Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

сохраняются резервы в 1,5 единицы, которые частично или пол-

ностью мобилизуются в моменты раздражения, превышающего

средний уровень. По мере развития атрофических процессов вы-

носливость пародонта падает и уменьшаются его резервы. Если

исходить из предположения, что при разных степенях атрофии

пародонта выносливость его снижается в арифметической про-

грессии, то при атрофии I степени общая выносливость состав-

ляет 2,25 единицы, а резервы — 0,75 единицы. При II степени

атрофии необходимая для дробления пищи величина усилий (1,5

единицы) равна минимальной выносливости пародонта (1,5 еди-

ницы). В этом случае резервных сил не остается, следовательно,

пародонт зуба уже не в состоянии ответить адекватной реакци-

ей, если раздражение при дроблении пищи окажется выше сред-

них величин. При III степени атрофии имеется выраженная фун-

кциональная недостаточность пародонта. Клинические наблюдения

показывают, что при сохранении резервных сил в пародонте па-

тологические процессы в нем, характеризующиеся дистрофией

пародонта, протекают бессимптомно. После исчезновения резерв-

ных сил патологические процессы протекают особенно остро.

Определение функционального состояния зубочелюстной

системы на основе одонтопародонтограммы

Составление одонтопародонтограммы с целью выявления

функционального состояния зубочелюстной системы и опреде-

ления патологических синдромов производят по описанному выше

методу. Поскольку функциональное состояние зубочелюстной

системы определяется состоянием пародонта сохранившихся зу-

бов, в одонтопародонтограмму вносят данные, характеризующие

только пародонт. Эти сведения, касающиеся зубов верхней че-

люсти, отображают в первых графах (от формулы зубов), во вто-

рых фафах указывают коэффициенты функциональной выносли-

вости пародонта. Аналогично этому заполняют фафы для зубно-

го ряда нижней челюсти. Примерная запись одонтопародонто-

фаммы приведена на рис. 297,а.

Расшифровка одонтопародонтограммы. Правая половина

нижней челюсти: 8] имеет ослабленный опорный аппарат, что

может быть связано как с отсутствием контактного зуба, так и с

пародонтом; 7] отсутствует, ау5) опорный аппарат поражен бо-

лее чем на 75 % (подлежит удалению); у 5] отмечается пораже-

ние опорного аппарата на 25 %; Щи З] не имеют отклонений от

нормы; опорный аппарат 2] и Т| значительно поражен.

Левая половина нижней челюсти: [1 опорный аппа-

рат поражен на 25 %; [2 отсутствует; опорный аппарат (3 и |4 по-

ражен на 25 %; |5 имеет почти полностью разрушенный_опорный

аппарат и подлежит удалению; [5 поражен на 25 %; |7 8 пораже-

ний не имеют.

590

Левая половина верхней челюсти: опорный аппарат

|8, |7 и |6 без отклонений от нормы; стенка лунки в области |5

атрофирована на '/

- выносливость |5 снижена на 25 % в свя-

зи с отсутствием 14; в таком же положении находится |3; опор-

ный аппарат |2 и |1 в пределах нормы.

Правая половина верхней челюсти: опорный ап-

парат ~ТЦотклонений от нормы не имеет; 3| поражен на 25 %,

его выносливость снижена на 25 %; в связи с отсутствием 4|, 5

нарушен контактный пункт; 876| устойчивы (не имеют клинически

и рентгенологически определяемого поражения).

Анализ одоншопародоншограммы. После заполнения соответству-

ющих граф для зубов верхней и нижней челюстей в последую-

щих графах выводят в цифрах фактическое поражение опорного

аппарата каждого зуба и записывают остаточную его выносли-

вость.

