Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 248. Протез на базе

цельнолитого каркаса с мно-

гозвеньевыми кламмерами.

а — дефект неба; б — цельно-

литой каркас; в — общий вид

протеза.

Комбинированные аппараты

Для репозиции, фиксации, формирования и замещения це-

лесообразна единая конструкция, способная надежно решать все

задачи. Примером такой конструкции является аппарат, состоя-

щий из спаянных коронок с рычагами, фиксирующими замковы-

ми устройствами и формирующей пластинкой (рис. 249).

Зубные, зубоальвеолярные и челюстные протезы, кроме за-

мещающей функции, нередко служат формирующим аппаратом.

Результаты ортопедического лечения челюстно-лицевых пов-

реждений во многом зависят от надежности фиксации аппара-

тов.

При решении этой задачи следует придерживаться следующих

правил:

• максимально использовать в качестве опоры сохранившие-

ся естественные зубы, соединяя их в блоки, используя из-

вестные приемы шинирования зубов;

• максимально использовать ретенционные свойства альвео-

лярных отростков, костных отломков, мягких тканей, кожи,

хряща, ограничивающих дефект (например, сохранившие-

ся даже при тотальных резекциях верхней челюсти кожно-

хрящевая часть нижнего носового хода и часть мягкого неба

служат неплохой опорой для укрепления протеза);

490

• применять оперативные способы укрепления протезов и

аппаратов при отсутствии условий для их фиксации консер-

вативным способом;

• использовать в качестве опоры для ортопедических аппара-

тов голову и верхнюю часть туловища, если исчерпаны воз-

можности внутриротовой фиксации;

• использовать внешние опоры (например, система вытяже-

ния верхней челюсти через блоки при горизонтальном по-

ложении больного на кровати).

В качестве фиксирующих приспособлений чел юстно-лицевых

аппаратов могут быть использованы кламмеры, кольца, корон-

ки, телескопические коронки, каппы, лигатурное связывание,

пружины, магниты, очковая оправа, пращевидная повязка, кор-

сеты. Правильные выбор и применение этих приспособлений адек-

ватно клиническим ситуациям позволяют добиться успеха в ор-

топедическом лечении повреждений челюстно-лицевой области.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ПРИ ТРАВМАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ОБЛАСТИ

Вывихи и переломы зубов

Вывихи зуба. Вывих зуба — это смещение зуба в результате

острой травмы. Вывих зуба сопровождается разрывом периодонта,

круговой связки, десный. Различают вывихи полные, неполные и

вколоченные. В анамнезе всегда имеются указания на конкретную

причину, вызвавшую вывих зуба: транспортная, бытовая, спортив-

ная, производственная травма, стоматологические вмешательства.

Клиническая картина вывиха характеризуется припухлостью

мягких тканей, иногда разрывом их вокруг зуба, смещением,

подвижностью зуба, нарушением окклюзионных взаимоотно-

шений.

Диагностика вывиха зуба

проводится на основании ос-

мотра, смещения зубов,

пальпации и рентгенологи-

ческого исследования.

Лечение полного вывиха

комбинированное (репланта-

ция зуба с последующей фик-

сацией), а неполного вывиха

Рис. 249. Аппарат комбиниро-

ванного действия.

491

консервативное. При свежих случаях неполного вывиха зуб вправ-

ляют пальцами и укрепляют его в альвеоле, фиксируя при по-

мощи назубной шины. В результате несвоевременного вправления

вывиха или подвывиха зуб остается в неправильном положении

(поворот вокруг оси, небно-язычное, вестибулярное положение).

В таких случаях требуется ортодонтическое вмешательство.

Переломы зубов. Указанные ранее факторы могут быть при-

чиной и переломов зубов. Кроме того, гипоплазия эмали, кари-

ес зубов нередко создают условия для перелома зубов. Переломы

корней могут возникать от коррозии металлических штифтов.

Клиническая диагностика включает: анамнез, осмотр мягких

тканей губ и щек, зубов, ручное исследование зубов, альвеоляр-

ных отростков. Для уточнения диагноза и составления плана ле-

чения необходимо проводить рентгенологические исследования

альвеолярного отростка, электроодонтодиагностику.

