Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

батывают разделительным лаком «Изокол», а протезное ложе —

катализатором ортосила. Размешивают нужное количество орто-

сила с катализатором (по инструкции), пакуют и кювету ставят

под пресс на 1 ч.

Кювету открывают обычным путем, а края ортосила обрабаты-

вают острыми фрезами и заполировывают фильцами.

Методика нанесения эластичной подкладки из

ортосила-М. Ортосил-М — эластичный материал на основе

наполненного силиконового каучука, который вулканизируется под

действием жидких катализаторов непосредственно в полости рта.

Ортосил-М позволяет быстро и легко получить эластичный слой

подкладки к базису зубного протеза, не прибегая к помощи зубо-

технической лаборатории. Ортосил-М совершенно безвреден.

Перед нанесением силиконового материала поверхность проте-

за обрабатывают камнем или фрезой для придания ей необходи-

мой шероховатости и удаления пластмассы (около 1 мм). На об-

работанную поверхность протеза кисточкой наносят подслой (ад-

гезив), который сушат на воздухе при комнатной температуре 5—

10 мин до полного удаления растворителя (хорошо высушенный

подслой не должен иметь специфического запаха растворителя).

Пасту выдавливают из тубы и по бумажной линейке опреде-

ляют количество капель катализатора № 1 и № 2. Сначалу пасту

смешивают с катализатором № 1 до гомогенной консистенции.

Время смешения не ограничено. Затем вводят катализатор № 2.

Время смешения со вторым не более 3 мин. Полученную после

смешения композицию наносят шпателем на протез и вводят в

полость рта больного. Время выдержки во рту 2—3 мин.

Механическую обработку краев подкладки из ортосила-М

(удаление излишков эластичного материала) следует проводить

не ранее чем через 24 ч после ее изготовления. После механичес-

кой обработки протез можно сдавать больному.

Каждый вечер протез с эластичной подкладкой из ортосила-М

следует споласкивать в проточной воде, вытирать сухой тряпкой

и хранить в сухом виде.

Методика нанесения эластичной подкладки из

эладента- 100. Эладент-100 можно наносить на вновь изготав-

ливаемый протез. Зубной техник должен отмоделировать базис

протеза несколько толще обычного, предусмотрев толщину эла-

стичной подкладки.

Протез изготавливают по обычной методике до этапа замены

воска пластмассой.

После того как выварили воск из кюветы техник пластинкой

разогретого базисного воска обжимает модель и обрезает его по

границе будущего протеза. Затем в одной чашечке размешивают

обычную базисную пластмассу, а в другой — эладент-100. В тесто-

образной фазе пластмассу вводят в ту половину кюветы, где име-

ются зубы, и производят прессовку. Кювету открывают, удаляют

пластинку базисного воска с модели, на его место укладывают

440

эладент-100 и производят повторную прессовку кюветы. Режим

полимеризации протеза производится обычным способом.

Если возникла необходимость нанести эладент-100 на уже го-

товый протез, то поступают следующим образом. С протеза сни-

мают слой пластмассы (как для перебазировки) и под силой

жевательного давления получают слепок сиэластом, дентолом или

тиодентом. Затем протез гипсуют в кювету прямым способом.

После затвердевания гипса кювету открывают, а слепочный ма-

териал удаляют. Модель обжимают пластинкой размягченного

воска, на протез укладывают обычную базисную пластмассу и

производят прессовку. Кювету открывают, восковую пластинку

удаляют и на ее место укладывают эластичную пластмассу «Эла-

дент-100». После повторного прессования общепринятым спосо-

бом производят полимеризацию протеза. Восковую пластинку на

модель укладывают для того, чтобы между жестким базисом про-

теза и эладентом-100 получить незначительный слой незаполи-

меризованной пластмассы. В противном случае эластичная под-

кладка не соединится с жестким базисом протеза.

При необходимости нанесения эластичной подкладки только

по краю протеза после выпаривания воска из кюветы надо уло-

жить валик размягченного воска по всему краю модели и полос-

ку воска по линии А. После прессовки жесткой базисной пласт-

массы воск удаляют и освободившееся место заполняют эластич-

ной пластмассой. Вновь прессуют и обычным способом произво-

дят полимеризацию протеза.

