Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Одонтопрепарирование с использованием дискодержателя и

ограничителей заключается в следующем. Алмазным диском при

больших оборотах бормашины делают придесневое и 2—3 верти-

кальных углубления в твердых тканях зуба, начиная от пришееч-

ной части зуба с вестибулярной, затем с оральной сторон до на-

чала зубного бугорка. Зубной бугорок не задевают алмазным дис-

ком, он остается более выраженным при дальнейшей препаров-

ке, а это является существенным моментом обеспечения хоро-

шей фиксации протеза — фарфоровой коронки. Алазным диском

сошлифовывают контактные поверхности коронки зуба до усту-

па, и только после этого алмазными фасонными головками уда-

ляют эмаль до дна подготовленных вертикальных углублений.

В конце одонтопрепарирования дополнительно укорачивают ре-

жущий край зуба с учетом движения нижней челюсти, оконча-

тельно формируют уступ зуба. Припасовывают медное кольцо,

подготавливая его к получению слепка.

Методика одонтопрепарирования для фарфоровых коронок

полностью применима и для протезирования дефектов твердых

тканей зуба пластмассовыми коронками.

Имеются некоторые отличия в одонтопрепарировании для

комбинированных коронок, представляющих собой штампованные

или литые металлические части, облицованные со стороны губ-

ной поверхности фарфором или пластмассой с целью придания

им очертаний естественного зуба. Эти искусственные коронки

сочетают в себе прочность металлических и красоту фарфоровых

или пластмассовых коронок.

На первом этапе одонтопрепарирование проводят также, как

и для металлических коронок. Затем на вестибулярной стороне

сошлифовывают дополнительное количество твердых тканей, соз-

давая на уровне десны уступ, не заходящий на контактные по-

верхности. На этот уступ зуба после протезирования будет опи-

раться губная облицованная поверхность коронки.

Успех протезирования с точки зрения как непосредственных,

так и отдаленных результатов зависит от правильной оценки сос-

тояния препарированных зубов и тактики лечения, которые в со-

вокупности составляют стратегию профилактики осложнений. При

одонтопрепарировании независимо от интенсивности и объема

вмешательства на твердых тканях зуба пульпа подвергается не-

адекватному, порой чрезмерному травматическому воздействию.

Травмированные ткани зуба претерпевают сложные морфогисто-

логические (особенно эндотелий пульпы), биохимические (на-

рушение биогенеза и метаболизма ферментов, нуклеиновых кис-

лот, углеводов и т. д.) и биоэлектрические (нарушение возбу-

димости) изменения. Влияние реактивного воспаления, возмож-

ного после одонтопрепарирования, на зуб и окружающие его

ткани зависит от общего статуса организма, выраженности ло-

кальных клеточных гуморальных механизмов защиты и характе-

ра лечебно-восстановительных мероприятий. Даже после умелого

162

и тщательного одонтопрепарирования в корневой пульпе и

околоверхушечных тканях спустя длительное время в ряде случа-

ев отмечаются дистрофические изменения.

В процессе и по окончании одонтопрепарирования врач мо-

жет наблюдать реакцию тканей зуба в ответ на оперативное

вмешательство в виде двух клинически выявляемых фаз: 1) ост-

рой (жалобы на неприятные ощущения или боли различной

интенсивности) и 2) фазы адаптации (жалобы на умеренные,

ноющие терпимые боли, связанные с действием физических или

химических раздражителей при приеме воды и пищи, дыхании

с открытым ртом и т. д., проходящие к периоду завершения ор-

топедического лечения, в ближайшие или отдаленные сроки

после него).

