Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

ками лейкопластыря (см. учебник по хирургической стомато-

логии).

Эту задачу более рационально можно решить с помощью

ортопедических аппаратов, которые представляют собой индиви-

дуально изготовленные приспособления для формирования по-

лости носа и воздухоносных путей, а также наружных контуров

носа. Примером такого формирующего аппарата является конст-

рукция, предложенная 3. Я. Шуром. Она состоит из паяной ко-

ронковой шины, укрепленной на верхних зубах, съемной дуги с

внеротовыми стержнями и формирующего приспособления. По-

следнее включает в себя каркас в виде полой пластмассовой пи-

рамиды, открытой к дефекту, и пелот, который состоит из двух

половин, соединенных с помощью проволоки. Каркас служит для

формирования внутренней поверхности носа, а пелоты — его

наружных контуров.

Протез носа. В редких случаях, когда отсутствуют возможнос-

ти хирургического восстановления носа, или на этапе ожидания

операции применяют метод протезирования, который включает

моделирование, выбор материала, создание фиксирующих при-

способлений, лабораторное изготовление, припасовку протеза по

отношению к тканям, ограничивающим дефект носа.

Моделирование искусственного носа проводится на маске

лица из глины или воска. Для изготовления точной маски (моде-

ли) лица слепок следует снимать эластической массой, укрепив

его снаружи гипсом непосредственно на лице больного. При этом

надо пользоваться имеющимися фотографиями лица больного до

повреждения. Конфигурацию профиля наружного носа можно

построить на боковой телерентгенограмме головы, используя ма-

тематические методы (М. 3. Миргазизов).

В качестве конструкционного материала используются элас-

тические и твердые пластмассы. Последние имеют определенные

преимущества: они пропускают свет, легко принимают желаемые

форму и цвет. Для укрепления протеза носа учитывают ретенци-

онные свойства самого дефекта и механические приспособления:

очковая оправа, пружины и соединительные устройства.

Внутренняя поверхность протеза содержит продольные и по-

перечные эластичные отростки в соответствии с ретенционны-

ми углублениями и нишами, имеющимися или созданными хи-

рургическим способом в области дефекта. У корня искусственно-

го носа монтируется фиксирующее устройство для соединения с

очковой оправой.

Если дефект носа сочетается с дефектом верхней челюсти и

неба, искусственный нос укрепляют к челюстному протезу. При

таком способе фиксации происходит взаимное укрепление про-

тезов, что значительно улучшает их стабильность во время фун-

кции.

При припасовке протеза особое внимание должно быть уде-

лено границам прилегания его к поверхности лица. Нужно доби-

530

ваться плотного, малозаметного перехода границ протеза на кожу

лица и их стабильности при сокращении мимической мускула-

туры.

Протез ушной раковины. Врожденные и приобретенные дефек-

ты уха устраняются, как правило, хирургическим способом.

Существует возможность протезирования ушной раковины.

Искусственное ухо изготавливают из эластической пластмассы.

Моделируют его по форме противоположной ушной раковины.

Укрепляют при помощи пружин и используют ретенционные

свойства наружного слухового прохода. Если эти способы укреп-

ления окажутся недостаточными, то создают защепки из микро-

стебля в области сосцевидного отростка.

Протезирование дефектов орбиты. При разрушениях или хирур-

гическом удалении глазного яблока его заменяют искусственным

глазом. Глазное протезирование осуществляется в рамках офталь-

мологической помощи. Необходимость участия врачей стомато-

логов-ортопедов возникает при сочетанных повреждениях верх-

ней челюсти и области орбиты.

При дефектах орбиты глазной протез соединяют с протезом

орбиты. Для дополнительного укрепления протезов используют

очковую оправу.

При сочетанных дефектах конструкция протеза может быть

довольно сложной, поскольку она рассчитана на одновременное

замещение утраченных зубов, альвеолярного отростка, тела че-

люсти, неба, орбиты и глаза. Соответственно этому в протезе

можно выделить зубную, челюстную, лицевую и глазную части.

Такой сложный, многофункциональный протез бывает раз-

борным. Глазная часть протеза соединяется с челюстно-лицевой

частью с помощью шарниров.

