Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

ний, вызывая деформацию тканей пародонта этого зуба, которая мень-

ше, чем у нагруженного. Такой вид шинирования позволяет уменьшить

деформацию тканей опорных зубов при любом расположении пищево-

го комка и различных по величине жевательных усилий, разгружает па-

родонт опорных зубов. Это дает возможность рекомендовать данный вид

шинирования зубов с непораженным пародонтом, когда на огра-

ничивающий дефект зубного ряда зуб необходимо расположить клам-

мер съемного протеза, который, как известно, дает дополнительную

нагрузку на опорный зуб, т. е. шинирование здоровых

зубов позволяет получать резерв для функ-

циональной нагрузки за счет перераспреде-

ления давления на большую площадь и уменьшение простран-

ственного смещения зуба. Сдавление и растяжение тканей периодонта

и деформация костной ткани при шинировании двух рядом стоящих

зубов будут значительно ниже, а следовательно, уменьшится влияние

пороговых и субпороговых сил жевательного давления на микроцирку-

ляцию в тканях пародонта.

При использовании мостовидных протезов, фиксированных

на двух зубах с непораженным пародонтом, пространственное

смещение корней при нагружении одного из зубов на всех уров-

нях меньше, чем при нагружении одиночно стоящего. Степень

смещения находится в прямой зависимости от расстояния меж-

ду вертикальными осями зубов. Чем больше расстояние между

опорными зубами, тем больше увеличивается смещение нагру-

жаемого зуба в горизонтальном направлении. При расстоянии

между точками опоры 32 мм степень перемещения верхушки

вертикально вниз становится равной смещению одиночно сто-

ящего зуба. У объединенного зуба увеличение пространственного

смещения отмечается со стороны действия силы на уровне шей-

ки зуба в вертикальном направлении и горизонтально в нижней

половине корня. Шинирующий эффект уменьшается при увели-

чении расстояния между опорными зубами (рис. 167, I).

Воздействие вертикальной силы на середину промежуточной

части мостовидного протеза вызывает также деформацию стенок

альвеол опорных зубов. Величина этой деформации приблизи-

тельно в 2—2,5 раза меньше, чем при нагружении самих зубов.

Это объясняется перераспределением давления на две и более

точки опоры. В случае перемещения зоны нагружения к той или

иной опоре деформация стенок альвеол этих зубов усиливается.

Характерна деформация стенок альвеол при применении мо-

стовидных протезов с двумя и тремя точками опоры и нагруже-

нии различных участков этих протезов силой, направленной под

углом. Здесь наглядно прослеживается влияние угла наклона зуба

на степень деформации как самого зуба, так и на степень пере-

распределения давления. При вертикально расположенном зубе

нагружение его силой под углом, направленной с вестибуляр-

ной или язычной стороны, позволяет уменьшить деформацию.

Подсоединение третьей точки опоры со стороны этого зуба еще

больше снижает степень деформации (в 2—2,5 раза). Ослабление

332

Рис. 167. Данные математического моделирования влияния шинирую-

щих конструкций на пространственное смещение опорных зубов под

действием жевательного давления под углом к оси зуба (стрелки — на-

правление смещения по осям х, у, z). I при непораженном пародон-

те; II — при воспроизведенной резорбции пародонта наполовину у од-

ного из зубов.

деформации, но в меньшей степени отмечено и у наклоненного

зуба, если сила направлена со стороны его наклона. Если сила

действует в направлении наклона зуба, то степень деформации в

этой области при мостовидном протезе увеличивается в 1,3 раза.

Нагружение промежуточной части протеза силой под углом вызы-

вает значительно меньшую деформацию стенок альвеол опорных

зубов, чем при нагружении самих зубов, если они расположены

вертикально. У наклоненных зубов степень деформации близка к

таковой при нагружении самих зубов. Подключение дополнитель-

ной точки опоры, находящейся в отдалении от этого зуба в при-

шеечной зоне, не уменьшает, а увеличивает степень деформации.

