Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

пунктов, что создает условия для травматического воздействия

пищевого комка на десну, инфицирования полости рта сапро-

фитными и патогенными микроорганизмами. Указанные факто-

ры являются причиной образования хронических периодонталь-

ных карманов, гингивита.

Образование частичных дефектов коронок сопровождается так-

же изменениями в полости рта не только морфологического, но

и функционального характера. Как правило, при наличии боле-

вого фактора больной разжевывает пищу на здоровой стороне,

причем в щадящем режиме. Это в конечном счете приводит к

недостаточному разжевыванию пищевых комков, а также избы-

точному отложению зубного камня на противоположной сторо-

не зубного ряда с последующим развитием гингивита.

Прогноз при терапевтическом лечении кариеса, как и неко-

торых других дефектов коронок, обычно благоприятный. Однако

в ряде случаев рядом с пломбой возникает новая кариозная по-

лость в результате развития вторичного или рецидивирующего

кариеса, что в большинстве случаев является следствием непра-

вильного одонтопрепарирования кариозной полости малой проч-

ности многих пломбировочных материалов.

Восстановление многих частичных дефектов твердых тканей

коронки зуба может быть осуществлено пломбированием. Наибо-

лее эффективные и стойкие результаты восстановления коронки

с хорошим косметическим эффектом получают с помощью орто-

педических методов, т. е. путем протезирования.

Лечение при частичном разрушении

коронок зубов

Основная задача ортопедического лечения при частичных

дефектах твердых тканей коронки зуба — восстановление корон-

ки путем протезирования с целью предупреждения дальнейшего

разрушения зуба или рецидива заболевания.

Важное профилактическое значение ортопедического лечения

дефектов твердых тканей зуба, являющееся одним из главных

направлений ортопедической стоматологии, заключается в том,

что восстановление коронки позволяет предотвратить дальнейшее

разрушение и потерю с течением времени многих зубов, а это в

свою очередь позволяет избежать серьезных морфологических и

функциональных нарушений различных отделов зубочелюстной

системы.

Лечебный эффект при протезировании дефектов коронки

выражается в устранении нарушения акта жевания и речи, норма-

лизации функции височно-нижнечелюстного сустава, восста-

новлении эстетических норм. Применяющееся при этом одон-

топрепарирование как акт воздействия на зубные ткани создает

также определенные условия для активизации репаративных про

142

цессов в дентине, в результате чего наблюдается целенаправ-

ленная перестройка, выражающаяся в закономерном уплотне-

нии дентина и образовании на различных уровнях защитных

барьеров.

В качестве лечебных средств при дефектах коронковой части

зуба применяют в основном два вида протезов: вкладки и искус-

ственные коронки.

Вкладка — несъемный протез части коронки зуба (мик-

ропротез). Применяется для восстановления анатомической фор-

мы зуба. Изготавливают вкладку из специального сплава метал-

лов. В ряде случаев протез может быть облицован эстетическим

материалом (композитные материалы, фарфор).

Искусственная коронка — несъемный протез,

который применяется для восстановления анатомической фор-

мы зуба и фиксируется на культю естественного зуба. Изготавли-

вают из сплавов металлов, из фарфора, пластмассы. Может слу-

жить опорным элементом других видов протезов.

Как и к любому лечебному средству, имеются показания и

противопоказания к применению вкладок и искусственных ко-

ронок. При выборе протеза принимают во внимание заболевание,

вызвавшее разрушение естественной коронки зуба, и степень

(размер и топография) разрушения.

Вкладки

Вкладки применяют при кариесе, клиновидном дефекте,

некоторых формах гипоплазии и флюороза, патологической сти-

раемости.

Вкладки не показаны при циркулярном кариесе, полостях

МОД в сочетании с пришеечным кариесом или клиновидным

дефектом, при системном кариесе. Нежелательно использование

вкладок у лиц, принимающих в лечебных целях желудочный сок

или соляную кислоту, работающих в кислотных цехах. В этих слу-

чаях предпочтительнее искусственные коронки. I

Следует помнить, что различной степени поражения зубов

кариесом и ряд других заболеваний твердых тканей (гипоплазии,

флюороз, дисплазии) требуют комплексного лечения.