При пользовании протезами с эластичными подкладками

отмечаются улучшение фиксации и повышение жевательной эф-

фективности на 20—25% по сравнению с обычными протезами.

Улучшение фиксации протезов с эластичными подкладками

! при неблагоприятных анатомо-топографических условиях объяс-

няется тем, что, получая функционально-присасывающийся сле-

пок под силой жевательного давления, несколько расширяются

края протеза, а при сухой малоподатливой слизистой оболочке

при помощи мягкой подкладки протез несколько погружается в

подлежащие ткани, создавая хороший клапан по периферии.

j Повышение жевательной эффективности можно объяснить тем,

что больные не отмечают боли при жевательных движениях.

. Больные, пользуясь протезами с эластичными подкладками,

гораздо быстрее адаптируются к пластиночным протезам.

При наличии аллергических состояний слизистой оболочки

протезного ложа следует рекомендовать мягкие подкладки на ос-

нове силиконовых каучуков ортосил и ортосил-М.

Эластичные свойства эладента и ортосила, а также прочность

соединения с жестким базисом протеза сохраняются на протяже-

нии 1—1,5 лет, а ортосила-М — 6—8 мес. По прошествии этого

срока эластичные материалы меняются в цвете, становятся порис-

тыми и начинают отслаиваться от базиса протеза. Такие протезы

необходимо заменить новыми.

441

Глава 8 ЗАБОЛЕВАНИЯ,

ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МАТЕРИАЛАМИ

ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

ГАЛЬВАНОЗ

Этиология, патогенез

Сегодня в ортопедической стоматологии подлежит специаль-

ному рассмотрению проблема влияния материалов зубных про-

тезов на ткани полости рта и организм в целом.

Для ортопедического лечения в настоящее время используют

нержавеющие стали, кобальтохромовые, серебряно-палладиевые

сплавы, сплавы на основе золота, платины и др., в состав кото-

рых входят следующие металлы: железо, хром, никель, титан,

марганец, кремний, молибден, кобальт, палладий, цинк, сереб-

ро, золото и др. Для соединения деталей зубных протезов при-

меняют припой, составными компонентами которого являются

серебро, медь, марганец, магний, кадмий. Таким образом, для

изготовления протезов из различных металлических сплавов ис-

пользуется около 20 металлов.

Зубной протез (в виде сплава металлов), введенный в полость

рта, может подвергаться электромеханическому (коррозионному)

процессу. Из электрохимии известно, что каждый металл,

погруженный в раствор электролита, приобретает определенный,

свойственный только ему потенциал. Этот потенциал измеряется

по отношению к нормальному водородному электроду, потен-

циал которого принят равным нулю. Металлы, расположенные

по возрастанию их электродного потенциала, образуют ряд на-

пряжений. Если в полости рта находятся сплавы металлов с раз-

личными потенциалами, то при замыкании их образуются галь-

ванические элементы. Металл с высоким отрицательным потен-

циалом гальванического элемента растворяется, т. е. разрушает-

ся, коррозирует.

В основе работы гальванического элемента лежат окислитель-

но-восстановительные реакции. Металл с отрицательным элект-

родным потенциалом окисляется и отдает ионы в раствор. Эта

способность посылать ионы в слюну у различных металлов выра-

жена неодинаково. Так, железо окисляется сильнее, чем медь;

марганец — сильнее, чем хром; никель — сильнее, чем олово, и

442

т. д. Чем выше способность металла окисляться и отдавать ионы в

раствор, тем более высоким отрицательным потенциалом он

обладает и химически более активен.

Наряду с этим электрохимические взаимодействия могут воз-

никнуть и между однородными металлическими включениями,

например из нержавеющей стали, за счет различий их составов

и неодинакового структурного состояния.

Активность гальванического элемента полости рта, т. е. способ-

ность растворения его электродов (зубных протезов), определя-

ется и оценивается величиной разности потенциалов между ними,

возникающей силой тока и химической активностью электроли-

та (слюны) (рис. 228).