2. Шинирование двух зубов с различной степенью

сохранности костной ткани и подвижно-

сти также обусловливает перераспределение давления по паро-

донту этих зубов, но характер этого распределения иной по

сравнению с объединением зубов с непораженным пародонтом

(см. рис. 167, II).

Любая шинирующая система, примененная как лечебное сред-

ство при поражении пародонта одного из рядом стоящих зубов,

ведет к устранению патологической подвижности зубов, что дол-

жно обусловить снижение травматического воздействия функции

жевания. Одновременно данный вид шинирования вызывает суб-

пороговую реакцию пародонта объединенного, но ненагруженного

здорового зуба, т. е. смещение пораженного зуба приводит к сме-

щению здорового зуба, развитию деформации тканей пародонта.

В процессе приема пищи на зуб с непораженным пародон-

том непосредственно воздействует жевательное давление, поэто-

му объединение шиной двух зубов ведет к развитию двойного

воздействия жевательных сил — непосредственного и опосредо-

ванного. При этом степень опосредованного воздействия больше

по пространственному смещению корня непораженного зуба, чем

смещение его при прямом воздействии.

Шинирование попарно двух зубов, имеющих убыль костной тка-

ни стенок альвеол, равную половине длины стенки, не при-

водит к нормализации пространственного

смещения корней. Верхушка нагружаемого зуба смещается

вертикально в тех же пределах, что и до шинирования. Поверх-

ность корня на уровне образовавшегося края как в горизонталь-

ной, так и в вертикальной плоскости смещается в 2 раза мень-

ше, чем до шинирования, но по сравнению с нормой остается

на весьма высоких показателях.

Следовательно, не следует применять часто практикуемое в

поликлинической практике шинирование двух рядом стоящих

зубов, ограничивающих дефект зубного ряда, с последующим

расположением на дистальный зуб кламмера съемного протеза.

Область опоры и фиксации съемного протеза должна быть в этих

условиях перенесена с пораженного на здоровые зубы и соеди-

нена с седловидной частью съемного протеза лабильно.

334

Исследования и клинические наблюдения показали, что с

изменением расстояния между двумя объединенными несъемной

конструкцией протезов зубами изменяются их пространственное

смещение, их взаимовлияние и характер распределения давления.

Рассмотрим характер пространственного смещения корней зубов при

расстоянии 16 и 32 мм между их длинными осями в сопоставлении с

двумя рядом стоящими зубами (расстояние 8 мм). Один из объединяе-

мых зубов имеет поражение пародонта II степени.

В направлении вертикальной, длинной, оси пораженный зуб сме-

щается на уровне верхушки зуба тем больше, чем больше расстояние

до здорового (3,17 и 3,83 мкм), и применение мостовидных протезов не

восстанавливает параметров пространственного смещения этого участ-

ка до нормы (в норме 1 мкм). Здесь и далее сравниваются параметры

пространственного смещения и деформации, возникающие при

непосредственном нагружении зубов с непораженным и пораженным

пародонтом.

На уровне образовавшегося края альвеолы при шинировании сме-

щение в вертикальном направлении вестибулярной и язычной поверх-

ностей происходит не разнонаправленно вниз-вверх, а вниз, т. е. меня-

ется характер смещения на стороне действия силы. Это обусловливает

по сравнению с нормой не сжатие тканей периодонта, а растяжение.

В цифровом выражении шинирование уменьшает вертикальное простран-

ственное смещение на стороне смещения коронки у пораженного зуба

в 8 и 9 раз (приближая, но не восстанавливая до нормы степень сме-

щения). На стороне действия силы смещение уменьшается в цифровом

выражении в 95 раз, но зато изменен знак, т. е. сила будет действовать

на растяжение волокон и должна обусловить увеличение деформации

костной ткани по сравнению с нормой. Шинирование, уменьшая про-

странственное смещение, вместо смещения вверх ведет к смещению

корня вниз и натяжению волокон, так как равнодействующая будет

направлена вдоль хода основного пучка; деформация кости по сравне-

нию с атрофией без шинирования изменится нерезко.