19*

Глава 10 ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНТИИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

ИМПЛАНТАТОВ

Стоматологическая имплантология — относительно новый раз-

дел стоматологической науки и практики. Использование клас-

сических методов протезирования съемными или несъемными

конструкциями иногда невозможно. Много трудностей возника-

ет при протезировании больных с полной вторичной адентией,

особенно если она осложнена значительной атрофией альвеоляр-

ных отростков. Поэтому многие годы во всем мире и в нашей

стране предпринимаются попытки создать полноценную замену

утраченным зубам.

В России первое сообщение об имплантации зубов было сде-

лано в 1891 г. Н.Н.Знаменским на IV Пироговском съезде врачей

в Москве, где он доложил о приживлении искусственных зубов

из фарфора и металла. Однако это было единичное сообщение,

и в широкую практику стоматологии этот метод не вошел. Рабо-

ты продолжались, но до открытия в начале 60-х годов проф. Бре-

немарком принципа остеоинтеграции (оссеоинтеграции) говорить

о широком внедрении в повседневную стоматологическую прак-

тику имплантологии было преждевременно.

Новые подходы позволили в 70—80-х годах значительно обо-

гатить теорию и практику стоматологической имплантологии,

определить ее роль и место в клинике ортопедической стомато-

логии. Этому способствовали работы по созданию новых матери-

алов, изучению их биологической совместимости, исследованию

реакций костной ткани и слизистой оболочки на введение им-

плантата; усовершенствование оперативной техники и инструмен-

тария; разработка новых конструкций имплантатов и зубных про-

тезов; изучение биомеханических закономерностей распределения

напряжений в костях; уточнение показаний и противопоказаний

к протезированию с использованием имплантатов; создание

объективных критериев оценки результатов лечения.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИМПЛАНТОЛОГИИ

Фундаментом имплантологии являются современные представ-

ления о реакции организма на введение имплантатов, понима-

ние процессов регенерации.

532

Замещение тканей и инкапсуляция инородных материалов,

получившие название процессов организации, являются частными

случаями регенеративных процессов. Конечным исходом процес-

сов организации являются рассасывание и замещение инородного

субстрата соединительной тканью либо отделение его посредством

фиброзной капсулы от окружающих тканей, а также образова-

ние спаек вплоть до зарастания серозных полостей. В отношении

инородного тела процесс организации выражается в развитии

вокруг него грануляционной ткани, инкапсуляции (образование

капсулы вокруг инородного тела). В непосредственной близости

от инородных тел из элементов грануляционной ткани иногда

образуются гигантские клетки в виде крупных протоплазматичес-

ких тел с многочисленными ядрами. Они облегают инородные

тела, а в отдельных случаях захватывают и фагоцитируют их. Эти

клетки принято называть гигантскими клетками инородных тел.

Приведенные закономерности характерны для случаев, когда

инородное тело случайно оказалось в организме, полностью на-

ходится внутри тканей и не сообщается с внешней средой.

Имплантат, установленный по определенным правилам, не

может рассматриваться как случайное инородное тело, и харак-

тер его взаимоотношений в системе имплантат — кость в зави-

симости от свойств и структуры материала гистологически мо-

жет определяться тремя видами реакций (табл. 20).

Т а б л и ц а 20. Реакция

тканей на имплантат

Пато гистологическая

реакция

Дистантный остеоге-

нез (соединительно-

тканный промежуточ-

ный слой)

Контактный остеоге-

нез (костный кон-

такт)

Связанный остеогенез

(врастание)

Реакция на

инородное тело

Незначитель-

ная негатив-

ная реакция

Отсутствие

реакции

Позитивная

реакция

Биосовмести-

мость материала

Биотолерант-

ная

Биоинертная

Биоактивная

Материалы

(примеры)

Нержавеющая

сталь, ПММА.

Сг-Со-Мо

сплавы

Титан и его

сплавы, А1

углерод

Стеклокерами-

ка, СаРО,-

керамика,

ГАП-керамика

Контактный остеогенез был назван Бренемарком оссеоинтег-

рацией (остеоинтеграцией). Дистантный остеогенез получил на-

звание фиброинтеграции.

