Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Продолжение

Зубная формула и состояние Возможный вид лечебного аппарата

пародонта в очаге поражения

3) депульпирование клыков, удаление

коронковой части. Колпачки на корни

клыков объединены штангой Румпеля.

Съемный бюгельный протез с клам-

мерами на первые моляры и премоля-

ры

Условные обозначения:]* — пародонт без изменений;

, У

— степень атрофии пародонта; 0 — зуб отсутствует.

Учитывая высокой степени сложность выбора методов орто-

педического лечения очагового пародонтита, считаем целесообраз-

ным привести примеры логического обоснования выбора метода

лечения при типичных формах поражения, которые помогут сту-

денту в ориентации.

При отсутствии второго премоляра и первого моляра и атрофии

костной ткани у первого премоляра и второго моляра на половину дли-

ны стенки альвеолы мостовидный протез должен быть фиксирован на

|3 4 7 8 . В случае отсутствия клыка протяженность мостовидного протеза

распространяется до клыка противоположной стороны. При отсутствии

третьего моляра мостовидный протез дает временный эффект шиниро-

вания. Со временем за счет перегрузки клыка в пародонте последнего

развиваются атрофические процессы, причем тем быстрее, чем выше

степень атрофии и подвижности у дистального зуба и чем больше рас-

стояние от клыка до дистальной точки опоры. В связи с этим при по-

ражении дистального, ограничивающего дефекта зуба и отсутствии ря-

дом дополнительной точки опоры необходимо перейти на парасагитталь-

ную стабилизацию, применив бюгельный шинирующий протез. Мож-

но, использовав мостовидный протез с опорой на [347, усилить эф-

фект шинирования применением шины-бюгеля с опорно-удерживаю-

щими кламмерами на 76 |37.

Приведем другой пример выбора метода лечения отраженного

травматического узла, клиническая картина которого, по данным зон-

дирования десневых карманов и данным рентгенографии, занесена в

пародонтограмму.

Бо-

лее У

Эти данные свидетельствуют о том, что у 6] и |4 имеется атрофия III

и IV степени, что характеризует значительную функциональную

недостаточность. С учетом этого и, кроме того, воспаления, гнойного

выделения, резкой подвижности зубов и большого участка разрежения

костной ткани в области верхушек корней решено удалить эти зубы.

У 7| атрофия на '/

и, следовательно, отсутствуют резервные силы. Учи-

тывая наличие расширения периодонтальной щели, с целью предупреж-

дения ретроградного пульпита следует депульпировать этот зуб. У ~5| от-

мечена атрофия, равная

, т. е. его резервные силы снижены на 50%.

Отсутствие резервных сил у 7] и снижение их у 5] свидетельствует о не-

обходимости шинирования этих зубов. Следует учесть, что объединение

в блок только двух зубов, потерявших резервные силы, не способствует

стабилизации процесса, так как тело мостовидного протеза будет давать

дополнительную нагрузку.

Изготовление мостовидного протеза позволит подключить к функ-

ции 7651. Их цифровой коэффициент, подсчитанный по пародонтограм-

ме, составляет 7,75, в то время как у антагонирующих зубов 7 5| он всегда

3,25, т. е. даже при изготовлении мостовидного протеза сохраняется трав-

матическая ситуация за счет силового превалирования зубов верхней

челюсти. Уравновесить силовые соотношения в этом участке можно пу-

тем присоединения к блоку 4\ и 8]. В этом случае силовое соотношение

составляет 7,75 : 7,0. Расположение пищевого комка при разжевывании

показывает, что уравновешивание силовых соотношений сохраняется при

всех ситуациях. Шинирующий мостовидный протез дает возможность

устранить травматическую ситуацию в области боковых зубов справа,

т. е. применить первый этап лечения — стабилизировать развитие пато-

логического процесса в области травматического узла. Однако при этом

сохраняется этиологический момент, который вызвал развитие травма-

тического узла. Необходимо устранить дефект зубного ряда в области же-

вательных зубов нижней челюсти слева. Наиболее целесообразной кон-

струкцией в этом случае является бюгельный протез. При выборе его

конструкции следует применить амортизатор жевательного давления для

разгрузки |3 от вертикального и горизонтального давления. Если исполь-

зовать жесткое крепление, то через седловидную часть протеза, которая

нагружается всей группой жевательных зубов верхней челюсти слева,

\ будет создана травматическая ситуация для клыка.