Чем больше расстояние до второй, ненагруженной, точки опоры

мостовидного протеза, тем больше смещение корня нагруженного зуба

в вестибулооральном направлении на уровне края альвеолы и при 16 мм

оно составит 7,2 мкм, а при 32 мм — 8 мкм. Шинирование уменьшает

смещение в этом направлении в 10,8 и 9,7 раза и все равно остается

выше показателей нормы.

У ненагруженного зуба также установлено смещение всех поверх-

ностей корня. Эти смещения близки к показателям смещения при на-

гружении самого зуба в вестибулооральном направлении на уровне

шейки зуба, больше нормы на уровне середины корня. В вертикальном

направлении они больше на стороне действия силы в пришеечной об-

ласти и на уровне середины корня, меньше на стороне смещения в

пришеечной и средней зонах, а также у верхушки зуба.

При увеличении расстояния между точками опоры одна и та же сила,

действующая на зуб с пораженным пародонтом, обусловливает увели-

чение пространственного смещения корня этого зуба на стороне сме-

щения коронки у края альвеолы как в вертикальном, так и в вестибу-

лооральном направлении. Так, по отношению к двум рядом стоящим

зубам, объединенным спаянными коронками, смещение в вестибуло-

оральном направлении на уровне клинической шейки при расстоянии

335

16 мм между точками опоры увеличится на 29 %, а при 32 мм — на

53,83 %. На 30 и 46 % возрастает смещение этого участка в вертикаль-

ном направлении на стороне смещения коронки. В то же время верхуш-

ка корня, смещаясь меньше в вестибулооральном направлении при

16 мм на 31 %, а при 32 мм на 47,8 %, при 32 мм опустится вниз боль-

ше чем на

Эти данные приведены для того, чтобы показать, что при

объединении двух зубов с разной степенью сохранности паро-

донта определяется четкая тенденция уменьшения шинирующе-

го действия протезов при увеличении расстояния между корон-

ками.

На объединенный зуб со здоровым пародонтом действуют

силы, вызывающие пространственное смещение большее, чем

при нагружении этого зуба до шинирования.

Таким образом, объединение в единый блок (шинирование)

мостовидными протезами зуба с пораженным пародонтом и здо-

рового зуба (с непораженным пародонтом) ведет к уменьшению

смещения пораженного зуба, но не восстанавливает до нормы

степень и характер этих смещений. Во всех случаях смещение

остается больше смещения в норме у верхушки корня, у края

альвеолы на стороне действия силы и увеличивается по мере

увеличения расстояния между точками опоры. Одновременно

пародонт здорового зуба без непосредственного на него влияния

сил жевательного давления подвергается значительному воздей-

ствию этих сил со степенью смещения корня, приближающейся

и превышающей в некоторых зонах показатели при непосред-

ственном нагружении, т. е. объединение мостовидным протезом

|двух зубов, один из которых имеет изменения в пародонте, обу-

словливает дополнительную нагрузку и не может считаться ле-

чебным фактором, регулирующим жевательное давление. Вполне

очевидно, что при таких видах шин невозможно ожидать стаби-

лизации процесса у пораженного зуба. Кроме того, создаются

условия для развития деструктивных процессов у здорового за счет

перегрузки. Если длинные оси зубов совпадают, то вертикально

действующая сила, приложенная к подвижному зубу, в значи-

тельной степени передается другому зубу и тем больше, чем

значительнее вертикальное смещение пораженного зуба. У зуба

со здоровым пародонтом возникает дополнительное напряжение

на сжатие в пришеечной области с апроксимально-дистальной

и в приверхушечной области с апроксимально-медиальной сто-

роны. Периодонт и внутренняя компактная пластинка в прише-

ечной области с апроксимально-медиальной стороны, а в при-

верхушечной — с апроксимально-дистальной испытывают дефор-

мацию растяжения (рис. 168). Кроме того, зуб как бы вывихива-

ется из лунки, периодонт и стенки лунки подвергаются растя-

жению. Если оси зубов не совпадают (например, при язычном

наклоне второго моляра), то к этим силам добавляется момент

вращения, усиливающий деформацию за счет разложения силы

336

Рис. 168. Распределение жева-

тельного давления в пародонте

опорных зубов, имеющих раз-

ную степень подвижности или

различные углы наклона длин-

ных осей (схема),

а — вертикальная сила; б — сила

направлена под углом.

