Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 269. Литая многокламмерная шинирующая конструкция протеза

при дефекте переднего отдела альвеолярного отростка.

При частичных дефектах альвеолярного отростка, тела челю-

сти, неба, если на оставшейся части имеются устойчивые зубы,

то они являются основными опорами для укрепления протеза.

В качестве фиксирующих приспособлений используют кламмеры,

телескопические коронки, замки. Правильность выбора опреде-

ляется не только фиксирующей способностью приспособления,

но и его свойствами предотвращать перегрузку опорных зубов.

Наиболее совершенной с этой точки зрения оказалась литая

многокламмерная шинирующая конструкция, изготовленная из

кобальтохромового сплава (рис. 269).

При поражении пародонта зубов как опоры для протеза или

при их полном отсутствии, а также при полных двусторонних

дефектах верхней челюсти необходимо использовать в первую

очередь ретенционные возможности самого дефекта. Например,

при двустороннем дефекте верхней челюсти в качестве передней

опоры может быть использована оставшаяся кожно-хрящевая часть

носового хода, а задней — сохранившаяся часть мягкого неба.

В боковых отделах опорными зонами могут быть полости верх-

нечелюстной пазухи. В таких случаях обтурирующая часть мягко-

го протеза изготавливается в виде грибовидных отростков (рис.

270). Иногда эти отростки могут быть соединены с базисом при

помощи шарнира, что облегчает установление протеза в его ложе.

Можно изготовить протез из двух частей, которые устанавлива-

ют отдельно и затем фиксируют между собой с помощью спе-

циальных приспособлений. Дополнительно для фиксации проте-

за могут быть использованы спиралевидные пружины.

Если ретенционные возможности дефекта минимальны, то их

создают оперативным способом. Например, для укрепления про-

теза при двустороннем дефекте верхней челюсти 3. Я. Шур пред-

лагает создать карманы (ниши) в задних отделах слизистой обо-

лочки щеки путем свободной пересадки кожи по Тиршу. Соот-

533

Рис. 270. Протезы верхней челюсти.

а — с грибовидным отростком; б — с шарнирным соединением переднего от-

ростка.

ветственно этим нишам в протезе формируют отростки, кото-

рые, располагаясь в них, обеспечивают фиксацию в задних от-

делах.

Передняя часть протеза фиксируется с помощью стержня к

головной повязке. Существуют способы фиксации протеза с по-

мощью внеротовых стержней к очковой оправе, укрепленной

тесьмой в затылочной области. Подобные механические крепле-

ния рекомендуется использовать только на период приема пищи

для обеспечения функций жевания.

При дефектах верхней челюсти в сочетании с дефектами по-

граничных областей (нос, глазница) целесообразно соединить

лицевой протез с протезом верхней челюсти (рис. 271, 272). На-

ряду с механическими способами соединения могут быть исполь-

зованы магниты из самарийкобальта, обладающие большой фик-

сирующей способностью при минимальных размерах и массе.

Дефекты нижней челюсти

Основными причинами возникновения дефектов нижней че-

люсти в мирное время являются оперативные вмешательства по

поводу новообразований и, реже, травматические повреждения,

остеомиелит и огнестрельные ранения.

Клиническая симптоматика этих дефектов многообразна.

Морфологические нарушения сопровождаются тяжелыми изме-

нениями функции жевания, глотания, речи. В связи с подвиж-

ностью нижней челюсти и большим количеством прикрепленных

521

Рис. 271. Протез верхней челюсти и глазницы.

