Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

тезов» необходимо отнестись с такой же ответственностью, как

к другим этапам изготовления протезов, потому что нередки слу-

чаи, когда полноценные, качественно изготовленные протезы

приходится переделывать из-за небрежно выполненной коррек-

ции их. Иногда больные перестают пользоваться протезами, так

как врач не выполняет тщательно коррекцию протеза и не уст-

раняет болевые симптомы.

Обычно протезы легко накладываются на челюсти; исключе-

ние составляют случаи, когда бугор на верхней челюсти груше-

видный, а на нижней имеются поднутрения в ретроальвеоляр-

ной области. В таких случаях из положения выходят следующим

образом: на верхней челюсти с одной стороны срезают крыло

протеза до наиболее выступающей части бугра, а на нижнюю

челюсть протез накладывают, продвигая его сначала кзади, за-

тем опуская вниз и вперед. Иногда бугор верхней челюсти рас-

полагается низко и длинный задний край нижнего протеза упи-

рается в него. При таком положении базисы протезов, контакти-

руя между собой, не дают сомкнуться зубным рядам в централь-

ной окклюзии.

У таких больных базисы протезов на верхней и нижней челю-

стях в точке контакта приходится истончать, а иногда вообще сре-

зать край базиса на протезе нижней челюсти. На этапе «наложе-

ние протеза» иногда выясняется, что у больного повышенный

рвотный рефлекс, хотя его можно определить еще в момент по-

лучения слепка. Рвотный рефлекс может возникать вследствие

раздражающего действия пластиночного протеза при недостаточно

плотном его прилегании к протезному ложу в области линии А,

толстого заднего края протеза, который может ощущаться спин-

кой языка, вследствие удлинения заднего края протеза. В подоб-

ных случаях необходимо укоротить задний край протеза до нор-

мы, уменьшить толщину до 1 мм с плавным переходом на нет

по краю, достичь хорошего замыкания заднего клапана. Задний

клапан замыкается накладыванием полоски размягченного воска

на протез по линии А, после чего больному предлагают сомк-

нуть челюсти в положении центральной окклюзии. В последую-

щем в лаборатории воск заменяют на пластмассу.

Однако этих манипуляций бывает недостаточно. С такими

больными необходимо провести психотерапевтическую подготов-

ку, убеждая их, что эти явления обязательно пройдут. Можно

произвести несколько мнимых укорочений заднего края проте-

за, после чего больные обычно отмечают облегчение. В действи-

тельности укорачивать протез нельзя, так как разомкнётся зад-

ний клапан и протез будет плохо фиксироваться. Как правило,

рвотный рефлекс через 7—10 дней угасает.

Введя протезы в полость рта, проверяют плотность смыкания

зубных рядов и фиксацию.

Какой бы квалифицированный техник ни производил поста-

новку зубов, контакт между зубами обычно точечный; исключе-

430

ние составляет постановка в артикуляторе с притиркой. Поэтому

между зубными рядами укладывают копировальную бумагу и

больному предлагают постучать зубами и произвести движения

вперед и в стороны. При этом на бугорках отмечаются черные

точки, которые слегка сошлифовывают, создают площадки (фа-

сетки).

Фиксацию протеза верхней челюсти проверяют, пытаясь снять

его, обхватив большим и указательным пальцами в области

1.1111 >

аСИЛ

У заднего клапана проверяют, надавливая на режу-

щие края передних зубов в вестибулярном направлении. Устой-

чивость протеза нижней челюсти определяют путем надавлива-

| ния с одной и другой стороны в области боковых зубов, а при-

сасывание — попыткой снять, удерживая за режущие края ниж-

них передних зубов в верхнезаднем направлении.

Фиксация протезов на беззубых челюстях улучшается к 7-му

: дню пользования ими, наивысшей точки достигает через месяц

и сохраняется на протяжении года, а затем начинает ослабевать.

Такие же результаты дает и жевательная эффективность про-

тезов.

