Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

гочисленные научные исследования Валькгофа, А.Я.Катца,

В.Ю.Курляндского, А.Т.Бусыгина и др.

Изучение шлифов, срезов, распилов и рентгенограмм челю-

стей показало, что особенности микроструктур челюстей опре-

деляются их функциональной нагрузкой. Функцией определяется

расположение балок губчатого и компактного вещества кости.

Для выяснения значения функции жевания и развития жева-

тельного аппарата Е. И. Синельниковым и Е. П. Молдавской (1929)

были проведены экспериментальные исследования на щенках.

Щенки одной группы разжевывали пищу; щенкам другой груп-

пы челюсти фиксировали специальной маской и кормили этих

щенков через фистулу желудка; пища для обеих групп щенков

была одинаковой. Через 6 мес опыта у щенков, которых корми-

ли через фистулу, отмечено отставание в росте и массе, а также

выявлены изменения в строении челюстей и зубов.

Доказательств роли функции жевания в формировании орга-

низма более чем достаточно. Известно также и то, что при опре-

деленных условиях функции свойственны разрушитель-

ные действия. Благодаря умеренным привычным упражнени-

ям поддерживается тонус организма и проявляются его защит-

ные свойства, в то время как неправильная тяжелая нагрузка

может оказаться роковой для организма. Поэтому если для по-

нимания биологических процессов формообразования и позна-

ния органической жизни важны исследования в оценке по-

ложительной роли функции, то не менее важно

знать роль функции в возникновении и развитии

болезни.

Из канонов диалектического материализма известно, что «вне

изучения формообразовательных процессов познание органичес-

кой жизни выглядело бы совершенно абстрактно. Именно фор-

мообразовательные процессы в организме, здоровом и больном,

являются ведущими. Они, будучи направленными, являются

объективными свидетелями наличных каузальных связей в про-

цессе, обусловливая его закономерную локализацию» (И.В.Давы-

довский).

Развитие зубочелюстной системы находится в непрерывной

взаимообусловленности формы и функции в течение продолжи-

тельного периода эволюции. Функционально-морфологическое

сочетание действует как при филогенетическом, так и при он-

тогенетическом развитии в течение всей жизни индивида. В он-

тогенетическом развитии в эмбриональном и постнатальном пе-

риодах в обобщенном представлении вырисовывается, что глав-

ными раздражителями, обусловливающими рост и развитие зу-

бочелюстной системы, являются «зародышевые импульсы» и «вне-

шние раздражения». Роль этих раздражителей с момента зарож-

дения до окончания формирования зубочелюстной системы у

человека различна. В практической стоматологии мы склонны

различать три периода преимущественного или равного сочетан-

570

ного влияния эндогенных и экзогенных факторов на рост и раз-

витие зубочелюстной системы.

Первый период (эмбриональный) выражен в преимуществен-

ном влиянии эндогенных факторов на рост и развитие зубоче-

люстной системы (зародышевых импульсов).

Второй период характеризуется одновременным влиянием

эндогенных и экзогенных факторов (зародышевых импульсов и

функции). Эти одновременные влияния возникают в постнаталь-

ном периоде с момента появления сосательного и глотательного

рефлексов. К окончанию формообразовательных процессов в зу-

бочелюстной системе наступает третий период, который харак-

теризуется окончанием действия зародышевых импульсов, при

этом главная раздражающая роль принадлежит внешним факто-

рам — функции. Третий период возникает и действует в фазе

морфологической и функциональной адаптации зубочелюстной

системы.

В первых двух периодах возможны нарушения деятельности

взаимозависимости факторов раздражения, обусловливающих рост

и развитие органов зубочелюстной системы. Клинические наблю-

дения свидетельствуют о возможности возникновения разных по

силе влияний зародышевых импульсов и функций на рост и раз-

витие зубочелюстной системы. Последние характеризуются зату-

шевыванием одного раздражителя другим. Диссоциация деятель-

ности раздражающих факторов в постнатальном периоде прояв-

ляется в нарушениях процессов формообразования, приводящих

в конечном результате к возникновению аномалий, характери-

зующихся деформациями зубных рядов и нарушениями роста

челюстей — их недоразвитием или чрезмерным ростом.

Функциональная патология может возникать с момента рож-

дения и на протяжении всей жизни человека.

Основными причинами развития функциональной патологии

зубочелюстной системы являются последствия кариозной болез-

ни, функциональной недостаточности твердых тканей зубов врож-

денного и приобретенного характера, а главное — последствия

силовой диссоциации зубных рядов, возникающие в связи с

первичной или вторичной частичной адентией.

