Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

При дефектах коронки зуба II класса по Блэку необходимо

оперативным путем удалить часть здоровых тканей и создать

дополнительную полость на окклюзионной поверхности. Основ-

ную полость формируют в очаге поражения. Если поражены

одновременно две контактные поверхности, надо объединить две

основные полости единой дополнительной, идущей по центру

всей окклюзионной поверхности.

В случае глубокого кариеса, когда поражены одновременно

окклюзионная и контактные поверхности, применение пломб

противопоказано. Одонтопрепарирование под вкладки в этом

случае, помимо создания основных (основной) и дополнитель-

ных полостей, предполагает снятие тканей со всей окклюзион-

ной поверхности на 1—2 мм, чтобы закрыть эту поверхность слоем

металла.

При одностороннем кариозном поражении в пределах здоро-

вых тканей зуба формируют основную полость прямоугольную,

с параллельными вертикальными стенками. Пришеечная стенка

полости может находиться на разных уровнях коронки и должна

быть перпендикулярна вертикальным стенкам. В случае примене-

ния вкладки защита краев эмали достигается не образованием

скоса (фальца), а вкладкой, налегающей на часть контактной

поверхности в виде панцирного или чешуйчатого покрытия. Для

создания такого вида скоса сепарационным односторонним дис-

ком снимают слой эмали по плоскости после формирования

основной полости. С контактной поверхности скос имеет форму

окружности. Нижний участок ее сферы находится на 1,0—1,5 мм

ниже пришеечного края полости, а верхний — на уровне пере-

хода контактной поверхности в окклюзионную.

С целью нейтрализации горизонтально действующих сил,

смещающих вкладку в сторону отсутствующей стенки, необхо-

димо создание дополнительных элементов. Дополнительную по-

лость формируют на окклюзионной поверхности чаще всего в

форме ласточкина хвоста или Т-образной с центром по медио-

дистальной фиссуре. Такая форма обусловливает перераспределе-

ние углового компонента жевательного давления, направленно-

го в сторону отсутствующей стенки.

При обширном поражении кариозным процессом контактных

и окклюзионных поверхностей и истончении сохранившихся тка-

ней зуба (ИРОПЗ = 0,8 и более) врачебная тактика заключается

в девитализации зуба, срезании коронковой части до уровня

пульповой камеры, а с контактных сторон до уровня кариозно-

го поражения, изготовлении культевой вкладки со штифтом.

В дальнейшем такой зуб следует покрыть искусственной корон-

кой.

В полостях III и Г/ класса основные полости на передних и

боковых зубах формируют в местах кариозного поражения, до-

полнительные — только на окклюзионной поверхности, преиму-

щественно в здоровой эмали и дентине.

152

Оптимальной формой дополнительной полости является та-

кая, при которой обеспечивается достаточная устойчивость вклад-

ки при минимальном удалении тканей зуба и сохранении пуль-

пы. Однако косметические требования при восстановлении пе-

редних зубов, а также анатомические и функциональные отли-

чия их обусловливают характерные особенности формирования

полостей в этих зубах (см. рис. 68).

При выборе места для формирования дополнительной поло-

сти на окклюзионной поверхности переднего зуба необходимо

наряду с другими факторами учитывать своеобразие формы этой

поверхности и различное расположение ее отдельных участков по

отношению к вертикальной оси зуба и основной полости.

Горизонтально расположенное дно можно сформировать пер-

пендикулярно длинной оси зуба в пришеечной части контакт-

ных сторон. Специфика оперативной техники одонтопрепариро-

вания передних зубов для восстановления вкладками заключает-

ся в формировании вертикальных стенок и дна полости не толь-

ко с учетом перераспределения всех компонентов жевательного

давления (ведущим является угловой компонент), но и пути вве-

дения вкладки.

Различают два пути введения вкладки: вертикальный со сто-

роны режущего края и горизонтальный с язычной стороны кпе-

реди. В первом случае вертикальные стенки формируют вдоль

контактной поверхности, дополнительные полости не создают,

а используют парапульпарные ретенционные штифты (см. рис. 68,

III). Штифты вводят в ткани зуба пришеечной области и режу-

щего края, ориентируясь на зоны безопасности, которые хоро-

шо определяются на рентгеновском снимке. Углубление для ре-

тенционного штифта создают по режущему краю, сточив его на

2—3 мм, но это выполнимо лишь в тех случаях, если режущий

край имеет достаточный по толщине размер. Штифт только в

основной с контактной стороны полости не может обеспечить

достаточную устойчивость вкладки, поскольку сила, направлен-

ная на вкладку с небной стороны и на режущий край, может

повернуть ее. Применение дополнительного мелкого штифта на

режущем крае значительно повышает устойчивость вкладки.