Интегративные процессы связаны с репаративным остеоге-

незом. Схематически репаративный остеогенез при приживлении

533

дентальных имплантатов может быть представлен следующим

образом:

• травма и повреждение целостности слизистой оболочки,

надкостницы, кортикальной и губчатой кости при форми-

ровании костного ложа под имплантат;

• выделение двух зон в костной ткани:

— зона репаративного остеогенеза,

— зона ремоделирования костной ткани (зона, где вмеша-

тельство не проводилось);

• кровотечение из зоны вмешательства, высвобождение сы-

вороточных и клеточных медиаторов воспаления и других

продуктов секреции макрофагов;

• образование фибробластами экстрацеллюлярного протеино-

вого матрикса (коллаген, гликопротеин, эластин, протео-

гликан, гликозаминогликан);

• образование фосфатной пленки на оксидном слое имплан-

тата из титана и его сплавов (возможны процессы эпитак-

сии гидроксилапатита);

• адгезия протеогликанов, остеобластов на поверхности им-

плантата и его элементов; клеточная активность остеоблас-

тов;

• окончательное формирование экстрацеллюлярного матрик-

са с образованием его неорганических компонентов в кост-

ной ране, а также на поверхности и внутренних структурах

имплантата;

• образование костного регенерата, тесно связанного со струк-

турой имплантата;

• минерализация костного регенерата и окончательное фор-

мирование костной ткани, непосредственно связанной с им-

плантатом (остеоинтеграция имплантата);

• ремоделирование костной ткани (в первой зоне с участием

любых имплантатов, во второй зоне с участием только ме-

ханически активных имплантатов).

Из всех видов реакций костной ткани лишь остеоинте-

грация обеспечивает стабильность имплантата, достаточную для

его применения в качестве опоры для ортопедических конструк-

ций.

При всей сложности структурных связей окружающих тканей

с имплантатом (инородным телом) эта связующая система ос-

тается лишь биотехнической имитацией натурального соедине-

ния тканей пародонта с естественным зубом.

До настоящего времени не удалось решить главную проблему

стоматологической имплантации — создать систему, воспроиз-

водящую действие периодонтальных связок, выполняющих одну

из важнейших функций во время акта жевания — амортизаци-

онную (табл. 21).

534

Таблица 21. Сравнительные данные о морфологии и функции пародонта

и его модели имнлантат — кость — десна

Сравни-

ваемые

признаки

Пародонт

Модель пародонта

(имплантат с окружаю-

щими тканями)

Общая

характери-

Строение

лунки

Характер

связи

корня с

костью

альвеолы

Структура

зубодесне-

вого

соедине-

ния

Морфологическая и функцио-

нальная общность комплекса

тканей: периодонта, кости,

альвеолы, десны с надкостни-

цей и тканей зуба

Лунка образуется в процессе

формирования корня зуба.

Внутренняя поверхность стенок

альвеол состоит из компактной

кости. Здесь находятся много-

численные отверстия, особен-

но вблизи дна, через которые

проходят кровеносные сосуды

и нервы

Волокна периодонта с одной

стороны переходят в цемент

корня, с другой — в альвеоляр-

ную кость, образуя связочный

аппарат, состоящий из боль-

шого числа коллагеновых воло-

кон, собранных в пучки, меж-

ду которыми располагаются

сосуды, нервы. Основной фун-

кцией волокон периодонта яв-

ляется поглощение механичес-

кой энергии, возникающей

при жевании, равномерное

распределение ее на костную

ткань альвеолы, нервно-рецеп-

торный аппарат и микроцирку-

ляторное русло периодонта

В норме имеется зубодесневое

соединение, структуру которо-

го объясняют по-разному. Пер-

вый вариант объяснения: по-

верхностные клетки соедини-

тельного эпителия имеют геми-

десмосомы и связаны с крис-

Искусственно созданная

биотехническая система,

состоящая из биоинертно-

го или биоактивного ма-

териала, структурно и

функционально вступаю-

щая в связь с костной

тканью, надкостницей и

слизистой оболочкой

(биотехническая система

имплантат — кость — дес-

на)

В большинстве случаев со-

здается хирургическим

путем. Внутренние стенки

костного ложа состоят из

губчатого вещества, резко

отличающегося по меха-

ническим свойствам от

компактной кости

Соединительная ткань

проникает в поверхност-

ный слой имплантата; ко-

стная ткань и имплантат

образуют соединение по

типу анкилоза на неболь-

шом расстоянии от повер-

хности имплантата; кост-

ная ткань и имплантат об-

разуют анкилоз за счет

прорастания тканей в тол-

щу имплантата

Существует мнение о воз-

можности образования

эпителиального прикреп-

ления в пришеечной об-

ласти имплантата. Геми-

десмосомы обнаружены в

пограничной зоне им-

535

Продолжение

Сравни-

ваемые

признаки

Пародонт

Модель пародонта

(имплантат с окружаю-

щими тканями)

Функции

пародонта

Барьерная

Трофиче-

ская

таллами апатита поверхности

зуба через тонкий зернистый

слой органического материала.