С целью разгрузки |~3~ и лучшей фиксации протеза в конструкции сле-

дует включить перекидной кламмер, который лучше расположить в обла-

сти тела мостовидного протеза, ближе к 5] (при конструировании мосто-

видного протеза в его теле необходимо предусмотреть место для кламмера).

В данном случае возможно применение только бюгельного шинирующего

протеза. В него должны входить шинирующие элементы — двойные опор-

но-удерживающие кламмеры, расположенные на 8 7| и 5 4|. На |~3~ следует

изготовить кламмер с амортизатором жевательного давления.

При лечении отраженного травматического узла, вызванного

частичной вторичной адентией в области жевательных зубов, при-

меняют сочетанные виды шинирующих аппаратов, позволяющих

иммобилизовать зубы с пораженным пародонтом, уравновесить

функциональное соотношение в группах антагонирующих зубов

и заместить дефект зубного ряда протезами, не перегружающими

опорные зубы.

361

Больная Г., 62 лет, обратилась в клинику ММСИ им. Н. А. Семашко

с жалобами на отсутствие части зубов, подвижность передних зубов,

кровоточивость десен. Сделана рентгенограмма. При обследовании вы-

явлены симптомы очагового пародонтита средней тяжести в области

передних зубов верхней челюсти и резцов нижней челюсти, подвижность

этих зубов II степени.

Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей,

осложненная очаговым пародонтитом — отраженным травматическим

узлом в области передних зубов верхней и нижней челюстей.

Лечение: сняты коронки с |2_3 и мостовидный протез с _£2|. Изго-

товлен мостовидный протез с опорой на 4

J. [ Г (на _2J]1_2 коронки с

облицовкой) . На верхнюю челюсть — съемный протез со стабилизиру-

ющей пластинкой и опорно-удерживающими кламмерами, на 4J3 с амор-

тизаторами жевательного давления; на нижнюю — бюгельный протез с

опорно-удерживающими кламмерами на 84~[5, на |5 — кламмер с амор-

тизатором жевательного давления, а на группу резцов — тонкостенная

литая каппа. Шинирующий мостовидный протез на оставшиеся зубы

верхней челюсти позволил объединить все зубы, пародонт которых не

имеет резервных сил. Введение в протез на верхнюю челюсть амортиза-

торов жевательного давления дало возможность снять дополнительную

нагрузку при разжевывании пищи с седловидной части протеза. Бюгель-

ный протез на нижнюю челюсть с литой каппой на резцы снял пере-

грузки с этих зубов и не перегружал ослабленный пародонт зубов верх-

ней челюсти. С этой же целью клыки нижней челюсти не включены в

единый блок с резцами.

При сочетанном поражении пародонта передних и одной из

групп жевательных зубов, например справа на нижней челюсти,

резервные возможности зубного ряда сосредоточены лишь в груп-

пе жевательных зубов слева. Учитывая, что группа жевательных

зубов левой стороны может находиться в фазе компенсации на

пределе, очевидно, что использование только отдельных зубов

для перераспределения давления при жевании чревато опаснос-

тью перегрузки этих зубов. Если у пораженных зубов полностью

отсутствуют резервные силы, необходимо применить шину, обес-

печивающую иммобилизацию по дуге, в сочетании с парасагит-

тальной иммобилизацией. Применение фронтосагиттальной

иммобилизации даст временный эффект, так как в шину вклю-

чены зубы, не имеющие резервных сил. Такая система позволит

перевести пародонт зубов из стадии декомпенсации в субкомпен-

сированное состояние, но постоянная нагрузка в процессе же-

вания будет создавать в ней все условия для рецидива процесса.

Клинические наблюдения позволяют сделать вывод, что объеди-

нение в блок зубов, пародонт которых не имеет резервных сил,

сдерживает, замедляет, но не прекращает патологическую пере-

стройку костной ткани.

Если в разбираемом случае в очаге поражения имеются зубы,

пародонт которых имеет резервные силы, особенно зубы, огра-

ничивающие очаг поражения, возможно применение шины,

обеспечивающей фронтосагиттальную иммобилизацию. При оча-

говом пародонтите в области жевательных зубов правой и левой

362

. сторон с атрофией II степени показано применение парасагит-

тальной иммобилизации с подключением к блоку клыков. Если

при этой локализации процесса имеется дефект зубного ряда

• (например, отсутствуют первые моляры и вторые премоляры),

то можно применить в качестве лечебных шин следующие виды

протеза:

1. Мостовидные протезы с опорой на второй моляр, первый

премоляр и клык с последующим изготовлением шины-бюгеля

с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры.

