Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

неполноценности твердых тканей зубов или чрезмерного абра-

зивного воздействия различных факторов. Так, при прямом при-

кусе процессы стирания твердых тканей протекают значительно

быстрее, чем при других видах прикуса.

Частичная адентия (первичная или вторичная), особенно в

области жевательных зубов, приводит к функциональной пере-

грузке оставшихся зубов. При двусторонней потере жевательных

зубов передние зубы испытывают не только чрезмерную, но и

несвойственную им функциональную нагрузку. При этом наблю-

дается патологическая стираемость оставшихся антагонирующих

зубов.

К чрезмерной функциональной нагрузке приводят и врачеб-

ные ошибки при протезировании дефектов зубных рядов: отсут-

ствие множественного контакта зубов во все фазы всех видов

окклюзии обусловливает перегрузку ряда зубов и их стираемость.

Часто наблюдается стираемость отдельных зубов, антагонирую-

щих с зубами, имеющими выступающие пломбы из композит-

ных материалов, вследствие присущего композитам сильного

абразивного действия.

В ортопедической стоматологии в настоящее время большой

арсенал материалов для изготовления зубных протезов. При их

использовании следует строго соблюдать показания и обращать

особое внимание на возможность их сочетанного применения.

Например, пластмасса для несъемных протезов «Синма» уступа-

ет по твердости эмали зубов. Поэтому при изготовлении пласт-

массовых протезов (мостовидные протезы с открытой жеватель-

ной поверхностью или съемные протезы) в области жеватель-

ных зубов неизбежно возникновение в ближайшие после проте-

зирования сроки функциональной перегрузки передних зубов

вследствие стираемое™ пластмассы. Другой пример: при сочетан-

ном изготовлении протезов из драгоценных металлов и пластмас-

совых антагонистов пластмасса за счет присущего ей высокого

абразивного эффекта будет приводить к быстрому износу коро-

нок из драгоценных сплавов, а следовательно, к функциональ-

ной перегрузке имеющихся во рту антагонирующих естественных

зубов. При оценке абразивного износа следует принимать во вни-

мание не только твердость материала, но и величину коэффи-

циента его трения с материалом антагониста: чем больше коэф-

фициент трения, тем значительнее абразивное действие матери-

ала. Так, например, твердость ситалла «Сикор» выше твердости

фарфора «Витадур», однако его абразивное действие меньше, так

как коэффициент его трения с тканями естественных зубов ниже

(табл. 6).

Одной из причин генерализованной патологической стирае-

мости зубов принято считать бруксоманию, или бруксизм, —

бессознательное (чаще ночное) сжатие челюстей или привычные

автоматические движения нижней челюсти, сопровождающиеся

скрежетанием зубов. Бруксизм наблюдается как у детей, так и у

182

•Таблица 6. Показатели микротвердости и коэффициента трения

стоматологических материалов [Титов Ю. Ф., 1985]

Конструкционный материал

Нержавеющая сталь Х18Н9Т

Серебряно-палладиевый сплав ПД250

Золотой сплав Зл900-40

Пластмасса «Синма»

Фарфор «Гамма»

Фарфор «Витадур»

Ситалл «Сикор»

Микротвердость,

кгс/мм

232-250

91-140

134-151

625

490

580

Коэффициент

трения с эмалью

зуба

0,13-0,15

0,12—0,14

0,14-0,19

0,43 ±0,015

0,17-0,23

0,13 + 0,0015

0,08

0,015

взрослых. Причины бруксизма недостаточно выяснены. Считают,

что бруксизм является проявлением невротического синдрома,

наблюдается также при чрезмерном нервном напряжении. Брук-

сизм относится к парафункциям, т. е. к группе извращенных фун-

кций.

Роль функциональной перегрузки зубов в этиологии патологи-

ческой стираемости зубов была доказана в эксперименте на

животных [Каламкаров X. А., 1984]. Перегрузку передних зубов

моделировали, удаляя жевательные зубы либо изготавливая на

передние зубы нижней челюсти коронки, повышающие прикус.

