Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 216. Расстановка передних зубов на верхней челюсти в артикуля-

торе.

Рис. 217. Расстановка жевательных зубов на нижней челюсти в артику-

ляторе.

Рис. 218. Законченная постановка

ов в артикуляторе.

первые премоляры контактиру-

ют щечными бугорками, вто-

; — обоими бугорками, пер-

вые и вторые моляры — тремя

бугорками.

После того как поставлены

нижние коренные зубы, удаля-

ют матрицу, устанавливают мо-

дель верхней челюсти и по ниж-

ним ставят жевательные зубы

верхней челюсти. Послед-

ними устанавливают нижние

резцы (рис. 218).

Независимо от метода опре-

деления центрального соотно-

шения челюстей постановку

искусственных зубных рядов не-

обходимо производить на новых

восковых базисах с небольшими по объему (3—4 мм) валиками.

Базисы с окклюзионными валиками, на которых определялось

центральное соотношение челюстей, должны находиться у тех-

ника до окончания работы; в случае обнаружения ошибки всег-

да можно определить, по чьей вине она была допущена — по

вине врача или техника.

ПРОВЕРКА КОНСТРУКЦИИ ПРОТЕЗОВ

Момент проверки конструкции съемных протезов является

весьма важным и ответственным, так как на этом этапе прово-

дится оценка всех предыдущих клинических и лабораторных ме-

тодов изготовления протезов и еще можно внести исправления.

До введения протезов в полость рта проверяют качество моде-

лей. Обращают внимание на то, нет ли сколов модели, пор, сле-

дов от технического шпателя при постановке зубов, хорошо ли

отображена переходная складка. При наличии дефектов необхо-

димо вновь получить слепки и отлить новые модели.

Затем проверяют цвет, размер, фасон зубов и правильность

их постановки. У пожилых людей зубы более темные, чем у моло-

дых, поэтому им не следует ставить светлые гарнитуры. Иногда

целесообразно поставить зубы с удлиненными шейками, имитиру-

ющими пародонтит. Белые, идеально расставленные передние

зубы у пожилых людей сразу бросаются в глаза. Для маскировки

421

искусственных зубных рядов у пожилых людей иногда применя-

ют так называемую косметическую постановку, заключающуюся

в том, что передние зубы расставляют аномалийно: центральные

верхние резцы ставят с напуском одного на другой, разворачи-

вают медиальную сторону вторых резцов, в области зубных со-

сочков создают сквозные треугольные пространства.

Применять для этих целей так называемые плакировки сталь-

ных или золотых штампованных вестибулярных поверхностей

коронок не следует.

Верхние передние зубы располагают таким образом, что ниж-

ние две трети их лежат кнаружи от середины альвеолярного греб-

ня, а одна треть — по центру его. Иногда это правило нарушается

и зубы могут быть расположены еще значительнее кнаружи (за-

падает верхняя губа, мало места для языка и т. д.). Верхние пере-

дние зубы должны перекрывать нижние на 1—2 мм, но не боль-

ше, так как большое перекрытие может отразиться на стабиль-

ности протезов. Зубы должны быть поставлены в межбугорковом

контакте. Все зубы должны иметь по два антагониста, за исклю-

чением второго верхнего моляра и первого нижнего резца. Жева-

тельные зубы должны стоять посередине альвеолярного отростка

с соблюдением межальвеолярных линий.

Следят за выраженностью сагиттальной и трансверсальной

компенсаторных окклюзионных кривых.

Рассматривая постановку в окклюдаторе с тыльной поверх-

ности, проверяют наличие контактов небных и язычных бугор-

ков жевательных зубов с внутренней стороны. Затем обращают

внимание на моделировку воскового базиса, объемность его краев,

степень прилегания к модели.

