Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 172. Съемная шина с вестибулооральным кламмером (с вестибу-

лярной стороны — система кламмеров Роуча).

действие кламмера. Т-образное плечо способствует разгрузке зуба

от вертикального и горизонтального компонентов силы жеватель-

ного давления, так как располагается с вестибулярной стороны

под экватором зуба (для нижней челюсти) (рис. 172).

Вариантов опорно-удерживающих кламмеров очень много, и

их применение должно быть подчинено задачам клиники.

Увеличивая количество опорно-удерживающих кламмеров, ме-

няя их конструктивные особенности, топографию расположения

на зубах, добиваются объединения в один блок зубов как с

сохранившимися резервными силами, так и с функциональной

недостаточностью пародонта. При этом важно знать функциональ-

ную ценность каждого зуба и то, от каких разрушающих компо-

нентов жевательного давления необходимо разгрузить каждый зуб.

Ортопедическое лечение

генерализованного пародонтита

при сохраненных зубных рядах

В начальной стадии определяется потеря компактной пластин-

ки края альвеол и появление дистрофических процессов, захваты-

вающих менее '/

длины стенок альвеолы. В этой ситуации малая

степень атрофии вызывает равномерное и незначительное сниже-

ние резервных сил зубного ряда как верхней, так и нижней че-

люсти. При диагностировании такого состояния зубочелюстной

342

системы, если не произошло смещения зубов и образования трем

и диастем, шинирование не показано. Рекомендуются лечение,

направленное на регуляцию кровообращения и снятие воспали-

тельных явлений, общеукрепляющая терапия, снятие экзогенных

факторов: удаление зубного камня, замена некачественных пломб

и коронок, сошлифовывание блокирующих движения нижней че-

люсти участков твердых тканей, проведение избирательного при-

щлифовывания.

Положение резко меняется, если атрофические процессы уси-

ливаются и обнаруживается атрофия более '/

длины стенки аль-

веолы. Это ведет к снижению функциональной ценности зубов,

снижению или полному исчезновению резервных сил, развитию

функциональной недостаточности пародонта, усилению патологи-

ческой подвижности зубов, обусловленной в основном атрофи-

ей костной ткани и расширением периодонтальной щели. В этих

случаях ортопедическое лечение имеет следующие задачи: 1) жева-

тельное давление, приходящееся на отдельные зубы, перераспре-

делить на весь зубной ряд; 2) объединить в блок все зубы каж-

дой из челюстей; 3) снять патологическую подвижность; 4) пре-

дупредить смещение зубов.

Применяемые шины должны обеспечить иммобилизацию по

дуге в сочетании с парасагиттальной иммобилизацией (см. рис.

169).

В последние годы широкое распространение в лечении гене-

рализованного пародонтита получили цельнолитые съемные

шины, состоящие из единой системы различных модификаций

опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибу-

лярными отростками. Специфика конструирования таких шин

основана не только на идее создания стабилизации по дуге в

сочетании с парасагиттальной стабилизацией, но и на целенап-

равленном использовании модификаций кламмеров системы Ney

для разгрузки пародонта каждого зуба от травмирующих компо-

нентов жевательного давления. При введении в конструкцию

шины того или иного варианта кламмера руководствуются функ-

циональной значимостью каждого вида кламмера и сведениями

о клиническом состоянии пародонта, степени потери резервных

сил, топографии наибольшей атрофии альвеол зубов, направле-

нии и степени наибольшей подвижности.

При неравномерном течении атрофического процесса орто-

педическое лечение призвано снять с зубов с атрофией пародонта

III степени не только горизонтальный, но и вертикальный ком-

понент жевательного давления. В конструкцию съемных шин не-

обходимо включить литые элементы, полностью перекрывающие

окклюзионную поверхность зубов с III степенью поражения па-

родонта, и продолжить их на зубы, сохранившие резервные силы.

Возможно применение сочетанного шинирования — съемного и

несъемного.

При атрофии более '/

длины стенки альвеолы зуба наилуч-

343

Рис. 173. Несъемные шины, применяемые для лечения заболеваний па-

родонта.

