Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Первый основан на создании препятствия движению нижней

челюсти за счет упора на передний край ее ветви. Это достигает-

ся с помощью съемных или несъемных аппаратов, снабженных

отростками с пелотами, упирающимися в ветвь нижней челюсти

(рис. 186).

Второй вид ограничителей открывания рта построен на прин-

ципе межчелюстного шарнирного связывания с помощью назуб-

ных аппаратов и приспособлений (рис. 187).

Срок лечения указанными аппаратами 2—3 мес. Эффектив-

ность лечения повышается при назначении медикаментозного и

физиотерапевтического лечения. При лечении вывихов по показа-

ниям проводят другие ортопедические мероприятия: избиратель-

ное пришлифовывание зубов при наличии преждевременных

окклюзионных контактов; нормализацию межальвеолярной вы-

соты при ее нарушениях, восстановление путем протезирования

отсутствующих зубов.

При комплексном лечении привычных вывихов применяют

ортопедические вмешательства, медикаментозные, физические и

хирургические методы, релаксационную терапию для снятия спаз-

ма жевательных мышц, блокаду жевательных мышц анестетика-

ми, массаж, упражнения.

Высокий лечебный эффект достигается при использовании

оперативных способов, репозиции и фиксации диска, укрепле-

ния связочного аппарата сустава (Ф. Т. Темерханов).

Глава 7 ПОЛНАЯ ВТОРИЧНАЯ

АДЕНТИЯ

ТОПОГРАФОАНАТОМИЧЕСКИЕ

ОСОБЕННОСТИ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Причинами, вызывающими полную потерю зубов, чаще все-

го являются кариес и его осложнения, пародонтит, травма и

другие заболевания; очень редко встречается первичная (врож-

денная) адентия. Полное отсутствие зубов в возрасте 40—49 лет

наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50—59 лет — в 5,5% и у

людей старше 60 лет — в 25% случаев.

При полной потере зубов вследствие отсутствия давления на

подлежащие ткани усугубляются функциональные нарушения и

• быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его

мягких тканей. Поэтому протезирование беззубых челюстей яв-

ляется методом восстановительного лечения, приводящим к за-

держке дальнейшей атрофии.

С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся

тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опус-

кается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы

рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается

в размерах. Появляется дряблость мышц и лицо приобретает стар-

ческое выражение. В связи с закономерностями атрофии костной

ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней

и с язычной — на нижней челюсти образуется так называемая

старческая прогения (рис. 188).

При полной потере зубов изменяется функция жевательных

I мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются

в объеме, становятся дряблыми, атрофируются. Происходит значи-

тельное снижение биоэлектрической активности их, при этом

фаза биоэлектрического покоя по времени преобладает над пе-

риодом активности.

Изменения происходят и в ВНЧС. Суставная ямка становит-

ся площе, головка смещается кзади и вверх.

Сложность ортопедического лечения заключается в том, что

при этих условиях неизбежно происходят атрофические процес-

сы, в результате которых утрачиваются ориентиры, определяю-

щие высоту и форму нижнего отдела лица.

Протезирование при полном отсутствии зубов, особенно на

381

Рис. 188. Вид человека при полном отсутствии зубов,

а — до протезирования; б — после протезирования.

нижней челюсти, — одна из наиболее сложных проблем ортопеди-

ческой стоматологии.

При протезировании больных с беззубыми челюстями реша-

ют три основных вопроса:

1. Как укрепить протезы на беззубых челюстях?

2. Как определить необходимую, строго индивидуальную вели-

чину и форму протезов, чтобы они наилучшим образом восста-

навливали внешний вид лица?

3. Как сконструировать зубные ряды в протезах, чтобы они

функционировали синхронно с другими органами жевательного

аппарата, участвующими в обработке пищи, образовании речи

и дыхания?

Для решения этих задач необходимо хорошо знать топографи-

ческое строение беззубых челюстей и слизистой оболочки.