Вопрос о методе лечения при частичных дефектах коронко-

вой части витального зуба может решаться только после удале-

ния всех некротизированных тканей.

Одонтопрепарирование при лечении вкладки. Местное лечение

дефектов коронковой части зуба заключается в оперативном уда-

лении некротизированных тканей, формировании оперативным

путем (одонтопрепарированием) соответствующей полости в зубе

и восполнении этой полости вкладкой с целью прекращения па-

тологического процесса, восстановления анатомической формы

зуба и подключения его к функции жевания.

143

Клинико-лабораторные этапы восстановления коронковой

части зуба вкладками включают: формирование полости под

вкладку путем соответствующего одонтопрепарирования, полу-

чение ее восковой модели, изготовление вкладки путем замены

воска на соответствующий материал, обработка металлической

вкладки и припасовка ее на модели, припасовка и фиксация

вкладки в полости зуба.

Формирование в зубе полости с целью ее последующего

заполнения вкладкой подчинено задаче создания оптимальных

условий для фиксации вкладки, не оказывающей по-

бочного действия на здоровые ткани. В осно-

ве оперативной техники одонтопрепарирования полостей в зубе

лежит принцип создания полости со стенками, которые могут

воспринимать как давление при непосредственном попадании на

них пищевого комка различной консистенции и плотности, так

и давления, передающегося с протеза при его нагружении в

процессе жевания. Конструктивные особенности протеза при этом

не должны способствовать концентрации дополнительного дав-

ления на оставшиеся твердые ткани: давление должно достаточ-

но равномерно распределяться на всю их толщу. При этом мате-

риал вкладки должен быть твердым, но не хрупким, не плас-

тичным в отвержденном состоянии, не коррозировать и набухать

в средах полости рта, иметь коэффициент расширения, близкий

к таковому эмали и дентина.

Принцип оперативной техники формирования полости и

последующего ее заполнения вкладкой подчинен законам

перераспределения сил жевательного давления.

При кариесе полость формируют в два этапа. На первом эта-

пе осуществляются технический доступ в кариозную полость, ее

расширение и иссечение патологически измененных тканей эмали

и дентина. На втором этапе одонтопрепарирования формируют

соответствующей конфигурации полость с целью создания

оптимальных условий фиксации вкладки и оптимального распре-

деления сил жевательного давления на ткани.

Для раскрытия кариозной полости применяют фасонные кар-

борундовые и алмазные головки, фиссурные или шаровидные

боры небольшого диаметра. Определенную сложность представ-

ляет раскрытие кариозной полости на контактной поверхности.

В этих случаях полость формируют по направлению к жеватель-

ной или язычной поверхности, удаляя неизмененные ткани зуба,

чтобы облегчить доступ в полость. Свободный подход к полости

с жевательной поверхности необходим также для предупрежде-

ния возникновения вторичного кариеса.

После расширения кариозной полости приступают к некро-

томии и формированию полости для вкладки. Для облегчения

дальнейшего изучения темы опишем основные элементы

сформированной полости (рис. 68). В каждой полости различают

стенки, дно и место соединения стенок между собой и дном —

144

Рис. 68. Элементы полостей, сформированных

под вкладки.

I, II — при I—II классе; а, б — стенки полости, в,

г— дно, д — уступ, е — скос (фальц); III — при

IV классе. Штриховой линией показаны контуры

вкладки.

углы. Стенки полости могут сходиться друг с другом под углом

или иметь плавный, закругленный переход.

В зависимости от топографии поражения коронки зуба воз-

можно наличие двух и трех полостей, объединенных между со-

бой, или основной полости (локализация патологического про-

цесса) и дополнительной, создаваемой в здоровых тканях и име-

ющей специальное назначение.