к ней мышц фрагменты резко смещаются, происходит деформа-

ция нижнего отдела лица и прикуса. Резко выраженные измене-

ния, вызывающие психосоматические страдания, возникают при

сочетании дефекта нижней челюсти с повреждениями мягких тка-

ней приротовой области. Степень проявления указанных симпто-

мов нарушения зависит от причины, локализации, величины

дефекта, наличия зубов и других факторов. Исходя из этого де-

фекты нижней челюсти делят на следующие группы:

по причинам: 1) дефекты, возникшие в результате

оперативных вмешательств по поводу новообразований; 2) де-

фекты, возникшие в результате травм, остеомиелита и огнестрель-

ных ранений;

по величине: 1) дефекты отдельных участков без на-

рушения непрерывности нижней челюсти; 2) дефекты с нару-

шением непрерывности нижней челюсти;

по локализации: 1) дефекты в переднем отделе;

2) в боковом отделе; 3) в переднем и боковом отделах; 4) одной

половины нижней челюсти; 5) обеих половин нижней челюсти;

по охвату тканей: 1) дефекты без повреждения

мягких тканей; 2) дефекты с повреждениями мягких тканей

приротовой области;

по наличию зубов: 1) дефекты при наличии зубов;

2) дефекты при отсутствии зубов.

Все перечисленные признаки дефектов нижней челюсти имеют

большое значение для планирования ортопедических вмеша-

тельств. Например, в зависимости от причины возникновения

дефекта меняется содержание ортопедических мероприятий. Так,

общая схема плана ортопедического лечения при дефектах ниж-

ней челюсти, возникших в результате хирургического удаления

522

Рис. 272. Протезирование при

дефекте тела верхней челюсти,

а — вид дефекта; б, в — вид проте-

за; г — протез введен в полость рта;

д — вид больной после протезиро-

вания.

Схем а 8

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ВОЗНИКШИХ

ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ОПУХОЛИ

опухоли (схема 8), состоит из фиксации фрагментов, непосред-

ственного протезирования в день операции и последующего про-

тезирования в отдаленные сроки, если костно-пластическое за-

мещение дефекта откладывается на долгое время или вовсе не

проводится из-за общего состояния организма (резкое истоще-

ние, старческий возраст, отказ от операции). Если восстановле-

524

ние непрерывности нижней челюсти осуществляется с примене-

нием костной пластики, то вновь возникает необходимость про-

ведения предоперационных и послеоперационных ортопедичес-

ких мероприятий. Схема плана лечения при дефектах нижней

челюсти, возникших в результате травм (схема 9), существенно

отличается, особенно на первых этапах, и базируется на прин-

ципах лечения переломов с дефектом нижней челюсти, которые

были рассмотрены в предыдущих разделах.

Только на этапе костно-пластического восстановления пла-

ны лечения становятся одинаковыми, в том и в другом случае

применяют предоперационные и послеоперационные мероприя-

тия.

Анализируя приведенные схемы, легко обнаружить появление

двух групп больных: больные первой группы получают только ор-

топедическое лечение, а второй — ортопедическое лечение в

сочетании с хирургическим.

Общие принципы лечения больных с дефектами нижней че-

люсти такие же, как и при дефектах верхней челюсти: непосред-

ственное и последующее протезирование после хирургического

удаления опухоли нижней челюсти; челюстное протезирование

при дефектах, возникших в результате травматических повреж-

дений.

К особенностям протезирования при дефектах нижней челю-

сти следует отнести условия и методы фиксации протезов.

При сохранении непрерывности нижней челюсти и наличии

устойчивых зубов имеются благоприятные условия для протези-

рования дефектов. Условия фиксации протезов резко ухудшают-

ся в связи с нарушением целости нижней челюсти, а если еще

при этом зубы на фрагментах отсутствуют, то укрепление проте-

за превращается в сложную проблему. В таких случаях рекомен-

дуется применять оперативные способы укрепления протеза на

нижней челюсти: лигатурное связывание протеза с оставшейся

костной частью нижней челюсти; имплантация металлических

проволочных фиксаторов. Однако эти приспособления могут быть

использованы лишь временно. Радикальной мерой при дефектах

нижней челюсти является восстановление непрерывности ниж-

ней челюсти с применением костной пластики. В связи с этим

особую ценность приобретает система ортопедических меропри-

ятий, применяемых при костной пластике нижней челюсти.

