Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

личие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта,

глистной инвазии, климактерического периода, эндокринных

нарушений.

Особое внимание обращают на сроки пользования протеза-

ми, время появления неприятных ощущений, признаков воспа-

ления (до и после наложения протезов) в полости рта; одновре-

менность изготовления протезов; сроки их переделки.

Важно отметить степень увлажненности слизистых оболочек

рта и характер слюны (жидкая, вязкая, пенистая и т.д.). Наблю-

дения показывают, что характер слюны определяется состояни-

ем центральной нервной системы и зависит от приема лекарств,

заболеваний слюнных желез, наличия зубных протезов. Устране-

ние аллергенов (протезы из нержавеющей стали, акрилатов) нор-

мализуют слюноотделение: пропадает пенистость, увеличивается

количество слюны.

При осмотре протезов следует обратить внимание на разнород-

ность стоматологических материалов в полости рта (нержавею-

щая сталь, сплавы золота, припой, амальгама, хромокобальто-

вые сплавы, пластмассы), наличие пор, протяженности мосто-

видных протезов, число паек, изменение цвета протезов.

Клиническая картина

При аллергическом стоматите на акриловую пластмассу боль-

ные жалуются на невозможность или затрудненное пользование

съемными протезами вследствие постоянного чувства жжения в

области слизистой оболочки протезного ложа. Чувство жжения

больше выражено на верхней челюсти, чем на нижней, что свя-

зано, по-видимому, с буферными свойствами слизистой оболочки

протезного поля верхней челюсти. Иногда присоединяется жже-

ние языка, слизистых оболочек альвеолярных отростков, щек, губ.

Больные жалуются на сухость во рту. Слюна вязкая, «пенистая»,

«клейкая». Гипосаливация затрудняет пользование протезом и

усугубляет клиническую картину аллергического состояния. Сня-

тие протеза, как правило, устраняет субъективные ощущения.

Часто субъективные ощущения превалируют над объективной

картиной заболевания.

Объективно отмечается воспаление слизистой оболочки про-

тезного ложа, четко ограниченное участками, которые непо-

средственно соприкасаются с внутренней поверхностью базисов

протезов. Воспаленный участок слизистой оболочки представля-

ет собой точную копию размеров и формы базиса протеза. Вос-

паление может распространяться за пределы протезного поля на

участки слизистой оболочки губ, щек, спинки языка, которые

контактируют с наружной поверхностью протезов (рис. 232).

Механическое раздражение протезом усугубляет картину аллер-

гического стоматита, и тогда на фоне красной, разрыхленной

460

слизистой оболочки протезного ложа можно обнаружить струк-

турные изменения гипертрофического характера: мелкие ворсин-

чатоподобные папилломатозные разрастания, крупные грибовид-

ные одиночные папилломы, иногда заеды. Механическое воздей-

ствие протеза на подлежащие ткани протезного ложа, наруше-

ние теплообмена под базисом протеза являются способствующи-

ми, подготавливающими факторами аллергического стоматита,

так как при этом увеличивается проницаемость сосудов и улуч-

шается всасывание аллергена. Кроме того, в очаге воспаления

меняется обмен веществ, что приводит к накоплению различных

белковых продуктов обмена (аутоаллергенов), что также способ-

ствует развитию аллергического заболевания на акриловые про-

тезы.

Характерная жалоба больных — отек слизистых оболочек щек,

языка, губ, мягкого неба и глотки. Вследствие отека затруднено

глотание, иногда дыхание, язык не умещается во рту, «меша-

ет», больные прикусывают щеки, язык. Следует отметить реци-

дивирующий характер аллергического заболевания на металли-

ческие протезы: чаще оно возникает после повторного протези-

рования, реже у больных, впервые получавших металлические

протезы. Клинические симптомы в типичных случаях появляют-

ся после длительного пользования металлическими протезами (5—

лет).

Объективно отмечается разлитая гиперемия слизистой обо-

лочки рта, иногда глотки, красной каймы губ. Часто на фоне

гиперемии наблюдаются эрозивные участки на щеках, языке, дне

полости рта (рис. 233). На слизистой оболочке мягкого неба —

петехиальные кровоизлияния. Характерен также отек слизистых

оболочек щек, языка. На боковых поверхностях языка, щек име-

ются отпечатки зубов.