на горизонтальный и вертикальный компоненты. При этом мо-

ляр под действием горизонтального компонента смещается и в

язычную сторону, а объединенный с ним премоляр — вестибу-

лярно. В пришеечной области возникают участки сжатия на языч-

ной стороне у моляра и на вестибулярной — у премоляра (с про-

тивоположных сторон — участки растяжения).

Подключение дополнительной опоры со стороны здорового

зуба уменьшает деформацию стенок альвеол зубов за счет увели-

чения площади опоры. Однако это дает только временный эф-

фект. Под влиянием функции действие консоли продолжается,

но перегружающий момент уже распространяется на два зуба. Этот

момент будет тем значительнее, чем больше расстояние от не-

подвижной точки до подвижной.

Следовательно, нагружение зуба с пораженным пародонтом

независимо от направления воздействия силы жевательного дав-

ления вызывает в пародонте здорового зуба резкое увеличение

деформации тканей по сравнению с воздействием мостовидного

протеза, фиксированного на зубах с непораженным пародонтом.

Особого внимания заслуживает изучение уровня деформации

тканей пародонта и степени пространственного смещения опор-

ных зубов при действии сил жевательного давления, направлен-

ного под углом как к опорным зубам, так и по отношению к

телу мостовидного протеза. Если у зуба с дистрофией пародонта

после фиксации мостовидного протеза деформация тканей сни-

жается в 2 раза по сравнению с его нагружением до включения

в протез, то деформация тканей у непораженного зуба в момент

337

нагружения пораженного резко возрастает. Ткани здорового зуба

при использовании мостовидного протеза получают дополнитель-

ные нагрузки, величина которых превышает в случаях нагруже-

ния этого зуба до включения в протез и находятся в прямой

зависимости от величины замещаемого дефекта: чем больше рас-

стояние между опорными зубами, тем больше деформация в

пародонте здорового зуба.

Действие сил под углом на тело протеза вызывает большую

деформацию в пародонте здорового зуба. При этом деформация

тканей пародонта здорового зуба возрастает по мере удаления от

него пищевого комка и достигает максимума при нагрузке зуба

с пораженным пародонтом.

Включение в шину дополнительных точек эффективно, если

они находятся рядом с пораженным зубом. Если такой клини-

ческой ситуации нет, то увеличение числа опорных зубов в шине

определяется следующим положением: плечо из опорных зубов

с непораженным пародонтом должно быть длиннее, чем тело

протеза и подвижный зуб.

Эти данные свидетельствуют о том, что при выборе конструк-

тивных особенностей лечебного аппарата необходимо применить

такую конструкцию шины, которая способствовала бы уменьше-

нию смещения зубов в горизонтальном направлении.

Уменьшению смещения зуба в горизонтальном направлении

могут способствовать конструкции шинирующих аппаратов,

сдерживающие смещение любой группы зубов в горизонтальной

плоскости: бюгельные протезы с системой кламмеров, обеспечи-

вающих различные по топографии виды иммобилизации.

Учитывая основные направления смещения функционально

ориентированных групп зубов в различные фазы жевания — от-

кусывания и разжевывания пищи, такими видами иммобилиза-

ции являются для передней группы зубов — фронтосагиттальная

или по дуге; для боковых зубов — парасагиттальная или по дуге

(рис. 169).

На сегодняшний день накоплено достаточно знаний по пере-

распределению нагрузки с участка откусывания или разжевыва-

ния пищи на другие участки зубного ряда, т. е. по использова-

нию компенсаторных возможностей пародонта зубов. Если при

очаговом (локализованном) пародонтите в зубном ряду имеются

зубы, частично, а чаще полностью сохранившие резервные воз-

можности, то при генерализованном пародонтите нет ни одного

зуба, пародонт которого не был бы поражен. Это значит, что у

всех зубов в развившейся стадии значительно снижены или пол-

ностью отсутствуют резервные силы, а следовательно, компен-

саторные возможности всего зубного ряда ограничены. Поэтому,

чтобы возместить нарушенную функцию пародонта каждого зуба

при генерализованном пародонтите, необходимо иммобилизовать

в единый блок все зубы.