После занесения в одонтопародонтограмму остаточной вы-

носливости каждого зуба устанавливают путем сложения полу-

ченных данных степень сохранности опорного аппарата всего

зубного ряда и вписывают результат с правой стороны схемы. Эти

данные позволяют ориентироваться в силовых соотношениях

между верхним и нижним зубным рядом данного больного. В при-

веденном случае мощность опорного аппарата зубного ряда верх-

ней челюсти составляет 25,3 единицы, а мощность зубного ряда

нижней челюсти — 17,7 единицы, что свидетельствует о сило-

вом преимуществе опорного аппарата зубов верхней челюсти над

опорным аппаратом зубов нижней челюсти (силовая диссоциа-

ция — соотношение 25,3:17,7).

Данные, выносимые на правую сторону одонтопародонто-

граммы, позволяют судить о сохранности опорного аппарата всех

зубов данной челюсти независимо от наличия или отсутствия

антагонистов у того или другого зуба. Зуб, не имеющий антаго-

ниста, получит его после протезирования; кроме того, он явля-

ется резервным.

Полученные данные фиксируют внимание врача на неравно-

мерности поражения каждой челюсти и позволяют наметить ос-

новные вехи ортопедической терапии, в основе которой должно

лежать стремление выровнять силовые соотношения между зуб-

ными рядами или отдельными их участками. В случае, приведен-

ном в схеме (см. рис. 297,а), особое внимание должно быть уде-

лено более ослабленному зубному ряду нижней челюсти.

Дальнейший анализ одонтопародонтограммы должен быть

направлен на установление имеющихся травматических узлов в

тех или иных участках зубных рядов. Это определяют анализом

возникающих во время откусывания и разжевывания пищи си-

ловых соотношений между отдельными участками зубных рядов

верхней и нижней челюстей, для чего подсчитывают фактичес-

кую выносливость одинаково функционально ориентированных

антагонирующих групп зубов, т.е. фронтальных зубов верхней и

591

нижней челюстей (участвующих в откусывании пищи), жеватель-

ных зубов правой стороны верхней и правой стороны нижней

челюстей (участвующих в разжевывании пищи на правой сторо-

не) и жевательных зубов левой стороны верхней и левой сторо-

ны нижней челюстей (участвующих в разжевывании пищи на

левой стороне). Для этого подсчитывают силовые данные сохра-

нившегося опорного аппарата следующих групп зубов:

IV 321| 123 и 321|123; 2) 8765 4| и 87654|; 3) [4ТШ~и 45678

Полученные суммарные данные вносят в скобки, объединя-

ющие сведения об указанных группах зубов.

Определив силовые соотношения антагонирующих групп зу-

бов, следует приступать к анализу этих соотношений. Нужно

начинать с фронтальных групп зубов, что соответствует после-

довательности обработки пищи во рту. В разбираемом примере

отмечается силовое преимущество группы фронтальных зубов

верхней челюсти над одноименной группой зубов нижней челю-

сти (6,7:4,6).

Таким образом, при каждом откусывании пищи и сжатии

челюстей страдает опорный аппарат фронтальных зубов нижней

челюсти (прямой травматический узел).

Однако при функциональном анализе одонтопародонтограм-

мы следует учитывать, что в акте откусывания пищи могут не

участвовать одновременно все фронтальные зубы верхней и ниж-

ней челюстей, в результате чего приведенные расчеты не будут

отражать истинных силовых соотношений между антагонирующи-

ми группами зубов при откусывании пищи. Изменения силовых

соотношений антагонирующих групп зубов как при откусывании,

так и при разжевывании пищи находятся в прямой зависимости

от величины куска пищи и места его расположения среди анта-

гонирующих пар зубов. Так, например, если кусок пищи по раз-

мерам соответствует четырем фронтальным зубам верхней челю-

сти, то в данном случае силовые соотношения изменятся и бу-

дут соответствовать 4,4:2,0, т.е. станут еще более травматичными

для нижних фронтальных зубов. Поэтому при анализе отдельных

участков одонтопародонтограммы следует помнить, что силовые

соотношения между антагонирующими зубами могут меняться в

одних случаях в более благоприятную сторону для пораженного

опорного аппарата, в других — в менее благоприятную. Важно

также помнить, что при анализе одонтопародонтограммы следу-

ет учитывать возможность процессов приспособления, вырабаты-

ваемых больными во время откусывания и разжевывания пищи.