1 — шина из спаянных экваторных коронок (а) и их границы по зоне препа-

ровки зубов (б); 2 — шина из спаянных колпачковьгх коронок (а) и их границы

по зоне препаровки зубов (б); 3 — штифтовая шина Мамлока (а) и границы ее

по зоне препаровки зубов и длина штифта (б); 4 — составной мостовидный

цельнолитой шинирующий протез на модели (а) и части этого протеза (б).

ший терапевтический эффект достигается применением несъем-

ных видов шин в сочетании со съемными, обеспечивающими

парасагиттальную иммобилизацию и перераспределение верти-

кального компонента жевательного давления.

К несъемным видам шин следует отнести цельнолитые или

спаянные экваторные (колпачковые) коронки, колпачковую

шину Бынина, интердентальную шину конструкции Копейкина,

колпачковую литую шину со штифтами при депульпированных

зубах (рис. 173).

Шины, состоящие из спаянных коронок, требуют значитель-

ной препаровки твердых тканей зубов, сложны при фиксации и

травмируют десневой край. Экваторные коронки и колпачковые

шины фиксируют на отдельных группах зубов, обеспечивая тем

самым фронтальные или сагиттальные виды иммобилизации.

Учитывая, что при генерализованном пародонтите отдельные

виды стабилизации, фронтальная или сагиттальная, неэффектив-

344

ны, необходимо дополнительно применить съемную шину, со-

стоящую из бюгеля и системы опорно-удерживающих кламмеров,

создав тем самым иммобилизацию по дуге в сочетании с пара-

сагиттальной. Используя несъемные звенья шины, следует решить

вопрос о депульпировании зубов с целью предупреждения раз-

вития ретроградного пульпита. Показанием к депульпированию

с целью предупреждения развития пульпита зубов, включенных

в несъемную шину, являются длительное воспаление краевого

пародонта, наличие десневого или костного кармана, атрофия

более У

длины стенки альвеолы.

Интердентальная шина в сочетании со съемной шиной обеспе-

чивает перераспределение всех компонентов жевательного давле-

ния. Шина представляет собой введенный с апроксимальных сто-

рон двух соседних зубов гантелеобразный металлический штифт

(можно применять крампоны фарфоровых зубов). Перед изготов-

лением шины проверяют окклюзионные контакты и в случае не-

равномерности их стачивают участки, блокирующие движения че-

люсти. По рентгенограмме определяют зоны безопасности твер-

дых тканей, чтобы при препаровке не вскрыть полость зуба. У зу-

бов передней группы полости располагают с язычной стороны в

зоне между режущим краем и зубным бугорком, но так, чтобы

от режущего края до начала полости было не менее 2 мм. Это

необходимо, чтобы сохранить достаточно прочный слой эмали,

способный противостоять вертикальной нагрузке. У жевательных

зубов полость создают с жевательной поверхности, отступя 2—

3 мм от апроксимального края, глубина ее не менее 2 мм. В цен-

тре полости алмазным бором (размер бора должен соответство-

вать размеру утолщения на штифте) делают углубление. Затем об-

ратноконусным бором создают ровное основание полости с не-

большим поднутрением. После препаровки полость должна иметь

форму усеченной пирамиды, усеченная сторона которой выхо-

дит на окклюзионную поверхность. После создания полости в

соседнем зубе их соединяют поперечным пазом. В полость вводят

штифт и пломбируют композитным материалом.

Эффективна также несъемная шина Мамлока. Шина состоит

из цельнолитых вкладок со штифтами. Вкладки целиком закры-

вают окклюзионную поверхность зубов, и для изготовления шины

требуется препаровка этой поверхности. Кроме того, необходима

предварительная девитализация зубов. Отсюда ясно, что этот вид

шины может быть применен в случаях, когда показана девита-

лизация зубов. При генерализованной форме пародонтита такая

шина должна применяться в сочетании с другими шинирующи-

ми аппаратами, обеспечивающими стабилизацию зубного ряда по

дуге.

Эффективным с точки зрения эстетики является применение

единой системы цельнолитых коронок, облицованных керамикой

или композитными материалами.