На верхней челюсти при обследовании прежде всего об-

ращают внимание на выраженность уздечки верхней губы, кото-

рая может располагаться от вершины альвеолярного отростка в

виде тонкого и узкого образования или в виде мощного тяжа ши-

риной до 7 мм.

На боковой поверхности верхней челюсти имеются складки

щеки — одна или несколько.

За бугром верхней челюсти расположена крылочелюстная

складка, которая хорошо выражена при сильном открывании рта.

382

Если перечисленные анатомические образования не учитывать при

получении слепков, то при пользовании съемными протезами в

этих участках будут пролежни или протез будет сбрасываться.

Граница между твердым и мягким небом называется лини-

ей А. Она может быть в виде зоны от 1 до 6 мм шириной. Кон-

фигурация линии А также бывает различной в зависимости от

конфигурации костной основы твердого неба. Линия может рас-

полагаться до 2 см впереди верхнечелюстных бугров, на уровне

бугров или до 2 см уходить в сторону глотки, как показано на

рис. 189. В клинике ортопедической стоматологии ориентиром про-

тяженности заднего края верхнего протеза служат слепые отвер-

стия. Задний край верхнего протеза должен перекрывать их на 1—

2 мм. На вершине альвеолярного отростка, по средней линии,

часто бывает хорошо выраженный резцовый сосочек, а в пере-

дней трети твердого неба — поперечные складки. Эти анатоми-

ческие образования должны получить хорошее отображение на

слепке, в противном случае они будут ущемляться под жестким

базисом протеза и причинять боль.

Шов твердого неба в случае значительной атрофии верхней

челюсти бывает резко выражен, и при изготовлении протезов его

обычно изолируют.

Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, непод-

вижна, на разных участках отмечается различная податливость.

Имеются аппараты различных авторов (А. П. Воронов, М. А. Со-

ломонов, Л. Л. Соловейчик, Е. О. Копыт), при помощи которых

определяют степень податливости слизистой оболочки (рис. 190).

Наименьшей податливостью обладает слизистая в области неб-

ного шва — 0,1 мм и наибольшей — в задней трети неба — до

4 мм. Если при изготовлении пластиночных протезов этого не

учитывать, то протезы могут балансировать, ломаться или, ока-

зывая повышенное давление, приводить к возникновению про-

лежней или повышенной атрофии костной основы в этих обла-

стях. В практике не обязательно пользоваться этими аппаратами,

можно при помощи пальцевой пробы или ручкой пинцета опре-

делить, достаточно ли податлива слизистая оболочка.

На нижней челюсти протезное ложе значительно мень-

ше, чем на верхней. Язык с потерей зубов изменяет свою форму

и занимает место отсутствующих зубов. При значительной атро-

фии нижней челюсти подъязычные железы могут располагаться

на вершине альвеолярной части.

При изготовлении протеза на нижнюю беззубую челюсть также

необходимо обращать внимание на выраженность уздечки ниж-

ней губы, языка, боковых вестибулярных складок и следить за

тем, чтобы эти образования получили хорошее и четкое отобра-

жение на слепке.

Большое внимание при обследовании больных с полной

вторичной адентией уделяют ретромолярной области, так как за

счет нее расширяют протезное ложе на нижней челюсти. Здесь

383

Рис. 189. Варианты конфигура-

ции линии А.

Рис. 190. Аппарат Воронова для

определения податливости сли-

зистой оболочки.

находится так называемый позадимолярный бугорок. Он может

быть плотным и фиброзным или мягким и податливым и его

всегда нужно перекрывать протезом, но никогда край протеза

нельзя располагать на этом анатомическом образовании.

Ретроальвеолярная область расположена с внутренней сторо-

ны угла нижней челюсти. Сзади она ограничена передней неб-

ной дужкой, снизу — дном полости рта, изнутри — корнем языка;

наружной границей ее является внутренний угол нижней челю-

сти.