На коррекцию протезов обязательно назначают на следующий

день и дают наставления: а) после каждого приема пищи проте-

зы необходимо вынуть и промыть водой, а полость рта пропо-

лоскать; б) на ночь протезы снимать, тщательно чистить жест-

кой зубной щеткой с мылом и хранить в закрытом сосуде «Ден-

та» в охлажденной кипяченой воде с добавлением в нее несколь-

ких капель зубного эликсира. Раствор необходимо менять ежед-

невно.

При последующих коррекциях, которые проводят сначала раз

в 3 дня, а затем раз в неделю, определяют болевые точки. Их

отмечают на слизистой оболочке гипсовым порошком или зуб-

ной пастой и переносят на протез, корректируют с последую-

щей шлифовкой и полировкой.

В этом периоде тщательно выверяют артикуляционные кон-

такты зубов, устраняют сбрасывающие моменты. Часто выводят

из контакта клыки, так как при боковых движениях протезы могут

опрокидываться. Иногда больным мешают внутренние бугорки

•Ig > которые приходится сошлифовывать. Если больной жа-

луется на прикусывание языка или щеки, необходимо «завалить»

небные бугорки верхних зубов или щечные бугорки нижних же-

вательных зубов и хорошо отполировать их. Чаще всего это на-

блюдается в случаях, если зубы поставлены не с перекрытием, а

встык. «Заваливая» бугорки, дают возможность бугоркам зубов-

антагонистов отодвигать мягкие ткани языка или щеки в сторо-

ну, в результате чего они не попадают в просвет между зубами и

не прикусываются.

При наложении протеза могут проявиться ошибки техничес-

кого и клинического характера.

431

Технические ошибки:

1) недопрессовка пластмассового теста. При этом базис про-

теза получается толстым, прикус повышенным; часто наблюда-

ется бугорковый контакт между зубами. Такие протезы необхо-

димо переделывать;

2) при прессовке образуются трещины на модели (чаще на

нижней); прикус получается неопределенный вследствие смеще-

ния фрагментов. Протезы в таких случаях также необходимо

переделывать;

3) самопроизвольное укорочение границ протеза техником.

При этом фиксация протеза будет нарушена. Исправить ошибку

возможно перебазировкой.

Клинические ошибки связаны с неправильным опреде-

лением центрального соотношения челюстей как в вертикальном,

так и в горизонтальном направлении.

Обычно при таких ошибках, если постановка верхних зубов

выполнена правильно, переделывают нижний протез. Однако есть

способ, при помощи которого можно исправить ошибки как по

высоте, так и по горизонтали.

Методика исправления подобных ошибок заключается в

следующем. Диском и тонким фиссурным бором отрезают ниж-

ний зубной ряд от базиса и воском приклеивают к верхнему зуб-

ному ряду в положении центральной окклюзии. Если была завы-

шена высота нижнего отдела лица, то с нижнего базиса сошли-

фовывают слой пластмассы. Затем на нижний базис накладывают

слой разогретого воска и переопределяют центральное соотноше-

ние челюстей анатомо-физиологическим методом. Нижний зубной

ряд приклеивают к верхнему для того, чтобы исключить три фраг-

мента. Соединенные воском протезы выводят из полости рта вме-

сте, затем нижний зубной ряд отклеивают от верхнего и произво-

дят моделирование восковой пластинки, соединяющей нижние

зубы с базисом и проверяют, правильно ли определена централь-

ная окклюзия (рис. 226). После этого техник лабораторным спосо-

бом в кювете соединяет нижние зубы с базисом. Такая методика

исправления ошибок пригодна при «разболтанном» суставе.

Зубные протезы воспринимаются тканями протезного ложа че-

ловека как инородное тело и являются сильным раздражителем

для нервных окончаний слизистой оболочки рта. Раздражение

чувствительных рецепторов передается по рефлекторной дуге к

центру слюноотделения, речи и т. д., в результате чего появля-

ются саливация, позывы к рвоте, нарушаются речь, пережевы-

вание пищи и глотание.

