Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Методы фиксации протезов

Фиксация — это укрепление протеза на челюсти при ее по-

кое и при вспомогательных движениях. Сила фиксации протеза

зависит от анатомических условий полости рта, типа слизистой

оболочки и метода получения слепка.

Известны различные методы укрепления протезов на челюс-

тях: механические, хирургические, физические. Однако вследствие

недостаточной эффективности и других отрицательных свойств

они не нашли широкого применения в клинике ортопедической

стоматологии.

В последние годы широкое распространение получил физи-

ко-биологический метод достижения фиксации. Сущность его

заключается в том, что протезы фиксируются за счет адгезии и

функционального присасывания.

Для обеспечения адгезии зубного протеза необходимо, что-

бы поверхность его точно отображала поверхность соответствую-

щих тканей протезного ложа. Не только макро-, но и микроре-

льеф слизистой оболочки рта должен найти точное отображение

на базисе протеза. Между двумя конгруэнтными поверхностями,

разделенными тонким слоем слюны, возникают силы молекуляр-

ного сцепления, способствующие удержанию протеза на челюс-

ти. Сила прилипания зависит от точности повторения микроре-

льефа слизистой оболочки и площади протезного ложа. Однако

практика показывает, что сила прилипания протезов составляет

200—300 г, что достаточно для фиксации протеза в покое и со-

вершенно недостаточно при различных жевательных нагрузках.

Функциональное присасывание основано на создании под

протезом отрицательного воздушного пространства. Как бы иде-

ально не был изготовлен протез, при жевательных движениях он

несколько смещается. При этом между протезом и подлежащей

слизистой оболочкой будет образовываться пространство с раз-

реженным воздухом и протез будет хорошо фиксироваться за счет

разницы с атмосферным давлением. В клинике это достигается:

1) точностью длины краев протеза; 2) объемностью краев; 3) не-

которым давлением края протеза на подлежащие ткани.

На верхней челюсти с вестибулярной поверхности граница

протеза должна покрывать пассивно-подвижную слизистую

оболочку, несколько сдавливая ее, контактировать с куполом

переходной складки (активно-подвижной слизистой оболочкой)

и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфи-

гурации края протеза в эту область будет подсасываться щека и

фиксация протеза будет еще лучше, так как наружному воздуху,

чтобы разомкнуть клапан, необходимо преодолеть сложный путь

(рис. 194). По линии А задний край протеза на верхнюю челюсть

должен на 1— 2 мм заходить на мягкие ткани, также несколько

сдавливая их.

На нижнюю челюсть изготавливают протезы с разумно расши-

390

ис. 194. Расположение края протеза на верхней челюсти (схема),

а— по переходной складке; б — по линии А.

ренными границами, покрывая по возможности ретромолярное

и подъязычное пространство, создавая крылья в ретроальвеоляр-

ном пространстве. Если не удается достичь функциональной при-

сасываемости протеза, то расширение границ является оправдан-

ным, так как при этом уменьшается давление на единицу пло-

щади протезного ложа, а ранее упоминалось о том, что слизис-

тая оболочка нижней челюсти гораздо быстрее реагирует на дав-

ление болевыми симптомами, чем при прочих равных условиях

слизистая оболочка верхней челюсти.

Индивидуальные ложки >

В последние годы в чистом виде индивидуальные ложки из

воска практически не изготавливают, а делают жесткие ложки.

В то время, когда единственным слепочным материалом был

391

гипс, необходимы были индивидуальные ложки, т. е. ложки,

изготовленные по второму слою воска, обжатого на модели. Та-

кая методика изготовления ложек предусматривала пространство

для слепочного материала, так как очень тонкий слой гипса мог

раскрошиться.

В настоящее время, когда имеется большая гамма различных

слеп очных материалов, и гипсом для получения функциональ-

но-присасывающих слепков уже не пользуются, изготавливают

ложки непосредственно на моделях. При такой методике

изготовления ложек место для слепочного материала не предус-

матривается, да оно и не нужно, так как силиконовые, тиоко-

ловые и цинкоксидгваяколовые массы не крошатся, не рвутся и

толщина слепка может быть минимальной.