В одном случае фронтальные зубы используются для разжевыва-

ния пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезнен-

ности), в другом — жевательные зубы, главным образом премо-

ляры, используются для откусывания пищи (при отсутствии или

болезненности в области фронтальных зубов). На основании ана-

592

лиза одонтопародонтограммы и клинических данных можно ус-

тановить прогноз.

При анализе данных приведенной одонтопародонтограммы,

относящихся к жевательным зубам, видно, что силовые соотно-

шения между жевательными зубами справа составляют 9,3:4,55,

а слева — 9,3:8,55. Следовательно, имеется определенное сило-

вое преимущество жевательных зубов верхней челюсти как спра-

ва, так и слева, причем силовые соотношения более благопри-

ятны слева.

По данным той же одонтопародонтограммы можно выявить,

что больной разжевывает пищу главным образом на левой сто-

роне. Это обусловлено сравнительно высокой сохранностью зу-

бов и их опорного аппарата (на верхней челюсти коэффициент

равен 9,3 и на нижней челюсти — 8,55 при норме 11,5). Помимо

выявления силовой диссоциации между зубными рядами и от-

дельными группами зубов, резервных сил пародонта каждого зуба

и зубных рядов в целом, степени поражения каждого зубного

ряда, определения различных условий функционирования отдель-

ных групп зубов (функциональный центр, травматический узел,

атрофичный блок), одонтопародонтограммы позволяют устано-

вить отраженный травматический узел и травматическую арти-

куляцию. При отраженном травматическом узле одонтопародон-

тограмма показывает нарушения в области жевательных зубов и

поражения пародонта в одной из групп или обеих группах фрон-

тальных зубов. Для травматической артикуляции характерно то,

что у пародонта одного из зубных рядов имеется выраженная фун-

кциональная недостаточность. Травматическая артикуляция опре-

деляется и в тех случаях, когда имеется функциональная недо-

статочность пародонта у всех антагонирующих зубов или у одно-

го из антагонирующих зубов в каждой паре.

Таким образом, анализ одонтопародонтограммы по группам

сохранившихся зубов с учетом их расположения, нагрузки и сте-

пени сохранности опорного аппарата создает условия для оцен-

ки имеющегося статуса, механизма его возникновения и уста-

новления прогноза. Прогноз процесса, в определенной степени

обусловленный наслоением травматических факторов, неравно-

мерностью нагрузки отдельных зубов во время жевания и нерав-

номерностью развития болезни, является основной предпосыл-

кой при решении вопроса об ортопедическом лечении. Для уп-

рощения составления одонтопародонтограммы можно пользовать-

ся чертежом с нанесенными цифрами расчетов степени пораже-

ния каждого зуба. При этом можно получить графическое изоб-

ражение поражения зубных рядов и пародонта. Схему одонтопа-

родонтограммы заполняют, как описано ранее. Вторая степень

поражения указывает, что пародонт зуба находится или вскоре

будет находиться в состоянии функциональной недостаточности.

Анализ одонтопародонтограммы в целом проводят согласно опи-

санному ранее.

21—3384 593

Основы ортопедического лечения при вторичной

частичной адентии

При частичных дефектах в зубных рядах в профилактических

и лечебных целях применяется зубное протезирование. Термин

«зубное протезирование» введен в стоматологию при ограничен-

ном представлении о его значении. До недавнего времени зубное

протезирование рассматривалось как вмешательство «технического

порядка», направленное на восстановление недостающих зубов

в зубных рядах с целью улучшения обработки пищи во рту и

устранения косметических недостатков.