Характер и объем оперативных вмешательств на твердых тка-

нях зуба определяют следующие взаимосвязанные факторы: 1) вза-

имоотношение дефекта твердых тканей с топографией полости

зуба и сохранности пульпы; 2) толщина и наличие дентина в

стенках, ограничивающих дефект; 3) топография дефекта и его

отношение к окклюзионным нагрузкам с учетом характера дейст-

вия сил жевательного давления на ткани зуба и будущий протез;

4) положение зуба в зубном ряду и его наклон по отношению к

вертикальным полостям; 5) соотношение дефекта с зонами наи-

145

Рис. 69. Изменение направления

сил жевательного давления, дей-

ствующих на вкладку и стенки

полости в зависимости от оси на-

клона зуба. Объяснение в тексте.

Рис. 70. Закономерности дей-

ствия сил жевательного давления

на ткани зуба и вкладки,

а, б — правильное формирование

полости; в — неправильное формиро-

вание полости; R, Q, Р — направле-

ние сил.

большего поражения кариесом; 6) причина, обусловившая пора-

жение твердых тканей; 7) возможность восстановления полной

анатомической формы коронки зуба предполагаемой конструк-

цией протеза.

Особого изучения заслуживает вопрос о действии окклюзи-

онных нагрузок на ткани зуба и микропротез. При приеме пищи

на ткани зуба и протез действуют различные по величине и

направлению силы жевательного давления (рис. 69). Направление

их меняется в зависимости от перемещения нижней челюсти и

пищевого комка. Эти силы при наличии на окклюзионной по-

верхности вкладки вызывают в ней и в стенках полости напря-

жение сжатия или растяжения.

Так, при полостях типа 0 (I класс по Блэку) в вертикально

стоящем зубе и сформированной ящикообразной полости (см. рис.

69, а) сила Q вызывает деформацию — сжатие тканей дна поло-

сти. Силы R и Р трансформируются стенками полости, в кото-

рых возникают сложнонапряженные состояния. При тонких стен-

ках со временем это может привести к их отлому. Если ось зуба

наклонена (рис. 69, б), то силы R и Q вызывают повышенную

деформацию стенки на стороне наклона. Чтобы избежать этого и

снизить деформацию стенки, следует изменить направление сте-

нок и дна полости или создать дополнительную полость, позво-

ляющую перераспределить часть давления на другие стенки.

146

Аналогичные рассуждения, в основе которых лежат закономер-

ности деформации твердого тела под давлением и правило парал-

лелограмма сил, можно применить и в отношении полостей типа

МО, ОД (рис. 70). Дополнительно следует рассмотреть действие

силы Р, направленной в сторону отсутствующей стенки. В этом

случае горизонтальный компонент силы стремится сместить

вкладку, особенно если дно сформировано с наклоном в сторо-

ну отсутствующей стенки (см. рис. 70, в). В подобных ситуациях

применяется также правило формирования дна: оно должно быть

наклонено в сторону от дефекта (см. рис. 70, б), если позволяет

толщина сохраненной контактной стенки, или должна быть

сформирована основная полость на окклюзионнои поверхности

с ретенционными пунктами.

Закономерности перераспределения сил жевательного давле-

ния между системой микропротез—стенки полости позволяют

сформулировать следующую закономерность формирования по-

лости: дно полости должно быть перпендикулярно вертикально

действующим силам давления, но не вертикальной оси зуба. По

отношению к этому уровню формируются стенки полости под

углом 90°. Давление от вкладки на стенки зуба при окклюзион-

ных силах зависит от степени разрушения окклюзионнои повер-

хности (рис. 71).

В качестве показателя (индекса) степени разрушения твердых

тканей коронок жевательных зубов при I—II классах дефектов

В. Ю. Миликевичем введено понятие ИРОПЗ — индекс разруше-

ния окклюзионнои поверхности зуба. Он представляет собой соот-

ношение размеров площади «полость—пломба» к жевательной

поверхности зуба.

