Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Аллергическое контактное воспаление развивается в резуль-

тате сенсибилизации, повторных, длительных контактов с ме-

таллами. Вот почему при аллергии всегда положительные кож-

ные СПТ пробы, а при гальванозе эти реакции чаще отрицатель-

ные. При гальванозе не изменена картина крови.

Необходимо проверить размеры нижнего отдела лица. При

уменьшении окклюзионнои высоты следует изготовить диагности-

ческую пластмассовую каппу, восстанавливающую высоту ниж-

него отдела лица. При наличии аллергической реакции при

восстановлении высоты нижнего отдела лица жжение в полости

рта не исчезает в отличие от синдрома Костена.

Симптом жжения без видимых изменений слизистой оболоч-

ки не является типичным для аллергического заболевания. Он

встречается чаще у женщин в период менопаузы. В подобных слу-

чаях тесты на аллергию остаются отрицательными, а примене-

ние других протезных материалов не даст эффекта.

При выявлении обложенного языка, повышенного орогове-

ния его, участков десквамации больного следует направить к

врачу-терапевту для обследования желудочно-кишечного тракта.

Необходимо взять соскоб с языка (или других участков слизис-

той оболочки) на наличие гриба Candida.

Из анамнеза необходимо выяснить состояние климакса, нали-

чие диабета. Клинический анализ крови (увеличение содержания

сахара в крови > 100 мг%) помогает поставить правильный диаг-

ноз. В этом случае больного необходимо направить на консульта-

цию и лечение к врачу-эндокринологу.

Приводим таблицу некоторых дифференциальных показате-

лей аллергического, токсического и механического воспаления,

обусловленного материалами зубных протезов (табл. 17).

Лечение и прогноз

Лечение токсико-аллергических стоматитов должно быть ком-

плексным. Ортопедическое лечение токсико-химических и

аллергических стоматитов, вызванных акриловыми и металличес-

кими протезами, направлено на устранение этиологического

фактора, а также на предупреждение возникновения этих фак-

торов. Обоснованием к замене протеза новыми служит установ-

ленный диагноз.

Элиминационная терапия, т. е. устранение аллергена из сре-

ды, относится к специфическим методам лечения. Этот вид ле-

чения является профилактическим даже тогда, когда применя-

ется у сенсибилизированных лиц. Элиминирующая терапия про-

ста, результативна, если известны аллергены. Так, микроприме-

си (гаптены) никель, хром, кобальт как составные части метал-

лических зубных протезов (нержавеющая сталь, хромокобальт и

др.) являются причиной аллергии. Исключение контакта со спе-

470

Таблица 17. Основные показатели токсико-химического, аллергического

стоматита, механического раздражения зубными протезами

Клинические и лабораторные

показатели

Воспаление:

локальное

разлитое

Сухость слизистых оболочек

Гиперсаливация

Парестезия слизистых оболочек

Боль

Явления глоссалгии

Изменение болевой чувствительно-

сти:

слизистых оболочек

языка

Наличие Candida albicans

Нарушения функционального со-

стояния вегетативной нервной сис-

темы

Температура тела

Проба с экспозицией

Провокационная проба

Тест химического серебрения (Р «се-

ребряного зеркала») внутренней

поверхности протеза

Лейкопеническая проба

Накожная аппликационная проба

с пластмассой

Клинический анализ крови:

лейкоциты

эритроциты

моноциты

соэ

лимфоциты

Кожная проба (СПТ)

на никель, хром, кобальт и др.

Иммунологические показатели (Т-

и В-лимфоциты, SIgA; PTMJI и др.)

Биохимические показатели (фер-

менты)

Стоматит

токсико-

химический

—

+ —

—

+ —

—

Лейкоци-

тоз

Эритропе-

ния

Без изме-

нений

Увеличена

Без изме-

нений

—

аллерги-

ческий

—

+ —

—

+ —

— +

+ —

Лейкопе-

ния

Без изме-

нений

Моноци-

тоз

Без изме-

нений

Лимфоци-

тоз

—

Механичес-

кое раздра-

жение

—

+ —

— +

+ —

—

+ —

—

Без изме-

нений

То же

» »

—

—.