Слюна тягучая, иногда пенистая. Язык обложен, увеличен в

объеме, гиперемирован. Металлические протезы изменены в цве-

те, отмечается наличие окисных пленок, пор, шероховатостей и

т. д. Часты поломки мостовидных протезов в местах паек в ре-

зультате электрохимических реакций.

Из общих симптомов при аллергическом стоматите могут наб-

людаться функциональные нарушения нервной системы: раздражи-

тельность, бессонница, эмоциональная лабильность, канцерофо-

бии, прозопалгии. Отмечаются обострение хронических холецис-

титов, гастритов, колитов. Возможны повышение температуры

тела (37,0—37,4 °С), острый дерматит лица, кистей рук, диспеп-

сия, чувство жжения в желудке, хронический ринит, конъюнк-

тивит и др.

У некоторых больных наблюдается «отсутствие» общих симп-

томов при резко выраженной клинической симптоматике со сто-

роны полости рта. При аллергическом стоматите, обусловленном

различными аллергенами (металлы, мономер), организм отвеча-

ет одинаковой клинической картиной гиперергического воспа-

461

ления. Характерны почти однотипные жалобы, выражен период

сенсибилизации, у всех больных изменена реактивность; методы

исследования — иммунологические, аллергологические.

Могут отмечаться значительные различия в клинических симп-

томах. На протезы из акрилатов жжение и воспаление чаще на-

блюдаются под протезом, больные с протезами из металла чаще

предъявляют жалобы на жжение и воспаление всех слизистых

оболочек (табл. 13). По-видимому, это связано с особенностями

конструкции протезов, жевательными нагрузками на подлежащие

ткани, дозой аллергена.

Таблица 13. Зависимость клинических проявлений аллергического сто-

матита от вида материала зубных протезов

Заболевание Данные опроса Данные осмотра Результаты обследо-

Аллергичес-

кий стома-

тит:

на металлы

на акрилаты

Возникает через

5—8 лет после

повторного про-

тезирования: жже-

ние слизистых

оболочек, отек,

сухость. Сопут-

ствующие заболе- ч

вания: медика- п

ментозная бо- п

лезнь, мигрень,

бронхиальная аст-

ма, отек Квинке

и другие аллерги-

ческие заболева-

ния

Возникает пос-

ле длительного

пользования про-

тезом. Чаще жже-

ние под верхним

протезом, иногда

всех слизистых

оболочек. Сопут-

ствующие заболе-

вания те же

Гиперемия, отек,

сухость слизистых

оболочек, глоточ-

ного кольца; раз-

нородные метал-

лы. Изменение

цвета металли-

ческих протезов,

поры в припое и

т.д

Гиперемия, отек,

сухость, чаще под

съемным проте-

зом, иногда всех

слизистых оболо-

чек. Часто папил-

ломатоз. Некаче-

ственные проте-

зы

1. Клинический

анализ крови:

лейкопения,лим-

фоцитоз, умень-

шение количества

сегментоядерных

лейкоцитов

2. Кожные пробы

на гаптены Ni,

Сг, Со, мономер

положительные

3. Иммунологичес-

кие показате-

ли: изменение

функционально-

го состояния Т-

и В-лимфоци-

тов, уменьшение

SigA, лизоцима;

положительная

РТМЛ (реакция

торможения миг-

рации лейкоци-

тов) и др.

462

Дифференциально-диагностические

тесты при токсико-химических

и аллергических стоматитах

Основными задачами диагностики являются установление

этиологического фактора (специфического аллергена, токсина-

раздражителя), а также выявление фонового заболевания, изме-

няющего реактивность организма. Решающее значение имеют

данные анамнеза, характерные жалобы больного, клиническая

картина.