При пользовании этими массами индивидуальные ложки из

воска также неприемлемы, так как они могут деформироваться

в полости рта. Кроме того, современные слепочные материалы к

воску не прилипают и при выведении слепка из полости рта могут

отставать от восковой ложки.

Ложки надо изготавливать на модели из пластмассы «Карбо-

пласт», специально для этой цели выпускаемой промышлен-

ностью. Сначала на модели химическим карандашом четко очерчи-

вают границы будущей ложки, которые должны доходить до пас-

сивно-подвижной слизистой оболочки; модель покрывают изоля-

ционным лаком «Изокол». Размешивают нужное количество пласт-

массы «Карбопласт» и в тестообразной фазе из нее делают пласти-

ну для верхней челюсти или валик для нижней, который обжи-

мают на модели по очерченным границам. Затем из небольших

кусочков пластмассового теста делают ручку в 1—1,5 см, причем

делают ее перпендикулярно поверхности ложки, а не с накло-

ном вперед. Такое положение ручки не будет мешать при офор-

млении краев слепков. Если на нижней челюсти альвеолярная

часть атрофирована и ложка получилась узкая, то ручку изготав-

ливают большей ширины — до премоляров. При такой ручке

пальцы врача не будут деформировать края слепка при удержа-

нии его на челюсти (рис. 195).

Если нет карбопласта, ложки можно изготовить при помощи

протакрила или редонта. После затвердевания пластмассы (через

10—15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами

и корундовыми головками, следя затем, чтобы края соответство-

вали границам, расчерченным на модели. Толщина края ложки

должна быть не менее 1,5 мм. При очень тонком крае ложки труд-

но бывает получить достаточную объемность края слепка.

Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть. В на-

шей стране широкое распространение получила методика при-

пасовки индивидуальных ложек с использованием функциональ-

ных проб по Гербсту. Методика заключается в том, что при введе-

нии индивидуальной ложки в полость рта больному предлагают

производить различные движения языком, губами, глотательные

392

РИС. 196. Последовательность при-

SCOBKH индивидуальной ложки на

нижней челюсти. Объяснение в тек-

движения и т. п., уточняя ее

границы.

В момент глотания смещение

слепочной ложки с нижней че-

люсти происходит в результате

сбрасывания ее напрягающимся

ротоглоточным кольцом. Для

исключения сбрасывания ложку

необходимо укоротить по зад-

невнутреннему краю, как пока-

зано на рис. 196, б, в зоне 1.

При широком открывании рта и вытягивании губ вперед

смещение слепочной ложки обусловлено действием щечных и

подбородочных мышц. Ложку в таких случаях укорачивают по

ружному краю в зоне 2 в зависимости от того, с какой сторо-

.1 она сбрасывается — сзади или спереди.

Больного просят облизать верхнюю губу. При этом язык, пе-

ремещаясь вперед, вверх и в стороны, поднимает и натягивает

попеременно то левую, то правую челюстно-подъязычную мыш-

цу. Если ложка в местах прилегания к этим мышцам удлинена,

то ее необходимо укоротить в зоне 3. Если при дотрагивании

кончиком языка попеременно левой и правой щеки ложка будет

смещаться, то ее края надо укорачивать в зоне 4. Смещение ложки

происходит в результате напряжения мышцы языка и дна поло-

сти рта.

Укорочение ложки слева определяют при дотрагивании кон-

чиком языка к правой щеке и наоборот.

При попытке достать кончиком языка кончик носа слепоч-

ная ложка сместится с челюсти, если она длинная в месте при-

легания ее к области прикрепления к челюсти подбородочно-

393

язычных мышц и уздечки языка. В этих случаях ложку надо уко-

рачивать в зоне 5.

Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю челюсть. Сле-

почная ложка на верхней челюсти с вестибулярной стороны дол-

жна доходить до пассивно-подвижной слизистой оболочки (ней-

тральной зоны), а на небе перекрывать слепые отверстия на 1 —

2 мм. Затем пациенту предлагают производить различные функ-

циональные движения. При этом ложка не должна смещаться, в

противном случае ее укорачивают в следующих участках (рис. 197):

1) глотательное движение—зона 1; 2) широкое открывание рта—

зона 2; 3) всасывание щек — зона 3; 4) вытягивание губ —

зона 4.