Учитывая морфофункциональные особенности пульпы после

оперативного вмешательства на твердых тканях зуба, может быть

применен в качестве диагностического термин «синдром пост-

одонтопрепарирования». Он нацеливает врача на принятие

соответствующих лечебно-профилактических мер в зависимости

от интенсивности и стадии заболевания зуба. Тактика лечебно-

профилактических мероприятий применительно к синдрому

постодонтопрепарирования заключается в следующем:

1) уменьшение влияния взаимоотягощающих факторов путем

проведения одонтопрепарирования со строгим учетом анатомо-

топографических особенностей строения каждого зуба и окружа-

ющих его тканей (щадящий метод одонтопрепарирования без

нанесения бессмысленных травм, а также быстрое завершение

ортопедического лечения и защита зуба от внешних раздражите-

лей готовыми несъемными протезами);

2) максимальное предупреждение появления болевого синдро-

ма путем применения соответствующих методов премедикации и

обезболивания;

3) строгое соблюдение правил асептики и антисептики,

гигиенических условий, применение антисептических и проти-

вомикробных средств в процессе одонтопрепарирования и после

' него с целью мобилизации иммунобиологических механизмов

защиты тканей оперированного зуба и организма в целом;

4) назначение препаратов (с учетом общего состояния боль-

ного), повышающих устойчивость и уменьшающих порозность

кровеносных сосудов, витаминных препаратов и т. д. с целью

уменьшения риска кровоизлияния в пульпу зуба и других сосуди-

стых образований пародонта;

5) защита препарированных зубов с помощью специального

лака — покрытия «Циадент» (Д. М. Каральник и др.) на основе

Цианакрилатов. Лак наносят на поверхность зуба в 2—3 слоя при

соотношении 10—12 капель жидкости на один мерник порошка;

6) защита поверхностей зуба (особенно, если ткани зуба ра-

нее были инфицированы) после одонтопрепарирования защит-

ными колпачками — провизорные коронки — с медикаментами

7* 163

Рис. 80. Прилегание искусственных штампованной (1) и литых (2—4)

коронок к шейке зуба.

(эвгенолоксицинковая паста — репин, дентол), уход за полос-

тью рта и его гигиеническое содержание, установление инди-

видуального режима и рациона питания (витаминного, богатого

легкоусвояемыми белками и т. д.) с целью стимулирования про-

цесса регенерации тканей.

Врачебная тактика при использовании искусственных коро-

нок предусматривает оценку качества этого лечебного средства:

точность воспроизведения анатомической формы зуба, которая

предопределяет четкое восстановление контактов между рядом

стоящими зубами, правильное воссоздание окклюзионных соот-

ношений при всех движениях нижней челюсти и всех анатоми-

ческих особенностей восстанавливаемого зуба. Особой клиничес-

кой оценке подлежат такие параметры протеза, как соответствие

рельефа края искусственной коронки рельефу и уровню десне-

вой бороздки и точность прилегания края искусственной корон-

ки к тканям зуба (рис. 80).

Для установления качественных характеристик искусственных

коронок как лечебного и профилактического средства предложены

клинические тесты оценки качества протеза коронки зуба. Они

заключаются в следующем.

При припасовке коронки, надев ее на культю зуба, медлен-

но, без усилий, продвигают к десневому краю до тех пор, пока

между десневым краем и краем коронки не останется расстоя-

ние 1,0— 0,5 мм. В таком положении оценивают соответствие

размера края коронки уровню десневого края. Могут быть опре-

делены следующие варианты: 1) рельеф точно соответствует

рельефу десневого края, а окклюзионная поверхность (режущий

край) несколько выступает по отношению к соседним зубам;

2) рельеф края коронки на одних участках приближен к десне,

на других — отступает больше чем на 1 мм. В этой ситуации ок-

клюзионная поверхность искусственной коронки может выступать

над уровнем соседних зубов и завышать окклюзию, что обуслов-

ливает необходимость укорочения зоны края коронки, распола-

гающегося ближе всего к десне, и вновь проверить соответствие

края и окклюзионные контакты.

Если коронка не завышает окклюзию, а на отдельных участ-

ках не доходит до десны, то ее необходимо переделать. Удлине-

ние коронки ударами молоточка допустимо, если размер удли-

нения не превышает 0,1—0,2 мм.