1. Оценка качества и правильности конструкций зубных проте-

зов. Такая оценка помогает дифференцировать воспаление,

обусловленное механическим раздражением, от воспаления ал-

лергического и токсико-химического генеза. Причинами механи-

ческого раздражения могут быть длинные, острые края протезов,

шероховатость внутренней поверхности съемного протеза,

деформированный базис, увеличение жевательного давления на

отдельные участки протезного ложа вследствие неправильной

методики снятия слепков, неправильной анатомической поста-

новки зубов; технические ошибки, нарушение фиксации проте-

зов, длинные широкие коронки, неправильное моделирование

промежуточной части мостовидных протезов, коронок и т. д.

2. Осмотр слизистой оболочки рта. При осмотре слизистой

оболочки рта выявляются разлитое или очаговое воспаление,

«отсутствие» воспаления. Очаговое воспаление связано с механиче-

ским раздражением, травмой протезом. Разлитое воспаление чаще

токсического или аллергического генеза. Видимое «отсутствие»

воспаления отмечается у лиц со значительной атрофией слизис-

тых оболочек.

3. Химико-спектральный анализ биологических сред (слюна).

Исследуют смешанную слюну больного, собранную в количестве

4—8 см

утром натощак в пузырек, вымытый кипяченой водой.

Анализ слюны на наличие микроэлементов производят в спект-

ральной лаборатории. Спектрограммы оценивают качественно и

количественно. Увеличение содержания железа, меди, марганца,

серебра, золота, никеля и др., а также изменение качественного

состава (появление новых микропримесей: титана, хрома, свин-

ца, олова, кадмия др.) свидетельствуют о выраженном электро-

химическом процессе. Для тяжелых металлов-токсинов (медь,

кадмий, свинец, олово и др.) возможно определить критичес-

кую величину концентрации (П

кр

), превышение которой вызы-

вает токсический эффект. Например, для меди больше 1 • 10"

кадмия, свинца, олова больше 1 • 10~

%. Гаптены никель, хром,

кобальт определяются в количестве 1 • 10"

% или более.

4. Определение рН. В норме рН слюны 6,9—7,0. При воспале-

нии в полости рта, при выраженных электрохимических процес-

сах, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, плохом гигие-

ническом уходе за полостью рта и др. рН может сдвигаться в

463

кислую сторону (5,5—6,0). Кислотообразование в зубном налете

ведет к местному кратковременному и значительному снижению

рН до 4,5-4,0.

5. Измерение разности потенциалов (или микротоков) в полос-

ти рта между металлами — металлами; металлами — слизистыми

оболочками, очагами воспаления. Разность потенциалов определяют

с помощью приборов: потенциометров, микроамперметров. За

норму взяты показатели между протезами из золотых сплавов

(900-я проба) у практически здоровых людей: разность потенциа-

лов до 50 мВ, микротоки до 1—3 мкА.

6. Болевая чувствительность слизистой оболочки под протезами.

Показателем качества протеза является также болевая чувстви-

тельность слизистой оболочки под протезами. Так, локальное

воспаление характеризуется только локальным повышением по-

рогов болевой чувствительности (от 10 до 30 г/мм

). При зна-

чительной атрофии и истонченности слизистой оболочки протез-

ного поля болевая чувствительность повышается (более 10 г/мм

7. Гигиеническая оценка протезов. Необходимо осмотреть про-

тезы с гигиенических позиций, так как плохой уход за протеза-

ми приводит к появлению обильной микробной флоры. На про-

тезах и слизистых оболочках может развиваться гриб Candida

albicans. В этих случаях следует взять соскоб. Если при этом выра-

жены явления глоссалгии, то соскоб следует взять и с языка.

8. Клинический анализ крови. Кровь на анализ берут у боль-

ного без протеза, с протезом, спустя 2 ч ношения протеза.

Токсико-химическая реакция характеризуется лейкоцитозом,

уменьшением количества эритроцитов, увеличением СОЭ, а

аллергическая реакция —лейкопенией, лимфоцитозом, моноци-

тозом, уменьшением уровня сегментоядерных нейтрофилов (табл.

14, 15).

