Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 293. Прямой травматический узел при интактных зубных рядах.

ции характеризуется наклоном зубов в сторону дефекта зубного

ряда, деструкцией зубных рядов, что выражено в нарушении

контактных пунктов между зубами (образуются промежутки).

Вследствие этого десневой край теряет свою естественную защиту

от давления пищи. В области наклоненных зубов образуется де-

струкция кости альвеолярного отростка, а в более поздних ста-

диях — патологический десневой костный карман. Все это явля-

ется следствием возникновения неблагоприятных условий для вос-

приятия жевательной нагрузки пародонтом наклоненных зубов.

Сначала эти явления отражаются на пародонте примыкающих к

дефекту зубов, а затем вовлекается пародонт всего зубного ряда.

Механизм образования травматического узла при дефекте в зуб-

ном ряду можно проследить по схеме. Если считать, что при условии

целостности зубного ряда и его опорного аппарата зуб воспринимает

жевательную нагрузку и полностью ее амортизирует, имея еще запас

резервных сил, то в случае нарушения целостности зубного ряда возни-

кающая вертикальная нагрузка не амортизируется в дистальном или

медиальном направлении (в зависимости от стороны, с которой обра-

зовался дефект). Этому способствует потеря контактного пункта и воз-

никающая в связи с этим перегрузка стенки альвеолы со стороны де-

фекта, на которую падает основное давление. Для пояснения предста-

вим себе, что сила сопротивления пародонта равна возникающей вер-

тикальной нагрузке, тогда устанавливается равновесие сил (N —N), где

Р (сила нагрузки) равно или меньше сопротивления сил пародонталь-

ных тканей. В этом случае сила Р направлена по оси симметрии (N—N)

зуба (рис. 294,а). Это равновесие определяется наличием контактных

пунктов и физиологической сопротивляемости окружающих зуб тканей.

При нарушении целостности зубного ряда наиболее слабым мес-

том будут стенки альвеолярного отростка со стороны дефекта (рис. 294,6).

Как следует из схемы, направление силы Р в этом случае составляет

угол а с осью зуба (N—N), что соответствует направлению силы, пада-

580

Рис. 294. Схема действия сил на зубы и механизм их смещения,

а — сила направлена по оси; б, в — наклон зуба в сторону дефекта.

ющей на зуб во время жевания. При отсутствии рядом стоящего зуба

(контактного пункта), когда действующая сила Р разлагается на состав-

ляющую ее силу Р,, действующую по оси N —N, и силу Р

, действую-

щую по направлению, перпендикулярному N —N, именно стенки аль-

веолярного отростка со стороны отсутствующего зуба оказываются рез-

ко перегруженными: при этом чем больше угол а, тем больше пере-

грузка. Это объясняется тем, что при увеличении угла а соотношения

между Р, и Р

резко меняются в сторону увеличения Р

, исходя из того,

что:

581

Рис. 295. Перекрестный травматический узел.

Следовательно, по оси зуба действует сила Р, и перпендикуляр-

но ей — сила Р

(см. рис. 294,6). При действии этих сил (Р, и Р

) наи-

большее давление будет падать на проксимальную стенку альвеолярно-

го отростка со стороны отсутствующего зуба (точки А и В на рис. 294,в).

Действие сил Р

{

и Р

прогрессивно увеличивается по мере ослабления

апроксимальных стенок альвеолярного отростка; этому в значительной

степени способствует и давление пищи непосредственно на альвеоляр-

ный отросток в области отсутствующего зуба.

Травматический узел может быть одиночным или множествен-

ным, локализующимся на одном или обоих зубных рядах. Топо-

графически различают следующие травматические узлы: фронталь-

ный, сагиттальный, фронтально-сагиттальный, парасагиттальный

и перекрестный (рис. 295). Возникновение травматического узла

обусловливает функциональную диссоциацию в зубочелюстной

системе.