Функциональная патология особенно часто возникает в ре-

зультате вторичной частичной адентии, являющейся результатом

осложненного кариеса или проявлением пародонтоза.

В клинической стоматологии из многих внешних факторов

четко вырисовывается роль функции в возникновении и разви-

тии болезни в тканях зубов, пародонте, теле челюстей, височ-

но-нижнечелюстном суставе, мускулатуре, рецепторном аппара-

те полости рта и инкреторной системе.

Патологическое состояние, возникновение и развитие которого

в стоматологии обусловлено функцией, мы назвали «функцио-

нальной патологией зубочелюстной системы».

571

Функциональная патология в нашем понимании — это пато-

логическое состояние в зубочелюстной системе, обусловленное

и развиваемое функцией — нормальной (при ослабленном мор-

фологическом субстрате), выключенной, ослабленной или чрез-

мерной (табл. 23).

Таблица23. Функциональная патология зубочелюстной системы

по В.Ю.Курляндскому

Функция

нормальная, но ослаб-

лен морфологический

субстрат

выключена

ослаблена

чрезмерна

Примеры

а) Деформации зуб-

ных рядов в онтогене-

зе (нарушение про-

цессов остеогенеза)

б) Чрезмерная стер-

тость зубов (функцио-

нальная недостаточ-

ность твердых тканей)

в) Поражение паро-

донта (функциональ-

ная недостаточность к

нагрузке)

а) Анкилоз

височно-

нижнече-

люстного

сустава

б) Кон-

трактура в

связи с

поражени-

ем жева-

тельных

мышц

а) Потеря

зубов-анта-

гонистов

при вто-

ричной

частичной

адентии

а) Образование трав-

матического узла

б) Образование трав-

матической артикуля-

ции

в) Синдром Костена

г) Травматический

гайморит

д) Травматический

неврит альвеолярного

нерва

Роль функции в развитии болезни в органах и зубочелюст-

ной системе проявляется: 1) если функция нормальная, но

ослаблен морфологический субстрат (деформации зубных рядов

и челюстей в онтогенезе в результате нарушений процессов ко-

стеобразования, вторичной частичной адентии, функциональной

недостаточности твердых тканей зубов, функциональной недоста-

точности пародонта и т.д.); 2) если функция выключена

(анкилоз); 3) если функция ослаблена (потеря антагонис-

тов при вторичной частичной адентии и др.); 4) если функ-

ция чрезмерна (травматический узел, травматическая арти-

куляция, синдром Костена, травматический гайморит, травма-

тический неврит альвеолярного нерва, верхней или нижней че-

люсти в результате отраженного травматического узла, снижение

выделительной функции слюнных желез, парестезии полости рта,

глоссалгии, извращение вкусовой чувствительности, анизокория

и др.).

572

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПОРАЖЕНИЯ

ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ

Кариозная болезнь, некариозные поражения твердых тканей

зубов, воспалительные заболевания челюстей одонтогенного и

неодонтогенного происхождения, тяжелые аномалии прикуса,

дистрофии пародонта, опухоли и травмы являются наиболее ча-

стыми причинами поражения сформированной зубочелюстной

системы.

Поражения сформированной зубочелюстной системы, требу-

ющие целенаправленной ортопедической терапии, можно разде-

лить на три основные группы: 1) нарушения целостности зуб-

ных рядов (вторичная частичная адентия); 2) пародонтомаксил-

лярная дистрофия; 3) функциональная недостаточность твердых

тканей зубов (патологическая стираемость).

Выделяя три основные группы поражений, следует отметить,

что часто нарушения, относящиеся к различным группам, соче-

таются.

Состояние зубочелюстной системы при частичных

поражениях зубных рядов

В отличие от первичных частичных адентий, возникающих в

связи с отсутствием или гибелью зачатков зубов и удалением

молочных зубов по другим причинам в периоде роста и разви-

тия зубочелюстной системы, своеобразную и различную патоло-

гию в сформированном прикусе вызывают вторичные частичные

дефекты в зубных рядах. Изменения, происходящие в сформи-

рованном прикусе в связи с дефектами в зубных рядах, харак-

теризуются нарушением взаимообусловленности между фор-

мой и функцией, в результате чего прикус становится патоло-

гическим.

Изменениям в зубочелюстной системе посвящены многочис-

ленные специальные исследования.