Продвинув коронку в десневую бороздку, проверяют окклюзи-

онные контакты. 1. Если они не нарушены, адесневой край не

побелел, то считают коронку изготовленной правильно (побеле -

ние десневого края является показателем широкой или удлинен-

ной коронки, так как в этих случаях край коронки, сдавливая

ткани маргинального пародонта, вызывает явление ишемии).

2. Если коронка завышает окклюзию при правильном соотноше-

нии длины и степени охвата шейки зуба, то ее необходимо уко-

ротить или переделать по вновь снятому слепку. 3. Если рельеф

края коронки соответствует рельефу края десны и коронка хо-

рошо восстанавливает окклюзионные контакты и соответствует

всем клиническим требованиям, то она сделана качественно.

Длинная коронка, как и широкая, травмирует круговую связку

зуба или десневой край. При этом, кроме болевых ощущений,

отмечается резкое побеление вследствие сдавления сосудов. Если

коронка длинная, то после ее снятия обязательно возникает не-

значительное кровотечение. При широкой коронке после ее сня-

тия в участке, где она широка, на десне появляется линия

покраснения, так как после ишемии от сдавления сосудов на-

ступает их резкая дилатация (расширение). Точность охвата кра-

ем коронки шейки зуба можно проверить, зафиксировав ее на

воск или, что лучше, на эластичный слепочный материал (сто-

мальгин, тиодент, эластик). Если коронка плотно охватывает

шейку зуба, то слой материала в области края будет тонким, а

если она широка, то слой массы по толщине будет таким, на-

сколько коронка шире шейки зуба. Такая методика позволяет

предупредить развитие осложнений после фиксации некачествен-

но выполненной коронки.

Недостаточная препаровка твердых тканей зубов, на которых

будут фиксированы искусственные коронки, обязательно скажется

на качестве изготовленной в лаборатории коронки. Если врач не

определит недостатки коронки, то после лечения возможны ос-

ложнения.

I Лечение при полном разрушении

коронковой части зуба

В подавляющем большинстве случаев полная потеря коронки

происходит в результате кариеса, реже при травме; к значитель-

ному или полному разрушению коронки зуба приводят патологи-

ческая стираемость, дисплазии и другие наследственные наруше-

ния развития зубов.

Особую группу составляют разрушения коронковой части зуба

после лечения кариеса. Развитие вторичного кариеса после плом-

165

бирования обусловливает необходимость повторной обработки

твердых тканей, что ведет к увеличению объема полости в зубе

и истончению твердых тканей коронки (рис. 81). Вторичный ка-

риес развивается вследствие недостаточной и клинически необ-

основанной обработки полости при первичном обращении,

применения некачественного материала и в тех случаях, когда

показана вкладка. Эти же причины ведут к отколам и расколам

коронок зубов.

К полным дефектам коронковой части зуба относят разруше-

ния при ИРОПЗ > 0,7. В этих случаях остатки коронковой части

зуба выступают над уровнем десны на 2—3 мм. Как правило,

сосудисто-нервный пучок пульпы полностью некротизирован и

определяются околоверхушечные процессы. При гипоплазиях и

патологической стираемости, даже при значительной убыли твер-

дых тканей, вплоть до уровня десны, могут быть сохранены (хотя

и значительно искажена) жизнедеятельность пульпы и отсутствие

патологических процессов в периапикальных тканях.

К полным дефектам коронковой части зуба относят: 1) нали-

чие гингивальной части коронки зуба, выступающей над уров-

нем десневого края до 3 мм (возможно большее сохранение 1 —

2 стенок); 2) наличие твердых тканей зуба на уровне десневого

края; 3) разрушение твердых тканей зуба до уровня тканей кор-

ня и ниже уровня десневого края в пределах до четверти длины

корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба).

