Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

полагается в начале восходящей части РГ. Возникновение ее связа-

но с сокращением предсердий, когда возникает толчок в обла-

сти основания аорты, который проводится по артериальным ство-

лам. Венозная и пресистолическая волны затрудняют количествен-

ный анализ РГ. Дополнительные волны на нисходящей части РГ

возникают при неустойчивости сосудистого тонуса.

Для типичной РГ характерны: крутая восходящая часть, ост-

рая вершина, плавная нисходящая часть с дикротической вол-

ной посередине и четко выраженной инцизурой.

Повышение сосудистого тонуса (спазм сосудов) характеризует-

ся крутой восходящей частью, плоской вершиной и крутой

нисходящей частью со сглаженной дикротической волной в вер-

хней трети РГ.

При снижении сосудистого тонуса наблюдаются крутая восхо-

дящая часть, заостренная вершина, четко выраженная инцизу-

ра, смещение инцизуры к основанию кривой и острая дикроти-

ческая волна. Для РГ при атеросклерозе характерны пологая вос-

ходящая часть, куполообразная (сглаженная) вершина, пологая

нисходящая часть со слабо выраженной дикротической волной.

Количественный анализ РГ проводят с помощью треуголь-

ника, измерителя и карандаша. Все аплитудные показатели РГ

измеряют в миллиметрах, временные — в секундах.

Для определения амплитуды РГ проводят линию основания

РГ, которая соединяет две низшие точки одной кривой; эта ли-

ния должна быть горизонтальной. Из высшей точки кривой (вер-

шины) на эту горизонтальную линию опускают перпендикуляр,

который называют высотой, или амплитудой, РГ — \ (см. рис.

64). Амплитуда РГ является показателем интенсивности кровена-

полнения исследуемого участка. Увеличение ее под действием

функциональных проб или лечения (при том же усилении сиг-

нала, при котором производили первоначальную регистрацию

РГ) отражает улучшение кровоснабжения тканей вследствие

включения в кровообращение резервных, ранее временно не

функционировавших сосудов.

Амплитуду РГ сравнивают с высотой калибровочного (К)

стандартного импульса обычно величиной 0,1 Ом (см. рис. 64). Это

7Т

соотношение называют реографическим индексом: РИ = -т- - Ве-

личину РИ выражают в омах: РИ =

*0,1 Ом.

Расстояние по горизонтальной линии отточки начала подъема

до амплитуды составляет время подъема восходящей ча-

сти РГ (а), отражает растяжимость сосудистой стенки и позво-

ляет судить об относительной скорости кровотока. Этот показатель

является постоянным для возрастных групп (увеличивается с

возрастом и при наличии патологии). При сравнении двух РГ

скорость кровотока больше там, где величина а меньше, следо-

вательно, сосудистая стенка более эластична и податливая.

112

Судить об изменениях РГ можно и по так называемой

дифференциальной реограмме (ДРГ), которая является

первой производной РГ. ДРГ регистрирует скорость пульсовых

колебаний кровенаполнения во времени. Эту скорость характе-

ризует амплитуда ДРГ (см. рис. 64). Следовательно, по амплитуде

ДРГ можно определить изменение скорости кровотока. ДРГ обыч-

но регистрируют одновременно с РГ.

Время спуска нисходящей части кривой РГ ф)

соответствует расстоянию от амплитуды до точки окончания

дикроты; Р отражает состояние венозного оттока.

Индекс эластичности (ИЭ) — отношение амплитуд

быстрого (h,) и медленного (h

) кровенаполнения (ИЭ = -г-х

"з

х 100%); характеризует эластичность сосудов; при патологии рез-

ко понижается. В норме равен 80—90%.

Для расчета индекса периферического сопротивления (ИПС)

из низшей точки инцизуры опускают перпендикуляр на основа-

ние РГ.