В настоящее время задачи зубного протезирования значительно

расширены, на его базе разработаны профилактические и лечеб-

ные вмешательства ортопедического порядка. Расширение задач

зубного протезирования до ортопедических вмешательств обус-

ловлено тем, что поражения зубочелюстной системы включают

нарушения ее скелета и опорного аппарата зубов. Естественно,

что при этом только количественное восполнение зубных рядов

и медикаментозное лечение оказываются недостаточными. Необ-

ходимы ортопедические приемы, нормализующие состояние всей

зубочелюстной системы.

При ортопедическом лечении одновременно разрешаются и

вопросы протезирования — восстановление функции жеватель-

ного аппарата и устранение косметических недостатков.

Зубное протезирование до недавнего времени применялось

только у взрослых (косметическое — при дефектах во фронталь-

ных участках зубных рядов, функциональное — при недостаточ-

ности жевательного аппарата). Теперь оно применяется и в детс-

ком возрасте. Стоматологические аппараты в детском возрасте

способствуют нормализации развития зубочелюстной системы,

предупреждают возникновение деформации ее скелета и зубных

рядов. Зубное протезирование дает хорошие результаты при за-

держанном прорезывании постоянных зубов, при преждевремен-

ном удалении молочных зубов, при удалении постоянных зубов

и т.п.

У взрослых наложением протезов и специальных лечебных

аппаратов достигают устранения различных патологических со-

стояний в зубочелюстной системе, особенно обусловленных ча-

стичными дефектами в зубных рядах. Лечебный эффект при этом

состоит в том, что при ортопедических вмешательствах качествен-

но перестраивается состояние зубочелюстной системы. Этим сни-

маются деформации или восстанавливаются форма и функция

зубочелюстной системы.

Ортопедические вмешательства облегчают процессы приспо-

собления зубочелюстной системы и улучшают ее функцию.

Таким образом, зубное протезирование в современном пони-

мании нужно рассматривать как один из методов ортопедичес-

кого лечения.

594

б в

Рис. 298. Основные виды конструкции протезов,

а — мостовидный; б — пластиночный; в — бюгельный.

Ортопедическое лечение при частичных дефектах в зубных

рядах основывается на возможности нагрузки пародонта зуба или

группы зубов зубными протезами в пределах максимальной его

(их) выносливости за счет имеющихся физиологических ре-

зервов, а также способствующих силовому уравновешиванию

функционально ориентированных групп зубов. Кроме того, важ-

но установить функциональное силовое соответствие между зуб-

ными рядами с их опорным аппаратом и жевательной мускула-

турой с ее нервными рецепторами — приемником внутренних и

внешних раздражений.

При недостаточности физиологических резервов пародонта,

что наблюдается при значительном поражении зубных рядов, для

опоры протезов и аппаратов используются беззубые альвеоляр-

ные отростки челюсти и твердое небо.

В связи с этим зубные протезы, применяемые при частичных

дефектах в зубных рядах, разделяют на три основные группы.

Первая группа— протезы, опирающиеся на зубы, — кон-

сольные и мостовидные, протезы, передающие нагрузку физио-

логическим путем через пародонт (рис. 298,а).

Вторая группа — протезы, опирающиеся на беззубые аль-

веолярные отростки челюстей и небо, — пластиночные проте-

21"

595

зы, передающие нагрузку через ткани, не приспособленные к на-

грузке (рис. 298,6).

Третья группа — протезы, опирающиеся на зубы, беззу-

бые альвеолярные отростки челюстей и небо, — бюгельные про-

тезы, передающие нагрузку смешанным путем — через пародонт

и ткани, не приспособленные к нагрузке (рис. 298,в).

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕЗЕРВЫ ПАРОДОНТА - ОСНОВЫ

ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

В развитии патологических состояний зубочелюстной систе-

мы, как отмечалось, главное значение имеет функция.

Под влиянием функциональных раздражений, возникающих

во время еды и смыкания зубных рядов, в пародонте при пато-

логическом процессе в зубочелюстной системе развиваются трав-

матические, деформирующие процессы. Исходя из представления

о том, что пародонт зубов является первым амортизатором дей-

ствия внешних раздражителей, основной задачей при его пора-

жении следует считать либо устранение действия раздражителя,

либо, если этого невозможно достигнуть, усиление выносливос-

ти пародонта к внешним раздражителям. На этом принципе ос-

новывается современная ортопедическая профилактика и тера-

пия, и это самое крупное ее достижение.