В ситуациях, указанных в п. 2 и 3, маргинальный пародонт

воспален, частично гипертрофирован и может налегать на остав-

шиеся твердые ткани корня. Однако это не служит показанием к

удалению корня зуба, так как гипертрофированные ткани могут

быть иссечены или коагулированы с помощью электрокоагуля-

тора. Такой подход к сохранению корней зубов и восстановле-

нию коронковой части зуба при перечисленных степенях разру-

шения обоснован профилактической направленностью отечествен-

ной ортопедической школы.

Разрушение твердых тканей жевательных зубов является пер-

вичным пусковым механизмом возникновения болезней зубоче-

люстной системы. Разрушение окклюзионной и контактных

поверхностей обусловливает развитие макроморфологических

сдвигов в структуре зубных рядов: изменение величины сегмен-

тов жевательных зубов, деформация окклюзионной поверхнос-

ти, исчезновение характерных площадок смыкания на окклюзи-

онной поверхности антагонирующих зубов, что в совокупности

представляет собой проявление начальных симптомов функцио-

нальной дезорганизации. Дальнейшее нарастание разрушений

окклюзионной поверхности сопряжено с ростом напряжения

(растяжения) стенок зуба, которые под действием жевательной

нагрузки ответственны за их разрушение вплоть до полной поте-

ри коронки. Вовлечение в указанный процесс нескольких жева-

тельных зубов приводит в пограничных зонах к снижению содер-

166

жания минерального и белкового компонентов челюстных кос-

тей в области зубов, выключенных из функции; выраженной

гистоморфологической перестройке тканей пародонта, наруше-

нию структуры зубных рядов и функционального взаимодействия

антагонирующих зубов.

Полные дефекты коронковой части у ряда зубов определяют

качественное своеобразие функции зубочелюстной системы, а

именно функции жевания. Выделяются зоны с повышенной функ-

циональной нагрузкой и нефункционирующие зоны, где проявля-

ются общие закономерности возникновения и развития патоло-

гических процессов, свойственных как для гиперфункции, так и

для гипокинезии. Возможны угнетение обменных процессов в че-

люстных костях, явления атрофии, дистрофии и воспаления тка-

ней пародонта. Разрушение коронок 1—2 зубов не вызывает зна-

чительного нарушения функции откусывания и разжевывания пи-

щи, протекает безболезненно и практически бессимптомно. В по-

добных случаях деформация зубных рядов и прикуса, развитие

заболеваний пародонта происходят медленно и, следовательно,

приобретают значение ранняя диагностика развивающейся отри-

цательной перестройки зубочелюстной системы и знание патоге-

неза возможных осложнений после удаления зубов, которые и

определяют показания к проведению профилактического орто-

педического лечения.

Отсутствие коронковой части нескольких зубов, особенно ря-

дом стоящих, может привести к деформации зубных рядов, при-

куса, дентопародонтальной недостаточности тканей, дисфункции

жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов, схожих

с таковыми при утрате аналогичных зубов. В подавляющем числе

случаев лица с разрушенной коронковой частью зуба просят уда-

лить этот «зуб». Если врач удаляет корень зуба без оценки ком-

плекса показаний к удалению, он совершает грубейшую ошибку.

На современном уровне развития специальности, приме-

нив комплексный метод лечения (физиотерапевтический,

терапевтический), можно и должно сохранить почти все корни

зубов.

Разрушение коронковой части зуба должно быть расценено

как заболевание, ведущее со временем к патологическому состоя-

нию или заболеванию органов и всей зубочелюстной системы.

Определить полное отсутствие коронковой части зуба неслож-

но. При этом, однако, необходимо провести дополнительное об-

следование на предмет выявления возможных осложнений в око-

ловерхушечных тканях и во всей зубочелюстной системе. При

полном разрушении коронки зуба возможны следующие ослож-

нения (их обязательно выносят в диагноз): некроз тканей пульпы;

периодонтит — острый или хронический (в последнем различают

фиброзный, гранулирующий, гранулематозный—гранулема).