—

471

пифическим аллергеном, т. е. удаление металлического протеза из

полости рта, прекращает рецидив, способствует выздоровлению.

Перед снятием слепков для изготовления нового протеза сле-

дует исключить пользование протезами, вызывающими токси-

ческую реакцию, сроком на 3—5 дней. В это время рекоменду-

ется полоскание полости рта антисептическими растворами, на-

стоями трав (зверобой, зеленый чай) 2—3 раза в день. Полоска-

ния настоями трав устраняют последствия воздействия химичес-

ких веществ на биологические структуры (ткани полости рта).

Питание должно включать продукты, содержащие глюкозу. Из-

вестно, что глюкоза в организме становится сильным восстано-

вителем, в том числе и по отношению к гемоглобину.

Вновь изготавливать съемный протез следует качественно:

строго соблюдать режим полимеризации, который определяет ко-

личество остаточного мономера. Можно изготовить съемный про-

тез с двухслойным базисом — подкладкой из эластичной пласт-

массы «Эладент-100» или протезы из бесцветной пластмассы.

При наложении съемных протезов необходимо выверить цент-

ральную, переднюю и боковые окклюзии, в противном случае

нагрузка на подлежащие ткани протезного ложа во время функ-

ции жевания будет неравномерной, что в свою очередь способ-

ствует большему всасыванию токсина-мономера через сосудис-

тые стенки.

Предложен новый метод лечения, основанный на действии

химических веществ, препятствующих влиянию акриловых про-

тезов на организм. Речь идет о покрытии зубных протезов из

полиметакриловых пластмасс металлом.

В настоящее время разработаны способы химического восста-

новления металлов из их соединений для получения пленок се-

ребра, золота, палладия, меди, никеля и др.

Наиболее широко применяются химическое серебрение пласт-

массовых протезов, золочение, палладирование [Копейкин В. Н.,

Сафарова Н. И., 1982]. Химическое серебрение поверхности пласт-

массового протеза основано на реакции восстановления серебра

из его соединений. Обычно для проведения реакции берут нит-

рат серебра или комплексную соль Ag(NH,)

В качестве восстановителя применяется формальдегид или глю-

коза. В используемом растворе происходит диссоциация комплек-

сного аммиачного серебра по уравнению:

Ag(NH

)

** Ag(NH

)

+ NO

Ag(NH

)

±5 Ag + 2NH

Сцепление серебра с пластмассой протеза является механи-

ческим процессом, в связи с чем металлизируемая поверхность

должна быть микрошероховатой, обезжиренной (спирт, детер-

гент) и тщательно промытой. Для повышения восприимчивости

пластмассы ее также сенсибилизируют в растворе дихлорида олова.

472

Рис. 236. Кинетика вы-

деления серебра из ме-

таллизированных пласт-

массовых протезов в слю-

ну.

1 — данные химико-спект-

рального анализа; 2 — дан-

ные атомно-абсорбционного

анализа.

Молекулы металла адсорбируются на поверхности пластмассы,

создавая первичные центры кристаллизации, благоприятствующие

последующему процессу восстановления серебра.

Клинические наблюдения показывают, что после химического

серебрения акрилового протеза исчезают жалобы на неприятные

ощущения во рту, происходит эпителизация пораженных слизис-

тых оболочек. Терапевтический эффект объясняется устранением

вредного влияния мономера пластмассы в результате ее экрани-

ровки металлизированным слоем, а также выраженным бактери-

остатическим действием серебра.

Однако серебро, как правило, исчезает с поверхности про-

теза в течение 2—3 нед. В связи с этим представляет большой

интерес изучение кинетики его выделения в слюну и мочу из

акриловых протезов, а также выяснение точного срока повтор-

ных металлизации для пролонгированного действия серебра при

хронических заболеваниях полости рта и зева. Проводится хими-

ческое серебрение только небной поверхности изготовленных

протезов.

