Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 286. Мостовидный

протез, фиксированный

на зубах и имплантатах.

1 — блок пародонт—им-

плантат; 2 — блок имплан-

тат—имплантат; 3 — единая

конструкция протеза

3. Блоки ПИ и ИИ, конструктивно соединяясь непосредствен-

но друг с другом или через искусственные зубы, образуют еди-

ную конструкцию зубного протеза (рис. 286, 3). При этом в мос-

товидном протезе оптимальное соотношение количества опорных

блоков и искусственных зубов должно составлять 1:1 с предель-

ным допуском 1:1,5 с учетом клинических особенностей. В том

случае, если выдержать это соотношение невозможно, создают

съемную конструкцию.

4. Искусственные зубы на базисе съемного протеза или в виде

тела мостовидного протеза располагают на участках альвеоляр-

ного отростка, где нет условий для имплантации (рис. 287)'. Это

правило распространяется на случаи неравномерной атрофии аль-

веолярных отростков, создающей неблагоприятные анатомо-то-

пографические соотношения для имплантации (близость верхне-

челюстных пазух, носовой полости и нижнечелюстного канала к

альвеолярным гребням).

5. При конструировании протезов следует стремиться обеспе-

чить стабилизацию опор по дуге (рис. 288).

6. При конструировании соединений имплантата с зубным

протезом следует отдавать предпочтение амортизаторам и разъем-

ным соединительным элементам с винтовой или замковой фик-

сацией (рис. 289).

Пользуясь этими правилами, можно конструировать зубные

протезы при любом виде дефектов зубного ряда по классифика-

ции Кеннеди, одиночном зубе и полном отсутствии зубов. Вари-

анты конструкций представлены на рис. 290.

Первое правило обусловлено тем, что при объединении в блок

имплантата с естественным зубом достигается снижение концен-

трации напряжений в костной ткани вокруг имплантата и про-

исходит рефлекторная регуляция жевательного давления с учас-

тием периодонта естественного зуба.

Второе правило основано на том, что блокирование приво-

дит к снижению концентрации напряжений в костной ткани

вокруг имплантатов и создает резерв выносливости к нагрузке.

Благоприятные условия для имплантации могут быть созданы по

показаниям методом костной пластики.

560

Рис. 287. Зона введения имплантата при близко расположенной к аль-

веолярному отростку верхнечелюстной пазухе.

Рис. 288. Стабилизация

опор по дуге. .

Рис. 289. Разъемное соеди-

нение протезов через амор-

тизатор с помощью винта.

20-3384

561

Рис. 290. Варианты конструк-

ций зубных протезов при раз-

личных видах дефекта зубного

ряда.

а — при I классе дефекта; б — при

II; в — при III; г — при IVклассе;

д — при одиночно сохранившемся

зубе.

Третье правило — способность блоков пародонт — имплан-

тат и имплантат — имплантат служить опорой мостовидных про-

тезов с соотношением количества опор и искусственных зубов

1:1. Это правило основано на результатах клинических наблюде-

ний и известном положении: пародонт в норме может нести

удвоенную нагрузку. Это положение распространено на блок

имплантат — имплантат, который приравнен к одному естествен-

ному зубу.

В международной практике широкое применение нашли так

называемые Ахенские концепции, помогающие врачу вы-

562

брать необходимое количество имплантатов и вид протезирова-

ния. Ахенские концепции — схемы ортопедического лечения без-

зубых челюстей с опорами протезов на имплантаты в зависимо-

сти от их количества — были предложены на основе анализа ре-

зультатов протезирования с применением имплантатов группой

ученых во главе с H.Spiekermann и суммируют многолетний кли-

нический опыт.

Постоянные конструкции (по Ахенским концепциям, H.Spieker-

mann):

А нижняя челюсть:

— 2 имплантата во фронтальной части — съемные покрывные

протезы с укороченным зубным рядом на круглой штанге,

опора на десну;

— 3—5 имплантатов — съемные покрывные протезы с укоро-

ченным зубным рядом, опорой на десну и имплантаты,

круглая или яйцевидная штанга, кнопочные и магнитные

аттачмены, телескопы;

— 4—6 имплантатов — протезы с расширенным базисом, съем-

ные и условно съемные, опоры на имплантат;

А верхняя челюсть:

— 2 имплантата в области фронтальных зубов — съемные по-

крывные протезы на круглой штанге, опора на десну;

— 3—4 имплантата в области фронтальных зубов — штанга с

параллельными стенками, съемный покрывной протез с

опорой на десну;

— 4—6 имплантатов в области фронтальных зубов и премоля-

ров — условно съемные протезы с расширенным базисом на

штанге с параллельными стенками, иногда кнопочных и дру-

гих аттачменах, опора на слизистую оболочку и имплантаты;

— 6—8 имплантатов в области фронтальных зубов, премоля-

ров и моляров — условно съемные протезы с расширенным

базисом на штанге с параллельными стенками, литых кар-

касах, винтах, опора на имплантаты.