В последние годы все большее распространение для лечения

345

пародонтитов находят шины типа «Мериленд-систем» и его ва-

риантов. Эти шины относятся к несъемным видам, так как фикси-

руются на зубах с помощью композитных материалов. Конструк-

тивной особенностью шин является расширенный язычный

многозвеньевой кламмер с системой перекидных элементов и

вестибулярных отростков (см. рис. 117).

Изготовление такой шины требует лишь незначительного

сошлифовывания твердых тканей зубов для размещения перекид-

ных элементов. Преимущество — несъемность конструкций,

позволяющая замещать дефекты в 1—2 зуба. В 1967 г. несъемные

шины кламмерной системы, фиксируемые с помощью клеев,

описаны и применены в Советском Союзе (В. Н. Копейкин).

Ортопедическое лечение

генерализованного пародонтита,

осложненного вторичной адентией

Генерализованный пародонтит, осложненный частичной вто-

ричной адентией, характерен тем, что все основные симптомы

заболевания и в первую очередь воспаление и подвижность зу-

бов более выражены у антагонирующих зубов. Чем меньше со-

хранилось антагонирующих зубов, тем активнее проявляются эти

симптомы.

При пародонтите, осложненном частичной вторичной аден-

тией, помимо обострения воспалительных и деструктивных про-

цессов, можно констатировать снижение или отсутствие резерв-

ных сил зубов и зубных рядов, равнозначную или различную

количественную потерю зубов на верхней и нижней челюстях,

неодинаковые функциональные возможности как зубных рядов,

так и функционально ориентированных групп зубов. В этих ситу-

ациях сложность выбора конструкции ортопедических лечебных

аппаратов обусловлена тем, что любой вид протеза дополнительно

нагружает пародонт опорных зубов. Создается ситуация, когда

частичная вторичная адентия вызывает обострение пародонтита,

а применение протезов ведет к дополнительной нагрузке паро-

донта.

В начальной стадии заболевания и при атрофии костной тка-

ни I степени допустимо применение шин-протезов в отдельных

функционально ориентированных группах зубов. Количество опор-

ных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно

перераспределять давление, передающееся с промежуточной ча-

сти шины-протеза.

При атрофии И—III степени иммобилизация отдельных групп

зубов неэффективна. Только включение в единый блок всех ос-

тавшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жеватель-

ное давление, падающее непосредственно на оставшиеся зубы и

передающееся с тела протеза. В конструкциях шин-протезов долж-

346

но быть предусмотрено нивелирование всех факторов, ведущих

к перегрузке опорных зубов.

Регулировать передачу жевательного давления с промежуточ-

ной части шины-протеза можно путем увеличения числа опор-

ных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных

зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увели-

чивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможнос-

тей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может

быть достигнута путем обоснованного применения съемных и

несъемных шин-протезов. При выборе конструкций шин следует

исходить из функциональной ценности каждого зуба и функ-

циональных соотношений зубных рядов верхней

и нижней челюстей в целом и на отдельных уча-

стках функционально ориентированных групп

зубов, которые сложатся после протезирования и

иммобилизации. Это положение диктуется тем, что в про-

цессе откусывания и разжевывания пищи давление одновремен-

но передается на опорные зубы верхней и нижней челюстей. Ес-

тественно, там, где меньше площадь опоры, на которую переда-

ется это давление, удельное давление на ткани пародонта будет

большим и шина не окажет должного лечебного эффекта. Ее

применение не позволит в достаточной мере снять патологи-

ческую подвижность зуба.

Задачами ортопедического лечения генерализованной формы

пародонтита, осложненного частичной адентией, являются:

1) объединение в единый блок и проведение иммобилизации всех

зубов каждой челюсти; 2) равномерное распределение всех ком-

понентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов;

3) недопущение дополнительной нагрузки на пародонт зубов,

особенно граничащих с дефектом, с седловидной части шины-

протеза; 4) восстановление функции жевания во всех функцио-

нально ориентированных группах зубов.