Потеря коронковой части зуба (зубов) может повлечь к зна-

чительным изменениям в морфологическом строении зубных ря-

167

дов (см. главу 5): 1) рядом стоящие зубы вследствие исчезновения

контактных пунктов наклоняются (конвергируют) в направлении

дефекта; 2) антагонирующий зуб (зубы) смещается в сторону

дефекта зубного ряда.

Данные изменения усугубляют клиническую картину основ-

ного заболевания и усложняют диагноз. Возможен, например,

такой клинический случай с диагнозом «полное разрушение ко-

ронковой части первого моляра нижней челюсти, конвергенция

второго премоляра и второго моляра; полное разрушение корон-

ковой части первого моляра нижней челюсти, супраокклюзион-

ное смещение первого моляра верхней челюсти».

Развивающиеся осложнения, обусловленные разрушением ко-

ронковой части зуба, изменяют врачебную тактику.

Основы восстановительных ортопедических вмешательств

Исходным моментом ортопедических вмешательств при пол-

ном разрушении коронки зуба является такое положение, при

котором после восстановления коронковой части зуб полностью

подключается к функции жевания. Восстановление коронковой

части зуба является профилактическим средством. Недооценка

профилактической значимости восстановления коронковой час-

ти зуба при наличии корня (корней) зуба в повседневной прак-

тике ведет к неоправданному удалению корня. Удаление зуба или

его корней обусловливает неизбежную резорбцию межзубных

перегородок и снижение функциональных возможностей паро-

донта соседних зубов.

Прежде чем решить вопрос об удалении корня следует про-

анализировать целесообразность сохранения и восстановления зуба

с целью предупреждения развития дальнейших разрушений зубо-

челюстной системы; состояние околоверхушечных тканей и возмож-

ность купирования патологических процессов в них; возможность

использования корня как будущей точки опоры для протеза.

В связи с этим восстановление коронковой части при нали-

чии в полости рта корней зубов возможно: 1) при полностью

купированных процессах в околоверхушечных тканях. Это озна-

чает, что канал корня зуба запломбирован с полной обтурацией

отверстия верхушки зуба или с выведением пломбировочного

материала за верхушку. В случаях малой или полной непроходи-

мости корневых каналов корень не подлежит удалению (аналог —

зуб с хроническим периодонтитом), так как возможны методы

лечения, такие как ионогальванизация, серебрение, резорцин-

формалиновый. Лечение в этой ситуации проводят после созда-

ния в корнях зубов искусственных каналов (по проекции есте-

ственных) для размещения штифта. Резорбция стенок альвеол в

области корня не должна превышать половины длины корня;

2) при толщине стенок корней 1 мм для передних зубов нижней

168

челюсти и не менее 2 мм для остальных зубов. Дефект какой-либо

из стенок корня по вертикали — не более четверти величины

корня. Исходными показателями для определения этого вида

повреждения являются уровень невоспаленного десневого края и

данные рентгенографии.

Корни зубов подлежат удалению по следующим показаниям:

1) наличие общих хронических заболеваний невыясненной

этиологии;

2) в случае, если сохранение корней не улучшает условий

протезирования;

3) наличие значительных изменений околоверхушечных тка-

ней и невозможность купирования патологического процесса;

4) атрофия костной ткани III и IV степени;

5) разрушение корня больше чем на четверть длины.

Основным при диагностировании полного разрушения корон-

ки зуба и наличия его корня является постулат отсутствия раз-

ницы в показаниях к удалению зубов, сохранивших коронковую

часть или корень зуба, т. е. зуба, утратившего коронковую часть.

Это положение основывается на том, что пародонт каждого зуба

функционирует независимо от наличия естественной или

искусственной коронки зуба.

Лечение при отсутствии коронки зуба проводят с помощью

штифтовых зубов.