После подробного изучения восковой композиции с зубами

на моделях в артикуляторе или окклюдаторе протезы вводят в

полость рта и проверяют правильность определения центрально-

го соотношения челюстей. Затем контролируют правильность

расположения средней линии между центральными резцами,

которая должна совпадать со средней линией лица. При неболь-

шом открывании рта должны быть видны режущие края резцов,

а при улыбке зубы обнажаются почти до их шейки, но не более.

Тип зубов должен соответствовать форме лица.

При квадратной форме лица показана постановка квадратных

зубов, при треугольной — клиновидных, при овальной — оваль-

ных.

Если у больного при улыбке опускаются углы рта, то верх-

ние клыки необходимо опускать несколько ниже, и, наоборот,

при приподнятых углах рта клыки нужно приподнимать.

В зависимости от постановки передних зубов верхнего ряда в

вертикальной плоскости может значительно меняться лицо чело-

века (рис. 219). Пациентам предлагают произвести речевую про-

бу, при которой расстояние между передними зубами верхней и

нижней челюстей должно быть приблизительно 5 мм.

422

Рис. 219. Внешний вид в зависимости от постановки передних зубов.

Ошибки при фиксации центрального соотношения челюстей. При

проверке конструкции протезов можно выявить ошибки, допу-

щенные при определении центрального соотношения челюстей.

Эти ошибки можно объединить в 5 основных групп.

1. Неправильное определение высоты нижнего отдела лица (за-

вышение или занижение). При завышенном прикусе выражение

лица больного будет несколько удивленным, носогубные и под-

бородочная складки сглажены; при разговорной пробе можно

услышать стук зубов; щель в переднем участке менее 5 мм; от-

сутствует просвет (2—3 мм) при положении нижней челюсти в

! физиологическом покое.

Устраняется эта ошибка следующим образом. Если верхний

зубной ряд поставлен правильно, а завышение произошло за счет

нижних зубов, то необходимо снять зубы с нижнего воскового

базиса, изготовить новый прикусной валик или взять базис с

прикусным валиком, на котором определялось центральное соот-

ношение челюстей, и переопределить заново. Если постановка

верхних зубов сделана неправильно (не соблюдена протетичес-

кая плоскость), прикусные валики изготавливают и для верхней

челюсти. Затем вновь определяют центральное соотношение

челюстей и производят постановку зубов.

При занижении высоты нижнего отдела лица, если верх-

ние зубы поставлены правильно, на нижний зубной ряд уклады-

вают разогретую полоску воска и производят переопределение

центрального соотношения челюстей с доведением высоты до

нормы. Можно на нижнюю челюсть изготовить новый восковой

базис с окклюзионным валиком. Если причиной занижения вы-

соты являются верхние зубы, то необходимо переопределять

центральное соотношение челюстей с новыми верхними и ниж-

ними валиками.

2. Фиксация нижней челюсти не в центральном соотношении, а

в переднем, заднем или боковом (правом, левом). Наиболее частой

ошибкой при определении центрального соотношения челюстей

является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в

таком положении. При проверке конструкции будет прогнатичес-

кое соотношение зубных рядов, преимущественно бугорковое

423

Рис.220. Соотношение зубных ря- Рис.221. Соотношение зубных ря-

дов при фиксации нижней челюс- дов при фиксации нижней челюс-

ти в сагиттальном положении. ти со смещением кзади.

смыкание боковых зубов, просвет между передними зубами,

повышение прикуса на высоту бугорков (рис. 220).

Устраняется данная ошибка переопределением центрального

соотношения с новым окклюзионным валиком в боковых участ-

ках на нижней челюсти, а передняя группа зубов оставляется для

контроля.

Смещение нижней челюсти кзади при определении централь-

ного соотношения челюстей возможно при «разболтанном» сус-

таве. При проверке обнаруживается прогеническое соотношение

зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов, повышение

прикуса на высоту бугорков (рис. 221). Устраняется ошибка пере-

определением центрального соотношения челюстей с новым

прикусным валиком на нижней челюсти. Однако это не всегда

удается, потому что такие больные довольно часто фиксируют

нижнюю челюсть в определенном положении, которое не всегда

является правильным.