В. Ю. Курляндский различает три фазы адаптации к зубным

протезам.

Первая фаза — фаза раздражения — наблюдается вдень

наложения протеза. Характеризуется повышенной саливацией, из-

менением дикции, слабой жевательной мощностью, рвотным

рефлексом.

432

Рис. 226. Методика исправления клинических ошибок на готовом про-

тезе. Объяснение в тексте.

Вторая фаза — фаза частичного торможения —

продолжается от 1-го до 5-го дня после наложения протезов.

В этом периоде восстанавливаются речь, жевательная мощность,

уменьшается саливация и угасает рвотный рефлекс.

Третья фаза — фаза полного торможения — длится

с 5-го по 33-й день. В этой фазе человек не ощущает протез как

инородное тело, а наоборот, ощущает дискомфорт без него. Если

после этого периода больной не может адаптироваться к проте-

зам, по-видимому, допущена какая-то ошибка и протезы необ-

ходимо переделать.

Больные, которым протезы изготавливают повторно, адап-

тируются к ним значительно быстрее — за 5—7 дней. На скорость

адаптации влияют также фиксация, стабилизация протезов и

отсутствие болевых симптомов.

В адаптационном периоде врач не только проводит необхо-

димую коррекцию протезов, но и оценивает качество ортопеди-

ческого лечения в целом.

Результаты ортопедического лечения можно считать положи-

' тельными, если после протезирования хорошо восстановилась

речь; фиксация и стабилизация протезов хорошая; соблюдены

эстетические нормы; появилась возможность принимать твердую

пищу; больной сам положительно оценивает протезы.

Объективными методами оценки эффективности протезов в

16—3384

433

функциональном отношении являются жевательные пробы, ма-

стикациография и аудиография.

Срок пользования пластиночными протезами (в среднем)

определяется в 3-4 года. Через 3 года жевательная эффективность

остается высокой, но достигается значительным увеличением

времени разжевывания пищи по сравнению с данными, получа-

емыми к концу первого года. К этому времени в результате атро-

фии челюстей определяется несоответствие протезного ложа ба-

зису протеза, что проявляется в виде балансирования и ухудше-

ния фиксации протезов. Кроме того, если в протезе поставлены

искусственные зубы из пластмассы, режущие края и жеватель-

ные бугорки у них истираются, в результате чего снижается вы-

сота нижнего отдела лица. Таким больным нужно изготавливать

новые протезы. Если на протезах поставлены зубы из фарфора,

то устранение балансирования и восстановление функциональ-

ной присасываемости можно достичь при помощи перебазиров-

ки протезов клиническим или лучше лабораторным методом.

ПЕРЕБАЗИРОВКА ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

Если произошло несоответствие протезного ложа протезно-

му базису вследствие атрофии костной ткани, некачественного

слепка или ошибок технического характера (укорочение техни-

ком краев базиса, порча модели в процессе работы и т. д.), ис-

править протез можно при помощи перебазировки.

Существуют два метода — клинический и лабораторный.

Клинический метод заключается в том, что сначала на

протезах проверяют прикус и производят обследование челюстей

и протезов, при этом обращают внимание на длину краев, объем-

ность. Если в каких-либо участках края длиннее, их укорачивают,

если короткие, то наращивают самотвердеющей пластмассой.

Затем с поверхности протеза, прилегающей к слизистой оболочке

протезного ложа, снимают слой пластмассы толщиной 1 мм.

С края протеза и с вестибулярной поверхности (отступив от края

на 2—3 мм) фрезой или карборундовой головкой снимают толь-

ко полировку. Искусственные зубы смазывают вазелином и раз-

мещают самотвердеющую пластмассу в пропорции: одна весовая

часть мономера и две весовые части полимера. Делается это сле-

дующим образом: в посуду наливают небольшое количество мо-

номера, а затем добавляют полимер до поглощения. Промышлен-

ностью выпускаются самотвердеющие пластмассы «Протакрил»

и «Редонт».