Если кариозная полость локализуется в средней части зуба и

сохранен угол режущего края, то в зубах значительной и сред-

ней толщины формирование основной полости в направлении

оси зуба в принципе исключается, поскольку при этом потребо-

валось бы срезать угол режущего края, который должен быть

сохранен. Поэтому полость создают под угол к оси зуба. В подоб-

ных случаях дополнительную полость на окклюзионной поверх-

ности формируют также под углом к оси зуба. Такое направле-

ние формирования дополнительной полости необходимо еще и

потому, что оно обеспечивает устойчивость вкладки и препят-

ствует ее смещению в сторону отсутствующей вестибулярной

стенки.

153

Рис. 72. Формирование восковой композиции вкладки в полости рта.

Объяснение в тексте.

Непременным условием формирования полости при пораже-

нии вестибулярной стенки, а также режущего края является пол-

ное удаление слоя эмали, не имеющей подслоя дентина. Сохра-

нение тонкого слоя эмали в дальнейшем обязательно приведет к

его отлому вследствие перераспределения жевательного давления

по всему объему зуба.

При малых поперечных размерах коронки, т. е. в тонких зу-

бах, применение ретенционных штифтов затруднено. Поэтому с

небной стороны таких зубов формируют дополнительную полость,

которая должна быть неглубокой, но значительной по площади

на окклюзионной поверхности зуба. Место дополнительной по-

лости определяют исходя из того, что она должна находиться на

середине вертикального размера основной полости. Ретенцион-

ные штифты необходимо располагать по краям вертикального

размера основной полости.

Сформированную под вкладку полость очищают от опилок

твердых тканей коронки зуба и приступают к моделированию.

При прямом методе моделирования вкладки, осуществляемом

непосредственно в полости рта пациента, в сформированную по-

лость с небольшим избытком вдавливают разогретый воск (рис. 72).

Если моделируют жевательную поверхность, пациента просят

сомкнуть зубные ряды, пока воск не затвердел, чтобы получить

отпечатки зубов-антагонистов. Если таковые отсутствуют, модели-

рование режущего края и бугорков осуществляют с учетом анато-

мического строения данного зуба. В случае моделирования вкла-

док на контактных поверхностях зубов подлежат восстановлению

контактные пункты.

При изготовлении вкладки, укрепляемой штифтами, в соот-

ветствующие углубления вначале вводят штифты, после чего

заполняют полость нагретым воском.

Важным элементом протезирования является надлежащее

выведение восковой модели, исключающее ее деформацию. При

небольшой вкладке ее выводят одним проволочным литникоб-

разующим штифтом; если вкладка крупная, применяют парал-

лельно расположенные штифты П-образной формы.

В хорошо сформированной полости выведение модели вклад-

ки не представляет трудностей.

При косвенном методе моделирование восковой репродукции

вкладки осуществляется на предварительно изготовленной моде-

ли (рис. 73). С целью получения слепка сначала подбирают или

изготавливают металлическое кольцо из прокаленной и отбелен-

ной меди. Кольцо припасовывают к зубу таким образом, чтобы

их диаметры соответствовали. Край кольца по щечной и язычной

(небной) поверхностям должен доходить до экватора. При изго-

товлении вкладки с контактной стороны зуба край кольца дол-

жен доходить до десневого края (см. рис. 73, а).

Кольцо заполняют термопластической массой и погружают в

сформированную полость. После затвердевания массы кольцо

снимают. Качество слепка оценивают визуально. Если получился

хороший слепок, его заполняют медной амальгамой или супер-

гипсом. Медную амальгаму вводят с избытком, который исполь-

зуют для формирования основания в виде пирамиды, что удоб-

но при удерживании модели в руках в процессе моделирования

восковой вкладки. После моделирования вкладки из воска про-

изводят отлив модели из металла.

