Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 180. Механизм возникновения щелканья в суставе при спастичес-

ких сокращениях латеральной крыловидной мышцы. Объяснение в тек-

сте.

чения движений нижней челюсти, как правило, связаны с повы-

шением тонуса и скованностью мышц.

Отдельные больные предъявляют жалобы на шум в ушах, на-

рушение слуха, чувство давления и закладывания ушей.

Определенное дифференциально-диагностическое значение

имеет характер шумов, возникающих в суставе при артрозе и БСД.

При артрозе происхождение их главным образом связано с трени-

ем деформированных поверхностей головки и суставного диска

и поэтому преобладают крепитация и хруст.

Для БСД характерно щелканье, вероятной причиной которого

является повышение тонуса латеральной крыловидной мышцы.

Механизм возникновения щелканья в суставе при спастических

сокращениях латеральной крыловидной мышцы можно предста-

вить следующим образом. Например, на фоне нормального

функционирования нижней челюсти в фазе передней окклюзии

в силу какого-то фактора, например стресса, наступил спазм

латеральной крыловидной мышцы. Допустим, что в этот момент

головка нижней челюсти и диск находились на скате суставного

бугорка (рис. 180). При возврате нижней челюсти головки смеща-

ются назад, а диски удерживаются в переднем положении за счет

спазма латеральных крыловидных мышц. На пути движения го-

ловок возникает препятствие — задний полюс дисков, в момент

преодоления которого возникает щелкающий звук. Условно это

щелканье можно назвать заднеполюсным при закрывании. Если

в этот момент быстро открыть рот, то щелканье может вновь

возникнуть при преодолевании заднего полюса (заднеполюсное

щелканье при открывании). В этот момент возможна блокировка

движения нижней челюсти, если головка не сможет преодолеть

задний полюс диска.

Отличать артрозы от нервно-мышечных нарушений помога-

ют пальпация и рентгенография сустава. При БСД пальпация

жевательных мышц, в том числе и латеральной крыловидной

мышцы, болезненна, рентгенологическая картина без изменений.

Дифференцировать артрозы от БСД позволяют также резуль-

370

таты электромиографических исследований, которые показыва-

ют усиление биопотенциалов мышц при покое.

Мышечный характер болей можно установить с помощью

диагностической анестезии. При артрозе ВНЧС блокададвигатель-

, ных ветвей тройничного нерва по способу Егорова и Карапетяна

не снимает боли и не улучшает открывание рта. При БСД после

блокады боль уменьшается или прекращается, улучшается под-

вижность нижней челюсти.

Деформирующие артрозы с экзостозами следует дифференци-

ровать от кондилярной гиперплазии, хондромы, остеохондромы.

Окончательно различить эти патологические состояния удается

после удаления опухоли по результатам гистологического исследо-

вания послеоперационного материала.

Лечение

Лечение артрозов комплексное. По показаниям применяются

. медикаментозные, физические, ортопедические и хирургические

методы лечения. Врачу-ортопеду необходимо правильно опреде-

лить цель, содержание, объем и последовательность ортопеди-

ческих стоматологических вмешательств в этом комплексе лечеб-

но-профилактических мероприятий.

Целью ортопедических вмешательств при артрозах ВНЧС яв-

ляется устранение факторов, вызывающих перегрузку элементов

сустава. Снятие травматической перегрузки элементов ВНЧС до-

стигается за счет нормализации формы и функции зубов, зуб-

ных рядов, их взаимоотношений.

Ортопедические методы лечения, применяемые для этих це-

лей, могут быть разделены на следующие группы: 1) нормали-

зующие окклюзионные контакты; 2) нормализующие соотноше-

ния зубных рядов; 3) восстанавливающие анатомическую целост-

ность зубов и зубных рядов; 4) нормализующие движения ниж-

ней челюсти. Объектом вмешательства при применении первой

группы методов лечения являются зубы, их окклюзионная по-

верхность; второй группы — зубные ряды; третьей — зубы, зуб-

ные ряды, протезное ложе, протез и их взаимоотношения; чет-

вертой — мышцы, сустав, нижняя челюсть.

Ортопедические методы следует применять на фоне медика-

ментозных воздействий. При лечении больных с артрозами, у ко-

торых имеются нарушения окклюзионных контактов, показано

избирательное пришлифовывание зубов.

Терапевтический эффект достигается за счет устранения кон-

тактов зубов, нарушающих согласованную функцию суставов и

нервно-мышечного аппарата.

Избирательное пришлифовывание зубов позволяет устранить

ограничивающие плавное скольжение зубов препятствия и нару-

шенную направляющую функцию зубов, а также создать окклюзи-

371

Рис. 181. Типичные преждевре-

менные окклюзионные контак-

ты, подлежащие устранению

путем избирательного пришли-

фовывания зубов. Объяснение в

тексте.