Эту область также необходимо использовать при изготовле-

нии пластиночных протезов. Для определения возможности со-

здания «крыла» протеза в этой зоне существует пальцевая проба.

В ретроальвеолярную область вводят указательный палец и про-

сят больного выдвинуть язык и коснуться им щеки с противо-

положной стороны. Если при таком движении языка палец оста-

ется на месте, не выталкивается, то край протеза необходимо

довести до дистальной границы этой зоны. Если же палец вы-

талкивается, то создание «крыла» не приведет к успеху: такой

протез будет выталкиваться корнем языка.

В этой области бывает часто выраженная острая внутренняя

косая линия, которую необходимо учитывать при изготовлении

протезов. При наличии острой внутренней косой линии в проте-

зе делают углубление, изолируют эту линию или в этом месте

изготавливают эластичную прокладку.

На нижней челюсти иногда встречаются костные выступы,

носящие название экзостозов. Они, как правило, располагаются

в области премоляров с язычной стороны челюсти. Экзостозы

могут быть причиной балансирования протеза, болевых ощуще-

ний и травмы слизистой оболочки. Протезы в таких случаях

изготавливают с изоляцией экзостозов или делают мягкую под-

кладку в этих участках; кроме того, края протезов должны пере-

крывать эти костные выступы, в противном случае будет нару-

шаться функциональная присасываемость.

КЛАССИФИКАЦИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

После удаления зубов альвеолярные отростки челюстей хоро-

шо выражены, но со временем они атрофируются и уменьша-

ются в размерах, причем чем больше времени прошло после

удаления зубов, тем атрофия выражена резче. Кроме того, если

этиологическим фактором полной адентии был пародонтит, то

атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. После

удаления всех зубов процесс продолжается в альвеолярных отрост-

ках и теле челюсти. В связи с этим было предложено несколько

классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распространение

получили классификации Шредера для верхней беззубой челюс-

ти и Келлера для нижней беззубой челюсти. Шредер различает

три типа верхней беззубой челюсти (рис. 191).

Первый тип характеризуется высоким альвеолярным отрост-

ком, который равномерно покрыт плотной слизистой оболочкой,

хорошо выраженными буфами, глубоким небом, отсутствием или

слабовыраженным небным валиком (торусом).

Второй тип отличается средней степенью атрофии альвеоляр-

ного отростка, маловыраженными буграми, средней глубины не-

бом, выраженным торусом.

Третий тип — полное отсутствие альвеолярного отростка, резко

уменьшенные размеры тела верхней челюсти, слабо развитые аль-

веолярные бугры, плоское небо, широкий торус. В отношении

протезирования наиболее благоприятен первый тип беззубых верх-

них челюстей.

14-3384 385

Рис.

бов.

191. Типы атрофии верхней челюсти при полном отсутствии зу-

A. И. Дойников к классификации Шредера добавил еще два

типа челюстей.

Четвертый тип, для которого характерны хорошо выраженный

альвеолярный отросток в переднем участке и значительная атро-

фия в боковых.

Пятый тип — выраженный альвеолярный отросток в боковых

участках и значительная атрофия в переднем отделе.

Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей (рис.

192).

Первый тип — челюсть с резко выраженной альвеолярной

частью, переходная складка расположена далеко от альвеоляр-

ного гребня.

Второй тип — равномерная резкая атрофия альвеолярной ча-

сти, подвижная слизистая оболочка расположена почти на уров-

не альвеолярного гребня.

Третий тип — альвеолярная часть хорошо выражена в области

передних зубов и резко атрофирована в области жевательных.

Четвертый тип — альвеолярная часть резко атрофирована в

области передних зубов и хорошо выражена в области жеватель-

ных.

В отношении протезирования наиболее благоприятны первый

и третий типы беззубых нижних челюстей.