Во второй фазе набухания пластмассы, т. е. в фазе «тянущих-

ся нитей», пластмассовое тесто накладывают на обработанный

базис протеза равномерным слоем таким образом, чтобы были

покрыты и края последнего. Через некоторое время (10—15 с)

поверхность пластмассы становится матовой. В этот период про-

434

тез необходимо ввести в полость рта, установить его на челюс-

ти, слегка прижать и предложить больному сомкнуть челюсти в

положении центральной окклюзии. При этом излишки пластмассы

выдавятся на вестибулярную поверхность базиса и в области

мягкого неба. Эти излишки необходимо убрать шпателем для за-

мешивания цемента, осторожно отсекая их, отступив 2—3 мм от

края протеза. Затем оформляют края протеза при помощи актив-

ного и пассивного методов. Протез в полости рта находится при-

близительно 1'/

мин и в начале четвертой, резиноподобной, фазы

полимеризации пластмассы выводится. Больному предлагают про-

полоскать рот содовым раствором, а протез на 10 мин помеща-

ют в теплое место или в специальный аппарат, где окончание

полимеризации проходит при температуре 40—50 "С и давлении

3 атм. Нужно заметить, что пластмасса, полимеризация которой

производилась в аппарате, получается гораздо лучшего качества —

монолитная, беспористая. В связи с тем что протезное ложе на

нижней челюсти меньше, чем на верхней, и чтобы не продавить

самотвердеющую пластмассу, слепок получают в более поздней —

тестообразной — фазе.

При обследовании базиса после перебазировки видно, как чет-

ко отображен микрорельеф слизистой оболочки, функциональ-

ное оформление переходной складки, объемность краев. Обработка

протеза заключается в сведении на нет вьщавившихся излишков

пластмассы; края протеза обработке не подлежат. Как правило,

фиксация протеза после перебазировки значительно улучшается.

Противопоказаниями к клиническому методу перебазировки

являются заболевания слизистой оболочки рта и непереносимость

пластмассы.

При наличии таких противопоказаний перебазировку рекомен-

дуется производить лабораторным методом. Подготовка

протеза проводится по той же методике, а слепок получают при

помощи сиэласта, дентола, тиодента или ортокора. В лаборатории

техник гипсует протез со слепком прямым методом (слепок

сверху) в кювету, а после удаления слепочного материала послед-

ний заменяет пластмассой и полимеризует ее.

Лабораторный метод перебазирования пластмассовых проте-

зов имеет некоторые преимущества: пластмассовое тесто не

соприкасается со слизистой оболочкой, новый слой базиса по-

лучается монолитным, не отличающимся от основного слоя пласт-

массы. Однако он имеет и недостатки. Так, при лабораторном

методе перебазировки не исключены технические ошибки, ко-

торые могли быть допущены при изготовлении протезов. Кроме

того, при клиническом методе перебазировки больной через 20—

30 мин получает готовый протез, а при лабораторном — в луч-

шем случае на следующий день.

Необходимо отметить, что протезы, исправленные как клини-

ческим, так и лабораторным методом, хорошо фиксируются и

равномерно распределяют давление на подлежащие ткани, так

как слепки получаются под силой жевательного давления самого

больного, т. е. такого давления, которое будет развиваться им при

пережевывании пищи. В связи с тем что больные к форме проте-

зов уже привыкли, после перебазировки адаптация наступает

моментально.

ПОЧИНКА ПЛАСТМАССОВЫХ ПРОТЕЗОВ

Поломка пластиночных протезов — довольно частое явление.

Количество поломок протезов из акриловых пластмасс уже в пер-

вые годы пользования составляет от 10 до 40%. Общее количе-

ство поломок по отношению к изготовленным равняется 40—50%.