Площадь полости или пломбы определяют наложением

координационной сетки с ценой деления 1 мм

, нанесенной на

прозрачную пластину из оргстекла толщиной 1 мм. Стороны квад-

рата сетки совмещают с направлением проксимальных поверх-

ностей зубов. Результаты выражают в квадратных миллиметрах с

точностью до 0,5 мм

Для быстрого определения ИРОПЗа В. Ю. Миликевич пред-

ложил щуп, имеющий три основных типоразмера дефектов твер-

дых тканей зубов при полостях I и II классов по Блэку.

Если величина ИРОПЗа от 0,2 до 0,6, показано лечение же-

вательных зубов литыми вкладками из металла со следующими

Рис. 71. Степень разрушения окклюзионнои поверхности коронковой

части зуба.

147

особенностями. При локализации полостей типа О и значении

индекса 0,2 на премолярах и 0,2—0,3 на молярах литая вкладка

включает тело и фальц. Если величина ИРОПЗа 0,3 на премоля-

рах и 0,4—0,5 на молярах, осуществляют окклюзионное покры-

тие скатов бугорков. При значениях ИРОПЗа 0,3—0,6 на премо-

лярах и 0,6 на молярах производят перекрытие всей окклюзион-

ной поверхности и бугорков.

При смещении полости к язычной либо вестибулярной

поверхности необходимо покрытие литой вкладкой области

соответствующего бугорка. На молярах при ИРОПЗ = 0,2—0,4

следует покрывать скаты бугров; при ИРОПЗ = 0,5—0,6 — пол-

ностью перекрывать бугорки. В конструкции вкладок необходимо

включать ретенционные микроштифты.

При локализации полостей типа МОД на премолярах и ве-

личине ИРОПЗ = 0,3—0,6, на молярах и величине ИРОПЗ = 0,5—

0,6 необходимо полностью перекрывать окклюзионную поверх-

ность с бугорками.

При одонтопрепарировании под вкладки, как и при одонто-

препарировании под другие виды протезов, необходимо хорошо

знать границы, в пределах которых можно уверенно иссекать

твердые ткани коронки зуба, не опасаясь вскрытия полости зуба

(табл. 2). В большей степени могут быть иссечены твердые ткани

коронок верхних и нижних передних зубов с язычной стороны

на уровне экватора и шейки. Наиболее опасным местом травмы

пульпы резцов является язычная вогнутость коронки.

Таблица 2. Расстояние (в миллиметрах) от режущего края до пуль-

пы у передних зубов людей различного возраста (Н. Г. Аболмасов)

Зубная

формула

ЦЗ

Возраст, годы

20-24

3,05 ±0,57

2,61 ±0,62

2,82 ±0,43

2,13

0,57

2,63 ±0,47

2,80+0,66

25-29

3,86 ±0,80

3,06 ±0,47

3,24 ±0,56

2,87 ±0,47

3,12+0,65

3,41

0,63

30-39

4,10+0,73

3,35 +0,62

3,49 ±0,57

3,01 ±0,65

3,29 ±0,48

3,39±0,53

40 и старше

4,60±0,90

3,96+0,81

3,91±0,68

3,36+0,31

3,71+0,60

3,96±_0,92

Зоны безопасности у нижних клыков расположены у режу-

щего края, на уровне экватора в области вестибулярной, языч-

ной и контактной поверхностей, на уровне шейки — вестибу-

лярной и язычной поверхностей, а у верхних клыков — с кон-

148

тактной дистальной поверхности. Наиболее опасны участки наи-

большей вогнутости небной (язычной) поверхности и медиаль-

ная контактная стенка на уровне шейки. У нижних клыков опас-

ной зоной (возможность травмы пульпы) является также и дис-

тальная стенка на этом же уровне.

У премоляров и моляров наиболее опасной зоной при пре-

паровке является скат щечного бугорка.