В методике Гербста есть некоторые противоречия. Он реко-

мендует на нижней челюсти изготавливать протезы с расширен-

ными границами и в то же время вести припасовку ложки до тех

пор, пока при различных движениях она не будет смещаться с

челюсти. После такой припасовки ложка получается с зауженны-

ми, а не с расширенными границами.

Таким образом, функциональные пробы имеют огромное

значение, однако использовать их для припасовки индивидуаль-

ных ложек (особенно на нижней челюсти) с такой точностью,

как рекомендует Гербст, нецелесообразно из-за уменьшения гра-

ниц ложек. Очевидно, пробы необходимо проводить при полу-

закрытом рте с уменьшенной амплитудой движений.

Функционально-присасывающиеся слепки (оттиски)

В эксперименте было доказано, что различные слепочные

материалы в разной степени сдавливают слизистую оболочку

протезного ложа: альгинатные массы на 20%, силиконовые: ти-

окол овые и цинкоксидгваяколовые — от 40 до 60%, термоплас-

тичные — до 80%. Качество изготовленных протезов, их степень

фиксации показали, что наилучшими массами являются те, ко-

торые при получении слепка сдавливают подлежащую слизистую

оболочку на 50% от ее компрессионных возможностей. Следова-

тельно, для получения слепков с беззубых челюстей лучшими

материалами являются силиконовые массы.

Как известно, слепки можно получать с применением давле-

ния и без такового, однако как регулировать это давление, ка-

кую применять силу, очень сложно определить. Поэтому получе-

ние оттисков под силой жевательного давления самого больного

является оптимальным вариантом. Это достигается использованием

имеющихся у больного протезов или изготовлением прикусных

валиков на жестких ложках-базисах.

Хорошего функционального присасывания протезов на верх-

них беззубых челюстях при атрофии тяжелой степени можно до-

стичь при помощи слепочного материала «Дентол». Дентол обла-

394

Рис. 197. Последовательность при-

пасовки индивидуальной ложки на

верхней челюсти. Объяснение в

тексте.

Рис. 198. Слепок с верхней челю-

сти.

Рис. 199. Слепок с нижней челю-

сти.

дает одним очень хорошим свойством: если на отвердевшую по-

верхность слепка нанести новый слой массы, то он хорошо со-

единится с первоначальным слоем.

Методика состоит в следующем. После припасовки

ложки-базиса получают оттиск дентолом, оформляя его края

активным (используют функциональные движения) и пассивным

способами. Слепок выводят из полости рта. Размешивают неболь-

шую порцию дентола и тонким слоем наносят его по краю слепка

и в области линии А. Затем слепок вновь вводят в полость рта, с

усилием прижимают к подлежащим тканям, оформляя его края

активным и пассивным способами. При такой методике получе-

ния слепка слизистая оболочка в области клапанной зоны не-

' сколько сдавливается, т. е. улучшается контакт края слепка с

подлежащими тканями, эффект функционального присасывания

увеличивается в 5—10 раз (рис. 198).

Особо рассмотрим тактику врача при получении слепка с

верхней беззубой челюсти при наличии так называемых подушек

в задней трети неба. При этом ни в коем случае нельзя получать

компрессионные слепки по всему протезному ложу. Общий сле-

пок необходимо получить разгружающий, а компрессию создать

395

только в области клапанной зоны, в противном случае при от-

сутствии окклюзионного давления на протез будет размыкаться

задний клапан и протез не будет фиксироваться. Хорошую фик-

сацию протезов возможно достичь, получая слепки дентолом и

сиэластом.

На нижней челюсти качественные протезы с расширенными

границами можно изготавливать по слепкам, полученным при

помощи слепочного термопластичного материала «Дентафоль»

(рис. 199). Для этого после припасовки индивидуальной ложки

размягчают валик дентафоля и приклеивают его по всему внутрен-

нему краю последней. После повторного размягчения валика в

горячей воде ложку вводят в полость рта и больному предлагают

проделать языком движения вперед, в стороны, вверх и т. д. Эту

манипуляцию можно повторить несколько раз, до полного

формирования краев слепка в строгом соответствии с особенно-

стями движений мягких тканей дна полости рта.