Поломки съемных пластиночных протезов возникают от раз-

личных причин, которые можно разделить на 5 групп: 1) недо-

статки физико-механических свойств базисных материалов;

2) ошибки, допущенные врачом на отдельных этапах работы;

3) ошибки, допущенные техником на различных этапах работы;

4) небрежное отношение к протезу самого больного; 5) несоот-

ветствие протезного ложа базису протеза в результате атрофии

челюстей.

Пластиночные протезы при полном отсутствии зубов как на

верхней, так и на нижней челюстях, чаще всего ломаются по

средней линии. Этому способствует ослабление протезов вслед-

ствие глубокой вырезки для уздечки губы, а также балансирова-

ние верхнего протеза на небном торусе при недостаточной изоля-

ции последнего.

Клинические наблюдения показывают, что область наибольше-

го поверхностного растяжения находится на полированной по-

верхности небной части полного пластиночного протеза верхней

челюсти, расположенной за центральными резцами.

Кроме того, к поломке могут приводить внутренние напряже-

ния в пластмассовом базисе протеза, которые возникают от на-

рушения режима полимеризации, быстрого охлаждения проте-

за, а также от наличия различного рода включений, например

фарфоровых зубов.

Починка пластмассовых протезов производится следующим

образом. Линию излома в двух — трех местах смазывают дихлор-

этановым клеем, который входит в комплект протакрила; части

протеза сопоставляются по линии излома и удерживают в тече-

ние 3—4 мин. По склеенному протезу отливают гипсовую модель

и контрмодель одновременно на верхней и поочередно на ниж-

ней челюсти. После этого протез снимают с модели, разламывают

по линии склеивания, расширяют линию излома в каждую сто-

рону на 1—2 мм и по краям делают фаски. Модель и контрмо-

дель смазывают изоляционным лаком «Изокол», затем части

протеза устанавливают на модели, а правильность установки

проверяют контрмоделью (рис. 227).

436

ис. 227. Методика починки пластмассового протеза.

Пластмассовое тесто готовят из самотвердеющих пластмасс

«Протакрил» или «Редонт», насыпая порошок в жидкость до пол-

насыщения ее и сверху закрывают стеклом, чтобы не ис-

парялся мономер. Процесс набухания пластмассового теста про-

должается 3—5 мин в зависимости от температуры окружающей

среды. Линию излома ничем смазывать не надо, так как она сма-

чивает за счет свободного мономера пластмассового теста. Под-

готовленное пластмассовое тесто (фаза «тянущихся нитей») с

небольшим избытком укладывают по линии излома и прижимают

контрмоделью. Полимеризация пластмассы заканчивается через

8—10 мин, после чего протез обрабатывают.

437

Приведенная методика починки может быть использована при

необходимости добавления к протезу искусственных зубов. Для

этого снимают слепок челюсти с протезом и слепок зубов-ан-

тагонистов. После отливки моделей подбирают по цвету и разме-

ру искусственные зубы, затем освежают фрезой края протеза, на-

кладывают пластмассовое тесто и в него запаковывают зубы. Че-

рез 8—10 мин протез обрабатывают. •

Починку пластмассовых протезов можно производить и лабо-

раторным способом. Для этого склеивают протез и отливают

модель описанным ранее способом. После расширения линии

излома образовавшуюся щель заливают расплавленным воском и

сглаживают его на уровне с протезом. Затем модель с протезом

гипсуют в кювету и общепринятым способом заменяют воск на

пластмассу. В процессе полимеризации пластмассы происходит

монолитное (химическое) соединение отломков. Протез вынимают

из кюветы, обрабатывают, шлифуют и полируют.

ПРОТЕЗЫ С ДВУХСЛОЙНЫМ БАЗИСОМ

Вопросами повышения функциональной эффективности про-

тезов при полном отсутствии зубов занимались многие исследова-

тели. Предложены различные методы улучшения фиксации и ста-

билизации съемных пластиночных протезов. Однако при небла-

гоприятных анатомо-топографических условиях протезирование

беззубых челюстей не всегда может быть эффективным.