Кроме указанных правил, при конструировании зубных про-

тезов с использованием имплантатов необходимо учитывать ха-

рактер межальвеолярных взаимоотношений. При большом про-

странственном расхождении центров альвеолярных гребней воз-

никают биомеханические условия, неблагоприятные для функ-

ционирования имплантата. Например, при сагиттальном расхож-

дении альвеолярных фебней стремление поставить передние зубы

в несъемном мостовидном протезе по ортогнатическому прикусу

приводит к резкому смещению осей имплантата и искусствен-

ного зуба, создавая неблагоприятную ситуацию для корневой

части имплантата. В таких случаях целесообразно сделать выбор в

пользу съемного протеза.

Воссоздание требуемой межальвеолярной высоты приводит к

резкому увеличению внеальвеолярной части протеза. В таких слу-

20* 563

чаях также отдают предпочтение съемной конструкции, исполь-

зуя имплантаты лишь в качестве дополнительных опор, усили-

вающих фиксацию съемных протезов.

СПОСОБЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

Способы протезирования зубов тесно связаны с методикой

имплантации и конструкциями имплантатов, которые использу-

ют в качестве опор для зубных протезов. Однако, взяв в качестве

классификационного признака послеоперационный срок вклю-

чения имплантата в нагрузку зубным протезом, можно выделить

два способа протезирования зубов — непосредственное и отсро-

ченное.

Непосредственное протезирование зубов с использованием

имплантатов — это способ, предусматривающий непосредствен-

ную, на операционном столе, фиксацию заранее изготовленно-

го зубного протеза на естественных зубах и имплантатах. Этот

способ можно применять при одномоментной методике имплан-

тации и чрезвычайно точном совпадении параметров опор, скон-

струированных на гипсовых моделях челюстей, с параметрами

опор, полученными после имплантации. При непосредственном

протезировании зубов с использованием имплантатов они немед-

ленно подключаются к функциональной нагрузке. Процессы пе-

рестройки костной ткани и слизистой оболочки протекают в

условиях механических нагрузок.

Отсроченное протезирование — способ, при котором проте-

зирование начинают через определенный период времени после

имплантации. Отсроченное протезирование зубов может быть

ближайшим и отдаленным, причем ближайшим следует считать

протезирование, проводимое через 1—2 нед после имплантации,

отдаленным — через несколько месяцев. В этот период имплан-

таты зубным протезом не нагружают, они могут быть защищены

каппами или другими приспособлениями. Отсроченное протези-

рование зубов может быть проведено при использовании любой

методики имплантации, но более благоприятные условия возни-

кают при двухфазной методике.

Непосредственное протезирование

Зубной протез изготавливают до имплантации и фиксируют

на операционном столе после введения имплантатов в костное

ложе.

Поскольку метод непосредственного постимплантационного

протезирования зубов предусматривает изготовление протеза до

564

операции, особо важное значение приобретает точное совпаде-

ние расположения и параметров опор на гипсовой модели и

имплантатов, которые будут установлены в челюстных костях во

время операции. Такое совпадение может быть обеспечено за счет

идентичного расположения имплантатов на моделях и в челюст-

ных костях. Для этой цели служит базисная пластинка с направ-

ляющими втулками.

Создание костного ложа путем сверления по направляющим

втулкам, установленным в пластинке строго по местоположению

имплантатов, позволяет безошибочно решить задачу переноса

конструкции с модели на челюсть, причем сверление кости сле-

дует проводить, начиная с малого диаметра сверла, и завершать

его сверлом, соответствующим диаметру имплантата, соблюдая

правила охлаждения.

Последовательность клинических и лабораторных этапов не-

посредственного протезирования зубов при однофазной имплан-

тации следующая.

• Диагностика.

• Обследование больного с целью установления показаний и

противопоказаний к имплантации: клиническое обследова-

ние, дополнительные исследования (получение оттисков для

изготовления диагностических моделей, рентгенография

зубов и челюстей), функциональные исследования, консуль-

тация других специалистов, санация полости рта.

• Анализ полученных данных, принятие решения.

• Планирование.

• Выбор типа имплантата, определение размеров и местопо-

ложения имплантатов по результатам измерений ортопан-

томограммы и моделей челюстей; пространственная ориен-

тация имплантата по отношению к альвеолярному отрост-

ку, телу челюсти и оставшимся зубам, в первую очередь к

опорным, с помощью параллелометра.