В случае наличия антагонистов, а также для создания хоро-

ших контактных пунктов делают слепок всего зубного ряда, не

снимая слепок с кольцом с зуба. После получения общего от-

тиска отливают комбинированную модель. Для этого кольцо за-

полняют амальгамой и моделируют основание длиной до 2 мм,

затем модель отливают по обычным правилам. Чтобы удалить

Рис. 73. Изготовление вкладок лабора-

торным путем.

а — получение слепка с зуба кольцом; б —

этапы получения модели.

155

кольцо с термопластической массой, модель погружают в горя-

чую воду, снимают кольцо и удаляют термопластическую массу.

Так получают комбинированную модель, на которой все зубы

отлиты из гипса, а зуб, подготовленный для вкладки, — из ме-

талла. На этом зубе осуществляют моделирование восковой вклад-

ки с учетом окклюзионных взаимоотношений. В настоящее вре-

мя для снятия слепков чаще используют двухслойные слепочные

материалы. Модель можно получить целиком из супергипса.

Для отливки вкладки из металла восковую репродукцию укла-

дывают в огнеупорную массу, помещенную в кювету для литья.

Затем удаляют литники, воск выплавляют и заливают форму ме-

таллом. Полученную вкладку осторожно очищают от налета и

передают в клинику для припасовки. Все неточности прилегания

вкладки исправляют соответствующими приемами с помощью

тонких фиссурных боров. Фиксацию вкладки цементов произво-

дят после тщательной очистки и просушивания полости.

При изготовлении вкладок из композитов одонтопрепариро-

вание проводят без формирования скоса (фальца) по краю по-

лости, поскольку тонкий и хрупкий слой, покрывающий скос,

неизбежно будет ломаться. Смоделированную восковую модель

вкладки покрывают жидким слоем цемента, после чего модель с

литником (и цементом) погружают в гипс, налитый в кювету,

таким образом, чтобы цемент располагался снизу, а воск сверху.

Замену воска пластмассой соответствующего цвета осуществля-

ют обычным способом. После фиксации вкладки на зубе произ-

водят ее окончательную механическую обработку и полировку.

В редких случаях применяют вкладки из фарфора. Сформированную

полость обжимают платиновой или золотой фольгой толщиной 0,1 мм

для получения формы полости. Дно и стенки полости выстилают таким

образом, чтобы края фольги перекрывали края полости. Форма из фольги

(слепок) должна точно копировать форму полости и иметь гладкую

поверхность. Выведенный слепок из фольги помещают на керамическую

или асбестовую основу и заполняют полость фарфоровой массой, кото-

рую обжигают 2—3 раза в специальной печи. Полученную таким обра-

зом готовую вкладку фиксируют фосфат-цементом.

Искусственные коронки

При дефектах твердых тканей коронки зуба, которые не мо-

гут быть замещены путем пломбирования или с помощью вкла-

док, используют различные виды искусственных коронок. Разли-

чают коронки восстановительные, восстанавливающие нару-

шенную анатомическую форму естественной коронки зуба, и

опорные, обеспечивающие фиксацию мостовидных протезов.

По конструкции коронки делят на полные, культевые, полу-

коронки, экваторные, телескопические, коронки со штифтом,

жакетные, окончатые и др.

В зависимости от материала различают коронки металличес-

кие (сплавы благородных и неблагородных металлов), неметал-

лические (пластмасса, фарфор), комбинированные (металличес-

кие, облицованные пластмассой или фарфором) (рис. 74). В свою

очередь металлические коронки по методу изготовления делятся

налитые, изготавливаемые отливкой из металла по заранее заго-

товленным формам, и штампованные, получаемые штамповкой

из дисков или гильз.

Поскольку искусстенные коронки могут оказать отрицатель-

ное воздействие как на пародонт, так и на организм больного в

целом, при выборе их вида и материала необходимо тщательно

обследовать больного. Показания к применению искусственных

коронок:

• разрушение твердых тканей естественной коронки в резуль-

тате кариеса, гипоплазии, патологической стираемости, кли-

новидных дефектов, флюороза и др., не устраняемое плом-

бированием или вкладками;

• аномалия формы, цвета и структуры зуба;

• восстановление анатомической формы зубов и высоты ниж-

ней трети лица при патологической стираемости;

• фиксация мостовидных или съемных протезов;

• шинирование при пародонтозе и пародонтитах;

• временная фиксация ортопедических и ортодонтических

аппаратов;

• конвергенция, дивергенция или выдвижение зубов при

необходимости их значительной сошлифовки.