Типичными осложнениями при прямом травматическом узле

являются воспаление в десневом крае (гингивит), развитие па-

тологических десневых и костных карманов, появление в десне-

вых карманах серозного или гнойного отделяемого, расплавле-

ние альвеолы, возникновение патологической подвижности зу-

бов. В запущенных случаях отмечаются десневые абсцессы, пери-

остит и остеомиелит челюсти. Эти осложнения возникают на фоне

сниженной (угнетенной) функции пародонта в результате трав-

матизации его повышенной нагрузкой. Они изучены в экспери-

менте на животных. В пародонте зубов, подвергшихся повышен-

ному функциональному давлению, обнаружены венозный застой,

стаз, диапедез эритроцитов, гиперемия, повышение тканевого и

кровяного давления, кровоизлияния, остеокластическая резорб-

ция кости, некроз кости, рассасывание цемента корня, гипер-

цементоз, атрофия одонтобластов и др. В нервной ткани паро-

донта наблюдались наплывы, гипераргентофилия, разволокнение,

варикозные утолщения, вакуолизация, фрагментация и зернис-

582

Рис. 296. Отраженный травматический узел.

тый распад. Клинически в области перегруженных зубов обна-

ружены отек десны, появление патологической подвижности

зубов.

Отраженный травматический узел (рис. 296). Этим термином

определяют такое патологическое состояние зубочелюстной сис-

темы, когда изменения в расположении фронтальных зу-

бов, деструкция твердых тканей зубов и пародонта обусловлены

происшедшими изменениями в обеих группах жеватель-

ных зубов.

Отраженный травматический узел образуется как в интакт-

ных зубных рядах, так и при нарушении их целости.

При частичных дефектах в зубных рядах к образованию отра-

женного травматического узла ведут потеря жевательных зубов на

одной челюсти, перекрестная потеря жевательных зубов (на од-

ной челюсти на правой стороне, на другой — на левой стороне

или наоборот), потеря жевательных зубов на одной стороне че-

люсти и частичная потеря жевательных зубов на другой стороне.

Отраженный травматический узел является типичной нозологи-

ческой формой поражения зубочелюстной системы, характери-

зующейся определенным патологическим синдромом.

В связи с потерей упора на жевательных зубах все давление

(жевательное и окклюзионное) передается на группы фронталь-

ных зубов, в результате чего во фронтальном участке зубных рядов

возникает перестройка. Возникающая перестройка типична для

различных видов прикуса. При ортогнатии, бипрогнатии, чрез-

мерном развитии верхней челюсти, недоразвитии нижней челю-

сти давление (жевательное и окклюзионное) направлено перпен-

дикулярно длинной оси зубов или в передний отдел неба. Нару-

шается режущебугорковый контакт между резцами. Режущий край

583

зубов нижней челюсти упирается в пришеечную часть зубов верх-

ней челюсти или в небо, где оставляет отпечатки, вызывая этим

воспалительный процесс и образование патологического карма-

на. Поэтому зубы перемещаются лабиально, чем обусловливает-

ся выраженная прогнатия. Между зубами образуются тремы; пища,

попадающая в тремы, ведет к атрофии вершин альвеол, часто

вызывает в десневом крае воспалительный процесс с развитием

патологических десневых и костных карманов. В связи с лабиаль-

ным перемещением зубов возникают типичные изменения с

оральной и вестибулярной сторон в пародонте. С оральной сто-

роны (сторона тяги) образуется патологический карман, корень

зуба обнажается, с вестибулярной стороны (сторона давления)

развивается атрофия лунки и мягких тканей или образуется из-

быточное количество мягких тканей на фоне атрофии лунки в

виде валика с воспалительными явлениями. При прогении по тем

же причинам лабиально перемещаются зубы нижней челюсти и

возникает тот же патологический синдром; между зубами ниж-

ней челюсти образуются тремы, в связи с лабиальным переме-

щением зубов обнажаются их корни с оральной стороны, там же

развиваются десневые и костные карманы. С лабиальной сторо-

ны образуются воспалительные валики в связи с атрофией лун-

ки от давления.