В результате уже через 3 мес была отмечена значительная стира-

емость режущего края передних зубов. При гистологическом

исследовании установлено, что морфологические изменения при

патологической стираемости зубов вследствие функциональной

перегрузки имеют место во всех тканях пародонта.

При патологической стираемости зубов в большинстве случа-

ев в ответ на убыль твердых тканей происходит образование

заместительного дентина соответственно локализации стертой

поверхности. Количество заместительного дентина различно и не

связано со степенью стертости. При массивном отложении замес-

тительного дентина отмечается его глобулярное строение. Полость

зуба уменьшается в объеме вплоть до полной облитерации.

Конфигурация измененной зубной полости зависит от топографии

стертости и степени повреждения. Нередко наблюдается образова-

ние дентиклей различной формы, размеров и степени зрелости.

В пульпе патологически стертых зубов имеются существенные

изменения (рис. 85). Они выражаются, в частности, в следующем:

•В изменении васкуляризации: обеднение пульпы сосудами,

склерозирование сосудов; иногда, наоборот, отмечаются уси-

ленная васкуляризация, небольшие очаги кровоизлияний;

в частичной или полной вакуолизации, атрофии одонто-

бластов, уменьшении числа клеточных элементов;

в сетчатой атрофии, склерозе, гиалинозе пульпы.

183

Рис. 85. Вакуолизация

слоя одонтопластов при

патологической стерто-

сти. Микрофото.

Выраженность поражения пульпы зависит от степени пато-

логической стираемости зубов. В нервном аппарате пульпы отме-

чаются изменения типа раздражения: гипераргирофилия, утол-

щение осевых цилиндров.

Типичным для патологической стираемости зубов при функ-

циональной перегрузке (более 80%) является компенсаторное

увеличение толщины ткани цемента — гиперцементоз (рис. 86).

При этом наслоение цемента происходит неравномерно, наиболь-

шее отмечается у верхушки корня. Увеличивается не только мас-

са цемента, но часто структура его приобретает слоистый вид.

Нередко встречаются цементикли. У некоторых больных наблю-

дается деструкция цемента с его частичным отслаиванием от

дентина, что можно расценивать как остеокластическую резорб-

цию тканей корня в ответ на функциональную перегрузку.

Изменения в периодонте при патологической стираемости

зубов вследствие функциональной перегрузки заключаются в

неравномерности ширины периодонтальнои щели на протяжении

отдесневого края до верхушки корня. Расширение периодонталь-

нои щели происходит больше в пришеечной части и у верхушки

Рис. 86. Гиперцемен-

тоз зуба при стираемо-

сти. Микрофото.

корня и прямо зависит от степени функциональной перегрузки.

В средней трети корня периодонтальная щель, как правило, су-

жена. Во всех случаях отмечаются нарушение локальной гемоди-

намики, отек, гиперемия, очаговая инфильтрация. Нередко в

ответ на чрезмерную функциональную нагрузку в пародонте стер-

шихся зубов развивается хроническое воспаление с образовани-

ем гранулем и кистогранулем, что необходимо учитывать при

обследовании таких больных и выборе плана лечения (рис. 87).

Патологическая стираемость зубов приводит к изменению фор-

мы коронковой части, что в свою очередь способствует измене-

нию направления действия функциональной нагрузки на зуб и

пародонт. При этом в последнем возникают зоны сдавления и

растяжения, что обязательно приводит к характерным патологи-

ческим изменениям в пародонте. В участках сдавления отмечают-

ся рассасывание цемента, его отслаивание от дентина, замеще-

ние остеоцементом, остеокластическое рассасывание костной

ткани, коллагенизация периодонта. В зонах растяжения, наобо-

рот, наблюдается массивное наслоение цемента, по периферии

которого отмечается отложение остеоцемента.

185

Рис. 87. Рассасывание верхушки корня зуба. Видна также гранулема. Мик-

рофото.

Изменение формы коронковой части при патологической

стираемости зубов (ПСЗ) увеличивает функциональную нагруз-

ку на зубы (табл. 7).