В. Ю. Курляндский (1958), Н. В. Калинина (1958), И. М. Окс-

ман (1962), Е. О. Копыт (1967), А. П. Воронов (1968, 1969),

В. Л. Высоцкий (1975) и др. отмечают, что из твердых пластмасс

не всегда можно изготовить полноценные протезы и предлагают

применять двухслойные базисы с эластичной пластмассой.

При неблагоприятных топографоанатомических условиях про-

тезного ложа базис протеза должен быть дифференцированным,

т. е. там, где нет подслизистого слоя на челюсти, должна быть

мягкая подкладка на протезе. Мягкая пластмасса призвана как бы

восполнять недостающий подслизистый слой оболочки и ос-

лаблять, амортизировать жевательное давление на ткани протезно-

го ложа.

Требования, предъявляемые к эластичным пластмассам, сле-

дующие: прочно соединяться с жестким базисом протеза, дли-

тельное время сохранять эластичность, обладать низкой водопог-

лощаемостью, не растворяться в среде полости рта, не менять

цвет, хорошо обрабатываться. Нужно признать, что в настоящее

время эластичной пластмассы, полностью отвечающей перечис-

ленным требованиям, нет.

Мягкие подкладки показаны в следующих случаях:

1) при резкой неравномерной атрофии альвеолярных отрос-

тков с сухой, малоподатливой слизистой оболочкой, когда ни-

438

какими общеизвестными методами невозможно добиться фикса-

ции протезов;

2) при наличии острых костных выступов и экзостозов на

протезном ложе, острой внутренней косой линии и противопока-

заниях для хирургической подготовки, вследствие чего твердый

базис протеза вызывает сильные болезненные ощущения;

3) при изготовлени сложных челюстно-лицевых протезов;

4) при изготовлении иммедиат-протезов с удалением боль-

шого количества зубов;

5) при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта;

6) при аллергических реакциях на протезы из акрилатов; •

7) при повышенной болевой чувствительности слизистой обо-

лочки.

Для этих целей медицинской промышленностью выпускают-

ся эластичные материалы «Ортосил», «Ортосил-М», «Эладент-

100».

В зависимости от поставленной цели эластичный слой мож-

но наносить как по всему базису протеза, так и в определенных

участках его или только по краю протеза.

Эластичную подкладку по краю протеза и по линии А нано-

сят в тех случаях, когда создан хороший клапан при помощи

функционально-присасывающегося слепка и имеется опасность,

что жесткий базис протеза будет оказывать повышенное давле-

ние в этой области. Это явление довольно часто наблюдается при

тонкой слизистой оболочке и отсутствии подслизистого слоя.

Эластичная прокладка по краю протеза смягчает давление на

подлежащие ткани.

• Методика нанесения эластичной подкладки из

ортосил а. На протезе снимают слой пластмассы толщиной 1—

1,5 мм. По всему наружному краю протеза, отступя от него на 2 мм,

создают уступ. На протезное ложе наносят пластинку слепочного

материала «Ортокор», края которого обрезают на 2—3 мм шире

края протеза, и формуют на наружную поверхность его. Затем

протез с ортокором разогревают над пламенем горелки или в

горячей воде и вводят в полость рта на 10—15 мин для функци-

онального оформления краев протезного ложа под силой жева-

тельного давления. Слепок можно получить и другими материа-

лами, например сиэластом или дентолом.

После такого оформления протез выводят из полости рта и

шпателем обрезают край ортокора по границе уступа (уступ де-

лается для того, чтобы будущий край ортосил а не был тонким и

не отслаивался по краю протеза). После того как обрезаны края

ортокора, манипуляцию оформления краев во рту можно повто-

рить.

Протез с ортокором гипсуют в кювету прямым способом, до

краев слепочного материала ортокора. После затвердевания гип-

са делают контрштамп. Затем, после погружения кюветы на 3—

5 мин в горячую воду, ортокор удаляют, контрштамп обра-

439