Отсюда становится ясным, что применение несъемных проте-

338

зов при генерализованном пародонтите и наличии всех зубов

весьма ограничено, так как требует препаровки этих зубов.

Применение съемных аппаратов не требует препаровки зубов,

а лечебный эффект от их применения равнозначен. Кроме того,

несъемные протезы сами по себе не могут обеспечить парасагит-

тальной стабилизации.

Съемные шины уменьшают деформацию тканей пародонта на-

гружаемого зуба за счет перераспределения давления на зубы,

включенные с помощью кламмеров в шинирующую систему. По

сравнению с мостовидным протезом наибольший эффект умень-

шения пространственного смещения, а следовательно, и деформа-

ции тканей отмечен при воздействии угловых компонентов сил

жевательного давления. Давление через дугу протеза передается

на зубы противоположной стороны, а через систему многозвенье-

вого кламмера и на другие зубы. Это доказывает, что бюгельные

шинирующие аппараты обеспечивают в зависимости от конструк-

тивных особенностей кламмерной системы распределение нагру-

зок трансверсально, парасагиттально или по всей зубной дуге.

Этим комплексом качеств не обладает больше ни один вид ши-

нирующих протезов.

Элементами бюгельных протезов, обеспечивающими разгрузку

и перераспределение горизонтального компонента жевательного

давления, являются плечи опорно-удерживающих кламмеров и

сам бюгель (см. рис. 122, 123).

Следует рассматривать кламмер не только как элемент про-

теза или шины, обеспечивающий удержание протеза, но и как

приспособление, обусловливающее перераспределение вертикаль-

ного и горизонтального компонентов жевательного давления.

В зависимости от конструкции кламмер нагружает зуб, пере-

распределяет жевательную нагрузку, иммобилизует.

Чтобы раскрыть функциональную значимость различных ви-

дов кламмеров, разберем шинирующее действие отдельных эле-

ментов на примере простого опорно-удерживающего кламмера

(рис. 170). Этот кламмер состоит из окклюзионной накладки, двух

плеч и тела. В плече кламмера дополнительно различают ста-

билизирующую и ретенционную части. Стабилизирующая часть

составляет

длины плеча и за счет большого поперечного се-

чения имеет жесткость, т. е. под влиянием внешних сил не

деформируется и не пружинит. Таким же свойством должна об-

ладать окклюзионная накладка. Ретенционная часть плеча клам-

мера характеризуется пружинящими, упругими свойствами.

Окклюзионная накладка и стабилизирующая часть плеча нагру-

жают зуб в вертикальном и горизонтальном направлениях, если

кламмер соединен с седловидной частью протеза, и, наоборот,

если имеется система этих элементов, перераспределяют между

зубами вертикальную и горизонтальную нагрузки. Ретенционная

часть служит для предотвращения смещения шины (протеза) в

вертикальной плоскости, одновременно нагружает зуб и частич-

339

Рис. 170. Опорно-удерживаю-

щий кламмер.

Рис. 171. Каркас шинирующего

бюгельного протеза с амортиза-

тором жевательного давления и

кламмерами «обратного дей-

ствия».

но перераспределяет горизонтальный компонент. Располагаясь под

экватором зуба (для нижней челюсти) или над экватором (для

верхней челюсти), она частично трансформирует вертикальный

компонент нагрузки на зуб.