онные контакты, обеспечива-

ющие гармоничное взаимо-

действие всех элементов зубо-

челюстной системы, в том

числе и сустава.

Перед проведением изби-

рательного пришлифовыва-

ния зубов больному необхо-

димо объяснить необходи-

мость и безвредность этого

вмешательства. Избиратель-

ное пришлифовывание зубов

предусматривает устранение

преждевременных контактов,

выявленных при центральном

соотношении челюстей, цен-

тральной, передней и боко-

вых окклюзиях (рис. 181).

При центральном соотно-

шении челюстей у больных с

интактными зубными рядами

наиболее часто приходится

устранять преждевременный

контакт между небным бу-

горком первого верхнего мо-

ляра и щечным бугорком

первого нижнего премоляра.

В положении центральной окклюзии может возникнуть необ-

ходимость устранения значительно большего количества прежде-

временных контактов зубов: между вестибулярными скатами неб-

ных бугорков верхних моляров, премоляров и оральными ската-

ми щечных бугорков одноименных нижних зубов; между вес-

тибулярными скатами щечных бугорков нижних моляров, пре-

моляров и оральными скатами щечных бугорков верхних одно-

именных зубов; между вестибулярной поверхностью передних

нижних зубов и небной поверхностью верхних; между скатами

небных бугорков верхних моляров, премоляров и вестибулярными

скатами язычных бугорков нижних одноименных зубов.

Устранением перечисленных преждевременных контактов

достигается одновременный двусторонний множественный кон-

372

такт между зубами в положении центральной окклюзии, что имеет

важное значение для нормального функционирования ВНЧС.

Избирательным пришлифовыванием при передней окклюзии

устраняют преждевременные контакты, возникающие между пе-

едними зубами, и контакты боковых зубов, препятствующие

плавному и симметричному скольжению нижнего зубного ряда

по верхнему при переходе из центральной в переднюю окклюзию.

Устранение преждевременных контактов на рабочей и балан-

сирующих сторонах, возникающих при боковой окклюзии, так-

же предусматривает создание плавных, беспрепятственных сколь-

жений. В результате проведенной процедуры на рабочей стороне

возникает контакт одноименных бугорков зубов-антагонистов, а

на балансирующей стороне — разобщение или контакт разно-

именных бугорков зубов. При таком виде контактов исключается

перегрузка сустава при боковых движениях нижней челюсти, что

очень важно для снижения интенсивности дистрофических про-

цессов в суставе, наблюдающихся при артрозах.

Следующим ортопедическим мероприятием, направленным на

создание благоприятных условий для функционирования суста-

ва, является нормализация формы зубных рядов. Она достигает-

ся путем устранения по показаниям аномалий и деформаций

зубных рядов ортодонтическими способами, а также путем вос-

становления окклюзионных взаимоотношений искусственными

коронками, мостовидными протезами, бюгельными протезами.

Очень важно правильно восстановить межальвеолярную высоту,

орму и величину бугорков и бороздок окклюзионной поверх-

ости зубов. Восстановленная форма окклюзионной поверхности

бов не должна создавать преждевременные контакты при всех

видах окклюзии и вызывать перегрузку тканей сустава.

При планировании ортопедических мероприятий необходи-

мо предусматривать нормализацию положения суставных головок

SB суставных ямках. Это достигается применением съемных и не-

[ съемных аппаратов: пластмассовая каппа на зубной ряд нижней

или верхней челюсти; накусочная пластинка на весь зубной ряд

или на боковые зубы; небная пластинка с наклонной плоско-

стью; коронковые или капповые аппараты с наклонной плоско-

стью; ограничители открывания рта.

Протетические мероприятия при артрозах ВНЧС проводят так-

же по показаниям, особенности конструкции зубных протезов и

этапность лечения зависят от клинических особенностей заболе-

вания.

При снижающемся прикусе, патологической стираемости

зубов протезированию предшествует нормализация межальвеоляр-

| ной высоты и положения нижней челюсти при помощи пласт -

' массовой каппы на зубной ряд. Правильность определения меж-

альвеолярной высоты, следовательно, и положения головок ниж-

ней челюсти в суставной ямке следует контролировать рентгено-

логически в процессе изготовления пластмассовой каппы. Обыч-

373

Рис. 182. Ортопедические аппараты и зубные протезы, применяемые

при лечении артрозов височно-нижнечелюстного сустава.

а — съемная пластмассовая каппа на нижний зубной ряд (вид в полости рта);

б — съемная пластмассовая каппа на нижний зубной ряд (вид на модели); в —

бюгельный протез с литой окклюзионной поверхностью; г — смыкание зубных

рядов после протезирования.