Его обозначают как амплитуду низшей точки инцизуры — h

(см. рис. 64, б). ИПС есть отношение амплитуд низшей точки

инцизуры и быстрого кровенаполнения: ИПС = -г- • 100%. Он

характеризует состояние периферического сопротивления; при

патологии резко возрастает. В норме равен 70— 80%.

Дикротический индекс (ДИ) — отношение ампли-

туды инцизуры к амплитуде РГ. ДИ = -г • 100%, отражает сос-

тояние артериол; при патологии увеличивается или уменьшается.

Так, например, при атонии ДИ равен 20—30%, при спазме —

80-90%.

Показатель тонуса сосудов (ПТС) — отношение пе-

риода восходящей части РГ к длительности одной кривой — Т.

ПТС = Y Ю0%, изменяется при снижении или повышении то-

нического напряжения сосудистой стенки (функциональные из-

менения сосудов). В норме равен 13—15%.

Диастолический индекс (ДС) — отношение амплиту-

ЛУ

ды дикротического зубца к амплитуде РГ. ДС = -г- • 100%, отра-

жает состояние оттока крови в исследуемых тканях; при патологии

уменьшается или увеличивается.

Применяя функциональные пробы, в частности жевательную

нагрузку (В. Н. Копейкин) в течение различного времени, мож-

но вьыснить характер изменения кровообращения при жевании

(рис. 65), определить наличие компенсаторных возможностей в

сосудистой системе пародонта, влияние того или иного вида

113

РПГ

О,) Ом Рис. 65. Реопародонтограм-

мы.

ЭКГ — электрокардиограмма;

а — фоновое состояние гемоди-

намики; б — гемодинамика при

нанесении угловой нагрузки 2 кг;

ДРГ — дифференциальная рео-

протеза на кровоток, лечебный эффект ортопедического вмеша-

тельства.

При изучении реопародонтограмм следует учитывать функцио-

нальную значимость основных параметров.

Т — длительность реографической волны в секундах. Пред-

ставляет собой сумму длительности анакротической и катакро-

тической фаз. Отражает время существования избыточного объе-

ма крови в исследуемой области. При постоянной объемной ско-

рости оттока Т будет изменяться прямо пропорционально объем-

ной скорости притока, а при постоянстве объемной скорости

притока— обратно пропорционально изменениям объемной ско-

рости оттока; определяется также частота пульса.

Буквой а обозначают длительность анакротической фазы рео-

графической волны в секундах, в течение которой поступающий

объем крови растягивает сосудистую стенку и до максимума рас-

ширяет просвет сосуда.

Участок подъема, или восходящее колено, характеризует ско-

рость и характер кровенаполнения сосудов, которые в свою оче-

редь зависят от состояния сосудистой стенки, ее эластичности,

тонуса. В случае изменения трансмурального давления в перио-

донте при смещении зуба, функционального спазма, атероскле-

роза, увеличения ригидности сосудистой стенки на реографичес-

кой кривой происходит удлинение времени восходящего колена

(увеличение времени подъема), изменяется форма вершины:

плато, арка. Изменена будет и форма нисходящей части — отме-

чается сглаживание дикротической волны.

При сдавлении сосудов периодонта величина их раскрытия

обратно пропорциональна степени сдавления. Сам процесс рас-

крытия сосудов в зонах сдавления будет более продолжительным.

Длительность катакротической фазы реографической волны —

Р, в течение которой преобладает отток крови. Длительность и

114

форма зависят от тонуса сосудистых стенок, степени их пережа-

тия, условий венозного оттока и частоты сердечных сокращений.

Если эта часть РПГ становится выпуклой, то это свидетельствует

о затрудненном венозном оттоке. Смещение к вершине добавоч-

ной волны с предшествующей инцизурой отражает явления рас-

слабления сосудистого тонуса, а смещение к основанию — по-

вышение его.