Завершив оформление внутреннего края ложки, приступают

к снятию окончательного слепка. Для этого массу, находящуюся

в металлическом сосуде, разогревают до температуры 50—55°С и

кисточкой наносят на всю поверхность предварительно высушен-

ной ложки. Затем ложку вводят в рот и прижимают к челюсти,

предлагая больному производить функциональные движения губа-

ми, языком по пробам Гербста.

При необходимости жидкий дентафоль можно наносить на

ложку повторно, пока поверхность слепка не будет отражать точ-

ный рельеф протезного ложа. Дентафоль в полости рта полнос-

тью не отвердевает, поэтому перед удалением слепка изо рта

ложку охлаждают ватным тампоном, смоченным в холодной воде.

Модель отливают общепринятым способом.

Для отделения слепка от модели их погружают на несколько

минут в кипящую воду, в которой дентафоль плавится и всплы-

вает на поверхность.

Применяя дентафоль при получении слепков с беззубых ниж-

них челюстей при атрофии I и III степени по Келлеру, возмож-

но получить эффект функционального присасывания порядка 3—

4 кг, а при атрофии II и IV степени — 400—600 г.

Дентафоль имеет ряд преимуществ. Он является материалом

пролонгированного действия, что позволяет функционально

оформить края слепка. Кроме того, дентафолевый слепок можно

неоднократно вводить в полость рта, добавляя новые порции,

производить коррекцию.

При изготовлении протеза на беззубые челюсти с наличием

«болтающегося гребня» по Суппли тактику меняют. Как получать

предварительный слепок см. ранее. После припасовки ложки-бази-

са в полости рта в ложке на уровне «болтающегося гребня» про-

сверливают фиссурным бором несколько отверстий, чтобы сле-

почный материал в этом участке мог свободно выходить через

них, не сдавливая гребень и не смещая его. Слепочным матери-

396

алом в данном случае могут быть альгинатные массы, дентол или

жидкие силиконовые массы.

После получения слепка приступают к его оценке. Следят за

тем, чтобы не был продавлен слепочный материал, хорошо

оформлены края; проверяют их объемность. Не допускается на-

личие больших воздушных пор. Затем определяют силу присасы-

вания слепка. Если все требования соблюдены, слепки передают

в лабораторию для отливки моделей и изготовления восковых

базисов с окклюзионными валиками.

Гипс, применяемый в зуботехнических лабораториях, — недо-

статочно прочный материал. Модели, отлитые из него, порис-

тые. Поэтому для изготовления качественных протезов необходимо

модели отливать из высокопрочного гипса или супергипса.

Определение центрального соотношения челюстей

Центральная окклюзия — это положение, с которого ниж-

няя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает.

Центральная окклюзия — положение функциональное, а не

статическое. В течение жизни высота центральной окклюзии ме-

няется и зависит от стертости и наличия жевательных зубов. Со-

стояния эти сочетаются с изменениями в ВНЧС.

Характеризуется центральная окклюзия максимальным контак-

том всех режущих и жевательных поверхностей зубов; мышцы в

положении центральной окклюзии развивают максимальную мы-

шечную тягу; в этом положении происходит наиболее эффектив-

ное дробление пищи; собственно жевательные и височные мышцы

на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно;

средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между

центральными резцами верхней и нижней челюстей; суставные

головки располагаются на скате суставных бугорков, у их осно-

вания.

Л. В. Ильина-Маркосян (1973) ввела понятие о привычной

окклюзии, которая характеризуется различными смещениями

нижней челюсти. При этих смещениях отсутствует координирован-

ная работа жевательной мускулатуры и ВНЧС. Различают еще

ретрузивное (крайне заднее положение) нижней челюсти, из

которого она не может быть смещена дистально, так как ее сме-

щение ограничивают боковые связки сустава. При ретрузивном

положении нижняя челюсть смещается кзади от центральной

окклюзии на 0,5—1 мм и в 90% случаев не совпадает с цент-

ральной оклюзией.