Установлено, что наибольшее количество серебра из посереб-

ренных акриловых протезов поступает в слюну и мочу в первые

3 сут пользования протезом. С целью пролонгирования действия

серебра следует проводить металлизацию через каждые 3 сут (рис.

236). Данный метод лечения требует многократных посещений

лечебных учреждений с целью повторной металлизации.

Золочение поверхности акрилового протеза более надежно,

так как адгезия золота с промежуточным подслоем и пластмас-

сой достаточно прочна. Некоторым больным приносит облегче-

ние частичная замена базисного протеза на металл. Предпочте-

ние отдают литым базисам.

Лечение патологических состояний, обусловленных металли-

ческими протезами, состоит в устранении разнородности метал-

лов в полости рта. При проведении ортопедического лечения

используют благородные сплавы (сплавы золота, серебряно-пал-

ладиевый и др.).

В случае сочетания протезов из сплавов золота с нержавею-

щей сталью сначала снимают протезы из нержавеющей стали. Как

правило, устранение из полости рта аллергена (гаптена), вызвав-

шего аллергический стоматит, исключение дальнейшего контак-

473

та с ним приводят к быстрому разрешению проявлений аллер-

гии. В этот период следует проводить симптоматическое лечение.

Комплекс терапевтических мероприятий включает применение

седативной, противовоспалительной и десенсибилизирующей

терапии (кальция пантотенат, бромиды, препараты валерианы,

димедрол, аскорбиновая кислота и т.д.)- Показаны аппликации

жирового раствора витамина А, облепихового масла на места

жжения слизистых оболочек языка, губ, щек.

Диета больных с аллергией к металлам должна быть полно-

ценной, т. е. содержать необходимое количество белков и вита-

минов. Не рекомендуется прием острой, кислой пищи, а также

продуктов, вызывающих аллергию (кофе, яйца, цитрусовые,

клубника и т. д.). Исключаются также минеральные воды как одна

из причин ускорения электрохимических процессов в полости рта.

Ортопедическое лечение благородными сплавами (спецсплав,

золото) следует начинать спустя 3—4 нед после устранения из

полости рта металлических конструкций, амальгамовых пломб,

исчезновения субъективных ощущений, признаков воспаления.

В последующем необходимо строго соблюдать правильность

технологии изготовления мостовидных конструкций, коронок и

др., выдерживать температурный режим, предупреждать растека-

ние, разбрызгивание припоя, добиваться качественного литья,

высокого класса полировки, так как технические ошибки спо-

собствуют электрохимическим процессам в полости рта и сенси-

билизации организма.

Хромирование металлических протезов, что еще имеет место

в стоматологической практике, недопустимо, так как в полости

рта хромированные протезы подвергаются коррозии и содержа-

ние хрома в слюне резко увеличивается. Предпочтение следует

отдавать цельнолитым несъемным конструкциям из серебряно-

палладиевых сплавов.

Если аллергия к сплавам металла протекает на фоне заболева-

ний желудочно-кишечного тракта, эндокринной, нервной сис-

темы и т. д., врачу-ортопеду следует проводить комплексное ле-

чение — ортопедическое и лечение у терапевта, эндокринолога,

невропатолога, стоматоневролога и др.

Бюгельные конструкции из хромокобальта следует подвергать

гальванопокрытию золотом, так как гальванопокрытие нормализу-

ет содержание гаптенов хрома, кобальта в слюне.

Уменьшению концентрации ионов металла в среде полости

рта способствует крахмальный клейстер (кисели, желе, слизис-

тые супы).

В последнее время получено профилактическое средство, кото-

рое при длительном повседневном применении не вызывает неже-

лательных сдвигов в организме и оказывает защитное (антидот -

ное) действие. Это пектины — полимерное вещество пищевого

происхождения, и получают их из яблок, свеклы, подсолнечни-

ка и других растений.

474

Например, в ЦНИИ кондитерской промышленности разра-

ботан мармелад, содержащий 5% или 8% пектина. Такой марме-

лад выпускается на кондитерской фабрике «Ударница».