Устранение действия внешнего раздражителя при заболева-

ниях зубочелюстной системы не представляется возможным и не

является целесообразным, поскольку работа ее тесно связана со

всей деятельностью организма человека. Поэтому в профилакти-

ке и лечении применяются принципы ослабления действия внеш-

него раздражителя (путем изменения физических свойств пищи;

главное при этом — механическая обработка пищи вне организ-

ма) и усиления (включение в функцию) выносливости пародонта

соседнего зуба. Этот фактор базируется на использовании с по-

мощью ортопедических приемов физиологических резервов па-

родонта.

Использование физиологических резервов пародонта

при применении консольных

несъемных протезов

Выявление абсолютной выносливости пародонта отдельного

зуба с непораженным рецепторным аппаратом к нагрузке про-

изводится гнатодинамометром и не представляет трудностей.

Сопоставляя средние цифры, характеризующие выносливость

Консоль от фран. console — выступающая часть. В ортопедической

стоматологии консольным считают искусственный зуб несъемного про-

теза, имеющий опору с одной стороны.

596

Рис. 299. Консольные про-

тезы с одной (А), двумя

(Б) опорами зубов и кон-

струкцией, создающей ус-

ловия нагрузки их при рас-

положении опор с проме-

жутками (В).

N—N — ось опорного зуба;

а — длина плеча рычага;

b — величина опоры.

пародонта зуба к нагрузке, со средними усилиями, необходимыми

для первого дробления пищи, можно сделать вывод, что паро-

донт отдельного зуба обладает запасом резервных сил, по меньшей

мере равным усилиям, затрачиваемым для размельчения пищи в

физиологических условиях. Подобно тому как одна почка, одно

легкое может работать с двойной нагрузкой, пародонт одного зуба

может вынести нагрузку, приходящуюся на два зуба.

На основе этого проверенного практикой принципа произ-

водится количественное восстановление зубов в зубных рядах

несъемными протезами при частичных дефектах.

Одним из видов протезов, построенных на принципе исполь-

зования физиологических резервов пародонта зуба, является кон-

сольный.

Консольные и мостовидные протезы состоят из опорных ча-

стей и тела (рис. 299). Опорными частями могут являться корон-

ки, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы, кламмеры и раз-

личные замковые приспособления. Тело протеза составляют ис-

кусственные зубы, изготовленные из металла, пластмассы, ком-

бинации металла с фарфором или пластмассой, комбинации

фарфора с пластмассой. Комбинированные искусственные зубы

называют фасеточными.

Обработка пищи во рту при консольных и мостовидных про-

тезах сходна с обработкой ее естественными зубами как по вре-

мени, так и по возможности размельчения пищи с различными

физическими свойствами. По размерам консольные и мостовид-

ные протезы занимают во рту не больше места, чем утраченные

естественные зубы, благодаря чему больные быстро их осваивают.

Консольный протез является одним из типов несъемного про-

теза. Он состоит из опорной части и искусственного зуба. Креп-

597

ление протеза одностороннее. Опорной частью протеза могут

являться полукоронка, коронка, штифтовой зуб.

При консольном протезировании пародонт зуба при опреде-

ленных условиях воспринимает более чем двойную нагрузку.

Дополнительное давление на пародонт создается вследствие

рычажного действия консоли. В результате пародонт зуба нахо-

дится в менее благоприятных условиях, чем орган, непосредствен-

но воспринимающий двойную нагрузку. Последнее иллюстриру-

ет рис. 299,а. Консольный [6 укреплен к коронке [5. Жевательная

поверхность [б больше или равна жевательной поверхности [5.