• Изготовление базисной пластинки с направляющими втул-

ками, воспроизводящими пространственное положение им-

плантатов.

• Изготовление непосредственного протеза.

• Препарирование зубов, получение оттисков, изготовление

моделей челюстей, шаблонов с прикусными валиками.

• Определение центрального соотношения зубных рядов, фик-

сация моделей челюстей в артикуляторе. Лабораторное из-

готовление опорных частей протеза. Припасовка опорных

частей на естественных зубах и получение оттисков.

• Изготовление моделей челюстей с припасованными опор-

ными частями протеза и установка культевых штифтов с по-

мощью базисной пластинки с направляющими втулками.

• Изготовление металлического каркаса протеза, моделирова-

ние зубов из воска и замена на пластмассу (при традицион-

565

ной металлопластмассовой технологии) либо изготовление

металлокерамического или металлопластмассового протеза.

• Имплантация.

• Иссечение, отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.

• Создание костного ложа.

• Введение имплантата в костное ложе.

• Фиксация зубного протеза на имплантатах и естественных

зубах.

Отсроченное постимплантационное протезирование

Отсроченное постимплантационное протезирование зубов

используют при ортопедическом лечении больных как с частич-

ным, так и с полным отсутствием зубов. При этом могут быть

применены и однофазная, и двухфазная методики имплантации.

Однако использование двухфазной методики автоматически при-

водит к отсроченному протезированию через 4—6 мес после

первой фазы.

Преимущество этого способа состоит в том, что репаративные

процессы в первой фазе происходят в условиях изоляции от сре-

ды полости рта и без функциональных нагрузок на имплантат.

Продолжительность первой фазы связана с процессами минера-

лизации костной ткани. Длительность второй фазы небольшая,

поскольку слизистая оболочка заживает значительно быстрее.

В первой фазе иссекают и отслаивают слизисто-надкостнич-

ный лоскут, создают костное ложе, вводят в него имплантат,

закрывают послеоперационную рану. Срок заживления 4—6 мес.

На следующем этапе, когда раскрывают имплантаты (вторая фаза

операции), используют туже базисную пластинку с направляю-

щими втулками, которую применяли для создания костного ложа.

С помощью этой пластинки легко обнаруживают местоположе-

ние имплантатов и иссекают слизистую оболочку точно над им-

плантатом. Через раскрытые оконца слизистой оболочки вывин-

чивают винты-заглушки. На их место вводят головки имплантата

(культя, амортизатор, культевой конус), на каждую надевают

направляющие трубки и снимают слепок. Направляющие трубки

остаются в оттиске, в них устанавливают стандартные культевые

стержни и отливают модель из гипса. Затем на стандартную культю

надевают направляющие трубки (те же, которые использовали при

получении оттиска) и изготавливают из воска прикусные вали-

ки. При этом направляющие трубки, соединяясь с воском, обра-

зуют единый блок на каждой челюсти. С помощью этих блоков

определяют центральное соотношение челюстей по общеприня-

той методике, после чего модели гипсуют в артикуляторе и при-

ступают к изготовлению протезов. С этой целью могут быть ис-

пользованы различные технологические варианты, но более до-

ступным является изготовление комбинированного зубного про-

теза на литой основе.

566

Отсроченное протезирование зубов может быть проведено и

, после одномоментной имплантации. В таких случаях перед окон-

чательным протезированием используют временные протезы или

защитные фиксирующие приспособления.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

На том или ином этапе лечения больных с использованием

имплантатов могут возникать осложнения. Во время операции

возможны кровотечение, повреждение нервов, перфорация стен-

ки верхнечелюстной пазухи или носовой полости, повреждение

соседних зубов, перелом альвеолярного отростка, поломка им-

плантата или инструмента в кости, невозможность достижения

первичной стабильности имплантата.

К послеоперационным осложнениям относятся отек, гемато-

ма, инфекция, подвижность имплантата, резорбция костной

ткани вокруг имплантата, повреждение нервов, поломка имплан-

тата, прободение десны. В процессе пользования зубными проте-

зами могут возникнуть поломки протеза, часто в местах соеди-

нения с имплантатом, патологические изменения в пародонте или

твердых тканях естественных зубов, включенных в конструкцию

протеза, воспаление слизистой оболочки, пролежни. Более удоб-

ными с точки зрения устранения осложнений являются разбор-

ные протезы, которые позволяют, не разрушая всей конструк-

ции, заменить элементы, вызвавшие те или иные осложнения.

В настоящее время для обозначения осложнений воспалитель-

ного характера в научный оборот вошел термин «периимплан-

тит» (табл. 22).