Перечисленные положения нижней челюсти по отношению

к верхней необходимо знать, так как в клинической практике с

ними иногда приходится встречаться.

При протезировании больных с полным отсутствием зубов

определяют центральное соотношение челюстей, а не централь-

397

ную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые ок-

клюзионные валики, а не зубные ряды. Определить центральное

соотношение челюстей — это значит определить положение ниж-

ней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпенди-

кулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзаль-

ной.

Все методы определения центрального соотношения челюс-

тей можно разделить на статические и функциональные.

Статические методы. В основу этих методов положен принцип

постоянства центрального соотношения челюстей. Это метод

Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения; метод

Ватсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и

углом рта равно расстоянию между кончиком носа и подбород-

ком в положении центральной окклюзии; метод Гизи, который

определял высоту нижнего отдела лица по выраженности носо-

губных складок.

Все эти методы неточны и в основном дают завышение

нижнего отдела лица.

Функциональные методы. Габер предложил применять жесткие

базисы и определять высоту центрального соотношения челюс-

тей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в положе-

нии центральной окклюзии развивают наибольшую мышечную

тягу, Габер ориентировался по наибольшим показателям

гнатодинамометра. Впереди верхнего воскового валика укрепля-

ли маленький штифт, на восковом валике нижней челюсти —

металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покры-

тым тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности

столика. Больному предлагали производить движения нижней

челюсти в стороны до утомления. На столике штифтом очерчи-

вается угол приблизительно 120°. Расположение штифта на вер-

шине угла и будет показывать центральное соотношение челюс-

тей.

Существует внутриротовой метод регистрации центрального

соотношения челюстей, разработанный Б. Т. Черных и С. И. Хме-

левским (1973). Суть метода заключается в том, что на жестких

базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепля-

ют регистрирующие пластинки. На верхней металлической

пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем

воска. При выполнении различных движений нижней челюстью

на нижней пластинке, покрытой воском, появляется ясно выра-

женный угол, в области вершины которого следует искать цент-

ральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки

накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями,

совмещая углубление с вершиной угла, и приливают ее воском.

Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт

попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам

гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на

гипсовые модели челюстей.

398

• Все перечисленные методы определения центрального соотно-

шения челюстей не нашли широкого применения вследствие не-

точности определения или сложности выполнения. В повседнев-

ной практике пользуются анатомо-физиологическим методом.

Анатомо-физиологический метод. Из анатомии известно, что

при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без

напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выра-

жены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой метода определения центрального

соотношения челюстей являются положение нижней челюсти в

относительном физиологическом покое и тот факт, что окклю-

зионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физио-

логическом покое на 2—3 мм. Физиологический покой — это

свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние

между зубными рядами 2—3 мм, жевательные мышцы и круговая

мышца рта слегка напряжены.

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть

карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый со-

сочек, небные ямки, небный торус, линия середины альвеоляр-

ного отростка, бугры верхней челюсти, срединные линии,

нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия

середины альвеолярного отростка должны быть выведены на

цоколь модели. Базисы, на которых укрепляются окклюзионные

валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие ба-

зисы применяются при сложных анатомических условиях в по-

лости рта.

Восковые базисы должны плотно охватывать модель, края их

точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо

проследить за тем, чтобы края восковых базисов не были остры-

ми, в противном случае их сглаживают разогретым шпателем.

Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзи-

онного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик

должен быть в переднем участке приблизительно 1,5 см, а в об-

ласти жевательных зубов 5—7 мм.

В переднем участке верхней челюсти валик должен выступать

слегка вперед и по ширине быть 3—4 мм; в боковых участках

выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ши-

рине доходить до 8—10 мм.

Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти дол-

жен по периметру и форме соответствовать будущей зубной дуге.

Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость

рта и определяют положение верхней губы — она не должна быть

напряжена или западать. Коррекцию положения губы произво-

дят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности

валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край

валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы

или выступать из-под него на 1,0—1,5 мм. Необходимо помнить,

что длина верхней губы может быть различной и в зависимости

399