2. Систему Румпеля с опорными коронками на второй моляр

и первый премоляр. Изготавливаемый при этом бюгельный про-

тез обеспечивает не только парасагиттальную иммобилизацию,

но и снимает вредное действие горизонтальных компонентов

давления при жевании с зубов, ограничивающих дефект зубного

ряда.

3. Бюгельный шинирующий протез с опорно-удерживающи-

ми кламмерами на вторые моляры, первые премоляры и клыки.

При определении показаний к удалению и сохранению зубов

следует исходить из положения, что удаление зубов или их кор-

ней ведет к увеличению расстояния между опорными зубами и

при протезировании это вызывает повышение нагрузки на опор-

ные зубы. Показанием к сохранению и вос-

становлению корней зубов и использованию

их в качестве точек опоры различных видов протезов являются:

1) возможность восстановления или уравновешивания функ-

циональных возможностей антагонирующих зубных рядов при

подключении корня к функции жевания при помощи различных

видов протезов. Предотвращение развития в пораженной систе-

ме новых патологических процессов; 2) возможность изготовле-

ния функционально более ценного протеза; 3) предотвращение

атрофии альвеолярного отростка и ослабления пародонта сосед-

них зубов, неизбежно наступающих после удаления; 4) возмож-

ность объединения в единый блок с другими зубами корня зуба

с пораженным опорным аппаратом; 5) необходимость передачи

части жевательного давления от съемного протеза на зубы и

возможность использовать корень для создания более совершен-

ных в функциональном отношении вида иммобилизации и кон-

струкций шинирующего протеза; 6) возможность создания дву-

сторонней фиксации съемного шинирующего протеза.

Зубы и корни зубов подлежат удалению: 1) при общих

хронических заболеваниях невыясненной этиологии; 2) при пере-

грузке антагонирующеи группы зубов в случае подключения зуба

к функции жевания, особенно если перегрузка создается на зуб-

ном ряду нижней челюсти; 3) если сохранение корня не улучшает

условий иммобилизации; 4) при значительных изменениях око-

ловерхушечных тканей и невозможности купирования патологи-

ческого процесса; 5) при атрофии костной ткани III и IV степе-

ни; 6) при разрушении корня больше чем на '/

ег

о длины.

363

Глава 6 ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО

СУСТАВА

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)

нередки и многообразны. Наиболее распространенными являют-

ся артриты, артрозы и вывихи. Кроме того, встречаются патоло-

гические состояния сустава, являющиеся симптомами различных

нервно-мышечных нарушений челюстно-лицевой области.

В комплекс лечения этих заболеваний входит и ортопеди-

ческое.

АРТРОЗ

Артроз височно-нижнечелюстного сустава — хроническое

заболевание, характеризующееся дистрофическими изменениями

его хрящевой, костной и соединительной ткани.

Клиническая картина

Жалобы больных могут быть различными. Одни отмечают по-

стоянную ноющую, тупую боль, усиливающуюся при нагрузке

на сустав; другие предъявляют жалобы лишь на появление патоло-

гических шумов, хруст, крепитацию, щелканье. Некоторые боль-

ные жалуются на тугоподвижность сустава, особенно по утрам,

отмечают ограничение открывания рта, смещение нижней челю-

сти в сторону. Могут быть жалобы на разжевывание пищи лишь

на одной стороне, так как жевание на противоположной сторо-

не вызывает боли и неудобства. Заболевание начинается посте-

пенно, в анамнезе могут быть: перенесенные воспалительные

процессы в суставе, травмы, длительное отсутствие зубов, пато-

логическая стираемость зубов, длительное пользование зубными

протезами с неправильно восстановленной окклюзионнои поверх-

ностью зубных рядов, межальвеолярной высотой. Отдельные боль-

ные возникновение заболевания сустава связывают с перенесен-

ным гриппом и его осложнениями, с ревматизмом. При осмотре

выявляются признаки, отмеченные больными, и симптомы, не

нашедшие отражения при опросе. Следует помнить, что не все

признаки нозологии встречаются одновременно у каждого боль-

ного.