Переломы зубов бывают в области коронки, корня, коронки

и корня, выделяют микропереломы цемента, когда участки це-

мента с прикрепленными прободающими (шарпеевыми) волок-

нами отслаиваются от дентина корня. Наиболее часто встречают-

ся переломы коронки зуба в пределах эмали, эмали и дентина

со вскрытием пульпы. Линия перелома может быть поперечной,

косой и продольной. Если линия перелома поперечная или ко-

сая, проходящая ближе к режущей или жевательной поверхнос-

ти, отломок, как правило, теряется. В этих случаях показано вос-

становление зуба путем протезирования вкладками, искусствен-

ными коронками. При вскрытии пульпы ортопедические мероп-

риятия проводят после соответствующей терапевтической подго-

товки зуба.

При переломах у шейки зуба, часто возникающих в результа-

те пришеечного кариеса, нередко связанных с неплотно охваты-

вающей шейку зуба искусственной коронкой, показано удаление

отломанной части и восстановление с помощью культевой штиф-

товой вкладки и искусственной коронки.

Перелом корня клинически проявляется подвижностью зуба,

болью при накусывании. На рентгенограммах зубов отчетливо

видна линия перелома. Иногда, для того чтобы проследить ли-

нию перелома по всей протяженности, нужно иметь рентгено-

вские снимки, полученные в различных проекциях.

Основным способом лечения переломов корня является ук-

репление зуба при помощи назубной шины. Заживление перело-

мов зубов происходит через 1 1/2—2 мес. Выделяют 4 типа зажив-

ления переломов (рис. 250).

Тип А: фрагменты тесно сопоставлены друг с другом, за-

живление завершается минерализацией тканей корня зуба.

Тип В: заживление происходит с образованием псевдоарт-

роза. Щель по линии перелома заполняется соединительной тка-

нью. На рентгенограмме видна необызвествленная полоса между

фрагментами.

492

А В

> Рис. 250. Типы заживления перелома корня зуба (по Pindborg). Объяс-

нение в тексте.

Тип С: между фрагментами врастают соединительная ткань

и костная ткань. На рентгенограмме видна кость между фрагмен-

тами.

Тип D: промежуток между фрагментами заполняется гра-

нуляционной тканью: либо из воспаленной пульпы, либо из ткани

десен. Тип заживления зависит от положения фрагментов, им-

мобилизации зубов, жизнеспособности пульпы.

Переломы альвеолярного отростка

Наиболее часто встречаются переломы альвеолярного отрос-

тка верхней челюсти с преимущественной локализацией в обла-

сти передних зубов. Причинами их бывают дорожно-транспорт-

ные происшествия, удары, падения.

Диагностика переломов не очень сложна. Распознавание зу-

боальвеолярного повреждения проводится на основе анамнеза,

осмотра, пальпации, рентгенологического исследования.

При клиническом обследовании больного следует помнить,

что переломы альвеолярного отростка могут сочетаться с повреж-

дением губ, щек, вывихом и переломом зубов, расположенных

на отломленном участке.

Пальпация и перкуссия каждого зуба, определение его поло-

жения и устойчивости позволяют распознать повреждение. Для

определения поражения сосудисто-нервного пучка зубов приме-

няется электроодонтодиагностика. Окончательное заключение о

характере перелома можно сделать на основании рентгенологи-

ческих данных. Важно установить направление смещения отлом-

ка. Фрагменты могут смещаться по вертикали, в небно-язычном,

вестибулярном направлении, что зависит от направления удара.

493

Рис. 251. Смещение фрагмента альвеолярного отростка в небную сто-

рону (а) и небная пластинка с винтом и проволочной дугой (б) для

репозиции и фиксации отломка.

Лечение переломов альвеолярного отростка в основном кон-

сервативное. Оно включает репозицию отломка, фиксацию его и

лечение повреждений мягких тканей и зубов.

Репозиция отломка при свежих переломах может быть осуще-

ствлена ручным способом, при застарелых переломах — методом

кровавой репозиции или при помощи ортопедических аппаратов.

При смещении отломленного альвеолярного отростка с зубами

в небную сторону репозицию можно произвести с помощью

разобщающей небной пластинки с винтом (рис. 251). Механизм

действия аппарата заключается в постепенном перемещении фраг-

мента за счет давящей силы винта. Эту же задачу можно решить,

применяя ортодонтический аппарат за счет вытяжения фрагмен-

та к проволочной дуге. Аналогичным способом удается провести

репозицию вертикально смещенного фрагмента.