Таблица 14. Данные клинического анализа крови при токсической реак-

ции на акриловый протез

Показатель крови

Без

протеза

С протезом,

спустя 2 ч

Эритроциты 3,9—5,0 • 10

/л

Гемоглобин 120,0-160,0 г/л

Лейкоциты 4,0-9,0 • 10»/л

Нейтрофилы сегментоядерные (47-72 %)

2,000-5,500-10»/л

Лимфоциты (19-37%) 1200-3,000 • 10»/л

СОЭ

мм/ч

4,2- 10

/л

144,0 г/л

4,7- Ю

57? *

34?

3,9-10

/л

140,0 г/л

7,3 -10'/л

65%

27%

9. Проба с экспозицией. На время (1—2 дня) протез удаляли

из полости рта. При этом реакция, как правило, положительная,

состояние больного улучшается.

464

Таблица 15. Данные клинического анализа крови при аллергии на акри-

ловый протез

Показатель крови

Без протеза С протезом

Лейкоциты 4,0—9,0 • 10

/л

Нейтрофилы сегментоядерные 47—72 %

Эозинофилы 0,5—5 %)

Лимфоциты (19-37%) 1*200-3,000- 10'/л

Моноциты (3-11%) 0,090-0,600 • 10

/л

Плазматические клетки

6,4-Ю

/л

51%

24%

4,6 • 10

/л

44%

37%

10%

1:100

10. Провокационная проба. Введение протеза ухудшает субъек-

тивные ощущения и клиническую картину, реакция положитель-

ная.

11. Скарификационно-пленочный тест (СПТ). Оспопрививаль-

ным ланцетом или инъекционной иглой на сгибательной по-

верхности предплечья делают параллельно (с промежутками в 3—

4 мм) царапины длиной 10 мм так, чтобы не появилось крови.

На скарификации наносят спиртовые растворы солей: хлорид

никеля NiCl,, нитрат кобальта CO(NO

) 5%, хромат калия

Сг

0,5 %; сверху покрывают пленкообразующим составом

(пленкообразователем служит клей БФ медицинского назначения).

Контролем служит пленкообразователь. Реакцию оценивают че-

рез 48 ч по общепринятой в аллергологии четырехбалльной сис-

теме: слабоположительная реакция (+) — эритема до 5 мм; по-

ложительная средней степени ( + + ) — инфильтрация и эритема

5 мм; резко положительная ( + + + ) — инфильтрация и эритема

10 мм; положительная резкой степени ( + + + + ) — инфильтрация

и эритема 20 мм (рис. 234).

Скарификационно-пленочный тест прост в постановке, без-

опасен.

12. Лейкопеническая проба. У больного берут кровь из пальца

и подсчитывают исходное количество лейкоцитов без протеза в

полости рта, натощак, зачем повторно исследуют кровь на лей-

коциты через 3 ч ношения протеза. Сопоставляют данные перво-

го и второго анализов.

Уменьшение количества лейкоцитов на 1000 в 1 мм

сви-

детельствует о наличии сенсибилизации к пластмассе: проба счи-

тается положительной.

Не рекомендуется проведение лейкопенической пробы в ос-

трый период аллергии, при повышении температуры тела и дру-

гих соматических заболеваниях.

13. Тест химического серебрения поверхности акрилового про-

теза. Внутреннюю поверхность акрилового протеза моют водой с

детергеном или другими обезжиривающими веществами, после

чего поверхность пластмассы сенсибилизируют в растворе ди-

17-3384

465

хлорида олова SnCl

. Механизм действия дихлорида олова сводится

к адсорбции его на поверхности пластмассы, создавая центры

кристаллизации, которые благоприятствуют последующему про-

цессу восстановления металла.

В основе процесса химического серебрения лежит реакция

восстановления серебра из его соединений. Для реакции берут

нитрат серебра AgNO

nnH комплексную соль Ag(NH

),- В качест-

ве восстановителя используют глюкозу, формальдегид. В результате

реакции на внутренней поверхности протеза (наружную поверх-

ность протеза покрывают воском) осаждается тонкий слой се-

ребра (рис. 235).

Проба считается положительной, если исчезают или значи-

тельно ослабевают субъективные ощущения. Состояние слизис-

той оболочки протезного ложа при этом также улучшается.

