижения клиники, материаловедения,

технологии изготовления зубных протезов оказывают положи-

тельное влияние на развитие челюстно-лицевого протезирования.

Например, методы восстановления дефектов зубного ряда цель-

нолитыми бюгельными протезами нашли применение в конст-

рукциях резекционных протезов, протезах, восстанавливающих

зубоальвеолярные дефекты (рис. 248).

К замещающим аппаратам относятся также ортопедические

приспособления, применяемые при дефектах неба. Это прежде

всего защитная пластинка — используется при пластике неба, об-

тураторы — применяются при врожденных и приобретенных де-

фектах неба.

Рис. 247. Формирующий аппарат

(по А.И.Бетельману). Фиксирую-

щая часть укреплена на верхних

зубах, а формирующая часть рас-

положена между фрагментами

нижней челюсти.