В соответствии с приведенной таблицей безопасное препари-

рование полостей у молодых людей (20—24 года) можно вести

на глубину: верхних центральных резцов — на 2±0,3 мм, верх-

них боковых резцов — на 1,6±0,2 мм, клыков — на 1,8±0,3 Мм,

нижних центральных резцов — не более чем на 1,3+0,2 мм, ниж-

них боковых резцов — на 1,6+0,3 мм.

С возрастом у всех зубов зона безопасной препаровки расши-

ряется у режущего края и на уровне шейки, так как полость

коронковой пульпы подвергается облитерации за счет отложения

заместительного дентина. Наиболее часто это наблюдается у ниж-

них центральных (2,2±4,3%) и верхних боковых (18±3,8%) рез-

цов у людей в возрасте 40 лет и старше.

При формировании полостей для вкладок, как и при других

видах протезирования, при которых надо иссекать твердые тка-

ни коронки зуба, чтобы избежать травмы пульпы, следует

воспользоваться данными о толщине стенок тканей зуба. Эти

данные получают с помощью рентгенографического исследова-

ния.

Существенным условием предотвращения развития вторичного

кариеса после лечения пораженного зуба вкладкой является обя-

зательное профилактическое расширение входной полости до

«иммунных» зон. Примером такого профилактического расши-

рения может служить соединение между собой кариозных поло-

стей, расположенных на жевательной и щечной поверхностях

моляров. Оно исключает возможность развития вторичного кариеса

в бороздке, имеющейся на щечной поверхности моляров и пе-

реходящей на их окклюзионную поверхность.

Другое условие предупреждения вторичного кариеса — созда-

ние герметичности между краем сформированной в зубе полос-

ти и краем вкладки. Это достигается сошлифованием эмалевых

призм по краю дефекта зуба.

Следующее важное правило одонтопрепарирования — это соз-

дание взаимопараллельных стенок полости, образующих с ее дном

прямые углы. Особенно строго это правило необходимо соблю-

дать при формировании МО, МОД и других полостей, в кото-

рых стенки обеих полостей и перемычки должны быть строго

параллельны.

При одонтопрепарировании под вкладки создают такую по-

лость, из которой можно без помех выводить смоделированную

восковую модель и затем также свободно вводить готовую вклад-

ку. Это достигается созданием слабо дивергирующих стенок с со-

149

хранением общей ящикообразной формы, т. е. вход в полость не-

значительно расширяют по сравнению с ее дном.

Рассмотрим последовательность врачебных действий и рассуж-

дений на примере формирования полостей под вкладку при ка-

риозных поражениях I и II класса по Блэку.

Так, если после удаления некротизированных тканей установ-

лен средний кариес в центре окклюзионной поверхности, при

котором площадь поражения не превышает 50—60% этой по-

верхности, показано применение вкладок из металла. Задача опе-

ративной техники в этом случае — формирование полости, дно

которой перпендикулярно длинной оси зуба (определяют направ-

ление наклона), а стенки параллельны этой оси и перпендику-

лярны дну. Если наклон оси зуба в вестибулярную сторону для

верхних жевательных зубов и в язычную — для нижних превы-

шает 10—15°, а толщина стенки незначительна (менее половины

размера от фиссуры до вестибулярной или язычной поверхнос-

ти), правило формирования дна изменяется. Это объясняется тем,

что окклюзионные силы, направленные на вкладку под углом и

даже вертикально, оказывают смещающее действие и могут выз-

вать откол стенки зуба. Следовательно, дно полости, косо направ-

ленное в сторону от тонких, малоустойчивых механическому

воздействию сил стенок, предупреждает откол истонченной стен-

ки полости.

При глубоком кариесе глубина полости усиливает нагрузку на

стенку зуба, а увеличенный размер самой стенки создает момент

отрывающего усилия при попадании пищевого комка на окклю-

зионную поверхность этой стенки. Другими словами, в указан-

ных ситуациях возникает опасность отлома части коронки зуба.