Штифтовой зуб — несъемный протез, применяемый

для восстановления разрушенной коронковой и частично корне-

вой части зуба (рис. 82). Он состоит из искусственной коронки

или культи, покрытой искусственной коронкой, и штифта. По-

следний вводят в канал сохранившегося корня зуба. Он является

одним из основных элементов конструкции протеза, позволяю-

щим фиксировать этот протез.

В настоящее время известно большое количество разных штиф-

товых конструкций. По способу изготовления и клиническим по-

казаниям представляется целесообразным выделить IV основные

группы:

1) культевая коронка (культевая штифтовая вкладка);

2) цельнолитой штифтовой зуб;

3) штифтовой зуб по Ричмонду;

4) простые штифтовые зубы.

Отличительная особенность таких протезов состоит в конст-

рукции коронковой части.

Основными требованиями к штифтовому зубу, его качеству

и эффективности являются надежная изоляция сохранившихся

поверхностей корня от среды полости рта и укрепление его за

счет плотного охвата в пришеечной части элементом конструк-

ции. Этим требованиям соответствуют лишь культевая штифто-

вая вкладка с последующим изготовлением искусственной корон-

ки, цельнолитой (с облицовкой и без облицовки) штифтовой

зуб; штифтовой зуб по Ричмонду в модификации ММСИ.

Рис. 82. Основные виды современ-

ных штифтовых зубов.

а — культевая штифтовая вкладка и ее

разновидности; б — по Ричмонду; в —

цельнолитой с облицовкой.

Показания к выбору конструкций штифтовых зубов определя-

ют исходя из следующих клинических ситуаций: 1) степень со-

хранности наддесневой части коронки зуба и уровень разруше-

ния тканей корня по отношению к десневому краю; 2) группо-

вая принадлежность корней зубов — одно- или многокорневые

зубы; 3) характер окклюзионных соотношений — тип прикуса.

При сохранности наддесневой части коронки зуба, выступа-

ющей над десневым краем, возможно применение всех видов

штифтовых зубов. В случаях разрушения этой части коронок и

расположения тканей корня на уровне десны можно использо-

вать конструкции штифтовых зубов по Копейкину или цельно-

литых конструкций.

Эти же конструкции показаны при разрушении тканей кор-

ня субгингивально. Штифтовой зуб по Ричмонду и простые штиф-

товые зубы в подобных клинических ситуациях противопоказаны.

Штифтовой зуб по Ричмонду не применяют при восстановле-

нии коронок многокорневых зубов.

При глубоком прикусе и необходимости восстановления ко-

ронки переднего зуба невозможно использовать культевые штиф-

товые конструкции и штифтовой зуб по Ричмонду. В этих слу-

чаях показаны только цельнолитые штифтовые зубы (эстетиче-

ская облицовка определяется исходя из конкретных клинических

ситуаций).

Важным показателем штифтовых конструкций является соот-

ношение длины штифта и вертикального размера коронковой

части. Длина штифта, вводимого в канал корня, соответствует

половине длины корня или больше и не может быть меньше вер-

тикального размера восстановленной коронковой части.

Для штифтов следует использовать стандартные кламмеры,

ортодонтическую проволоку различного диаметра, соответствую-

щего диаметру канала корня. Наиболее эффективны стандартные

штифты. Цельнолитые штифты можно применять, но они могут

иметь внутренние поры, а следовательно, менее прочны. В про-

цессе пользования штифтовой конструкцией этот дефект может

привести к перелому протеза.

Процесс подготовки корня зуба определяется конструкцией

протеза и складывается из ряда стадий: ликвидация очага воспа-

ления при наличии такового, расширение канала корня (рис. 83),

пломбирование канала цементом, подготовка канала для введения

штифта, препаровка культи корня. Препарирование производят

Рис. 83. Правильное (а) и неправильное (б) положение бора при рас-

ширении канала корня.

171