но после 2—4-месячного пользования аппаратом исчезают боли

и неудобства, что свидетельствует об окончательной адаптации

нейромышечного аппарата, вновь сформированной межальвеоляр-

ной высоте. После этого проводится протезирование (рис. 182).

Мероприятия, нормализующие движения нижней челюсти,

кроме перечисленных выше ортопедических вмешательств (из-

бирательная пришлифовка зубов, восстановление формы окклю-

зионной поверхности зубного ряда, протезирование), включают

комплекс упражнений, направленных на восстановление коор-

динации функции жевательных мышц. В зависимости от характе-

ра нарушения движений нижней челюсти показаны различные

упражнения.

В комплексном лечении артрозов важную роль играют физи-

ческие, хирургические методы лечения.

Из физиотерапевтических методов применяют электрофорез,

гальванизацию, флюктуоризацию, массаж, ЛФК. При проведе-

нии электрофореза используют 10 % раствор иодида калия, 10 %

раствор новокаина.

374

вывихи НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Вывихом нижней челюсти называют патологическое состоя-

ние, характеризующееся смещением головки нижней челюсти за

пределы физиологических ее перемещений — головка нижней

челюсти смещается на вершину суставного бугорка или распола-

гается на передней его поверхности.

Клиническая картина

При острых вывихах рот остается открытым, закрыть его боль-

ной не может, речь затруднена, изо рта течет слюна. Попытки

переместить нижнюю челюсть и закрыть рот вызывают боли.

Опущенная книзу нижняя челюсть может располагаться симмет-

рично при двустороннем вывихе и асимметрично при односто-

роннем вывихе.

При пальпации суставов пальцы проваливаются в пустые

суставные ямки, что свидетельствует о выходе головок нижней

челюсти из суставных ямок. Визуально определяется выпячива-

ние кожи под скуловой дугой, где впереди суставного бугорка

располагаются головки нижней челюсти. На обзорной рентгено-

грамме или боковой томограмме ВНЧС отчетливо видно поло-

жение вывихнутой головки нижней челюсти (рис. 183).

Клинические проявления

привычных вывихов отличают-

ся от таковых при острых вы-

вихах. Привычные вывихи мо-

гут возникать неоднократно

даже в течение дня. Как прави-

ло, больные сами легко вправ-

ляют вывихи, однако все это

очень тягостно влияет на пси-

хическое состояние больного.

Этиология и патогенез

Причины и условия воз-

никновения вывиха нижней

челюсти разнообразны: трав-

мы, последствия воспалитель-

ных, дистрофических процес-

Рис. 183. Положение вывихнутой

головки нижней челюсти. Боковая

томограмма.

375

сов в суставе, нервно-мышечные нарушения челюстно-лицевой

области, врожденные аномалии развития ВНЧС. При травмах

возникают острые вывихи нижней челюсти, а под влиянием

других перечисленных факторов развиваются хронические выви-

хи, которые получили название привычных вывихов. Основны-

ми патогенетическими звеньями привычных вывихов являются

чрезмерное растяжение мышечно-связочного аппарата и капсу-

лы сустава, изменение формы, размеров и структуры внутрису-

ставного диска, деформация костных элементов сустава. В резуль-

тате этих изменений наиболее часто происходят передние выви-

хи. Они возникают при зевоте, крике, откусывании пищевого

комка; при стоматологических или иных лечебных вмешатель-

ствах, связанных с широким открыванием рта: удаление зубов,

снятие оттисков, интубация трахеи и т. п.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Особенности функционирования сустава у больных, страда-

ющих привычными вывихами, выявляются при осмотре, паль-

пации и выслушивании. Для привычных вывихов нижней челю-

сти характерны значительные экскурсии головок при открыва-

нии рта. Они хорошо определяются при пальпации. Головки ниж-

ней челюсти, проскакивая за вершину суставных бугорков височ-

ной кости, перерастягивают капсулу и мышечно-связочный ап-

парат, вызывая тем самым сильные болевые ощущения в суста-

ве и нарушение его функции.

При выслушивании выявляются щелкающие звуки, возник-

новение которых связано главным образом с ослаблением связи

диска с головкой нижней челюсти и асинхронным движением

их во время функционирования нижней челюсти. Механизм их

Рис. 184. Механизм возникновения щелканья в суставе при ослабле-

нии связи диска с головкой нижней челюсти.

а т- головка нижней челюсти в положении центрального соотношения; б —

синхронное движение головки и диска вперед на начальном отрезке пути; в —

диск прижат к суставному бугорку, головка совершает дальнейшее движение

вперед, соскальзывает с переднего полюса диска, создавая щелкающий звук.