(

Топография и величина дефекта зубных рядов, состояния па-

родонта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов

определяют вид иммобилизации и конструкции шины.

Дефекты зубного ряда следует различать, как и при вторич-

ной адентии, в соответствии с классификацией Кенеди.

Рекомендации по уравновешиванию «силовых соотношений»

при пародонтите во многих клинических ситуациях невыполни-

мы, так как на нижней и верхней челюстях неодинаковые

функциональные возможности зубных рядов вследствие разной

степени процесса и различной количественной потери зубов. При

выборе шинирующих аппаратов следует исходить из решения

задачи по снятию повышенной подвижности каждого зуба и зу-

бов в функционально ориентированных группах с равномерным

перераспределением давления на каждой челюсти отдельно.

Желательно при пародонтите, осложненном адентией,

придерживаться правила исключения подклассов по классифи-

347

кации Кенеди, применяя несъемные виды шин. Вторым вариан-

том решения плана лечения является съемный шинирующий

протез.

Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие иммо-

билизацию, применяют при ослаблении зубного ряда, значитель-

ном поражении коронок зубов кариесом или некариозном пора-

жении (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок

зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора

и малый вертикальный размер зубов являются противопоказанием

к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его

фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмиро-

вать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше

вреда, чем пользы, и усугубит течение процесса.

Ортопедическое лечение пародонтита, осложненного частич-

ной адентией без дистальной опоры, является наиболее сложным

в выборе метода шинирования и конструктивных особенностей

шин. Седловидная часть протеза, не имеющая двусторонней опо-

ры, должна быть расценена как консоль, которая тем больше

нагружает опорные зубы, чем податливее слизистая оболочка

протезного ложа, чем длиннее плечо этой консоли и чем мень-

ше атрофия зубов-антагонистов, подключаемых к функции пос-

ле наложения шины-протеза.

Наличие дефекта зубного ряда без дистальной опоры застав-

ляет включать в шину между кламмером и седловидной частью

амортизатор жевательного давления (см. рис. 171). Назначение

такого амортизатора — снять вертикальные, горизонтальные и

опрокидывающие компоненты жевательного давления, передаю-

щиеся с седловидной части протеза на опорные зубы.

Весьма эффективным амортизатором является соединение

шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза при по-

мощи рессорного ответвления. В данных конструкциях при нагру-

жении искусственных зубов значительная часть вертикального

давления передается на слизистую оболочку и меньшая часть —

на опорные зубы в области соединения рессорного ответвления

с многозвеньевым кламмером. Под влиянием сил, действующих

под углом, давление перераспределяется между слизистой обо-

лочкой, находящейся под седловидной частью, и через бюгель

передается на пародонт зубов с противоположной стороны и в

незначительной степени — через рессору на другие зубы. Таким

образом, зубы, граничащие с дефектом, не получают дополни-

тельные нагрузки при давлении седловидной части протеза. Чем

длиннее рессорное ответвление, тем значительнее величина амор-

тизирующего момента в этой конструкции и тем больше нагру-

жается слизистая оболочка протезного ложа.

Все сохранившиеся зубы должны быть иммобилизированы,

однако объединение всей группы передних зубов любым видом

шины не позволяет устранить подвижность объединенных зубов

при откусывании пищи.

348

Характер и степень смещения всей системы и отдельных участ-

ков ее определяются следующими моментами: 1) зубы располо-

жены по сегменту окружности и центр крайних зубов отстоит

орально от центральных резцов; 2) сила, действующая по цент-

ру дуги с вестибулярной стороны, ведет к прогибу системы;

3) сила, действующая с язычной стороны по центру дуги, сме-

щает всю систему кпереди. Чем больше степень резорбции, тем

больше смещение этих зубов кпереди и больше степень дефор-

мации тканей пародонта. Изучение влияния различных по вели-

чине и напряжению нагрузок на характер деформаций тканей па-

родонта свидетельствует о том, что при деструкции пародонта

на '/

объединение только группы передних зубов не позволяет

добиться стойкого лечебного эффекта. Чтобы снять эти деформа-

ции у всей передней группы зубов, необходимо применить та-

кую систему, которая перераспределяет давление на группы же-

вательных зубов или ткани протезного ложа.