Второй вариант: между эпите-

лием и поверхностью зуба су-

ществует физико-химическая

связь. Адгезия эпителиальных

клеток к поверхности зуба осу-

ществляется за счет макромоле-

кул десневой жидкости

Барьерная функция заключает-

ся в обеспечении надежной за-

щиты и устойчивости к инфек-

циям и интоксикациям. Она

определяется: 1) способностью

эпителия десны к ороговению;

2) большим количеством и

особенностями направления

пучков коллагеновых волокон;

3) тургором десны; 4) состоя-

нием мукополисахаридов со-

единительнотканных образова-

ний пародонта; 5) особеннос-

тями строения и функции фи-

зиологического зубодесневого

кармана; 6) антибактериальной

функцией слюны в связи с на-

личием в ней биологически

активных веществ (лизоцим,

ингибин); 7) наличием лабро-

цитов и плазматических кле-

ток, играющих важную роль в

выработке аутоантител

Трофическая функция паро-

донта состоит в обеспечении

нормального питания и обме-

на веществ в тканях за счет

нейрогуморальных механизмов,

где капилляр с участком кон-

тактирующей с ним ткани рас-

плантат — десна при при-

менении зубных имплан-

татов из виталиума, тита-

на, карбона, эпоксидной

смолы, сапфира. Есть дан-

ные о том, что эта тонкая

структура формируется в

течение 48 ч после им-

плантации (Swope, James).

Закономерности форми-

рования эпителиального

прикрепления и его на-

дежность как биологичес-

кого барьера нуждаются в

дальнейшем изучении

Барьерная функция тка-

ней, окружающих имп-

лантат и вступающих с

ним во взаимодействие,

существует, поскольку

способность эпителия дес-

ны к ороговению сохра-

няется, тургор десны име-

ется, мукополисахариды

соединительнотканных

образований в зоне около

имплантата выявляются,

эпителиальное прикреп-

ление существует, анти-

бактериальная функция

слюны не нарушается,

лаброциты и плазматичес-

кие клетки встречаются

Трофическая функция

тканей, связанных с им-

плантатом, резко отлича-

ется от трофической фун-

кции пародонта. Она обес-

печивается системой кро-

воснабжения и иннерва-

536

Продолжение

Сравни-

ваемые

признаки

Рефлек-

торная

регуляция

жеватель-

ного

давления

Пародонт

Пласти-

ческая

Аморти-

зирующая

сматривается как структурная и

функциональная единица тро-

фики тканей

Осуществляется за счет много-

численных нервных оконча-

ний, имеющихся в пародонте.

Раздражение рецепторов пере-

дается по разнообразным реф-

лекторным магистралям

Пластическая функция паро-

донта заключается в постоян-

ном воссоздании его тканей,

утраченных в ходе физиологи-

ческих или патологических про-

цессов. Выполняют эту функцию

цементо- и остеобласты. Опре-

деленную роль играют и другие

клеточные элементы: фибро-

бласты, лаброциты, а также со-

стояние транскапиллярного об-

мена

Амортизирующая функция па-

родонта состоит в ослаблении

и смягчении жевательного дав-

ления и защите от травмы тка-

ней зубной альвеолы, сосудов

и нервов периодонта. Она обес-

печивается за счет физико-ме-

ханических свойств волокон

териодонта, жидкого содержи-

мого и коллагенов межткане-

вых щелей и клеток, а также

изменения объема сосудов

Модель пародонта

(имплантат с окружаю-

щими тканями)

ции костной ткани и дес-

ны

Следует полагать, что реф-

лекторная регуляция жева-

тельного давления тканя-

ми, окружающими им-

плантат, существует, но

снижена, поскольку отсут-

ствует периодонт с его ре-

цепторным аппаратом. Од-

нако предполагается, что

нервные сплетения, нахо-

дящиеся в костной ткани,

могут участвовать в выпол-

нении этой функции

Пластическая функция

тканей, окружающих им-

плантат, сохранена. Остео-

бласты обнаруживаются в

костной ткани, прилегаю-

щей к имплантату

Амортизирующая функ-

ция тканей, окружающих

имплантат, практически

отсутствует, ее можно со-

здать лишь искусственно

путем введения в конст-

рукцию имплантата амор-

тизаторов. Некоторую

амортизирующую функ-

цию приписывают соеди-

нительнотканной капсуле,

окружающей имплантат,

но роль ее в этом процес-

се ничтожна

Примечание. Данные, касающиеся морфологии и функции пародонта,

приведены по В.С.Иванову (1981).