В результате осмотра лица могут быть выявлены: уменьшение

высоты его нижнего отдела, на что указывают выраженные но-

согубные складки, западение губ, мацерация в углах рта; асим-

метрия лица вследствие смещения нижней челюсти в сторону

пораженного сустава. Пальпаторно и при аускультации выявля-

ются хруст, крепитация в суставе. Пальпация латеральной кры-

ловидной мышцы обычно безболезненна.

Клиническая оценка движений нижней челюсти позволяет

установить ограниченное открывание рта, которое определяется

расстоянием между центральными резцами. В отдельных случаях

оно может быть не более 0,5 см.

Характерным нарушением движения нижней челюсти при арт-

розе является смещение ее в сторону при открывании рта, что

выявляется при наблюдении за перемещением резцовой точки при

открывании и закрывании рта. Здесь могут быть различные вари-

анты: нижняя резцовая точка при открывании рта образует кри-

вую, но в конце устанавливается в одной линии с верхней рез-

цовой точкой (рис. 178, а); нижняя резцовая точка при открыва-

, нии рта перемещается без отклонений, лишь в конце открыва-

ния рта смещается в сторону (рис. 178, б).

(

Необходимую информацию врач получает при осмотре зубов,

зубных рядов и оценке окклюзионных контактов. У больных с арт-

розом ВНЧС могут быть выявлены: отсутствие зубов, патологи-

ческая стираемость зубов, недоброкачественные зубные протезы,

повышенная или пониженная межальвеолярная высота, деформи-

рованные окклюзионные поверхности отдельных зубов и зубных

рядов, создающие преждевременные окклюзионные контакты,

препятствия или неправильные направления движению нижней

челюсти.

Детальное визуальное обследование окклюзии проводится на

моделях челюстей, установленных в артикулятор.

Дополнительные сведения для диагностики артроза ВНЧС по-

лучают при проведении лабораторно-инструментальных методов

исследования: рентгенографии, записи движений нижней челю-

сти, электромиографии.

I Характерные для артроза изменения обнаруживаются при

рентгенологическом исследовании сустава. Обзорная рентгеногра-

фия выявляет грубые изменения: уплощение головки и умень-

шение ее высоты, экзофитные разрастания, изменение ее фор-

мы (форма крючка, булавовидная, остроконечная) (рис. 179).

Наиболее ранние изменения обнаруживаются лишь на томо-

граммах: сужение рентгеновской суставной щели; появление эро-

зии в кортикальном слое суставной поверхности головки и сустав-

ного бугорка, склероз кости.

Результаты записи движений нижней челюсти объективно де-

монстрируют смещение ее в сторону пораженного сустава.

365

Рис. 178. Варианты перемещения

резцовой точки при открывании

рта у больных с артрозом височ-

но-нижнечелюстного сустава. Объ-

яснение в тексте.

Рис. 179. Изменение формы голов-

ки нижней челюсти при артрозе

височно-нижнечелюстного суста-

ва.

Этиология и патогенез

Артроз ВНЧС могут вызвать причины общего и местного

характера. К общим следует отнести обменные, нейродистрофи-

ческие, эндокринные нарушения, инфекционные заболевания;

к местным относятся: длительно текущий воспалительный про-

цесс в суставе; чрезмерная нагрузка на суставную поверхность

головки нижней челюсти, которая может быть связана с нервно-

мышечным расстройством челюстно-лицевой области, например,

с бруксизмом; с отсутствием зубов, особенно боковых, дефор-

мацией окклюзионнои поверхности зубного ряда и патологичес-

кой стираемостью. Указанные факторы могут сочетаться между

собой. Так, бруксизм, проявляющийся скрежетанием зубами во

время сна, сочетается с патологической стираемостью, которая,

снижая межальвеолярную высоту и деформируя окклюзионную

поверхность зубного ряда создает неблагоприятные условия для

функционирования сустава.

Дистрофические процессы в суставе могут развиться в результате

влияния общих и местных факторов — нарушения как клеточных,

так и внеклеточных механизмов, обеспечивающих трофику.

Общий механизм развития артроза ВНЧС состоит в том, что

постепенно хрящ, покрывающий суставную поверхность голов-

ки мыщелкового отростка, подвергается дистрофии, местами

366

Схем а 3

ВЛИЯНИЕ ПАТОЛОГИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ

АРТРОЗОВ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

исчезает; дистрофические процессы могут привести к перфора-

ции диска. В кости отмечаются явления перестройки, иногда с

избытком костеобразования; головка деформируется — становится

крючковидной или булавовидной. Регенерация хряща бывает сла-

бовыраженной.