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ПРИ КОСТНОЙ ПЛАСТИКЕ НИЖНЕЙ

ЧЕЛЮСТИ

Предоперационные ортопедические мероприятия. Предопераци-

онные ортопедические мероприятия состоят в совместном с хи-

рургом-стоматологом обследовании и планировании предстоящей

525

Схема 9

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ВОЗНИКШИХ

В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРАВМЫ

операции, изготовлении фиксирующих аппаратов, если оно вхо-

дит в план лечения, определении последующей тактики лечения

больного. Продолжительность предоперационного периода обычно

1—2 нед. Эти мероприятия можно проводить и в амбулаторных

условиях, до госпитализации больного. Основной задачей врача-

ортопеда является изготовление фиксирующего аппарата, так как

при костной пластике нижней челюсти необходимо обеспечить

жесткую фиксацию фрагментов для создания нормальных усло-

вий трансплантату.

Оперативные способы фиксации фрагментов могут решить эту

задачу, но их следует применять лишь тогда, когда возможности

консервативного закрепления исчерпаны (недостаточное количе-

ство зубов или полное их отсутствие, обширные дефекты за зуб-

ным рядом). При достаточном количестве зубов на фрагментах

челюсти фиксацию можно обеспечить при помощи внутри-вне-

ротовых межчелюстных аппаратов жесткой несъемной конструк-

ции. Из съемных аппаратов пригодна для этих целей лишь шина

Ванкевич, которая может быть использована при обширных де-

фектах и отсутствии зубов. Типичным примером несъемных фик-

сирующих конструкций является аппарат, состоящий из ряда

металлических коронок, укрепленных на зубах нижней челюсти

и на их антагонистах. К щечной поверхности коронок припаяны

четырехгранные втулки, в которые устанавливают П-образную

скобку в сомкнутом состоянии челюсти. Этот аппарат был пред-

ложен А. И. Бетельманом, модифицирован И. М. Оксманом. Изго-

товление подобных аппаратов и фиксацию на зубах проводят за

2—4 дня до операции, а закрепление фрагментов с помощью

П-образной скобки осуществляется после пересадки трансплан-

тата в конце операции. Фиксирующими аппаратами пользуются

до полного приживления трансплантата. Сроки их снятия совпа-

дают со сроками начала протезирования.

Послеоперационные ортопедические мероприятия. Послеопера-

ционные ортопедические мероприятия включают в себя наблю-

дение за состоянием фиксирующих аппаратов, снятие их, изго-

товление зубных протезов в соответствующие сроки и динами-

ческое наблюдение за больными совместно с хирургом-стомато-

логом.

Сроки начала протезирования после костной пластики ниж-

ней челюсти зависят от вида опухоли, объема и вида хирурги-

ческого вмешательства. Если при удалении доброкачественной

опухоли одномоментно производится костная пластика, то про-

тезирование проводят в интервале от 2 до 4 мес в зависимости

от приживления трансплантата.

При удалении злокачественной опухоли в день операции пер-

вичная остеопластика производится редко, поэтому показано не-

посредственное протезирование. Сроки начала костной пластики

могут быть различными. Они определяются специалистами по он-

костоматологии. Если через определенный промежуток времени

527

проведена костная пластика, то протезирование следует начать

не ранее чем через 6 мес. При этом необходимым условием яв-

ляется отсутствие воспалительных явлений в области костного

трансплантата. Наличие свищей, отека служит противопоказани-

ем к протезированию.

Каковы основные задачи протезирования после костной пла-

стики нижней челюсти? Во-первых, создание благоприятных

условий для окончательного приживления и функциональной пе-

рестройки трансплантата, защита его от влияния стягивающих

рубцов и деформации. Во-вторых, формирование полноценного

протезного ложа для последующего протезирования. В-третьих,

восстановление функции жевания, речи, внешнего вида и умень-

шение патологических проявлений, обусловленных стрессовым

воздействием. Все эти задачи решаются в процессе пользования

полноценными протезами.