В этом случае при наличии устойчивых антагонистов в виде ес-

тественных зубов опорный зуб консольного протеза будет пере-

гружен в дистальном направлении, при вертикальной нагрузке —

в щечно-язычном и язычно-щечном направлении. Вывод: паро-

донт опорного зуба консольного протеза будет перегружен, если

Уменьшения или исключения перегрузки пародонта зуба до-

стигают дополнительной мобилизацией резервов пародонта зуб-

ного ряда: например, в качестве

опоры используют не один, а

два зуба, составляющих блок |45 (спаянные вместе коронки), к

которому прикрепляют консольный зуб \Ъ (рис. 299,6). В благо-

приятном состоянии находится пародонт опорного зуба консоль-

ного протеза и в том случае, если антагонисты ослаблены в си-

лу какой-либо причины: например, имеется атрофия лунок

или антагонистами являются искусственные зубы, которые не

могут нагружать консоль, как хорошо устойчивые естественные

зубы.

Таким образом, для протезирования консольными протеза-

ми необходимо, чтобы резервные силы пародонта были способ-

ны противостоять жевательному давлению, падающему на конец

консоли, т.е. g = 1.

Еще лучше, если пародонт опорных зубов контрольного про-

теза способен вынести большую нагрузку, чем та, которая необ-

ходима для первого дробления пищи на конце консоли, т.е.

< 1

В этом случае пародонт опорных зубов протеза сможет отве-

тить адекватной реакцией на повышенное давление при жевании,

так как, несмотря на добавочную нагрузку в виде консоли, па-

родонт сохраняет резервные силы.

Практически необходимо учитывать следующее:

1) центральный резец верхней челюсти или клык в случае

хорошей сохранности антагонистов может нести дополнительную

нагрузку в виде консольно прикрепленного резца;

2) моляр может нести дополнительную нагрузку в виде пре-

моляра, если антагонисты являются естественными зубами и не

имеют поражения пародонта;

3) все другие зубы при этих же условиях не приспособлены

к несению дополнительной нагрузки; они могут нести консоль

при ослабленном состоянии пародонта антагонистов или при

блокировании ряда зубов.

Несколько иные механические условия для восприятия па-

родонтом нагрузки возникают в том случае, если опорные зубы

расположены с промежутком. В приводимом примере нагрузка,

падающая на плечо а (по отношению к оси N—N опорного [5),

может быть уравновешена за счет плеча в. В этом случае д <1,

так как момент, действующий на плечо консоли а, значительно

меньше уравновешивающего плеча в, т.е. силы пародонта сохра-

няются не только за счет усиления опоры (опора на двух зубах),

но и за счет сил сопротивления, возникающих в большем плече в.

Приводимые примеры показывают значение топографии де-

фекта и расположения опорных зубов при применении консоль-

ных протезов. Эти примеры свидетельствуют о том, что при ис-

пользовании физиологических резервов пародонта нельзя осно-

вываться только на технических расчетах, поскольку пародонт

зуба является биологическим образованием, находящимся в за-

висимости от общих и местных факторов: общесоматического

состояния больного и состояния зубочелюстной системы, в част-

ности состояния опорных зубов и зубов-антагонистов, нагружа-

ющих опорные зубы консольного протеза.

При решении вопроса о возможности применения консоль-

ных конструкций протезов необходимо учитывать:

1) состояние резервных сил пародонта опорного зуба или

блока;

2) топографию дефекта;

3) состояние зубов-антагонистов.

Использование физиологических резервов пародонта

при применении мостовидных протезов

Мостовидные протезы в отличие от консольных накладыва-

ют на две опоры, расположенные по обеим сторонам дефекта

зубного ряда.

При применении мостовидных протезов резервные силы

пародонта используются путем соединения в единый блок

зубов, расположенных по обеим сторонам дефекта зубного

ряда. При этом изменяются условия нагрузки блоком зубов-ан-

тагонистов.

Термином «мостовидный протез» условно определяют такие про-

тезы, конструкция которых внешне сходна с инженерной конструкци-

ей моста.

599