С целью уменьшения возможных отрицательных последствий

применения искусственных коронок на ткани пародонта опор-

ных зубов и организм больного коронки должны отвечать следу-

ющим основным требованиям:

• не завышать центральную окклюзию и не блокировать все

виды окклюзионных движений челюсти;

• плотно прилегать к тканям зуба в области его шейки;

• длина коронки не должна превышать глубины зубочелюст-

ной бороздки, а толщина края — ее объема;

• восстанавливать анатомическую форму и контактные пунк-

ты с соседними зубами;

• не нарушать эстетических норм.

Последнее обстоятельство, как показывает многолетняя прак-

тика ортопедической стоматологии, является существенным в ас-

пекте создания функционально-эстетического оптимума. В связи

с этим на передних зубах, как правило, применяют фарфоро-

вые, пластмассовые или комбинированные коронки.

Невылеченные очаги хронического воспаления краевого или

верхушечного пародонта, наличие зубных отложений служат про-

тивопоказаниями к применению искусственных коронок. Безус -

157

ловным противопоказанием являются интактные зубы, если толь-

ко их не используют в качестве опоры для несъемных конструк-

ций протезов, а также наличие патологической подвижности зуба

III степени и молочные зубы. Изготовление полных металличес-

ких коронок складывается из следующих клинико-лабораторных

этапов: 1) одонтопрепарирование; 2) снятие слепков; 3) отлив-

ка модели; 4) загипсовка модели в окклюдатор; 5) моделирова-

ние зубов; 6) получение штампов; 7) штамповка; 8) примерка

коронок; 9) шлифовка и полировка; 10) окончательная припа-

совка и фиксация коронок.

Одонтопрепарирование для металлической коронки состоит в

сошлифовывании твердых тканей зуба со всех пяти его поверх-

ностей с таким расчетом, чтобы искусственная коронка плотно

прилегала в области шейки, а десневой край ее погружался в

физиологический десневой карман (зубную бороздку) на требу-

емую глубину без давления на десну. Нарушение указанного усло-

вия может вызвать воспаление десны и другие трофические из-

менения, ее рубцевание и даже атрофию.

Существуют различные точки зрения на последовательность

проведения одонтопрепарирования. Можно начинать его с ок-

клюзионной поверхности или с контактной (рис. 75). Одонто-

препарирование с контактной поверхности зуба представляется

более правильным, так как позволяет с самого начала отделить

препарируемый зуб от соседних во избежание травмы, а также

облегчает его обработку. Сепарирование контактных поверхнос-

тей осуществляют односторонними абразивными металлически-

ми дисками таким образом, чтобы они стали параллельными.

Далее абразивными инструментами сошлифовывают окклюзион-

ную поверхность или режущий край на толщину 0,28—0,5 мм

(в соответствии с толщиной применяемого конструкционного ма-

териала коронки).

Препаровку окклюзионной поверхности и режущего края осу-

ществляют таким образом чтобы существенно не нарушалась

анатомическая форма зуба. Так, контуры медиальных и дисталь-

ных углов режущего края передних зубов должны быть сохране-

ны максимально. Сошлифовывая бугорки жевательных зубов, сле-

дует одновременно создавать углубления в твердых тканях в об-

ласти фиссур зуба, т. е. повторять контуры окклюзионной повер-

хности зуба до препарирования. Желаемое разобщение окклюзии

контролируют с помощью полоски разогретого воска или

копировальной бумаги.

Завершают препаровку удалением выступающих над уровнем

шейки зуба частей коронки на язычной (небной) и вестибуляр-

ной поверхностях.

Золотая коронка должна иметь более толстую окклюзионную

поверхность, так как золото по сравнению, например, с

нержавеющей сталью является более мягким металлом. Одонто-

препарирование завершают под такую коронку закруглением всех

158

3 6

Рис. 75. Последовательность (1—6) препаровки коронок зубов.

краев культи зуба, достигая этим плавных границ перехода

поверхностей.

По окончании препаровки диаметр коронковой части зуба не

должен превышать его диаметра в области шейки (рис. 76, 77).