При смещении отломка в вестибулярную сторону репозицию

можно провести при помощи ортодонтического аппарата, в ча-

стности вестибулярной скользящей дуги, укрепленной на корен-

ных зубах (рис. 252).

Фиксация фрагмента может быть осуществлена любой назуб-

ной шиной: гнутой, проволочной, паяной проволочной на ко-

ронках или кольцах, из быстротвердеющей пластмассы.

Переломы тела верхней челюсти

Неогнестрельные переломы верхней челюсти описаны в

учебниках по хирургической стоматологии. Клинические особен-

ности и принципы лечения даны в соответствии с классифика-

цией Ле Фора, основанной на локализации переломов по лини-

ям, соответствующим слабым местам. Основные клинические сим-

птомы переломов показаны на рис. 253.

494

. Рис. 252. Смещение отломка в вестибулярную сторону и репозиция его

при помощи ортодонтического аппарата (схема).

| а — перелом и смещение альвеолярного отростка; б — сагиттальная щель меж-

ду резцами в результате смещения отломка; в — общий вид аппарата, укреп-

t ленного на зубах; г — конструкция аппарата (кольца, дуга, резиновые кольца);

д — отломок установлен в правильное положение.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти заклю-

. чается в репозиции верхней челюсти и иммобилизации ее внут-

ри-внеротовыми аппаратами.

При первом типе (Ле Фор I), когда ручным способом удает-

ся установить верхнюю челюсть в правильное положение, для

иммобилизации отломков могут быть использованы внутри-вне-

ротовые аппараты с опорой на голове: цельногнутая проволоч-

f ная шина (по Я. М. Збаржу), зубонадесневая шина с внеротовы-

Н рычагами, паяная шина с внеротовыми рычагами. Выбор

конструкции внутриротовои части аппарата зависит от наличия

зубов и состояния пародонта. При наличии большого количества

устойчивых зубов внутриротовая часть аппарата может быть из-

готовлена в виде проволочной назубной шины, а при множествен-

ном отсутствии зубов или подвижности имеющихся зубов — в

виде зубонадесневой шины. В беззубых участках зубного ряда зу-

.бонадесневая шина полностью будет состоять из пластмассового

• базиса с отпечатками зубов-антагонистов (рис. 254). При множе-

ственном или полном отсутствии зубов показаны оперативные

методы лечения.

Аналогичным образом осуществляется ортопедическое лечение

перелома по типу Ле Фор II, если перелом был без смещения.

При лечении переломов верхней челюсти со смещением кза-

| ди возникает необходимость вытяжения ее кпереди. В таких слу-

495

Рис. 253. Виды переломов верхней челюсти и их клинические симпто-

мы.

чаях конструкция аппарата состоит из внутриротовой части, го-

ловной гипсовой повязки с металлическим стержнем, распола-

гающимся впереди лица больного. Свободный конец стержня изог-

нут в виде крючка на уровне передних зубов. Внутриротовая часть

аппарата может быть или в виде назубной (гнутой, паяной) про-

волочной шины, или в виде зубонадесневой шины, но незави-

симо от конструкции в переднем участке шины, в области рез-

цов, создают зацепную петлю для соединения внутриротовой

шины со стержнем, идущим от головной повязки.

Экстраоральная опорная часть аппарата может быть располо-

жена не только на голове, но и на туловище (рис. 255).

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти типа Ле

Фор II, особенно Ле Фор III, следует проводить очень осторож-

но, с учетом общего состояния больного. При этом необходимо

помнить о первоочередности лечебных мероприятий по жизнен-

ным показаниям.

496

Рис. 254. Лечение перелома Ле

ФорI.

а — схема перелома; б — зубонадес-

невая шина с внеротовыми рычагами;

в — шина, фиксированная на черепе.

Рис. 255. Экстраоральный аппа-

рат для вытяжения верхней челю-

сти.