B. Ю. Курляндский свою классификацию нижних беззубых че-

люстей построил не только по степени убыли костной ткани аль-

веолярной части, но и в зависимости от изменения топографии

прикрепления сухожилий мышц. Он различает 5 типов атрофии

нижней беззубой челюсти. Если сопоставить классификацию Кел-

лера и В. Ю. Курляндского, то третий тип атрофии по В. Ю. Кур-

ляндскому можно расположить между вторым и третьим типами

по Келлеру, когда атрофия произошла ниже уровня мест при-

Рис.

бов.

Типы атрофии нижней челюсти при полном отсутствии зу-

крепления мышц с внутренней и внешней сторон. Тем не менее

практика показывает, что ни одной из классификаций не удает-

ся предусмотреть все многообразие встречающихся вариантов

атрофии челюсти. Кроме того, для качественного пользования

протезами не меньшее, а иногда и большее значение имеют

форма и рельеф альвеолярного гребня. Наибольший эффект ста-

билизации достигается при равномерной атрофии, широком, а

не высоком и узком гребне. Эффективной стабилизации можно

достичь при любых клинических ситуациях, если учтено отно-

шение мышц к альвеолярному отростку и топография клапан-

ной зоны.

Челюсти покрыты слизистой оболочкой, которую клиничес-

ки можно разделить на три типа:

1. Нормальная слизистая оболочка: умеренно податлива, уме-

ренно выделяет слизистый секрет, бледно-розового цвета, мини-

мально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.

2. Гипертрофическая слизистая оболочка: большое количество

межуточного вещества, гиперемирована, при пальпации рыхлая.

При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но про-

тез на ней подвижен и может легко потерять контакт с оболоч-

кой.

3. Атрофическая слизистая оболочка: очень плотная, белесова-

того цвета, бедно ослизнена, сухая. Этот тип слизистой самый

неблагоприятный для фиксации протеза.

Суппли предложил термин «болтающийся гребень». В данном

случае имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине

альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающий-

ся гребень» встречается в области передних зубов после удале-

ния их при пародонтите, иногда в области бугров на верхней

челюсти, когда произошла атрофия костной основы и в избытке

остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, он

будет смещаться в сторону. При протезировании больных с на-

личием «болтающегося гребня» используют специальные приемы

получения слепков (см. далее).

При изготовлении протезов на беззубые челюсти необходимо

учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти быстрее отве-

чает более выраженной болевой реакцией на давление.

Наконец, надо знать понятия «нейтральная зона» и «клапан-

ная зона». Нейтральной зоной называется граница между подвиж-

ной и неподвижной слизистой оболочкой. Этот термин впервые

был предложен Тревиссом. Часто нейтральной зоной называют

переходную складку. Нам кажется, что нейтральная зона прохо-

дит несколько ниже переходной складки, в области так называ-

емой пассивно-подвижной слизистой оболочки (рис. 193).

Термин «клапанная зона» обозначает контакт края протеза с

подлежащими тканями. При выведении протеза из полости рта

клапанной зоны не существует, так как это не анатомическое

образование.

387

Рис. 193. Переходная складка при

полном отсутствии зубов (схема).

1 — активно-подвижная слизистая

оболочка; 2 — пассивно-подвижная

слизистая оболочка (нейтральная

зона); 3 — неподвижная слизистая

оболочка.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Обследование начинают с опроса, во время которого выяс-

няют: 1) жалобы; 2) причины и время потери зубов; 3) данные

о перенесенных заболеваниях; 4) пользовался ли больной съем-

ными протезами раньше.

После опроса переходят к осмотру лица и полости рта больно-

го. Отмечают асимметрию лица, выраженность носогубных и под-

бородочных складок, степень уменьшения высоты нижнего от-

дела лица, характер смыкания губ, наличие заед.