Это можно проверить по свободному прохождению проволочной

петли, свитой на уровне шейки зуба. Соблюдение указанного пра-

вила гарантирует легкое наложение искусственной коронки, плот-

но охватывающей шейку зуба и правильно погружающейся в

десневой карман. Штампованные металлические коронки охва-

тывают шейку естественных зубов, что способствует возникно-

вению циркулярного кариеса, нередко травмируют круговую связ-

ку зуба и другие ткани пародонта, вызывая тем самым хрони-

ческое воспаление или ухудшение течения пародонтита.

В настоящее время при ортопедическом устранении дефектов

коронки зубов все шире используют фарфоровые или цельноли-

тые металлические коронки, облицованные фарфором, пиропла-

стом или другими высокопрочными материалами. Такие корон-

ки почти не истираются, хорошо имитируют цвет и блеск есте-

стенных зубов. Фарфоровое покрытие, отличаясь незначительной

электро- и теплопроводностью, химически стойкое, не изменя-

159

Рис. 76. Форма культей зубов

после их препаровки.

Рис. 77. Контуры клинической шей-

ки препарированных зубов, опреде-

ляющие качество препаровки.

ет цвета, не оказывает отрицательного воздействия на ткани

десны и рта, не влияет на биохимические и ферментативные

процессы в ротовой полости. В связи с необходимостью большо-

го снятия твердых тканей зуба под такие коронки предложено

при гипоплазиях, флюорозе применять фарфоровые коронки,

покрывающие только вестибулярную и контактные поверхности

зуба (вестибулярные коронки).

Одонтопрепарирование для фарфоровых коронок проводится

путем сошлифовывания большего слоя твердых тканей зуба, чем

для металлических коронок. Это объясняется тем, что фарфоро-

вая коронка должна быть толще металлической, в противном

случае ее прочность окажется недостаточной. Другой особеннос-

тью одонтопрепарирования для фарфоровых стенок является

придание культе зуба слабоконусовидной формы.

Начинают одонтопрепарирование с сепарации контактных по-

верхностей с таким расчетом, чтобы на них образовался уступ в

пришеечной области. После этого приступают к сошлифовыва-

нию ткани с жевательной поверхности или режущего края зуба

и завершают одонтопрепарирование язычной (небной) и щеч-

ной поверхностей, оставляя, как и на контактной поверхности,

зону уступа (рис. 78). Образованию зоны уступа при одонтопре-

парировании под фарфоровую коронку уделяют особое внима-

ние, поскольку именно эта манипуляция представляет наиболь-

шие трудности.

Чаще всего образуют прямой или закругленный уступ в фор-

ме выемки. Реже выполняется уступ со скошенным к десне кра-

ем. На зубе он должен располагаться на уровне или ниже края

десны, у больных молодого возраста уровень уступа зуба под

десной следует ограничить для предупреждения нарушения при

оперативном вмешательстве эмалевой кутикулы и инфицирова-

ния маргинального пародонта. С возрастом десневая бороздка

становится более глубокой, что позволяет наметить область ус-

160

тупа зуба глубже. На небной и язычной поверхностях уступ не

затрагивает подцесневую область и располагается на одном уров-

не с ней.

Уступ зуба создают сначала с помощью конусовидных или

цилиндрических алмазных головок на уровне десны. Размещение

при необходимости уступа зуба под десну осуществляют торце-

выми борами. Обычно ширина уступа зуба составляет 0,5—0,8 мм,

на крупных зубах — до 1 мм. При одонтопрепарировании двух и

более зубов все уступы располагают на одном уровне.

Если в пришеечной области зуба имеется поражение и уступ

в ней сформировать невозможно, то искусственной коронкой

покрывают всю культю зуба, погружая края фарфоровой корон-

ки в десневой карман на глубину 0,5—1,0 мм.

С целью обеспечения равномерной и безопасной препаровки

для фарфоровой коронки, а также для более точного воспроиз-

ведения анатомического профиля искусственной коронки зуба

удобно применение фасонных головок или диска малого диамет-

ра, который может углубиться в зуб лишь на определенное

расстояние (рис. 79).

Рис. 78. Контуры зубов, препарирован-

ных под литые коронки (а), и различные

положения уступов (б).

Рис. 79. Этапы препаров-

ки коронок зубов по новой

методике.

7-3384

161