376

возникновения при открывании и закрывании рта заключается в

следующем. При открывании рта головка нижней челюсти с дис-

ком начинают совершать путь кпереди (рис. 184). В какой-то мо-

мент на этом пути синхронное движение головки и диска нару-

шается: диск отстает от головки и прижимается к суставному

бугорку; головка, двигаясь дальше, перескакивает через передний

полюс диска, издавая щелкающий звук (переднеполюсное щел-

канье при открывании рта). При обратном движении нижней

челюсти вновь может возникнуть щелканье в момент преодоле-

ния переднего полюса (переднеполюсное щелканье при закры-

нии рта).

Если диск останется на месте или не будет смещаться вместе

с головкой (движение головки и диска будет асинхронным), то

при дальнейшем движении назад головка перейдет через задний

полюс диска, при этом появится щелкающий звук (заднеполюс-

ное щелканье при закрывании). Далее при открывании рта (в

самом начале) возникает щелканье в момент преодоления зад-

него полюса и в конце открывания при преодолении переднего

полюса.

Вывихи нижней челюсти следует дифференцировать от вы-

виха суставного диска. В основе патогенеза вывиха внутрисустав-

ного диска лежат либо глубокие структурные нарушения, ослаб-

ляющие связь диска с головкой нижней челюсти, либо нервно-

мышечные нарушения, в первую очередь спазмы латеральной

крыловидной мышцы; либо сочетание указанных факторов.

Вывихи диска, обусловленные потерей прочной связи его с

головкой нижней челюсти, могут возникнуть при любых движе-

ниях нижней челюсти. Смещения дисков вызывают боли и ограни-

чение движения в суставе, связанные с ущемлением его компо-

нентов. Смещенный кпереди диск может блокировать движение

нижней челюсти (рис. 185).

Рис. 185. Механизм возникновения блокировки и щелканья в суставе

при вывихе диска.

а — головка нижней челюсти в положении центрального соотношения челюс-

тей; б — передняя медиальная дислокация диска, блокировка движения голов-

ки нижней челюсти; в — возникновение щелканья в момент преодоления зад-

него полюса диска головкой нижней челюсти при ее движении вперед.

Вывихи диска, обусловленные спазмом латеральной крыло-

видной мышцы, сопровождаются болью. Возникновение болей

при переднемедиальных дислокациях диска объясняется чрезмер-

ным растяжением и разрывом заднего мыщелкового сращения.

Кроме того, головка нижней челюсти при закрывании рта опе-

режает поступательное движение диска кзади и попадает в ней-

рососудистую зону «задисковой подушки», вызывая ее компрес-

сию и боли артрогенного происхождения.

При движениях нижней челюсти возникают щелкающие зву-

ки. Механизм возникновения щелканья в суставе при вывихе

диска объясняется следующим образом. При спастическом сокра-

щении латеральной крыловидной мышцы диск и головка сме-

щаются кпереди, диск остается в этом положении до тех пор,

пока не произойдет расслабления мышцы. Если в этот момент в

результате сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть,

головка возвращается в исходное положение, то она, переска-

кивая через задний полюс, издает щелкающий звук. Звук может

возникнуть и при открывании, поскольку головка должна пре-

одолеть задний полюс диска.

Дифференциально-диагностическим признаком служит болез-

ненность при пальпации латеральной крыловидной мышцы. До-

полнительную информацию можно получить при электромио-

графии. Появление биоэлектрической активности в покое в жева-

тельных или мимических мышцах, асимметричность активности

одноименных мышц свидетельствуют о мышечном механизме вы-

виха диска.

Вывихи диска при обзорной рентгенографии не вьювляются,

их трудно установить и с помощью томографии сустава; трудоем-

ка, сложна и небезопасна артрография.

Наиболее ценной для этих целей оказалась компьютерная то-

мография ВНЧС, которая позволяет легко дифференцировать раз-

личные ткани сустава, выявлять состояние и положение диска.

При вывихе диска вьювляются его переднее смещение, иногда

разрыв его задних прикреплений, перфорация диска. Сме-

стившийся кпереди от головки диск блокирует движения ниж-

ней челюсти.

Лечение

Лечение больных с острым вывихом заключается во вправле-

нии вывиха и иммобилизации нижней челюсти на 10—15 дней

путем наложения шин или пращевидной повязки. Методы вправ-

ления острых вывихов описаны в литературе по хирургической

стоматологии.

Для лечения привычных вывихов применяют съемные и

несъемные ограничители открывания рта. Различают два вида

ограничителей открывания рта.

378

Рис. 186. Ограничение открывания рта за счет создания препятствия

движению нижней челюсти упором на передний край ветви,

а, б — механизм ограничения открывания рта (схема); в — аппарат Шредера;

г— аппарат Ядровой.

Рис. 187. Ограничение открывания рта путем межчелюстного шарнир-

ного связывания,

а — аппарат Петросова; б — аппарат Ходорович—Бургонской.

379