Особо следует подчеркнуть значение окклюзионно-артикуля-

ционных факторов в развитии патологии сустава. Патогенетичес-

кая роль их сводится к ускорению или усугублению дистрофи-

ческих изменений в суставе, возникших в результате причин

общего или местного характера. Описанный механизм может иметь

место как в условиях нормального прикуса, так и при его пато-

логии. В последнем случае уменьшение межальвеолярной высо-

ты, деформация окклюзионной поверхности зубного ряда, из-

менение характера движений нижней челюсти приводят к нару-

шению закономерностей распределения нагрузок на элементы

сустава (схема 3). В суставе развиваются компенсаторно-приспо-

собительные процессы. В фазе становления включаются все струк-

турные резервы и изменения обмена в клетках и тканях сустава.

В следующей фазе возникает перестройка структуры и обмена в

клетках и тканях сустава, обеспечивающая функционирование его

в условиях измененной нагрузки.

Со временем компенсаторно-приспособительные возможно-

сти сустава истощаются, развивается патология: происходит

изменение структуры в элементах сустава в результате его пере-

грузки, возникают дистрофические процессы, истончение дис-

ка, деформация головки нижней челюсти, асинхронные движе-

ния нижней челюсти.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Артрозы необходимо дифференцировать от артритов (табл. 10).

и функциональных нервно-мышечных нарушений. Артрит встреча-

ется улиц молодого и среднего возраста, течение его острое, про-

грессирующее, с резкими болями. Артроз, как правило, наблюда-

ется у лиц среднего и пожилого возраста, протекает медленно.

Острые артриты в отличие от артрозов проявляются резкой

болью в суставе, которая усиливается при движениях нижней че-

люсти; при гнойных процессах определяется припухлость около-

суставных тканей и гиперемия кожи впереди козелка уха; наблю-

дается общее недомогание, повышение температуры тела, поте-

ря трудоспособности, нарушение сна, аппетита.

Важным дифференциально-диагностическим аргументом в

пользу острого артрита следует считать наличие конкретной при-

чины его возникновения. Например, для гнойного артрита харак-

терно распространение воспалительного процесса на сустав из

соседних областей при остеомиелите нижней челюсти, флегмо-

не, паротите, воспалении среднего уха.

368

• Таблица 10. Дифференциально-диагностические признаки артрита и ар-

роза

Признаки

Связь с очаговой инфек-

цией, аллергией, трав-

Связь с функциональ-

ной перегрузкой в ре-

зультате патологии зуб-

ных рядов

Движения в суставе

Местное воспаление

околосуставных тканей

Рентгенологические

изменения

Артрит

Четкая

Редкая

Резко нарушены,

возможны анкилозы

Отмечается часто

Изменения размеров

суставной щели

Артроз

Редкая

Как правило

Нарушены умеренно,

сопровождаются щел-

кающим звуком

Отмечается редко

Уплощение головки,

экзофитные разраста-

ния на суставной го-

ловке нижней челюсти,

изменение формы го-

ловки

Для ревматоидного артрита характерными признаками явля-

ются системность заболевания, наличие ревматоидного фактора

в крови. Иммунные комплексы находят в синовильной жидко-

сти, макрофагах, нейтрофилах; они циркулируют в крови.

Определенные трудности возникают при дифференциальной

диагностике с хроническими артритами, поскольку ряд клини-

ческих признаков имеет сходство с проявлениями артроза: боли,

ограничения движения нижней челюсти, хруст в суставе. Однако

по течению заболевания можно их различить. Хроническое тече-

ние артрита может обостриться, и в этой стадии появляются ха-

рактерные для артрита ноющие, колющие, стреляющие боли.

При дифференциальной диагностике артрозов и нервно-

мышечных нарушений челюстно-лицевой области возникают

трудности, связанные с отсутствием единой терминологии в

определении этих нарушений. Из известных терминов «синдром

Костена», «мышечно-лицевой болевой дисфункциональный син-

дром», «болевой синдром дисфункции височно-нижнечелюстно-

го сустава» наибольшее признание получил последний термин,

который сокращенно обозначается БСД.

БСД характеризуется болью жевательных мышц и щелканьем

в ВНЧС. Эти симптомы часто носят преходящий характер. У боль-

ных, страдающих БСД, наблюдаются головные боли, частой при-

чиной их является напряжение мышц в щечно-затылочной об-

ласти. Могут быть и атипичные лицевые боли, невралгии. Ограни -

369