Меняя расположение и количество окклюзионных накладок,

можно регулировать направление нагрузки на опорный зуб, пере-

дающейся на него с седловидной части протеза. Если окклюзион-

ная накладка находится со стороны дефекта зубного ряда, то

нагрузка, приходящаяся на седловидную часть протеза, оказы-

вает наклонное действие на опорный зуб. Эта нагрузка тем значи-

тельнее, чем более податлива слизистая оболочка под базисом

протеза. Располагая окклюзионную накладку с противоположной

стороны (так называемый кламмер обратного действия), снима-

ют вывихивающий момент в сторону дефекта. При ослаблении

резервных сил пародонта опорно-удерживающий кламмер соеди-

няют с седловидной частью протеза через пружинящее соедине-

ние. Место пружинящего соединения выбирают, исходя из со-

стояния зубов, граничащих с дефектом. Как показано на рис. 171,

пружинящая часть соединена с многозвеньевым кламмером в

области клыка. Таким образом, первые премоляры шинированы

и в то же время не получают дополнительной нагрузки от бази-

са протеза.

Если в зубном ряду имеется включенный дефект, то седло-

видная часть должна иметь двустороннюю опору в виде различ-

ных вариантов опорно-удерживающего кламмера.

Если окклюзионная накладка полностью закрывает жеватель-

ную поверхность или режущие края группы зубов, то это позво-

ляет снять вертикальный компонент жевательного давления с

зубов, у которых поражен пародонт, и перераспределить верти-

340

кальную нагрузку на всю группу зубов, включенных в блок, ана-

логично несъемной каппе. Объединение литой каппы с другими

видами кламмеров в сочетании с бюгелем позволяет добиться

надежной стабилизации, не прибегая к препаровке зубов. Если

для размещения накладки недостаточно места при смыкании

зубных рядов, прибегают к аккуратному стачиванию бугорков

зубов-антагонистов.

Стабилизирующую часть плеча располагают с вестибулярной

и язычной сторон зуба над общей экваторной линией. Их функ-

циональное назначение — препятствовать смещению зуба под дей-

ствием сил, направленных под углом или горизонтально. Продле-

ние этой части на соседний зуб или изготовление перекидного

кламмера позволяет объединить в единый блок два зуба. Если ста-

билизирующую часть продлить на все имеющиеся зубы с вести-

булярной и язычной сторон, достигается максимальная разгруз-

ка всех зубов от сил, действующих под углом. Этот вид кламмера

называют непрерывным, или многозвеньевым. Он обеспечивает

фронтально-сагиттальную, парасагиттальную стабилизацию и ста-

билизацию по дуге.

Этих видов стабилизации можно достигнуть, изготавливая

многозвеньевой оральный кламмер с вестибулярными отростка-

ми. Вестибулярные отростки — это значительно уменьшенная по

протяженности стабилизирующая часть плеча опорно-удержива-

ющего кламмера. При функциональных нагружениях зубы верх-

ней челюсти выталкиваются кпереди. Этому смещению и проти-

востоят вестибулярные отростки.

При генерализованном или локализованном пародонтите при-

менение многозвеньевого кламмера без вестибулярных отростков

или окклюзионных накладок, закрывающих всю жевательную по-

верхность или режущий край, недопустимо.

Ретенционная часть плеча располагается у зубов нижней че-

люсти под экватором, а у зубов верхней — над экватором. Она

обладает пружинящими свойствами, которые неравномерны по

отношению к длинной оси плеча кламмера: ретенционная часть

легко пружинит в горизонтальной плоскости и плохо в верти-

кальной. При фиксации на зубы эти части кламмера, проходя

через экватор, как бы расходятся, пружинят и, пройдя его, плот-

но охватывают зуб. Этим свойством и обусловливается функцио-

нальное назначение данной части кламмера — препятствовать

смещению шины в вертикальной плоскости и удерживать зуб от

смещения при вертикальном его нагружении. Для удержания

шины и особенно шины-протеза от смещения в вертикальной

плоскости в ее конструкцию достаточно ввести 3—4 кламмера,

имеющих ретенционную часть.

Для уменьшения побочного действия плеча применяют клам-

мер Роуча с одним или двумя Т-образными плечами. Регулируя

длину плеча, уменьшают нагрузку при наложении шины на зуб-

ные ряды, но одновременно с этим снижается стабилизирующее

341