При обследовании преддверия рта обращают внимание на вы-

раженность уздечки, щечных складок. Необходимо тщательно изу-

чить топографию переходной складки. Обращают внимание на сте-

пень открывания рта, характер соотношения челюстей (ортогна-

тическое, прогеническое, прогнатическое), наличие хруста в

суставах, боли при движении нижней челюсти. Определяют сте-

пень атрофии альвеолярных отростков, форму отростка — узкий

или широкий.

Альвеолярные отростки следует не только осмотреть, но и

пропальпировать для обнаружения экзостозов, острых костных вы-

ступов, корней зубов, прикрытых слизистой оболочкой и невиди-

мых при осмотре. При необходимости следует провести рентгено-

графию. Пальпация важна для определения наличия торуса, «бол-

тающегося гребня», степени податливости слизистой оболочки.

Определяют, нет ли хронических заболеваний (красный плоский

лишай, лейкоплакия слизистой оболочки).

Кроме осмотра и пальпации органов полости рта, по показа-

ниям проводят рентгенографию ВНЧС, электромиографию жева-

тельных мышц, запись движений нижней челюсти и т. д.

Таким образом, детальное обследование анатомических усло-

вий полости рта больного при полном отсутствии зубов поз-

воляет уточнить диагноз, определить степень атрофии альве-

олярных отростков, тип слизистой оболочки, наличие экзосто-

зов и т. д.

Все полученные данные позволят врачу определить дальней-

шую тактику при протезировании, выбрать нужный слепочный

материал, вид протеза — обычный или с эластичной подклад-

кой, границы будущих протезов и т. д.

388

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПОЛНОЙ АДЕНТИИ

Анатомические слепки (оттиски)

После обследования больного приступают к получению

анатомического слепка. Этот этап включает: 1) подбор стандар-

тной ложки; 2) выбор сл епочного материала; 3) установку лож-

ш со слеп очным материалом на челюсти; 4) оформление краев

слепка; 5) выведение слепка; 6) оценку слепка.

Для получения анатомического слепка подбирают стандарт-

ную металлическую ложку по номеру, соответствующему вели-

чине челюсти.

Из слепочных материалов применяют термопластические мас-

сы, альгинатные или гипс. Термопластические массы не дают

четкого отображения нейтральной зоны, переходной складки,

поэтому для этих целей их применять нецелесообразно. При

незначительной атрофии альвеолярных отростков можно пользо-

ваться альгинатными слепочными материалами, а при сильной

атрофии, когда необходимо отодвинуть с протезного ложа под-

вижную слизистую оболочку или подъязычные железы, смещен-

ные на вершину гребня альвеолярного отростка нижней беззу-

бой челюсти, использование этих масс вызывает определенные

трудности. В таких случаях лучше применять гипс.

При протезировании больных с «болтающимся гребнем» нуж-

но слепок получать без давления и такими массами, которые бы

не сместили этот гребень в сторону и не сдавили его. Для этих

целей используют альгинатные массы или жидкий гипс.

Перед снятием слепка стандартную ложку (ее края) можно

индивидуализировать. Для этого по краю ложки укладывают раз-

мягченную и согнутую пополам полоску воска, приклеивают

краю горячим шпателем и, введя ложку в полость рта, об-

жимают воск по скату альвеолярных отростков. Участки вос-

ка, зашедшие на активно-подвижную слизистую оболочку, сре-

зают.

Ложку со слеп очной массой устанавливают на челюсти, уме-

ренно прижимают и оформляют края активным (больной произ-

водит движения языком, губами) и пассивным (врач пальцами

массирует щеки, губы) способами. После затвердевания или

структуирования слепочной массы ложку со слепком осторожно

выводят из полости рта и производят оценку слепка. Обращают

внимание на то, как прояснялось пространство за буграми, чет-

ко ли отобразились уздечки, нет ли пор и т. д.

Затем на анатомическом слепке химическим карандашом от-

мечают границы будущей ложки-базиса и передают в зуботехни-

ческую лабораторию для изготовления модели и индивидуальной

ложки-базиса.

389