Проверяя конструкцию протеза при смещении нижней челю-

сти вправо или влево, можно обнаружить бугорковое смыкание

на противоположной смещению стороне, повышение прикуса,

смещение центра нижнего зубного ряда в противоположную сто-

рону, просвет между боковыми зубами на стороне смещения.

Исправить данную ошибку можно при помощи переопределения

центрального соотношения челюстей с новым нижним прикус-

ным валиком.

3. Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием

прикусных валиков к протезному ложу (модели). Ошибки возника-

ют от неравномерного сдавливания прикусных валиков во время

фиксации центрального соотношения челюстей. Причинами мо-

гут быть недостаточно тщательная припасовка нижнего валика к

верхнему, неравномерный разогрев нижнего валика горячим

шпателем, неплотное прилегание воскового базиса к модели. Чаще

424

всего такая ошибка выражается в отсутствии контакта между

жевательными зубами с одной или обеих сторон (рис. 222). Опре-

деляется она введением между жевательными зубами холодного

шпателя. Производят поворот шпателя вокруг своей оси и в этот

момент можно наблюдать, как восковые базисы плотно приле-

гают к подлежащим тканям. Исправляется данная ошибка нало-

жением пластинки несильно разогретого воска в области жева-

' тельных зубов и переопределения прикуса.

4. Фиксация центрального соотношения челюстей с одновре-

менным раздавливанием базиса или окклюзионного валика. Ошибки

могут возникать в случаях, если окклюзионные валики не укреп-

лены дугообразными проволоками; альвеолярная часть на ниж-

ней челюсти очень узкая. При установлении таких базисов на

модели видно, что они неплотно прилегают к последним. В кли-

нике данная ошибка проявляется в виде повышения прикуса с

неравномерным и неопределенным бугорковым контактом боко-

вых зубов, просветом в области передних зубов. Исправляется

ошибка переопределением центрального соотношения челюстей

при помощи новых валиков, часто с жесткими базисами.

5. Фиксация центрального соотношения челюстей при смещении

в горизонтальной плоскости одного из восковых базисов. При не-

благоприятных анатомических условиях в полости рта (атрофия

II степени на нижней челюсти и III степени на верхней) во время

фиксации центрального соотношения челюстей может сместить-

ся вперед или назад верхний или, что встречается чаще, ниж-

ний восковой базис с окклюзионным валиком.

Проверяя конструкцию протеза, можно наблюдать такую же

картину, как при фиксации нижней челюсти не в центральном,

а в переднем или заднем соотношении.

Исправление ошибок производится повторным переопределе-

нием центрального соотношения челюстей при помощи новых

валиков, изготовленных на жестких базисах. В дальнейшем на эти

жесткие базисы из пластмассы ставят зубы и проверяют конструк-

цию протезов. Применение жестких базисов в данном случае яв-

ляется целесообразным, так как они устойчивы на челюстях, не

деформируются и не смещаются, как восковые.

• Во всех случаях, если при проверке конструкции протезов

обнаружены и исправлены ошибки, от окклюдатора или артику-

лятора отбивается верхняя модель и загипсовывается в новом

положении.

Требования, предъявляемые к базису протеза. После проверки

конструкции протеза в клинике восковые композиции протезов

поступают в зуботехническую лабораторию для окончательного

моделирования восковых базисов и замены их на пластмассу.

Посмотрев на разрез челюстно-лицевой области по фронталь-

ной плоскости в области первых моляров (рис. 223), нужно обра-

тить внимание на пространства в полости рта, где располагают-

ся обычно зубные протезы. Альвеолярные отростки верхней и

425

Рис. 222. Отсутствие контак-

та между жевательными зуба-

ми.

Рис. 223. Разрез челюстно-ли-

цевой области во фронтальной

плоскости.

нижней челюстей на разрезе V-образные и обращены друг к другу

острыми краями.