Слюна как электролит является сложной биохимической сре-

дой. В состав слюны входят вода (98%), минеральные (1—2%) и

органические вещества (азотсодержащие продукты, 133,9 мг%),

небелковые продукты — свободные аминокислоты: молочная,

пировиноградная, уксусная, лимонная, яблочная, щавелевоук-

сусная; мочевина (14—75 мг%); мочевая кислота (2,5 мг%); тиро-

зин (0,98 мг%); триптофан (0,86 мг%); витамины группы В (тиа-

мин, рибофлавин, пиридоксин), биотин, аскорбиновая кислота

и др.; ферменты: диастаза, птиалин, оксилаза, пероксидаза, ка-

талаза, лактатдегидрогеназа, кислая и щелочная фосфатазы, про-

теиназы и др.

Из неорганических веществ в слюне содержатся анионы хло-

ра, брома, иода, фтора. Анионы фосфатов, фтора способствуют

увеличению электрохимических потенциалов, анион хлора —

переносу ионных зарядов и является деполяризатором (фактор,

ускоряющий анодные и катодные процессы). В слюне определя-

ются микроэлементы: железо, медь, серебро, марганец, алюми-

ний и др. — и макроэлементы: кальций, калий, натрий, магний,

фосфор.

В биотических количествах микроэлементы необходимы для

организма, так как являются активаторами биохимических реак-

ций, входя в состав ферментов, витаминов, гормонов. Так, ко-

бальт входит в состав витамина В

, аргиназы (разлагает белки),

активирует оксидазы. Медь является составной частью оксидазы,

гемосидерина, участвует в образовании лейкоцитов, гемоглоби-

Рис. 228. Гальванический эле-

мент в полости рта (схема).

на, аскорбиноксидазы, окисляющей витамин С. Железо входит в

состав гемоглобина, оксидазы, каталазы.

Слюна обладает буферными и нейтрализующими свойствами.

Буферная емкость слюны есть способность нейтрализовывать

кислоты и щелочи и расценивается как защитный механизм. Бу-

ферные свойства слюны определяются бикарбонатной, фосфат-

ной системами, а также белком слюны (общий белок 0,18%). Бу-

ферная емкость слюны увеличивается при употреблении в пищу

белков и овощей, уменьшается при потере зубов, приеме угле-

водистой пищи и зависит от концентрации водородных ионов

(рН) слюны. Этот показатель подвержен колебаниям в пределах

от 5,0 до 8,0. Среднее значение рН слюны 6,9.

Сдвиг рН в кислую сторону происходит при пародонтитах (ло-

кально, в десневом кармане), в очагах воспаления при заболева-

ниях слизистых оболочек рта, заболеваниях желудочно-кишечного

тракта.

Таким образом, слюна как электролит во многом способствует

электрохимическим процессам между металлическими протеза-

ми в полости рта. Продукты электрохимических реакций:

гальванические токи, микроэлементы, такие, как медь, кадмий,

хром, олово и др., являются причинными факторами токсико-

химических заболеваний (гальваноз, токсический стоматит).

Заболевания органов полости рта, обусловленные материалами

зубных протезов, в последнее время занимают значительное ме-

сто в клинике ортопедической стоматологии. Актуальными стали

вопросы терминологии и диагностики. В настоящее время широ-

ко распространен диагноз «непереносимость». Это связано с тем,

что установление этиологического фактора «непереносимости»

акриловой пластмассы, нержавеющей стали, хромокобальта,

сплавов на основе серебра, золота, палладия и др. представляет

определенные трудности, так как в полости рта одновременно

могут находиться несколько материалов зубных протезов и та-

ким образом одномоментно действует несколько причинных фак-

торов. Усугубляется это еще и тем, что металлические и пласт-

массовые протезы могут вызывать заболевания разного генеза:

аллергического, токсико-химического, механического. В основе

таких болезней лежат разные патологические процессы и требу-

ют они различного лечения и профилактики. Вот почему диаг-

ноз «непереносимость» неправомерен, так как не отражает ни

этиологии, ни патогенеза.

В специальной литературе патологические проявления,

возникающие при наличии разнородных металлов в полости рта,

получили название «гальванизм», или «гальваноз», — наличие

тока (определяется с помощью электроизмерительных приборов).