Поздние осложнения в фазе нагрузки:

• периимплантит;

• периимплантатный остит;

• перелом имплантата;

• утрата имплантата.

Имплантологи должны предупредить больных о возможности

таких осложнений, одновременно принимая все меры к их пре-

дупреждению и устранению, если они возникнут вопреки всем

профилактическим мероприятиям.

Основой профилактики осложнений являются правильное

определение показаний к имплантации, точная диагностика и

планирование всех этапов комплексного лечения, безупречная

оперативная и зубопротезная техника, неукоснительное соблю-

дение больным правил пользования зубным протезом, тщатель-

ный уход за полостью рта. Правила пользования протезом и спе-

циальная гигиена полости рта являются одной из главных состав-

ляющих успеха имплантации. Пациент должен быть обучен пользо-

ванию и применению гигиенических материалов, особенно та-

567

Таблица 22. Классификация периимплантитов по степени тяжести и

их лечение [по H.Spiekermann et al., 1994].

Классы

Слизистая

оболочка

Резорбция

кости в го-

ризонталь-

ном направ-

лении

Трещины в

кости по

вертикали

Покраснение,

опухание,

кровотече-

ние, гипер-

плазия

Ограниченная

Ограничен-

ные

Покраснение,

опухание,

кровотече-

ние, гипер-

плазия

Умеренная

Отдельные

Покраснение,

опухание,

кровотече-

ние, гипер-

плазия, глу-

бокий карман

Умеренно-

значительная

Широкие

циркулярные

Покраснение,

опухание,

кровотече-

ние, гипер-

плазия, очень

глубокий

Выраженная

Потеря

оральной или

вестибуляр-

ной стенки

Консервативное лечение: удаление налета, местная противовоспали-

тельная терапия; если нет результатов, то:

Хирургическое лечение: очистка имплантата, пластика возникшего

патологического кармана

Затем

Санация

костной

ткани, при

необходимос-

ти антибио-

тикотерапия

Нивелировка

кости,

антибиотико-

терапия

Направлен-

ная регенера-

ция кости,

антибиотико-

терапия,

эксплантация

Направлен-

ная регенера-

ция кости,

транспланта-

ция костной

ткани,

антибиотико-

терапия,

эксплантация

ких, как зубные нити, ершики, специальные зубные щетки. Раз-

работаны целые программы гигиенических мероприятий, вклю-

чающие, например, индивидуальный план гигиенических меро-

приятий, регулярные осмотры и инструктажи пациента каждые

3—4 мес, контроль состояния имплантатов и протеза, постоян-

ная мотивация пациента к соблюдению правил гигиены и т.д.

В настоящее время можно с уверенностью констатировать, что

стоматологическая имплантология успешно прошла этап клини-

ческой апробации и заняла достойное место среди других спосо-

бов лечения адентии. Применение протезов с опорой на имплан-

таты при четком соблюдении показаний и противопоказаний

способно как обеспечить восстановление функций, присущих

зубочелюстной системе, так и снять тяжелые психоэмоциональ-

ные стрессы в связи с потерей зубов.

568

Глава 11 ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ

СИСТЕМЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ПАТОЛОГИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Термин «функциональная патология зубочелюстной системы»

предложен нами в 1953 г.

, а его содержание обосновано как новое

направление в стоматологической науке.

На протяжении более двух десятилетий после выхода в свет

научного труда «Ортопедическое лечение при амфодонтозе» на

основе многочисленных исследований, проведенных как в нашей

стране, так и за рубежом, определилось и сформировалось но-

вое диагностическое направление в стоматологической науке,

которое впервые получило название «функциональная патология

зубочелюстной системы».

Теоретическое обоснование функциональная патология зубо-

челюстной системы имеет в результате оценки роли формы и

функции, принятые в общебиологической науке.

В организме человека, как и в мире всего живого, «морфоло-

гические и физиологические явления, форма и функция обус-

ловливают взаимно друг друга»

Определено, что форма органов и тканей является «продук-

том функции» или выражением исторически сложившихся отно-

шений между организмом и средой, проявляющихся в функци-

ях. С биологической точки зрения, под влиянием функции, ка-

кой бы формы она ни была, вырабатываются и адаптивные про-

цессы организма.

В стоматологии особо важное значение придают функции же-

вания как фактору, определяющему развитие зубочелюстной си-

стемы. Установлено, что нормальная функция жевания обеспе-

чивает гармоническое развитие всех органов челюстно-лицевой

области.

На функцию жевания как фактор, определяющий развитие

зубочелюстной системы, достаточно убедительно указывают мно-

Курляндский В.Ю. Ортопедическое лечение при амфодонтозе. — М.,

1953.

Энгельс Ф. Диалектика природы. — М., 1969. — С. 264—265.

569