Таблица 7. Усилие, необходимое для дробления пищевых веществ

в норме и при патологической стираемости зубов [Никитенко В. А., 1970]

Пищевые вещества

Морковь

Хлеб ржаной

Корка ржаного хлеба

Орех фундук

Сухари «Московские»

Усилие откусывания

резцами, кгс

норма

ПСЗ

Усилие дробления

молярами, кгс

норма ,

ПСЗ

Таким образом, при патологической стираемости зубов, воз-

никшей в результате функциональной перегрузки, наблюдается

порочный круг: функциональная перегрузка ведет к патологи-

186

ческой стираемости зубов, изменению формы коронок, что в

свою очередь изменяет функциональную нагрузку, необходимую

для пережевывания пищи, увеличивая ее, а это еще больше спо-

собствует деструкции твердых тканей зубов и пародонта, усугуб-

ляя патологическую стираемость. Поэтому ортопедическое лече-

ние, направленное на восстановление нормальной формы стер-

шихся зубов, следует считать не симптоматическим, а патогене-

тическим.

Клиническая картина

Клиническая картина патологической стираемости зубов чрез-

вычайно разнообразна и зависит от степени поражения, топогра-

фии, распространенности и давности процесса, его этиологии,

наличия сопутствующей общей патологии и поражений зубоче-

люстно-лицевой системы.

При патологической стираемости зубов в первую очередь нару-

шаются эстетические нормы вследствие изменения анатомичес-

кой формы зубов. В дальнейшем при прогрессировании патологи-

ческого процесса и существенном укорочении зубов изменяются

жевательная и фонетическая функция. Кроме того, у части боль-

ных даже в начальных стадиях патологической стираемости зу-

бов отмечается гиперестезия пораженных зубов, что нарушает

прием горячей, холодной, сладкой или кислой пищи.

Для классификации всего многообразия клинического

проявления патологической стираемости зубов выделяются фор-

мы, виды и степень поражения. Формы патологической стирае-

мости зубов характеризуют протяженность патологического про-

цесса. Различают генерализованную и локализованную формы.

Генерализованная форма патологической стираемости зубов в

свою очередь может сопровождаться снижением окклюзионной

высоты (рис. 88).

Виды патологической стираемости зубов отражают преиму-

щественную плоскость поражения зубов: вертикальную, горизон-

тальную или смешанное поражение (рис. 89).

Степень патологической стираемости зубов характеризу-

ет глубину поражения: I степень — поражение не более '/

высо-

ты коронки; II степень — поражение '/

—

высоты коронки;

III степень — поражение более

коронки зуба.

Патологическим процессом могут быть поражены зубы одной

или обеих челюстей, с одной или с обеих сторон. В практике встре-

чаются случаи различной степени поражения зубов одной или

обеих челюстей. Характер и плоскость поражения могут быть иден-

тичными, но могут и различаться. Все это обусловливает много-

образие клинической картины патологической стертости зубов,

которая значительно усложняется при частичной адентии одной

или обеих челюстей.

187

Рис. 88. Стираемость: гене-

рализованная форма.

Для правильной постановки диагноза и выбора оптимального

плана лечения при такой многообразной клинической картине па-

тологической стираемости зубов необходимо очень внимательно

обследовать больных для выявления этиологических факторов па-

тологической стираемости зубов и сопутствующей патологии. Об-

следование необходимо проводить в полном объеме согласно тра-

диционной схеме: 1) опрос больного, изучение жалоб, истории

жизни и истории заболевания; 2) внешний осмотр; 3) осмотр ор-

ганов полости рта; пальпация жевательных мышц, височно-ниж-

нечелюстного сустава и др.; 4) аускультация височно-нижнечелю-

стного сустава; 5) вспомогательные методы: изучение диагности-

ческих моделей, прицельная рентгенография зубов, панорамная

рентгенография зубов и челюстей, ЭОД, томография, электромио-

графия и электромиотонометрия жевательных мышц.