Однако гальванизм может не сопровождаться субъективными

ощущениями и диагноз «гальванизм» в таких случаях будет не-

правильным.

Если гальванизм, т. е. наличие тока между металлическими

444

протезами, приводит к появлению неприятных субъективных ощу-

щений в полости рта (металлический вкус, чувство кислого, соле-

ного, жжения языка, изменение слюноотделения), а также ухуд-

шает общее состояние и самочувствие больных (головные боли,

раздражительность, общая слабость и т. д.), то такой патологиче-

ский симптомокомплекс можно трактовать как гальваноз.

Таким образом, гальванизм является причиной гальваноза.

Следует подчеркнуть, что во многом сходный патологический

симптомокомплекс может быть обусловлен другими механизма-

ми развития (аллергены, токсины, травмы и др.).

Клиническая картина

Гальваноз — заболевание, обусловленное действием гальваниче-

ских токов, появляющихся вследствие возникновения электрохи-

мических процессов в полости рта между металлическими протеза-

ми. Для него характерен патологический симптомокомплекс: метал-

лический вкус во рту, чувство кислоты, извращение вкуса, жже-

ние языка, изменение слюноотделения (сухость). Отмечаются

изменения неврологического статуса: раздражительность, голов-

ные боли, канцерофобии, общая слабость и др.

Субъективные ощущения больные отмечают спустя 1—2 мес

после протезирования металлическими протезами из нержавею-

щей стали или после повторного ортопедического лечения с

добавлением нового мостовидного протеза из золотого сплава,

или бюгельного протеза из хромокобальта (возможны другие

сочетания металлических сплавов).

Характерные жалобы — металлический вкус во рту, чувство

кислоты. Это неприятное ощущение постоянно, усиливается при

приеме кислой пищи. Извращение вкуса (вкусовая чувствитель-

ность) выражается в том, что прием сладкого воспринимается

не в полной мере или как ощущение горького. Известно, что

вкусовое действие какого-либо вещества зависит от его химичес-

кого состава. Значение Н-ионов и их концентрации для ощуще-

ния кислого привкуса давно доказано. Органические кислоты легче

проникают в клетки, чем минеральные. Щелочный вкус обуслов-

лен присутствием ионов ОН, горький — элементов от 1-й до 3-й

и от 5-й до 7-й группы периодической системы элементов Д. И.

Менделеева, сладкий — элементов групп от 3-й до 5-й, соле-

ный — свободными анионами. При одновременном действии ка-

тионов, имеющих сладкий или горький вкус, может создаться

ощущение соленого или больной может совершенно не ощущать

вкуса.

Положение о том, что вкус определяют элементы периодиче-

ской системы, подтверждается и микроэлементным составом

слюны. По данным спектрального анализа, в слюне лиц с галь-

ванозом на протезы из нержавеющей стали увеличивается коли-

445

чественное содержание меди, хрома, марганца и других микро-

примесей. Жжение языка, чаще кончика или боковых поверхно-

стей, связано с тем, что язык является мощной рефлексогенной

зоной.

Гальванические токи, разные по силе (до 50 мВ), раздража-

ют нервные окончания рецепторного аппарата языка, при этом

возможна суммация возбуждения. Больные отмечают также сухость

во рту. Это заставляет их постоянно полоскать, смачивать рот.

Сухость при гальванозе обусловлена нарушением функции цент-

ральной и вегетативной нервной системы.

При осмотре органов полости рта часто не выявляют изме-

нений слизистых оболочек, за исключением языка. Боковые по-

верхности и кончик языка гиперемированы, язык несколько оте-

чен. Обнаруживают коронки, вкладки, пломбы из разнородных

металлов: нержавеющей стали, золотых сплавов, хромокобальто-

вых сплавов и различных их сочетаний. В местах спаек видны

большие по протяженности окисные пленки.

У больных с жалобами на явление гальваноза прежде всего

определяют электрические характеристики электрохимических

процессов между разнородными металлами. Наряду с клиничес-

кими методами обследования особое значение приобретают спе-

циальные методы: измерение величин потенциалов металличес-

ких включений полости рта; измерение силы тока между метал-

лическими зубными протезами; определение рН слюны; опреде-

Рис. 229. Приборы для опреде-

ления различных параметров галь-

ванического элемента в полости

рта.