В.О.Попов

в эксперименте на морских свинках доказал, что

после удаления части зубов возникает искривление челюсти; зубы,

лишенные антагонистов, смещаются вертикально; зубы, лишен-

ные соседних, наклоняются в сторону дефекта.

Смещения зубов при нарушениях целостности зубного ряда

наглядно иллюстрируют рентгенограммы. Проведенные нами

методом фотоупругости исследования напряжений в альвеоляр-

ном отростке и теле челюстей показали, что возникающие при

Попов В, О. Изменения формы костей под влиянием ненормальных

механических условий в окружающей среде. — Дис. — 1880.

573

нагрузке на зубы напряжения обусловливают закономерное сме-

щение зубов и деформацию зубных рядов.

В практической стоматологии эти факты нашли широкое под-

тверждение, в результате чего разработаны различные теории:

артикуляционное равновесие (Godon), физиологическое равно-

весие (Schroder, Б.Н.Бынин) и относительное физиологическое

равновесие (А.Я.Катц), определяющие профилактическую и ле-

чебную тактику.

Вторичная частичная адентия

При любом частичном дефекте зубного ряда зубочелюстную

систему следует рассматривать как патологическую и различать

три ее состояния: компенсированное, субкомпенсированное и

декомпенсированное.

Компенсированное состояние характеризуется тем, что возник-

ший дефект в зубном ряду (зубных рядах) в последующем не

влияет на форму и структуру зубных рядов и пародонта.

При субкомпенсированном состоянии происходит внутрисистем-

ная перестройка в зубных рядах и пародонте. Коронки зубов на-

клоняются в сторону дефекта, между зубами всего зубного ряда

появляются тремы. Зубы, стоящие против дефекта, смещаются

вертикально. Соответственно смещению зубов перестраивается

пародонт.

При декомпенсированном состоянии отмеченная внутрисистем-

ная перестройка дополняется воспалительными явлениями в па-

родонте и его дистрофией. Возникают патологические десневые

и костные карманы, наблюдаются атрофические процессы в па-

родонте.

Суб- и декомпенсированные состояния возникают при реак-

тивной недостаточности организма, когда функция жевательно-

го аппарата перестает формировать систему и начинает ее разру-

шать. Такое состояние мы называем состоянием функциональной

патологии.

Таким образом, состояние функциональной патологии как

результат образования частичных дефектов в зубных рядах есть

следствие нарушенных адаптивных механизмов в организме че-

ловека, и это клинически проявляется во внутрисистемной пе-

рестройке в зубочелюстной системе.

Рассматривая компенсированное состояние, нужно отметить

(поскольку зубочелюстная система и в этом случае патологичес-

кая), что переход в суб- или декомпенсированное состояние

нетруден. Обычно дополнительно утрата зубов ускоряет разруше-

ние всей зубной системы, к этому ведут также общее ослабле-

ние организма на почве инфекции, интоксикации, нарушения

обмена, недостаточное питание, авитаминоз, потрясения и т.п.

Потеря зуба в зубочелюстной системе не только является ко-

574

личественным дефектом, но и ведет к тому, что вся система ста-

новится качественно новой. Диалектический материализм учит, что

и в количественно выраженном процессе или предмете не суще-

ствует его качественной определенности. Категории количества и

качества всегда находятся в единстве и неотделимы друг от друга,

что находит определенное подтверждение и в стоматологии.

Известно, что при нарушении целости зубного ряда выраба-

тывается условный рефлекс обработки пищи на той стороне, на

которой нет морфологического дефекта. При этом изменяются

условия распространения силовых напряжений по костной тка-

ни челюстей (особенно при спонгиозе). В результате этого про-

исходит последовательная деформация зубных рядов, челюстей,

перестраивается мускулатура, изменяется рецепторное поле по-

лости рта, появляются признаки гипер- и гипестезии и вслед-

ствие этого нарушаются координация органов зубочелюстной

системы и обменные процессы во всех тканях, особенно кост-

ных. Кроме того, зубочелюстная система диссоциируется, нару-

шается синергизм челюстей, они становятся резко подчеркнутыми

антагонистами.

Изменение в структуре кости при вторичной частичной аден-

тии отмечали многие авторы (А.Т.Бусыгин, А.И.Дойников,

А.Я.Катц и др.).