Изменения в зубных рядах и их соотношениях при отражен-

ном травматическом узле влияют на внешний вид лица. Фрон-

тальные зубы выстоят из-под верхней губы. Эти изменения вы-

ражены наиболее резко, если в прикусе до образования отражен-

ного травматического узла имела место прогнатия. Высота ниж-

него отдела лица обычно уменьшается, увеличивается просвет

между зубами в покое, и, несмотря на это, губы с трудом по-

крывают зубы (впечатление укороченной верхней губы).

Возможность возникновения и развития различных патологи-

ческих состояний в самой зубочелюстной системе, особенно при

частичных дефектах в зубных рядах, требует специального тща-

тельного исследования и изучения больного. Это важно для фик-

сации статуса, постановки диагноза, наблюдения динамических

изменений, определения особенностей поражения, выяснения

этиологии и составления плана лечения.

Обследование больных со сформированным прикусом, под-

лежащих ортопедическому лечению, независимо от характера и

тяжести поражения производят по определенному плану.

Исследование отдельных зубов

При исследовании отдельных зубов определяют цвет, форму

и величину зубов и их корней, устойчивость зубов и состояние

периапикальныхтканей, количество, расположение, интактность

зубов.

584

Цвет, форма и величина зубов. Зубы человека могут иметь раз-

личную окраску: от молочно-белой до темно-коричневой. Окрас-

ка в тот или иной цвет может обусловливаться зубным налетом.

Зубы могут быть окрашены в темный цвет также в связи с про-

веденным лечением. Окрашивание зависит от применяемых при

лечении медикаментов и пломбировочных материалов. Цвет зу-

бов следует определять при дневном освещении, предваритель-

но зубы должны быть очищены от налета.

При исследовании может быть установлена дефектность ко-

ронковой части зуба или ослабленность его стенок, что часто

является следствием кариозного процесса, повышенной стирае-

мости эмали и дентина, травмы или аномалии развития струк-

туры твердых тканей зуба.

При аномалийном развитии зуб бывает разной формы и раз-

личной величины.

Для ортопедических целей большое значение имеет состоя-

ние корня зуба. Клиническое исследование корня зуба и окружа-

ющих его тканей обычно должно быть дополнено изучением рент-

геновского снимка. Если зуб депульпирован, необходимо отме-

тить метод, которым было проведено лечение (ампутационный,

экстирпационный, смешанный), и степень обтурации разных

каналов корней (обтурация устьев каналов, обтурация до верхуш-

ки зуба или части канала). Весьма желательно установить, чем

проведена обтурация каналов: пастой или цементом. На основа-

нии рентгеновского снимка могут быть выявлены патологичес-

кие процессы в окружающих зуб тканях. В пульповой камере зуба

можно обнаружить дентиклы, в канале корней — инородные тела

и др.

Тщательное обследование коронки зуба и его корней, уста-

новление метода лечения и результатов его дают возможность

определить пригодность коронки зуба или корня к зубному про-

тезированию. В некоторых случаях решается вопрос о новой по-

пытке лечения зуба, если проведенное лечение было недостаточ-

ным и без дополнительного лечения зуб не может быть исполь-

зован в качестве опоры для протеза. Данные исследования каж-

дого зуба заносят в схему зубной формулы условными обозначе-

ниями.

Состояние депульпированных зубов и характер пломбирова-

ния зуба, как и другие установленные особенности, при иссле-

довании каждого зуба описываются дополнительно.

Расположение зубов в зубном ряду сформированного прикуса

может быть различно. При аномалийном прорезывании зубов

последние могут располагаться в вестибулярном, небном или

язычном направлении. При сужении челюстных дуг зубы могут

располагаться вне зубного ряда. Аномалийное расположение зу-

бов иногда ведет к возникновению патологических процессов.