18-3384

431

Переломы нижней челюсти

Из всех костей лицевого черепа наиболее часто повреждается

нижняя челюсть (до 75—78 %). Среди причин на первом месте

стоят транспортные происшествия, затем бытовая, производствен-

ная и спортивная травма.

Клиническая картина переломов нижней челюсти, кроме

общих симптомов (нарушение функции, боль, деформация лица,

нарушение окклюзии, подвижность челюсти в необычном месте

и др.), имеет ряд особенностей в зависимости от вида перелома,

механизма смещения отломков и состояния зубов. При диагнос-

тике переломов нижней челюсти важно выделять признаки, ука-

зывающие на возможность выбора того или иного способа им-

мобилизации: консервативного, оперативного, комбинированного

(табл. 18).

Таблица 18. Диагностическое значение клинических признаков пере-

ломов нижней челюсти для выбора способа иммобилизации

Вид перелома и клинические

признаки

Перелом тела:

наличие устойчивых зубов на от-

ломках (не менее двух на каждом

отломке)

наличие подвижных зубов на от- '

ломках

полное отсутствие зубов незначи-

тельное смещение отломков

значительное смещение отломков

Перелом в области угла нижней че-

люсти:

без смещения

со смещением

Перелом ветви:

без смещения

со смещением

Перелом мыщелкового отростка:

без смещения

со смещением

Множественные переломы

Переломы с костным дефектом

Способ иммобилизации

консерва-

тивный

оператив-

ный

комбиниро-

ванный

•

Наличие устойчивых зубов на отломках челюстей; незначи-

тельное смещение их; локализация перелома в области угла, вет-

ви, мыщелкового отростка без смещения отломков свидетельству-

ют о возможности применения консервативного способа иммо-

билизации. В остальных случаях имеются показания к использо-

ванию оперативного и комбинированного способов фиксации

отломков.

Клиническая диагностика переломов нижней челюсти допол-

няется рентгенографией. По рентгенограммам, полученным в

передней и боковых проекциях, определяют степень смещения

отломков, наличие осколков, расположение зуба в щели пере-

лома.

При переломах мыщелкового отростка ценную информацию

дает томография ВНЧС. Наиболее информативной является ком-

пьютерная томография, которая позволяет воспроизвести деталь-

ную структуру костей суставной области и точно выявить взаим-

ное расположение отломков.

Основной задачей лечения переломов нижней челюсти явля-

ется восстановление ее анатомической целости и функции. Из-

вестно, что наилучший терапевтический эффект наблюдается при

раннем подключении к функции поврежденного органа. Этот

подход предусматривает проведение лечения переломов в усло-

. виях функции нижней челюсти, что достигается путем надежной

(жесткой) фиксации отломков одночелюстной шиной, своевре-

менным переходом от межчелюстной фиксации к одночелюст-

ной и ранним проведением лечебной гимнастики.

При межчелюстной фиксации вследствие длительной непод-

вижности нижней челюсти возникают функциональные расстрой-

ства в височно-нижнечелюстном суставе. В зависимости от сро-

ков межчелюстной фиксации после снятия шин наблюдается

частичное или полное ограничение движений нижней челюсти

(контрактура). Одночелюстная фиксация отломков лишена этих

недостатков. Более того, функция нижней челюсти оказывает бла-

гоприятное действие на заживление переломов, сокращая тем са-

мым сроки лечения больных.

Описание преимущества одночелюстной фиксации не дела-

ют их единственным способом фиксации отломков нижней че-

люсти. Существуют определенные противопоказания к ним: на-

пример, при переломах нижней челюсти в области угла, когда

линия перелома проходит в местах прикрепления жевательных

мышц. В таких случаях показана межчелюстная фиксация, а ина-

че может возникнуть контрактура на почве рефлекторно-болево-

го сокращения жевательной мускулатуры.

Вместе с тем при использовании межчелюстной фиксации

отломков нижней челюсти важен своевременный переход на од-

ночелюстную шину. Сроки перехода зависят от вида перелома,

характера смещения отломков и интенсивности репаративных

процессов и колеблется в пределах от 10—12 до 20—30 дней.

Выбор конструкции ортопедического аппарата в каждом кон-

кретном случае зависит от вида перелома, его клинических осо-

бенностей или же определяется последовательностью лечебных

вмешательств. Например, при срединном переломе тела нижней

18* 499