Пектины содержат карбоксильные группы, которые соеди-

няются с катионами многих металлов с образованием пектина-

тов. Они и определяют защитное действие при интоксикации

металлами.

Наличие сопутствующих соматических заболеваний требует

лечения их у специалистов.

Токсические и аллергические стоматиты, вызванные акрило-

выми и металлическими протезами, — тяжелые заболевания

вследствие серьезного нарушения клинического статуса полости

рта, изменений иммунологической, биохимической реактивнос-

ти, а также поражения вегетативной нервной системы. Ухудше-

ние состояния может наступить после длительного пользования

протезами, при кандидозе, у больных с заболеваниями эндок-

ринной системы (диабет, период климакса), обострения заболе-

вания пищеварительной системы. Вопросы гигиенического пользо-

вания протезами, своевременной замены старых протезов, уст-

ранения разнородности металлических протезов, качества изго-

товленных протезов очень важны. При раннем распознавании,

правильном лечении осложнений не наблюдается (заболевания

слизистых оболочек и т. д.).

Больные ограниченно трудоспособны, так как теряют сон,

аппетит, страдают канцерофобией. Необходимо лечение основ-

ного соматического заболевания.

КАНДИДОЗ

В последнее время значительно увеличилось число лиц, пользу-

ющихся зубными протезами. У многих из них отмечаются пора-

жения слизистых оболочек кандидозом.

• Кандида (Candida) — род дрожжеподобных организмов, или

почкующихся грибов. Кандида относится к резидентной флоре

полости рта, обнаруживается у 11—100% здоровых людей.

В полости рта гриб обитает в двух формах:

1) в виде дрожжевых клеток (бластоспоры), круглых или ово-

идных, с четкими очертаниями: окруженные зоной просветле-

ния; диаметр их 1-4 мкм;

2) псевдомицелий или мицелий (гифы) гриба, имеет вид

нитей толщиной 1,5-4,0 мкм; для них характерны фигуры ветв-

ления.

И дрожжевые клетки, и гифы гриба при паразитизме почкуют-

ся. Количество клеток рода Candida и их морфологические осо-

бенности важны для уточнения взаимоотношений гриба с орга-

низмом человека (сапрофитизм или паразитизм).

Гриб развивается в кислой среде (рН 5,8—6,5), продуцирует

475

многочисленные ферменты и расщепляет белки, углеводы, жиры,

кератин. Не выделяют патогенные и непатогенные штаммы.

Гриб оказывает разрушающее действие на пластмассу, выде-

ляя органические кислоты: лимонную, щавелевую, янтарную,

уксусную, глкжоновую, молочную и т. д.

При старении пластмассы, когда изменяются ее физико-хи-

мические свойства, создаются условия для наилучшего развития

грибов. Продукты метаболита Candida (органические кислоты, СО

пигменты) обнаруживаются при осмотре — пигментация съем-

ных пластиночных протезов, а также при лабораторном анализе

в материале, взятом с протезов.

Клиническая картина. Кандидоз (кандидозный стоматит, мо-

лочница) — заболевание, вызванное грибком рода Candida.

Клинически кандидозный стоматит развивается улиц, пользу-

ющихся зубными протезами, чаще съемными протезами из ак-

риловой пластмассы. В 30% случаев на слизистых оболочках протез-

ного ложа и прилегающей поверхности съемного протеза обнару-

живается Candida albicans.

У больных, пользующихся металлическими протезами из нер-

жавеющей стали, золота или их сочетания и предъявляющих жа-

лобы на жжение языка, явления парестезии, привкус металла,

запах изо рта и др., в 15% случаев Candida albicans обнаруживают

в соскобе с языка.

Излюбленное место гриба — углы рта, язык, небо. При этом

в углах рта появляются трещины, покрытые корочками; язык

складчатый, обложен, отмечается повышенное ороговение его.

Считают, что кандидозный стоматит характеризуется триадой:

воспаление неба, языка, углов рта, при этом диагноз ставят без

лабораторного анализа.