Зубы могут также менять свое положение в зубном ряду под

влиянием перегрузки при нарушении целостности зубного ряда

585

или в связи с дистрофией опорного аппарата зуба. Зубы смеща-

ются в сторону дефекта зубного ряда, отсутствующих антагони-

рующих зубов или в вестибулярном направлении. При описании

расположения зубов в зубном ряду указывают только атипично

расположенные или смещенные зубы.

Определение устойчивости зуба. Физиологическая подвижность

зуба настолько незначительна, что имеющимися в распоряжении

стоматолога методами установить эту подвижность не удается.

Свидетельством физиологической подвижности зуба является

образование пришлифованных площадок в контактных пунктах

зубов с соседними зубами. Возникновение патологической под-

вижности зуба обычно устанавливается инструментальным или

пальпаторным обследованием. Констатация подвижности зуба

указанными методами характеризует далеко зашедший патологи-

ческий процесс в опорных тканях зуба. В ранних стадиях появле-

ние сниженной устойчивости зуба может быть установлено рент-

генографически. Клинически определяют патологическую подвиж-

ность зуба в четырех направлениях: медиальном, дистальном,

язычном или небном, губном или щечном. Д.А.Энтин различает

еще и вертикальную подвижность. Подвижность зуба — процесс

устранимый, если сохранились периодонт и лунка зуба. Зуб при-

обретает устойчивость после ликвидации воспалительного про-

цесса, если этот процесс обусловливал возникновение патоло-

гической подвижности, или после выключения зуба из перегруз-

ки, которая является частой причиной патологической подвиж-

ности.

Определение степени атрофии кости лунок зубов. В ортопеди-

ческой клинике весьма важен учет поражения пародонта. Пора-

жение характеризуется степенью атрофии лунки. Эти определе-

ния необходимы, поскольку зубные протезы дополнительно на-

гружают пародонт. Атрофия кости лунки — процесс необрати-

мый, поэтому только на основе сохранности пародонта решают-

ся основные вопросы ортопедического лечения. Степень атрофии

кости лунки зуба устанавливается на основе клинических и рент-

генологических данных. Сочетание клинических и рентгенологи-

ческих данных обязательно, так как один рентгеновский снимок

не показывает истинного состояния атрофического процесса.

Рентгеновский снимок представляет собой плоскостное изобра-

жение, в то время как атрофические процессы чаще всего про-

исходят неравномерно у одного и того же зуба. В связи с нерав-

номерной атрофией лунки зуба степень атрофии определяется по

участку наибольшей атрофии. Клинически степень атрофии ус-

танавливается с помощью зондирования. Для исследования при-

меняют прямой зонд и зонд под углом. На зонд наносят деления.

Острие зонда затупляют или же него наваривают шарик, кото-

рый предохраняет дно кармана от повреждения.

Различают четыре степени атрофии лунки: I степень — обна-

жение корня на '/

его длины; II степень — обнажение корня

зуба наполовину; III степень — обнажение корня на

его дли-

ны; IV степень — полное обнажение корня.

Описание и расшифровка состояния опорного аппарата каж-

дого зуба на основе сопоставления клинических и рентгеногра-

фических данных не представляют трудностей. Однако анализ и

синтез сведений о состоянии опорного аппарата всех сохранив-

шихся зубов весьма трудны. Пользуясь текстом записи, нельзя

решить терапевтические задачи и составить представление об

эффективности проведенного лечения.

Одонтопародонтограмма

Наглядную картину состояния зубных рядов опорного аппа-

рата сохранившихся зубов, антагонирующих соотношений зуб-

ных рядов, функционального состояния зубочелюстной системы

и течения процесса (при сопоставлении динамических записей)

дает одонтопародонтограмма, которую получают путем занесе-

ния сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в специ-

альный чертеж.

На чертеже даны обозначения каждого зуба. Два ряда клеток

над зубной формулой предназначены для записи данных о со-

стоянии опорного аппарата зубов верхней челюсти, а два ряда

клеток под зубной формулой — для записи данных о состоянии

опорного аппарата зубов нижней челюсти.

Получаемые данные о состоянии зуба и его опорного ап-

парата заносят в чертеж с помощью условных обозначений.