Для определения влияния нормальной функции на

ослабленный морфологический субстрат при вторич-

ной частичной адентии В.Ю.Миликевич создал в эксперименте

на собаках диссоциированную зубочелюстную систему — атро-

фичный блок, перегруженный блок и функциональный центр. Он

изучал процессы обмена в этой зубочелюстной системе, приме-

няя

Са. Получены следующие результаты:

а) нарушение обмена кальция носит генерализованный ха-

рактер и проявляется независимо от того, на какой из челюстей

возникла вторичная частичная адентия;

б) нарушение метаболизма кальциевых солей предшествует

появлению клинических и рентгенологических признаков забо-

леваний, заметно нарастает по мере развития деструктивных

процессов в челюстных костях и находится в прямой зависимос-

ти от времени, прошедшего с момента частичной потери зубов

и характера функциональных изменений;

в) выявленные сдвиги в минеральном обмене челюстных

костей при вторичной частичной адентии отражают сложные

процессы перестройки костной ткани, в одних случаях протека-

ющие по типу остеопороза (атрофический процесс), в других —

связанные с начальным периодом склероза костных тканей.

Сопоставление результатов авторадиографических исследова-

ний с рентгенографической картиной состояния костной ткани

челюстей показало, что максимальное концентрирование радио-

активного изотопа

Са происходит в зоне с наиболее выражен-

ными процессами остеопороза и атрофии, развивающимися в

575

Функциональный центр fcj%"< | Травматический узел XV /'Л

Ат

Р°фический блок

Рис. 291. Диссоциация в зубной системе при нарушении целости зуб-

ного ряда.

околозубных тканях. Клинико-рентгенологическая картина изме-

нений в зубах и их опорно-удерживающем аппарате в экспери-

менте на собаках близка к изменениям, происходящим у чело-

века при функциональной патологии в зубочелюстной системе в

результате вторичной частичной адентии.

Таким образом, при вторичной частичной адентии суть бо-

лезни заключается не только в количественном преобразовании,

но и в том, что диссоциированная зубочелюстная система каче-

ственно изменена, в ней нарушены процессы обмена и, как

показали динамические наблюдения, не возникает адаптации

(компенсации). В диссоциированной зубочелюстной системе па-

тологический процесс пусть медленно, но все же прогрессиру-

ет, идет борьба между процессами приспособления тканей и

функцией. Возникающие преобразования не ведут к выздоровле-

нию. Дефект в зубных рядах ослабляет зубочелюстную систему, а

это ведет к определенному преобладающему влиянию функции

на развитие в зубочелюстной системе особых патологических

состояний.

При образовании дефектов в зубных рядах (зубном ряду) в

зубочелюстной системе возникает функциональная диссоциация.

Она характеризуется созданием для различных групп зубов раз-

личных функциональных условий существования, что отражает-

ся на обменных процессах. В диссоциированной зубной системе

следует различать три главных звена: функциональный центр,

травматический узел и нефункционирующее звено — атрофичес-

кий блок (рис. 291).

Функциональный центр образуется в наибольшей группе анта-

гонирующих пар зубов с хорошо сохранившимся пародонтом.

Возникновение его вызывается появлением условного рефлекса

(адаптации), в основе которого лежит раздражение (воспаление,

потеря зуба) в других участках зубного ряда.

576

Возникший условный рефлекс со временем переходит в без-

условный, в результате чего больной обрабатывает пишу только

на функционально устойчивой группе зубов. Функциональный

центр может образоваться в группе как откусывающих, так и

размалывающих зубов, в результате чего функция их становится

смешанной: откусывающей и размалывающей. Функциональный

центр нестабилен, он может перемещаться; этому способствует

его перегрузка (если он образован на небольшой группе антаго-

нирующих пар зубов) или разрушение зубов, его образующих

(воспалительный процесс, новая потеря зуба и т.п.). Перегрузке

и, следовательно, извращенным обменным процессам часто спо-

собствует возникшая смешанная функция, что особенно отно-

сится к фронтальной группе зубов.

В связи с тем что функциональный центр мобилен, его сле-

дует считать относительным функциональным цент-

ром.

Травматический узел (см. подробно ниже) возникает вслед-

ствие каких-либо раздражений в том или ином участке зубного

ряда (воспаление, атрофия пародонта, потеря зуба и т.п.). При

появлении травматического узла в результате условного рефлек-

са больной щадит поврежденный участок и перестает пользоваться

расположенными в травматическом узле зубами.