Однако воспаление, трещины в углах рта могут быть вторич-

ными и связаны со снижением окклюзионной высоты, высоты

нижнего отдела лица у беззубых людей. Поэтому для обнаруже-

ния гриба обязательно берут соскоб с поверхности патологичес-

кого очага, зубных протезов, языка. У пожилых лиц, пользую-

щихся протезами, количество грибковых колоний может увели-

чиваться, что подтверждается результатами исследования соско-

ба, при котором выявляются почкующиеся грибковые элементы.

У больных кандидозом, пользующихся пластмассовыми акри-

ловыми протезами, слизистая оболочка под съемным протезом

гиперемирована, отечна, часто отмечаются папилломатоз, су-

хость, т. е. клиническая картина напоминает аллергическое вос-

паление или механическое раздражение съемным протезом. Ос-

новная жалоба — жжение слизистых оболочек под съемными

протезами, чаще под верхним. Жжение постоянное, усиливается

при приеме кислой пищи. В связи с этим больные пользуются

протезами только во время еды. При опросе и обследовании

выявляют большой срок пользования протезами (более 3 лет), а

также плохой гигиенический уход за ними. Часто у больных име-

476

ются сопутствующие заболевания: диабет, красный плоский ли-

шай, глоссалгия, гальваноз и др.

Клиническая картина кандидоза у больных, пользующихся ме-

таллическими протезами, характеризуется сильным жжением язы-

ка, иногда десневых сосочков, слизистых оболочек щек. Жжение

постоянно.

При осмотре выявляется следующее: язык складчатый (чаще),

гиперемирован, с повышенным ороговением, обилие налета,

хорошо снимающегося инструментом (пинцет, шпатель). Слюна

густая, чаще гипосаливация. В полости рта — мостовидные про-

тезы из нержавеющей стали, хромокобальта, золота, а также

различные их сочетания.

При обследовании отмечаются сдвиг рН в кислую сторону

(6,0; 5,5), увеличение разности потенциалов (микротоки) до

40 мВ, что характеризует выраженность электрохимической ре-

акции.

Известно, что протезы из нержавеющей стали, золота не пре-

пятствуют размножению дрожжеподобных грибов, а протезы из

серебряно-палладиевых сплавов сдерживают их рост. Микробная

флора периодонтальных карманов оздоравливается при лечении

пародонтита серебряно-палладиевыми сплавами.

Наличие гриба рода Candida albicans на языке у больных с

металлическими протезами является одним из этиологических

моментов развития заболевания.

Следует подчеркнуть, что видовой состав микрофлоры у пользу-

ющихся съемными протезами независимо от вида базисного ма-

териала (этакрил, фторакс, бакрил) имеет отклонения от нор-

мального соотношения видов микроорганизмов полости рта: чаще

выделяются такие микроорганизмы, как кишечная палочка (10—

63%), Candida (10—34%), патогенный стафилококк (10—22%),

энтерококк (22%), которые в норме, как правило, не встречают-

ся. В отдаленные сроки у всех больных состояние дисбактериоза

усугубляется. Дисбактериоз также сопутствует лицам, пользую-

щимся металлическими протезами из нержавеющей стали, а так-

же сочетания ее с протезами из золотого сплава 900-й пробы.

Диагноз. Сначала собирают анамнез. Важно выяснить, какие

лекарства, в каком количестве больной принимал или принима-

ет. Так, например, антибиотики вызывают в полости рта дисбак-

териоз, что способствует развитию гриба рода Candida.

При осмотре обращают внимание на гигиеническое состоя-

ние зубных протезов, полости рта (отложения зубного камня,

зубные бляшки и т. д.). Выясняют, как долго больной пользуется

зубными протезами, особенно съемными пластмассовыми.

Характерная картина кандидозного стоматита дает право пред-

положительно поставить диагноз кандидоза (?). Для окончатель-

ного диагноза следует взять соскоб с языка, с протеза, со слизис-

тых оболочек в местах наибольшего жжения. Соскоб берут гладил-

кой, шпателем; содержимое соскоба обезжиривают и наносят на

477

предметное стекло, затем вторым стеклом делают мазок. Анализ

на грибы рода Candida проводят в биохимической лаборатории.