В первых от зубной формулы графах приводят сведения о со-

стоянии тканей зуба, во вторых — сведения о состоянии опор-

ного аппарата зуба (схему-чертеж одонтопародонтограммы см.

рис. 297, а).

Условные обозначения: N — патологических измене-

ний нет; 0 — зуб отсутствует; '/

— атрофия I степени; 1/2 — "~

рофия II степени;

~ атрофия III степени; более

— атро-

фия IV степени; 05 — зуб или корень имеется, но подлежит уда-

лению.

Одонтопародонтограмму заполняют в присутствии больного.

Запись ведут последовательно: от правого зуба мудрости нижней

челюсти до левого зуба мудрости нижней челюсти и от левого

зуба мудрости верхней челюсти до правого зуба мудрости верх-

ней челюсти.

Повторно составляемая одонтопародонтограмма дает возмож-

ность судить о динамике процесса.

Изменения выносливости опорного аппарата зуба при различной

степени атрофии лунки. Выносливость опорного аппарата зуба к

давлению определяется гнатодинамометром. При атрофии лунки

выносливость пародонта снижается, причем тем больше, чем

больше атрофия. Обычно одновременно с атрофическими про-

587

9,3(11,5)

1/4

4,55(11,5)

6,7(7,5)

1'2

1/4

4,6(7,0)

3(11

1/4

8,55(11,5)

25,3 (30,5)

, 17,7(30,0)

Необходимая

затрата усилий

Выносливость при первом

амфодонта дроблении пищи

Норма 3,0

I степень 2,25

I степень 1,5

1,5

Резервы

1,5

0,75

1,5

степень 0,75 1,5

Функциональная

недостаточность

0,75

IV степень 0

1,5

Рис. 297. Заполненная схема-чертеж одонтопародонтограммы (а); резер-

вные силы и функциональная недостаточность пародонта при различ-

ных степенях атрофии лунки (б).

588

цессами в лунке зуба происходят значительные изменения в ре-

цепторном аппарате пародонта. В связи с этим, а также вслед-

ствие появившейся патологической подвижности зуба, обуслов-

ленной атрофией, установить фактическую выносливость паро-

донта к давлению не удается. Поэтому выносливость пародонта к

нагрузке при атрофии исчисляется с помощью условных коэф-

фициентов. Эти коэффициенты составлены на основе пропорци-

ональных соотношений выносливости пародонта различных зу-

бов к нагрузке, что определялось гнатодинамометрией при не-

пораженном пародонте (табл. 24). Коэффициент выносливости

пародонта к нагрузке соответственно снижен при разных степе-

нях атрофии лунки у различных зубов (табл. 25).

Таблица 24.

Коэффициент

вости

Выносливость

вынос ли-

111

1,25

пародонта

2Щ2

1,0

к нагрузке в норме

Зубы

313

3)3

1,5

54145

54|45

1,75

76167

76|67

3,0

2,0

Таблица25. Изменения выносливости пародонта при различной степени

атрофии лунки

Степень атрофии

Норма (исходные данные)

I(У

)

П(7

)

Ш(У

)

Зубы

21JT2

0,75

0,25

0,75

0,4

54145

54|45

1,75

1,3

0,9

0,45

76167

7б|б7

3,0

2,25

1,51

0,75

818

8|8

2,0

1,5

1,0

0,5

При атрофии IV степени пародонт выносливостью к нагруз-

ке не обладает (зуб подлежит удалению).

В практике принято считать, что пародонт зуба в состоянии

вынести нагрузку, вдвое большую, чем нагрузка при обработке

пищи.

На рис. 297, б приведена схема, показывающая изменение

резервных сил пародонта при различных степенях его атрофии и

появление функциональной недостаточности. Для примера взят

моляр, коэффициент выносливости которого в норме равен 3

единицам. Если считать, что в физиологических условиях при

дроблении пищи используется половина выносливости пародон-

та (1,5 единицы), то, следовательно, у опорного аппарата зуба

589