Клинико-лабораторные этапы протезирования после костной

пластики осуществляются в соответствии с общими принципа-

ми ортопедического лечения больных с дефектами и деформа-

циями зубочелюстной системы. Однако имеются и свои особен-

ности. К ним следует отнести: 1) необходимость частой замены

протезов, особенно в первое время после костной пластики,

поскольку форма протезного ложа изменяется в связи с интен-

сивной перестройкой костного трансплантата и перестает соот-

ветствовать форме базиса протеза; 2) сложности фиксации про-

теза и рационального распределения нагрузок на опорные зубы

и ткани протезного ложа, особенно при малом количестве зубов

и Рубцовых изменениях вокруг трансплантата; 3) трудности ана-

томической постановки искусственных зубов в протезах вследствие

отсутствия места в межальвеолярном промежутке, которое свя-

зано со смещением трансплантата или фрагментов нижней че-

люсти.

Достижение оптимальной эффективности протезирования

после костной пластики возможно лишь при учете указанных

особенностей. Например, своевременная тактика, коррекция или

полная замена протезов может быть успешно выполнена при

динамическом наблюдении за больными со сроками осмотров в

первое время после операции через 1—-3—6—12 мес. В последую-

щем периодичность осмотров может быть 2 раза в год.

Показанием к замене протеза новым является резкое несоот-

ветствие базиса протезному ложу. Оно проявляется плохой устой-

чивостью протеза, попаданием пищевых комков под базис и

перегрузкой опорных зубов или воспалительными изменениями

слизистой оболочки протезного ложа. При незначительных несо-

ответствиях можно добиться успеха путем перебазировки и кор-

рекции окклюзионных взаимоотношений. Все эти меры прово-

дятся с учетом описанной выше первой особенности протезиро-

вания.

Учитывая вторую особенность (трудность фиксации) проте-

53В

зирования, после костной пластики следует по возможности шире

применять цельнолитые бюгельные протезы с шинирующими

многозвеньевыми кламмерами. Их количество и расположение на

зубах, способ соединения с базисом должны быть подчинены

двум основным требованиям: обеспечению максимальной устой-

чивости протеза во время функции и распределению нагрузок

адекватно состоянию опорных тканей и в том числе и трасплан-

тата.

При малом количестве зубов или полном их отсутствии для

обеспечения фиксации протеза нужно использовать ретенцион-

ные возможности протезного ложа или создавать их оперативным

способом (углубление преддверия полости рта, иссечение руб-

цовьгх тканей и т. д.).

Третья особенность — трудности конструирования протезов

вследствие недостатка места для зубов и базиса — требует при-

менения методов, описанных при ортопедическом лечении не-

правильно сросшихся переломов.

Создания места и условий для полноценного протезирования

можно добиться дополнительным хирургическим вмешательством.

Однако это нежелательно, поскольку многократные операции

тяжело переносятся больными. Поэтому вполне допустимо кон-

струирование протезов с определенными отклонениями от об-

щепринятой анатомической формы искусственных зубов, их по-

ложения в базисе. А сами базисы с целью упрочнения их могут

быть литыми.

Дефекты лица

Причиной дефектов лица являются в основном огнестрель-

ные ранения, ожоги, оперативные вмешательства по поводу

новообразований, специфические инфекционные заболевания

(нома, сифилис). Дефекты лица бывают изолированными, напри-

мер носа, уха, и сочетанными — с разрушением нескольких ана-

томических областей лица и челюстей. Это особая категория боль-

ных. Обезображивание лица причиняет им тяжелые психические

страдания.

Основным методом лечения является хирургическое восста-

новление лица. Ортопедические методы при этом используются

как вспомогательные. Лишь в отдельных случаях, когда имеются

противопоказания к оперативным вмешательствам, протезирова-

ние является единственным способом устранения дефектов лица.

Ортопедические мероприятия при восстановительных операци-

ях носа. Пластические операции при неполных или полных де-

фектах носа всегда заканчивают наложением формирующей по-

вязки. В носовые ходы вводят резиновые трубки, обернутые йодо-

формной марлей, а на боковые скаты носа с обеих сторон укла-

дывают плотные валики из марли. Все это закрепляют полос-

19-3384 529