Жалобы больных могут быть различны и зависят от степени

патологической стираемости зубов, топографии и протяженнос-

ти поражения, давности заболевания, сопутствующей патологии.

При отсутствии сопутствующих поражений челюстно-лицевой

области больные с патологической стираемостью зубов жалуют-

ся обычно на косметический дефект в связи с прогрессирующей

Рис. 89. Виды патологичес-

кой стираемости.

а — вертикальная; 6 — горизон-

тальная.

убылью твердых тканей зубов, иногда гиперестезию эмали и ден-

тина, при кислотном некрозе — на чувство оскомины и шеро-

ховатость эмали.

Изучая историю жизни больного, обращают внимание на

наличие подобной патологии у других членов семьи, что может

свидетельствовать о генетической предрасположенности, врож-

денной функциональной недостаточности твердых тканей зубов.

Следует иметь в виду, что патологическая стираемость зубов может

наблюдаться у нескольких членов одной семьи и не только в

результате наследственной патологии, но и вследствие общнос-

ти питания, быта, а иногда и профессиональных вредностей. Все

это может способствовать снижению функциональной ценности

твердых тканей зубов и повышенному их абразивному износу.

При сборе анамнеза необходимо выявить сопутствующую об-

щесоматическую патологию, врожденные дисплазии, эндокрино-

патии, нейродистрофические расстройства, заболевания почек,

желудочно-кишечного тракта и др. Необходимо очень тщательно

выявлять первопричину стираемости. Если из анамнеза и в резуль-

тате клинического обследования выяснится, что патологическая

стираемость зубов возникла на фоне функциональной недоста-

точности твердых тканей зубов эндогенного происхождения, то

при выборе конструкции протеза надо предпочесть такие из них,

которые бы минимально перегружали опорные зубы. В против-

ном случае вследствие врожденной (особенно) или приобретен-

ной недостаточности в остеогенезе может произойти рассасыва-

ние корней, сильная атрофия костной ткани с зубных альвеол.

Нередко при наследственных болезнях (мраморная болезнь, син-

дром Фролика и др.) корни стершихся зубов недоразвиты, кор-

невые каналы искривлены и облитерированы. Поэтому в таких

случаях сужаются показания к штифтовым конструкциям. Кроме

того, выяснение в анамнезе наследственной патологии типа син-

дромов Фролика и Лобштейна, синдрома Капдепона позволяет

предсказать с достаточной степенью вероятности прогноз состо-

яния зубочелюстной системы и опорно-двигательного аппарата

в целом у последующих поколений, так как изменения зубов при

синдромах Фролика и Лобштейна наследуются как непостоянный

доминантный признак, а при синдрома Капдепона — как по-

стоянный доминантный признак.

Выясняя историю настоящего заболевания, обращают внима-

ние на давность возникновения патологической стираемости зу-

бов, характер ее прогрессирования, связь с протезированием зу-

бов и челюстей, характером и условиями труда и быта больного.

При внешнем осмотре лица больного отмечают конфигура-

цию лица, пропорциональность и симметричность. Определяют

высоту нижнего отдела лица в состоянии физиологического по-

коя и в центральной окклюзии. Внимательно изучают состояние

твердых тканей зубов, устанавливая характер, протяженность,

степень стертости. Обращают должное внимание на состояние

слизистой оболочки рта и пародонта зубов для выявления сопут-

ствующей патологии и осложнений.

Пальпация жевательных мышц позволяет выявить болезнен-

ность, асимметрию ощущений, отечность мышц, их гипертонус

и предположить наличие парафункций у больного. В дальнейшем

для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные ис-

следования: электромиографию и электромиотонометрию жева-

тельных мышц, провести консультацию с невропатологом по по-

воду возможного бруксизма, тщательно расспросить больного и

его родственников о возможном скрежетании зубами во сне. Это

необходимо для профилактики осложнений и выбора оптималь-

ного комплексного лечения такого контингента больных.