Для определения природы аллергической реакции на

пластмассу можно рекомендовать метод пассивного переноса

антител — реакция Овари. Опыты проводят на морских свинках.

Для проведения одного опыта используют 6 животных. Сыворотку

крови больного в разведении 1:4, 1:10, 1:40, 1:80, а также неразведен-

ную сыворотку вводят морским свинкам внутрикожно по 0,1 мл в не-

сколько мест вдоль позвоночника на расстоянии 5 см друг от друга.

В качестве контроля вводят сыворотку здорового человека. Через 6 ч вводят

0,5 % раствор синьки Эванса из расчета 0,25 мл на 100 кг массы тела

животного. Еще через 20 мин также внутривенно вводится 1 мл антиге-

на. В качестве антигена используют мономер пластмассы «Этакрил», раз-

веденной оливковым маслом: 1:100. Реакция оценивается по появлению

интенсивного окрашивания в определенном месте введения сыворотки,

содержащей антитела. Положительная реакция говорит о наличии в крови

специфических антител.

14. Тест определения активности ферментов слюны. Результаты

биохимических анализов показывают, что активность и удельная

активность ферментов смешанной слюны (щелочная фосфатаза,

лактатдегидрогеназа) при токсической реакции на акриловую

пластмассу в 2—4 раза повышается, за исключением кислой

фосфатазы, активность которой снижается. Повышение активно-

сти ферментов обусловлено выходом тканевых ферментов в сме-

шанную слюну вследствие раздражающего действия химических

составляющих акриловых пластмасс. После ортопедического ле-

чения протезами, лишенными красителя, с мягкой прокладкой

«Эладент-100» удельная активность названных ферментов полно-

стью не восстанавливается.

Основными тестами для постановки диагноза стоматита ток-

сико-химического генеза являются особенности клинической

картины: быстрое появление симптомов жжения, гиперсалива-

ции (при металлических протезах) и гипосаливация (при акри-

ловых протезах и др.); увеличение разности потенциалов (до 50

мВ), сдвиг рН в кислую сторону; превышение критических ве-

личин ионов металлов в слюне (П

, меди > 1 • 10~

%, П

кр

кадмия,

466

свинца, олова >1-10~

%); уменьшение активности протеиназ,

щелочной фосфатазы, ГОТ (глутаматоксалацетатаминотрансфе-

разы), ГПТ (глутаматпируваттрансаминазы), увеличение содер-

жания кислой фосфатазы (при наличии металлических протезов)

и увеличение количества ГОТ, ГПТ, ЛДГ, ЩФ (при акриловых

протезах). Изменение картины периферической крови — лейко-

цитоз, уменьшение уровня эритроцитов, увеличение СОЭ.

• Диагноз аллергического стоматита основывается на клиничес-

ких симптомах, появляющихся через 5—8 лет после повторного

протезирования, т. е. имеется выраженный скрытый период

сенсибилизации к самым различным аллергенам: никелю, хро-

му, кобальту, мономеру и т. д.; одинаковые местные и общие

реакции на металлы и акрилаты, лейкопения, лимфоцитоз, мо-

ноцитоз; положительные кожные пробы на металлы: никель,

хром; иммунологические сдвиги: увеличение Е-РОК, Т- и В-

лимфоцитов с Р

-рецепторами для IgG; увеличение Т- и О-лим-

фоцитов к рецептору Сг; снижение уровня SIgA, уровня лизо-

цима в слюне; положительная реакция торможения миграции

лейкоцитов (РТМЛ) (табл. 16).

Основные диагностические тесты при стоматите токсико-

химического генеза определяются клиническими, параклиничес-

кими, биохимическими методами, а при аллергическом стома-

тите — иммунологическими и аллергическими.