При сохранности передней группы зубов верхней челюсти и

при частичном сохранении жевательных зубов, имеющих подвиж-

ность в переднезаднем направлении, показано применение раз-

личных небных стабилизирующих пластинок (рис. 174). Эти пла-

I стинки способствуют уменьшению смещения шинирующих зубов

I кпереди. При резорбции наполовину и более у передних зубов

нижней челюсти показаны ихдепульпирование, удаление корон-

ковой части и применение цельнолитой каппы на культи зубов

или системы штампованных спаянных колпачков — система Рум-

пеля.

Эта система служит опорой для обычного съемного протеза.

Применение телескопической системы не обязательно.

При потере всех жевательных зубов на верхней челюсти кон-

структивные особенности шины зависят от выраженности альве-

олярных бугров и высоты свода твердого неба.

Различают следующие типы челюстей при концевых дефек-

тах зубных рядов (рис. 175): 1) высокий свод неба и хорошо выра-

женные бугры; 2) высокий свод неба и плохо выраженные буг-

ры; 3) плоский свод неба и хорошо выраженные бугры; 4) плос-

' кий свод неба и плохо выраженные бугры.

При хорошо выраженных буграх и альвеолярных отростках

верхней челюсти показан съемный шинирующий бюгельный

• протез с многозвеньевым кламмером, перекрывающим режущие

края зубов, и вестибулярными отростками (возможно предвари-

тельное шинирование интердентальной шиной). Соединение

шинирующего кламмера с базисом лабильно. В процессе изготов-

ления этого вида шины определение общей экваторной линии

проводится с учетом наклона задней стенки бугра верхней че-

люсти при наклоне модели кпереди и пути наложения шины

сзади. В противном случае стабилизирующие участки бугров че-

люсти не будут использованы.

При высоком своде неба и плохо выраженных буграх верхней

349

Рис. 174. Системы иммобилизирующих аппаратов, применяемых при

пародонтите, осложненном отсутствием зубов.

челюсти применяют съемный шинирующий протез, базис кото-

рого расположен в области передней трети твердого неба.

Плоский свод неба и плохо выраженные бугры верхней че-

люсти являются показанием к использованию съемного протеза

с шинирующим кламмером и границами базиса до линии А.

В качестве шинирующих элементов возможно применение

цельнолитых или спаянных коронок, многозвеньевого кламмера

с вестибулярными отростками, системы кламмеров Роуча.

Экспериментальными исследованиями установлено, что при-

менение шинирующих аппаратов типа шин Эльбрехта с вести-

булярными отростками снижает деформацию пораженных тканей

на 30 %, применение шин нашей конструкции с системой клам-

меров Роуча — на 44 %, ас замкнутой системой (вестибуло-

оральный кламмер) — на 54 %. Укорочение экстраальвеолярной

части и применение спаянных капп снижает деформацию тка-

ней также на 54 % (рис. 176).

350

£Рис. 175. Типы верхней челюсти при концевыхдефектах зубных рядов

в зависимости от выраженности бугров и глубины свода твердого неба

(а) и типы атрофии альвеолярной части нижней челюсти (б).

Введение в конструкцию небной литой пластинки, назван-

ной стабилизирующей, позволяет дополнительно снизить дефор-

мацию в шинированной группе передних зубов в 1,4 раза. Меха-

низм снижения деформации заключается в следующем: при нагру-

жении и смещении передних зубов они увлекают за собой весь

лечебный аппарат, что и позволяет сдержать это смещение за счет

распределения давления на ткани твердого неба (см. рис. 174).

С целью выработки единого подхода к обоснованию врачеб-

ной тактики предлагаем рекомендации для ориентировки при

диагностировании у больных развившейся стадии генерализован-

ного пародонтита (поражение пародонта II и III степени). Есте-

ственно, они не могут считаться догматическими и требуют, как

и в любых клинических ситуациях, индивидуализации врачебно-

го подхода к выбору метода лечения (табл. 8).

351