Нефункционирующее звено составляют зубы, лишенные анта-

гонистов. В пародонте и пульпе зубов, лишенных антагонистов,

происходят атрофические процессы. Костные балочки спонгиоз-

ного слоя истончаются и утрачивают типичную функциональную

структуру. В компактной пластинке альвеолярного отростка обна-

руживаются резорбирующие процессы. В пульпе зуба выявляется

сетчатая атрофия (В.А.Пономарева).

В диссоциированной зубочелюстной системе не происходит

компенсации нарушенных функций. Компенсации не наступает

и при малом поражении зубных рядов в случае общей ослаблен-

ности организма, когда, как правило, развитие процессов ком-

пенсации затрудняется. При общей ослабленности организма

нельзя допускать внутрисистемной перестройки в зубных рядах,

поскольку она ведет к быстрому разрушению зубочелюстной

системы.

В данном случае протезирование является профилактическим

средством. При возникновении патологии в зубочелюстной си-

стеме протезирование служит одним из главных элементов ор-

топедического лечения. Лечение состоит в качественной пере-

стройке зубочелюстной системы с целью выведения ее из фун-

кциональной патологии. В основе качественной перестройки

лежит мобилизация резервных сил пародонта зубного ряда. При

этом имеет место и количественное восполнение зубных рядов

путем протезирования с целью улучшения обработки пищи во

рту, ликвидации косметических нарушений, нормализации речи

и дыхания.

577

Развитие деформации в зубочелюстной системе

при вторичной частичной адентии

В первый период нарушения целости зубных рядов каких-либо

видимых или устанавливаемых рентгенологически изменений в

зубных рядах или опорном аппарате зубов, даже расположенных

рядом с образовавшимся дефектом, не отмечается.

Признаки функциональной патологии возникают незаметно

и прогрессивно нарастают. Они выражены тем резче, чем значи-

тельнее дефект и чем больше времени прошло с момента его воз-

никновения.

Главными признаками функциональной патологии при вто-

ричной частичной адентии следует считать: а) смещение зубов;

б) появление атрофии лунок; в) возникновение патологической

подвижности зубов; г) появление воспаления в пародонте.

Смещение зубов. Изменения в расположении зубов (рис. 292)

и форме зубных дуг, сроки проявления которых зависят от об-

щей реактивности организма, при частичных дефектах обуслов-

ливаются главным образом внешними влияниями: при обработ-

ке пищи во рту создается разность напряжения в пародонталь-

ных тканях у зубов, имеющих и не имеющих антагонистов или

соседних зубов. Наклон зубов обусловлен давлением на зуб, па-

дающим не по вертикальной его оси. Вертикальное перемещение

антагонистов возникает в связи с образованием места наимень-

шего сопротивления для сил тканевого и межтканевого напря-

жения в пародонтальных тканях. Механизм вертикального пере-

мещения зубов можно объяснить импульсами, возникающими при

сжатии челюстей и поступающими к альвеолярному отростку

(базальной дуге) через зубы, стоящие рядом с зубом, лишен-

ным антагониста. Возникающее во время сжатия челюстей дав-

ление, передающееся через зуб опорным тканям, вызывает сдав-

ливание системы костных балок и соответственное перемещение

межтканевой жидкости в участок альвеолярного отростка, не

воспринимающего непосредственное давление. Это внутриткане-

вое напряжение, регулируемое центральной нервной системой

через нервные приборы пародонта, и является фактором, за-

ставляющим зуб смещаться вертикально по направлению к мес-

ту наименьшего сопротивления, что в литературе получило наи-

менование феномена Попова—Годона. Жевательное давление и

образуемое в связи с этим межтканевое и тканевое напряжение

являются сильными раздражителями. В результате одновременно

с вертикальным перемещением зуба происходят рост и перестрой-

ка пародонта.

При хорошей адаптации организма, что особенно выражено

в молодом возрасте, происходящая перестройка в пародонте за-

крепляется на долгий срок. Однако со временем в связи с отсут-

ствием функции или недостаточной функцией пародонтальные

ткани подвергаются атрофии и зуб постепенно обнажается.

578

Рис. 292. Классификация деформаций зубных рядов по Курляндскому.

1 — односторонняя; 2 — двусторонняя; 3 — перекрестная; 4 — общая деформа-

ция прикуса.

Травматический узел. Этим термином определяют образование

в том или ином участке зубного ряда травматической перегрузки.

Различают прямой и отраженный травматический узел.

Прямой травматический узел (рис. 293) характеризует деком-

пенсированное состояние пораженной зубочелюстной системы.

При частичных дефектах в зубных рядах состояние декомпенса-

579