Слизистая оболочка щек и языка в значительной мере повто-

ряет конфигурацию скатов альвеолярных отростков, но судя по

рисунку неплотно прилегает к ним. В области свода преддверия,

а также дна полости рта между альвеолярными отростками и

слизистой оболочкой щек и языка имеется щелевидное про-

странство. Язык выходит на вершины альвеолярных отростков и

почти соприкасается со слизистой оболочкой щек.

Язык является мощным мышечным органом, принимающим

активное участие в акте жевания, глотания и образования речи.

Поэтому конструирование искусственных зубных рядов и бази-

426

рис. 224. Форма базисов проте-

зов.

сов протезов необходимо

проводить в соответствии с

функциональными особенно-

стями движений и формой

последнего. Зубная дуга ни в

коем случае не должна быть

зауженной, а базис нижнего

протеза необходимо смодели-

ровать таким образом, чтобы

он имел вогнутую поверх-

ность как с язычной, так и

со щечной стороны (рис. 224).

Такая моделировка бази-

са нижнего протеза будет способствовать тому, что язык с од-

ной стороны, а щека с другой как бы укладываются на базис

протеза и хороший контакт со слизистой оболочкой в значитель-

ной мере будет препятствовать проникновению воздуха под про-

тезный базис, в результате чего функциональное присасывание

последнего улучшается.

Края протезов необходимо моделировать объемными. Степень

объемности определяется шириной углубления на модели, полу-

ченной по слепку.

Зубы должны быть полностью освобождены от воска и ка-

саться базиса только предназначенными для этого площадками.

Небная часть верхнего пластиночного протеза должна быть

тонкой, не толще 1 мм. Это на прочности протеза не отража-

ется.

На оральной стороне верхнего протеза можно смоделировать

поперечные небные валики. Для этого есть два способа:

1) стандартным гипсовым или пластмассовым контрштампом,

имеющимся у техника, отдавливают оральную поверхность вос-

кового базиса;

2) после постановки зубов вырезают небную поверхность

воскового базиса и гипсом или сиэластом-03 (плотной массой)

получают слепок этой поверхности модели, укладывают размяг-

ченную пластину воска, соединяют ее края с остальной воско-

вой композицией, а сверху отжимают полученным контрштам-

пом.

Многие больные гораздо лучше чувствуют себя в протезах с

нанесенными на оральную поверхность последних поперечными

небными складками.

Учитывая, что слизистая оболочка рта не имеет такой глад-

кой поверхности, как полированные протезы, некоторые боль-

ные ощущают в них дискомфорт. Чтобы приблизить поверхность

427

базисов к слизистой оболочке в этом отношении, необходимо

восковой базис слегка разогреть пламенем пистолета и обрабо-

тать его поролоном, смоченным в бензине. В результате такой

обработки на базисе протеза появляются углубления, неровнос-

ти, имитирующие естественную слизистую оболочку.

ПРОТЕЗЫ С МЕТАЛЛИЧЕСКИМ БАЗИСОМ

Базисы пластиночных съемных протезов закрывают значитель-

ную часть слизистой оболочки рта и этим уменьшают рецептор-

ное поле. Слизистая оболочка, покрытая базисами протезов,

полностью лишается необходимых внешних раздражителей, в

результате чего в первое время пользования протезами наруша-

ются вкусовые ощущения, теряется ориентация в определении

холодного и горячего. Вот почему люди, пользующиеся съемны-

ми протезами, говорят, что, для того чтобы ощутить вкус, они

иногда принимают пищу, снимая протезы.

В последующем эти нарушения частично устраняются за счет

коррелятивной деятельности рецепторов, не покрытых базисом

протеза.

Восприятие холодного и горячего может быть в значительной

степени сохранено, если базис протеза изготовлен из материа-

ла, хорошо проводящего тепло и холод. К таким материалам

относятся сплавы из благородных (в большей степени) и небла-

городных металлов.