Это требует создания дополнительной полости для распределе-

ния сил жевательного давления на более толстые, а следователь-

но , и более механически прочные участки тканей зуба. В данном

примере такая полость может быть создана на противоположной

(вестибулярной, язычной) стенке по поперечной межбугорковой

борозде. Для дополнительной полости необходимо определить

оптимальную форму, при которой может быть достигнут наиболь-

ший эффект перераспределения всех компонентов жевательного

давления при минимальном оперативном удалении эмали и ден-

тина и минимальной реакции пульпы.

Дополнительную полость следует формировать несколько глуб-

же эмалево-дентинной границы, но в витальных зубах оптималь-

ной будет форма, в которой ширина больше глубины. Для допол-

нительных полостей характерно наличие соединительной и удер-

живающей частей. Соединительная часть отходит от основной в

вестибулярном направлении и соединяется с удерживающей,

которая формируется в медиодистальном направлении параллель-

но стенкам основной полости. Размеры дополнительной полости

зависят от прочности материала, применяемого для вкладки. Так,

при использовании литой вкладки делают полость меньших раз-

150

меров как по глубине, так и по ширине, чем при пломбирова-

нии амальгамой.

Истонченная стенка, особенно ее окклюзионная часть, так-

же требует специальной обработки и защиты от действия ок-

клюзионного давления с целью профилактики частичных отко-

лов. Для этого истонченные участки стенки стачивают на 1—3 мм,

чтобы в дальнейшем прикрыть материалом вкладки. При глубо-

ком кариесе и полостях I класса по Блэку особенно вниматель-

но надо определять толщину оставшихся твердых тканей над

пульпой. Болезненное зондирование дна полости, неприятные

ощущения при давлении тупым инструментом на дно, тонкий

слой ткани над пульпой (определяют по рентгеновскому сним-

ку) обусловливают специфику и целенаправленность одонтопре-

парирования кариозной полости. При этом необходимо учиты-

вать перераспределение сил жевательного давления на ткани зуба

после введения вкладки. Жевательное давление, действующее на

вкладку строго по оси полости, деформирует последнюю и пе-

редается на дно полости, являющееся одновременно крышей

пульпы зуба, что вызывает раздражение ее нервно-рецепторного

аппарата. Механическое раздражение пульпы сопровождается

болевыми ощущениями различной интенсивности только в про-

цессе приема пищи и может быть расценено врачом как симп-

том периодонтита. В подобных случаях часто производят необос-

нованную депульпацию, хотя перкуссия зуба и рентгенологичес-

кое исследование не подтверждают диагноза периодонтита.

С целью профилактики подобного осложнения, которое со

временем может обусловить развитие пульпита, необходимо после

удаления размягченного дентина и создания параллельности сте-

нок дополнительное иссечение здоровой эмали и дентина на уров-

не 2,0—1,5 мм ниже эмалево-дентинной границы по всему пери-

метру полости. В результате создается уступ шириной 1,0—1,5 мм,

позволяющий снять давление со дна полости и тем самым побоч-

ное действие вкладки на ткани зуба. Это можно сделать при тол-

стых стенках, окружающих основную полость (ИРОПЗ = 0,2 —

0,3). При дальнейшем разрушении окклюзионной поверхности

давление на дно полости уменьшается за счет перекрывающих

окклюзионную поверхность участков вкладки.

• При аналогичных дефектах коронок депульпированных зубов

вместо дополнительной полости используют пульпарную полость

и корневые каналы с их толстыми стенками. Канал (или кана-

лы) корня зуба расширяют фиссурным бором для получения

отверстия диаметром 0,5—1,5 мм и глубиной 2—3 мм. В качестве

штифтов рекомендуется применять кламмерную проволоку

соответствующего диаметра.

При изготовлении вкладок штифты отливают вместе с телом

вкладки, с которой они составляют единое целое. Это обуслов-

ливает необходимость получения отверстий в канале, параллель-

х стенкам основной полости.

151