а — микроамперметр М-24; б — рН-

метр-милливольтметр рН-340

446

ление качественного состава и количественного содержания мик-

роэлементов слюны как показателя выраженности электрохими-

ческих процессов.

Приборами, которыми пользуются для измерения различных

параметров гальванического элемента полости рта, являются:

лабораторный рН-метр-милливольтметр рН-340, микроамперметр

М-24, потенциометры типа ПП-63, УПИП-601 (рис. 229).

За норму приняты показатели микротоков, возникающих

между золотыми мостовидными протезами у практически здоро-

вых лиц; они составляют от 1 до 3 мкА (до 50 мВ). При гальва-

нозе сила тока увеличивается. Прямой зависимости между элек-

трическими показателями и выраженностью клинической картины

не установлено. Наоборот, электрохимические процессы, по дан-

ным спектрального анализа, указывают на прямую связь между

изменением качественного состава и количественного содержа-

ния микроэлементов слюны, таких как железо, медь, марганец,

хром, никель и др., и клинической картиной. При гальванозе рН

смещается в кислую сторону незначительно (рН 6,5—6,0).

i Кожные пробы на никель, хром, кобальт при гальванозе от-

рицательны. Показатели клинического анализа крови, как пра-

вило, без изменений.

Определение наличия микроэлементов в слюне проводят ме-

тодом спектрального анализа. Используют кварцевый спектрограф

ИСП-28 с трехлинзовой системой освещения и трехступенчатым

ослабителем. Спектрограф этого типа позволяет получать и регист-

рировать ультрафиолетовую область спектра от 200 до 600 нм. Для

проведения спектрального анализа необходимы также генератор

дуги переменного тока ПС-39, позволяющий получать силу тока

до 16А; спектропроектор ПС-18, служащий для изучения спектро-

грамм с увеличением в 20 раз; микрофотометр МФ-2,

предназначенный для измерения оптической плотности спект-

ральных линий на фотопластинке; муфельная печь МП-8, слу-

жащая для озоления проб с рабочей температурой 900 "С; синте-

тические эталоны, по составу приближенные к химическому

составу концентрата слюны, угольные электроды спектральной

чистоты, фотопластинки спектральные — тип I с чувстительно-

' стью 2,5—3,0 ед. по ГОСТу.

Ход анализа: слюну (4 мл), собранную натощак,

переносят в кварцевую чашечку и выпаривают с 20 мг спектраль-

но чистого угольного порошка в качестве коллектора. Затем су-

хой остаток озоляют в муфельной печи в течение 40 мин при

температуре 500 °С. Весь сухой остаток смешивают с 1 мг спект-

рально чистого хлорида натрия и переносят в графитовый элек-

трод для последующего спектрального анализа.

Для определения концентрации элементов в слюне строят ка-

либровочную кривую по результатам анализа эталонов. По

калибровочным графикам в концентрате находят содержание

микроэлементов.

447

ТОКСИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ ПРИ ПОЛЬЗОВАНИИ

МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Этиология и патогенез

Токсический стоматит — заболевание, обусловленное действи-

ем «тяжелых» металлов, поступающих в слюну в результате

электрохимических процессов между металлическими протезами.

Из курса химии известно, что «тяжелые» металлы — это

металлы с высокой атомной массой. По мере увеличения атом-

ной массы уменьшается содержание их в животном организме и

увеличивается их токсичность. Высокая токсичность «тяжелых»

металлов характеризуется также их электроотрицательностью. Для

проявления токсического действия металлов в полости рта необ-

ходим контакт их со слизистыми оболочками, при этом металлы

связываются с оболочками клеток, интимы капилляров, нару-

шая проницаемость последних. Нарушение проницаемости при-

водит к перераспределению металла, проникновению его в ци-

топлазму.