В норме Candida встречается в виде единичных дрожжевых

клеток в препарате. При заболевании кандидозом или осложне-

нии кандидозом другого заболевания слизистой оболочки эти

клетки обнаруживаются во многих полях зрения, в виде мице-

лия или псевдомицелия различных длины и толщины.

Если в полости рта имеются несъемные металлические про-

тезы, следует измерить разность потенциалов между металл-

металл, металл—слизистые оболочки. Большие значения показа-

теля (до 40—50 мВ) характерны для выраженных электрохими-

ческих процессов, которые сопровождаются сдвигом рН в кис-

лую сторону, что способствует развитию гриба рода Candida.

Необходимо измерить рН слюны (лакмусовая бумага). При кан-

дидозе рН 6,0; 5,5.

Лечение. Назначают комплексное лечение: медикаментозное и

ортопедическое. Лечение кандидозаулиц, пользующихся зубными

протезами, следует проводить только после выявления гриба Can-

dida в соскобе с патологического очага, зубного протеза.

Ортопедическое лечение направлено на замену старых зубных

(пластмассовых) протезов новыми. В качестве базисного материала

рекомендуется бакрил, так как он нормализует микрофлору рта. Если

кандидоз является сопутствующим заболеванием, например: галь-

ваноз + кандидоз, красный плоский лишай + кандидоз, десквама-

тивный глоссит + кандидоз и т. д., следует проводить ме-

дикаментозное лечение сопутствующего и основного заболевания.

Лицам пожилого возраста, отягощенным тяжелыми сомати-

ческими заболеваниями (диабет, аллергические болезни и др.),

следует изготавливать несъемные протезы из серебряно-палладие-

вых сплавов, препятствующих развитию гриба Candida. Нельзя вво-

дить разнородные сплавы (металлы) в полость рта, так как элект-

рохимические реакции протекают со сдвигом рН в кислую сторо-

ну, что создает благоприятные условия для развития этого гриба.

Питание должно быть полноценным, с небольшим содержа-

нием углеводов. Рекомендуются тщательный гигиенический уход

за полостью рта и протезами, периодический врачебный конт-

роль и соответствующая коррекция протезов.

Медикаментозное лечение включает средства, стимулирующие

неспецифическую реактивность организма, витамины, гипосен-

сибилизирующие препараты. Местно рекомендуется применение

щелочных растворов: натрия тетраборат (10—20%), 2—5% раст-

вор питьевой соды, йодинол и пр. При выраженном кандидоз-

ном стоматите дополнительно показано применение противогриб-

ковых мазей: нистатиновой, левориновой, декаминовой и др. При

тяжелом течении кандидоза назначают внутрь нистатин, леворин

или другой противогрибковый препарат. Учитывая, что при хрони-

ческом кандидозе развивается сенсибилизация организма к ним,

необходимо назначать десенсибилизирующие препараты.

478

Глава 9 ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ

ОРТОПЕДИЯ

Челюстно -лицевая ортопедия является одним из разделов

ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику

и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших

в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по по-

воду воспалительных процессов, новообразований. Ортопедичес-

кое лечение может быть самостоятельным или применяться в

сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюст-

но-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования.

В последние годы челюстно-лицевая травматология стала пре-

имущественно хирургической дисциплиной. Оперативные мето-

ды закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах

челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней че-

люсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верх-

ней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с «па-

мятью» формы — вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и

на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых

методов и улучшение существующих способов пересадки кожи,

костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных

расщелинах губы и неба значительно изменили показания к орто-

педическим методам лечения.

Современные представления о показаниях к применению

ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой

области обусловлены следующими обстоятельствами.

Развитие хирургических методов лечения, особенно новообра-

зований челюстно-лицевой области, потребовало широкое приме-

нение в операционном и послеоперационном периоде ортопе-

дических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных

новообразований челюстно-лицевой области улучшает показате-

ли выживаемости. После оперативных вмешательств остаются

тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица.

Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображиваю-

щие лицо, причиняют больным мучительные психологические

страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии

479