Металлические базисы применяются и в тех случаях, когда у

больных отмечаются частые и неоднократные поломки пласти-

ночного протеза на верхней челюсти. Это часто бывает, если на

нижней челюсти сохранились зубы.

Применение металлических базисов иногда показано при

мощной жевательной мускулатуре, бруксизме, а также при

непереносимости аллергического характера к базисам из пласт-

массы.

Базисы из металла изготавливают или методом штамповки

листовой стали толщиной 0,3—0,4 мм, или методом литья хро-

мокобальтового сплава.

Базисы, изготовленные методом штамповки, не точны, по-

этому в настоящее время этот метод не применяется.

При помощи литья можно изготавливать базисы, покрываю-

щие слизистую оболочку челюстей как с небной, так и с вести-

булярной поверхностей, на верхнюю и нижнюю челюсти. Одна-

ко такие протезы довольно тяжелы, как правило, плохо фикси-

руются на челюстях и коррекция затруднена.

В настоящее время применяется метод изготовления комбини-

рованного базиса протеза, в котором небная часть сделана из ме-

талла, а вестибулярная — из пластмассы. В частности, находит

применение изготовление базисов полных съемных протезов на

428

верхнюю челюсть из титана (сплав ВТ-14) методом сверхплас-

тичной формовки.

Модель из высокопрочного гипса получают обычным спосо-

бом. На модели расчерчивают границы будущего базиса. Базис из

металла в протезе нижней челюсти не доходит до обычной гра-

ницы протеза на 3-4 мм на всем протяжении. Затем производят

дублирование модели из огнеупорной массы. Используя 1—2 пла-

стинки бюгельного воска (толщина каждой 0,3 мм), размягчают

над пламенем и обжимают его по модели. Отрезав излишки вос-

ка по отмеченным границам, по периферийному краю вырезают

участки в виде ласточкина хвоста и слегка отгибают их от моде-

ли, а по линии А, отступя от края на 1—2 мм, делают отверстия

диаметром 0,5—1 мм (рис. 225). Дополнительно над вершиной

альвеолярного отростка, отступя от центра на 2—3 мм в сторону

неба, моделируют на всем протяжении восковую полоску в виде

петель. Эти петли в дальнейшем будут способствовать укрепле-

нию пластмассы.

Чтобы создать плавный переход пластмассы к металлу, в воске

моделируют углубление по типу «ограничителя базиса» бюгель-

ных протезов. Затем устанавливают литникобразующие штифты

и в специальной кювете заформовывают огнеупорной массой.

После отливки базиса из хромокобальтового сплава литники сре-

зают, а пластинку шлифуют и полируют.

Небную пластинку устанавливают на модель и приступают

к моделированию вестибулярного края протеза и расстановке

зубов.

Для предотвращения смещения металлического базиса в мо-

мент прессовки пластмассы его предварительно приклеивают к

модели при помощи ацетонового клея или клея БФ-2.

При наложении протеза на челюсть (для замыкания заднего

клапана) по линии А укладывают размягченную полоску воска

и протез с усилием прижимают в области заднего края неба.

В дальнейшем эту восковую пластинку заменяют на пластмассу,

которая войдет в имеющиеся в этом участке отверстия и будет

хорошо фиксироваться.

АДАПТАЦИЯ К ПЛАСТИНОЧНЫМ ПРОТЕЗАМ

Получив готовые протезы из лаборатории, их тщательно

обследуют. Осмотр начинают с выявления острых краев, высту-

пов, шероховатостей на поверхности базиса, обращенной к сли-

зистой оболочке; незаполированных следов фрезы. После устра-

нения перечисленных погрешностей протезы моют водой и вво-

дят в полость рта. Спиртом и эфиром протезы обрабатывать

нельзя, так как эти вещества образуют на протезе микротре-

ЩИНЫ.

Следует отметить, что и к этапу «наложение и коррекция про-

429