Металлы, вымываемые из металлических протезов в резуль-

тате электрохимических реакций, взаимодействуют также с раз-

личными органическими молекулами, в частности с фермента-

ми. При этом происходит блокирование функционально актив-

ных групп (сульфгидрильных SH, карбоксильных СООН, ами-

ногрупп NH

) белков-ферментов. К металлам, блокирующим

сульфгидрильные группы ферментов, относятся ртуть, свинец,

кадмий, мышьяк и др. Ряд металлов (ртуть, кадмий, медь, ни-

кель, хром и др.) активно связывается с функциональными груп-

пировками (SH, NH

, СООН) ферментов, что определяет из-

бирательность их биологического действия, при этом металлы

оказывают стимулирующее или угнетающее влияние на них. С ве-

ществами, содержащими группы SH, СООН, NH

, связаны важ-

нейшие биохимические превращения: проведение нервного им-

пульса, тканевое дыхание, проницаемость клеточных мембран,

мышечное сокращение и другие.

Клиническая картина

Токсический стоматит, обусловленный влиянием металличес-

ких протезов, проявляется характерными субъективными симп-

томами: жжение языка, привкус кислоты, гиперсаливация (реже

сухость), явления парестезии, нарушение общего нервного ста-

туса, желудочно-кишечные поражения. Степень выраженности

жжения языка различна у разных больных, она зависит от коли-

чества металлических протезов во рту, длительности пользова-

ния ими. У одних больных жжение носит мучительный характер,

448

приближаясь к типу каузалгий (жжение и боль), у других оно

выражено нерезко. Жжение, как правило, постоянно, не связа-

но с приемом пищи и сопровождается головными болями, раз-

дражительностью, плохим сном.

Больные жалуются на гиперсаливацию, возникающую спус-

тя 1—7 дней после фиксации мостовидных протезов из нержаве-

ющей стали, золота 900-й пробы. Слюна становится «жидкой» за

счет понижения вязкости (птиализм). Гиперсаливация является

своеобразной защитной реакцией на раздражитель — металличес-

кие протезы. В некоторых случаях отмечается сухость полости рта,

однако количество слюны при этом не уменьшается; слюна гус-

тая, тягучая или пенистая. Это связано с тем, что металлы могут

действовать непосредственно на парасимпатические волокна,

иннервирующие слюнные железы.

Привкус кислоты является постоянной жалобой, усиливает-

ся при приеме кислой пищи. Этот симптом обусловлен наличи-

ем ионов водорода, образующихся в полости рта в результате

электрохимических реакций между разнометаллическими вклю-

чениями. При этом устанавливается прямая связь между сдвигом

рН слюны в кислую сторону и количественным содержанием

продуктов коррозии — микроэлементов: железа, меди, хрома,

марганца, никеля и др. Защитный механизм — буферная емкость

смешанной слюны при этом также изменяется: увеличивается

содержание белка слюны.

Явления парестезии (неприятное ощущение онемения, пока-

лывания, жжения, ползания мурашек и т. п.) могут также сопро-

вождать токсический стоматит. Чаще парестезия встречается у

больных с нарушением нервного статуса: эмоциональная лабиль-

ность, раздражительность, канцерофобии (навязчивый страх —

боязнь заболевания злокачественным новообразованием).

При осмотре полости рта отмечают наиболее разнообразные

изменения языка: явления атрофии нитевидных сосочков кончика

языка с ясно выраженными грибовидными сосочками в виде

красноватых точек. Иногда наблюдаются гиперемия губ, незна-

чительный отек языка, губ, слизистой оболочки рта. На метал-

лических протезах из нержавеющей стали отмечается образова-

ние окисных пленок в местах спаек, пор, шероховатостей; изме-

нение цвета мостовидных протезов и коронок из золота 900-й

пробы, бюгельных протезов из хромокобальта (рис. 230).

У больных с токсической реакцией на металлические проте-

зы обнаружены резкие сдвиги минерального состава слюны по

сравнению с нормой (табл. 11).

В слюне при токсическом стоматите на протезы из нержавею-

щей стали резко возрастает содержание железа (в 7,6 раза), ни-

келя (в 2,2), меди (в 4,9), серебра (в 4,4), хрома (в 1,4 раза).

Увеличение дозы химических элементов (микропримеси) в слю-

не связано с высокими значениями отрицательных электрохими-

ческих потенциалов кобальтохромового сплава (КХС), сдвигом

449