Дифференциальными тестами могут служить некоторые отли-

чия клинической картины, связанные, по-видимому, с химичес-

ким классом токсического вещества (металлы—мономер). Моно-

мер вызывает сильное жжение под протезом, чаще сухость, чем

гиперсаливацию. Никель, хром и другие металлы обусловливают

более выраженную клиническую симптоматику: гиперсаливация,

явления глоссалгии, нарушения со стороны желудочно-кишеч-

ного тракта и др. Кроме того, большие различия в патогенезе:

аллергический стоматит имеет скрытый период (сенсибилизация),

а токсико-химическая реакция развивается быстро и переходит

в хроническую стадию.

Аллергический стоматит на металлические протезы следует

дифференцировать от глоссалгии желудочно-кишечного генеза,

кандидамикоза, заболеваний эндокринной системы (диабет,

состояние климакса), хронических заболеваний слизистых обо-

лочек (красный плоский лишай, лейкоплакия), снижения ок-

клюзионной высоты (синдром Костена), гальваноза. При глоссал-

гиях желудочно-кишечного генеза жжение языка, как правило,

проходит во время еды. Усиление жжения или появление жже-

ния впервые больные связывают с обострениями патологии же-

лудочно-кишечного тракта. При аллергии на металлические про-

тезы жжение постоянное, усиливается к вечеру, ночью; появля-

ется после ортопедического лечения, повторного, после 10—15

лет ношения металлического протеза. Спектральный анализ слюны

при аллергии выявляет изменение качественного состава (свинец,

п* 467

Таблица 16. Дифференциально-диагностические тесты токсико-

leer

Токсико-химический

стоматит

металлы

Разность потенциалов между металлами — метал-

лами, металлами — слизистой оболочкой

Выраженность электрохимического (коррозионно-

го) процесса по данным количественного и каче-

ственного состава спектрограммы слюны

Определение количественного содержания гапте-

нов никеля, хрома, кобальта в слюне

Определение критической величины концентрации

ионов металлов, превышение которых оказывает

токсическое действие на организм

рН слюны

Клинический анализ крови

Ферментативная активность слюны

Кожные пробы на:

пластмассу

металлы

Иммунологические показатели:

Е-РОК

Т- и В-лимфоциты, имеющие С

-рецепторы

Т- и В-лимфоциты с Р

-рецепторами для IgG i

О- и Т-лимфоциты к рецепторы Сг

SIgA (секреторные иммуноглобулины слюны)

Лизоцизм слюны

Более 50 мВ

Да

Медь>1 • 10"

кадмий,свинец, оло-

во >1

•

10"

Чаще рН 5,5;7,0; 8,0

Уменьшение содер-

жания эритроцитов,

лейкоцитоз, увели-

чение СОЭ

Снижение активнос-

ти протеиназ, КФ —

увеличение ГОТ,

уменьшение ГПТ,

ЩФ

олово, титан и др.) и количественного содержания гаптенов

никеля, кобальта, хрома.

Аллергию на металлы необходимо дифференцировать от галь-

ваноза. Причиной аллергического воспаления являются прежде

всего не первичные раздражители, а вещества сенсибилизирую-

щего действия. При аллергии в отличие от гальваноза имеет ме-

сто контакт с сенсибилизирующим химическим агентом (гапте-

химических и аллергических стоматитов

Токсико-химический

стоматит

акрилаты

Нет

7,0

Повышение активно-

сти: ЩФ, ГОТ, ГПТ,

ЛДТ; КФ — уменьше-

ние активности

Аллергически] [ стоматит

металлы

До50мВ(1-3мкА)

Да

Больше или равно

•

Ю-

Медь <1-10-*%

Кадмий <1 • Ю-

Свинец, олово

•

Ю- %

Чаще рН 7,0; 5,0

Лейкопения, лимфоци-

тоз, моноцитоз

Увеличение

Уменьшение

Увеличение

Уменьшение

акрилаты

—

Нет

7,0

—

Уменьшение

Тоже

ны никель, хром, кобальт и др.), а не с первичными раздражи-

телями. Гальваноз возникает после первого контакта слизистой

оболочки рта с раздражителями. Такими раздражителями явля-

ются разность потенциалов (микротоки, возникающие между

разнородными металлами, металлами и слизистыми оболочками)

и микроэлементы, вымываемые в слюну в результате электрохи-

мических реакций между протезами.

469