537

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИМПЛАНТОЛОГИИ

Противопоказания и показания

При осмотре пациента следует обратить особое внимание на

признаки заболеваний, признанных имплантологами абсолютны-

ми (общими и местными) или временными противопоказания-

ми к имплантации.

К общим противопоказаниям относят:

• любые основания для отказа от хирургического вмешатель-

ства;

• любые противопоказания к местной анестезии;

• заболевания, на которые может отрицательно повлиять им-

плантация (например, эндокардит, искусственный сердеч-

ный клапан или водитель ритма, трансплантация органов,

ревматические заболевания и др.);

• формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на

заживление и сохранение имплантата, а также на его ложе

(например, иммуноподавляющие средства, антидепрессан-

ты, противосвертывающие средства, цитостатики);

• психические заболевания;

• ситуации, связанные с тяжелым психологическим или фи-

зическим стрессом;

• недостаточное желание пациента, а также кахексия,

старческий возраст, недостаточная привычка к общей

гигиене.

Возраст не является абсолютным противопоказанием, исклю-

чающим дентальную имплантацию.

Выделяют также местные противопоказания:

• недостаточная склонность к гигиене полости рта;

• ограничение мануальных способностей, в частности двига-

тельной активности;

• болевой синдром в челюстно-лицевой области неясного ге-

неза;

• не поддающиеся коррекции дисфункции височно-нижнече-

люстного сустава, которые могут обусловить избыточную на-

грузку на имплантат;

• не поддающийся лечению генерализованный маргинальный

гингивит;

• дольчатые фибромы, фибромы протезного края;

• недостаточное наличие костной ткани, неподходящая струк-

тура костной ткани, потеря более чем трети массы альвео-

лярной ткани (для непосредственной имплантации);

• неблагоприятное расстояние до nervus alveolaris inferior, до

верхнечелюстной и носовой пазух.

538

Противопоказания временного характера:

• острые заболевания;

• стадии реабилитации и выздоровления;

• беременность;

• наркотическая зависимость;

• состояние после облучения (в течение минимум года).

Ретенированные зубы, кисты, опухоли костных тканей и вос-

палительные процессы в области челюстных костей также явля-

ются противопоказаниями к имплантации.

Определить общее состояние организма больного и возмож-

ную реакцию на имплантат можно с помощью обследования, а

также анкетирования пациента. Если этих данных окажется не-

достаточно, следует направить больного на консультацию к со-

ответствующим специалистам. Несомненно, большую помощь

окажет заключение участкового терапевта или семейного врача

о состоянии здоровья больного.

Особое значение при планировании стоматологической им-

плантации приобрели в настоящее время правовые вопросы. Пе-

ред началом вмешательства (лечения) необходимо заключение и

подписание договора, предусматривающего возможные послед-

ствия и действия сторон. Пациент должен быть детально озна-

комлен с планом лечения, прогнозом, возможными осложнени-

ями, предупрежден о вероятности отторжения имплантатов. Кроме

того, пациенту должна быть предоставлена объективная инфор-

мация о возможных альтернативных методах лечения. Следует

обсудить с больным ожидаемый результат лечения. При плани-

ровании стоматологической имплантации и для прогнозирования

ее результатов рекомендуется выяснять функциональные качества

ранее изготовленных протезов.

Современный уровень стоматологической имплантологии ог-

раничен, к сожалению, узким кругом показаний к проведению

ортопедического лечения с использованием имплантатов.

Основной предпосылкой применения зубных протезов с опо-

рой на имплантаты является невозможность использования тра-

диционных методов протезирования. Это может быть связано как

с объективными факторами (условия для традиционного проте-

зирования), так и субъективными (категорический отказ паци-

ента от съемных конструкций). В связи с этим желание многих

больных иметь несъемные зубные протезы вместо съемных или

улучшить фиксацию съемных протезов за счет имплантатов очень

часто не совпадает с возможностями метода.

Показаниями к клиническому применению стоматологических

(дентальных) имплантатов являются:

1) беззубые челюсти (особенно нижняя) с высокой степенью

атрофии альвеолярной части;

2) одиночный дефект зубного ряда при интактных соседних

зубах;

539