Пальпация области височно-нижнечелюстного сустава, также

как и аускультация этой области, позволяет выявить патологию,

которая нередко встречается при патологической стираемое™

зубов, особенно при генерализованной или локализованной фор-

ме, осложненной частичной адентией. В этих случаях необходи-

мы тщательный анализ диагностических моделей и рентгеноло-

гическое исследование; фронтальная и боковые томограммы при

сомкнутых челюстях и при физиологическом покое.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) является обязательным ди-

агностическим тестом при патологической стираемости зубов,

особенно II и III степени, а также при выборе конструкции не-

съемных протезов. Нередко патологическая стираемость зубов

сопровождается бессимптомно протекающей гибелью пульпы.

В результате отложения заместительного дентина, частичной или

полной облитерации пульповой камеры электровозбудимость

пульпы бывает сниженной. При патологической стираемости зу-

бов I степени, сопровождаемой гиперестезией твердых тканей,

ЭОД обычно не позволяет выявить отклонения от нормы.

Также как и ЭОД, рентгенография (прицельная и панорам-

ная) является обязательным методом диагностики, позволяющим

установить величину и топографию пульповой камеры, топогра-

фию, направление и степень облитерации корневых каналов,

выраженность гиперцементоза, наличие нередко встречающихся

при функциональной перегрузке зубов кист, гранулем у стертых

зубов. Все это без сомнения имеет большое значение для выбора

правильного плана лечения.

Правильной диагностике и планированию лечения больных

с патологической стираемостью зубов, равно как контролю хода

и результатов лечения, способствует тщательное изучение

диагностических моделей. На диагностических моделях уточняют

вид, форму и степень патологической стираемости зубов, состо-

яние зубных рядов, а при их анализе в артикуляторе — характер

окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов в различ-

ные фазы всех видов окклюзии, что особенно важно при диаг-

ностике сопутствующей патологии височно-нижнечелюстного сус-

тава и выборе плана лечения.

190

Лечение

Восстановление анатомической формы стертых зубов зависит

от степени, вида и формы поражения. Для восстановления анато-

мической формы зубов при патологической стертости зубов I сте-

пени могут быть использованы вкладки, пломбы (в основном на

передних зубах), искусственные коронки; II степени — вкладки,

искусственные коронки, бюгельные протезы с окклюзионными

накладками; III степени — культевые коронки, штампованные

колпачки с окклюзионными напайками.

При патологической стертости зубов II и III степени нельзя

применять обычные штампованные коронки, так как возможны

осложнения, связанные с травмой маргинального пародонта

краем коронки, глубоко продвинутой в десневой карман. Глубо-

кое продвижение штампованной коронки может произойти при

фиксации коронки цементом на сильно укороченный зуб. Кроме

того, травма маргинального пародонта возможна и в процессе

пользования коронкой, когда под действием жевательного дав-

ления разрушается толстый слой цемента между жевательной

поверхностью стертого зуба и окклюзионной поверхностью ко-

ронки и коронка глубоко погружается в десневой карман. Поэтому

при наличии показаний к лечению патологической стертости

зубов искусственными коронками возможно несколько вариан-

тов их изготовления (рис. 90, 91): 1) цельнолитые коронки;

2) штампованные колпачки с окклюзионными напайками;

3) культевые коронки (штампованные или литые коронки) с

предварительным восстановлением высоты коронки зуба культе-

вой вкладкой со штифтом.

При выборе материала для коронок следует учитывать его

износостойкость. Если зубы-антагонисты с непораженной эмалью,

можно применять металлические, металлокерамические,

фарфоровые коронки. При антагонистах с I степенью патологи-

ческой стертости предпочтительны пластмассовые коронки, ме-

таллические коронки из нержавеющей стали, сплавов драгоцен-

ных металлов; керамические и цельнолитые протезы из КХС.

Рис. 90. Коронки для лечения патологической стертости,

а — каркас окончатой коронки из металла; б — штампованный колпачок с

отверстиями на жевательной поверхности; в, г — на коронку и колпачок нане-

сена пластмасса; д — цельнолитой каркас металлопластмассовой коронки.

191