Значения h

и РИ (реографический индекс, измеряется в

омах) отражают максимальную величину избыточного объема

крови в артериальной части сосудистого русла исследуемой об-

ласти. Чем эти показатели больше, тем больше крови притекает

к органу. Достаточно эффективно они отражают величину рас-

крытия сосудистого русла. Сравнение показателей фоновых рео-

грамм с показателями после применения функциональных проб

позволяет судить о кровоснабжении тканей: увеличение свиде-

тельствует об усилении кровенаполнения, уменьшение — об ухуд-

шении кровенаполнения. Однако если возрастает сопротивление

оттока, то тот же пульсовой объем обеспечит большие величины

РИ. Наоборот, снижение сопротивления оттоку при фиксирован-

ном пульсовом объеме может привести к уменьшению РИ. От-

крытие и закрытие артериовенозных анастомозов (шунтов) при

постоянной величине пульсового объема вызовет изменения РИ

как в сторону уменьшения (при открытии), так и в сторону уве-

личения (при закрытии).

— амплитуда дикротической вырезки, измеряется в омах.

Отражает величину избыточного объема по окончании фазы быст-

рого оттока. С увеличением объемной скорости притока и умень-

шением объемной скорости оттока нарастает, косвенно отража-

ет величину общего периферического сопротивления сосудов в

исследуемой области.

— амплитуда дикротической волны, измеряется в омах.

Дикротическая волна периферического пульса есть результат отра-

жения пульсовой волны от сосудов, образующих общее перифе-

рическое сопротивление, т. е. амплитуда дикротической волны

зависит от параметров пульсовой волны и условий ее отражения.

Пульсовая волна определяется главным образом величиной пуль-

сового объема и скоростью его поступления в исследуемую об-

ласть. Если параметры пульсовой волны стабильны, то амплиту-

ду дикротической волны определяет общее периферическое

сопротивление оттоку. Чем больше сопротивление, тем лучше

условия для отражения, при падении периферического сопротив-

ления отражательная его способность уменьшается. Морфологи-

ческий субстрат общего периферического сопротивления — ре-

зистивные артериальные сосуды: артериолы и прекапиллярные

сфинктеры.

ДИ — дикротический индекс — отношение амплитуды дикро-

тической вырезки к реографическому индексу в процентах. Вве-

дение в знаменатель РИ позволяет исключить рост значения ДИ

115

при увеличении пульсового объема притока и в большей мере

выявить влияние общего периферического сопротивления. Поэто-

му коэффициент рассматривается как показатель общего пери-

ферического сопротивления: чем больше его величина, тем выше

сопротивление оттока.

ДС — диастолический индекс — отношение амплитуды дикро-

тической волны к реографическому индексу в процентах. Введе-

ние в знаменатель показателя РИ позволяет до некоторой степе-

ни исключить влияние на опорный параметр величины ампли-

туды дикротической волны, величины объемной скорости при-

тока крови. В результате коэффициент получил название показа-

теля гомогенности общего периферического сопротивления.

ПТС — показатель тонуса сосудов, называется также реогра-

фическим коэффициентом. Он позволяет определить повышение

или снижение тонического напряжения сосудистой стенки и в

фоновых измерениях судить об органических изменениях стенки

сосуда.

ИРЕС — индекс состояния растяжимости сосудистой стенки

в единицу времени. Это отношение амплитуды реоволны к

длительности анакроты.

Отражает изменение просвета сосудов в момент или после

действия функциональной пробы.

Перечисленные показатели позволяют достаточно полно

анализировать гемодинамические изменения: максимальную ве-

личину избыточного объема, объемные скорости притока и от-

тока, растяжимость, эластичность, величину общего перифери-

ческого сопротивления.

Кроме того, сопоставление различных показателей дает ос-

нование предполагать изменение функции артериовенозных ана-

стомозов, соотношения притока и оттока крови. В частности, при

уменьшении РИ велика вероятность непосредственного перехода

крови из артериального русла в венозное, минуя капиллярное

кровообращение.

Термодиагностика

Определение реакции зуба на температурные раздражители

(тепло или холод) — термодиагностика — один из самых

простых методов исследования состояния пульпы. Зубы, не имею-

щие изменений в твердых тканях и пульпе, реагируют на тепло-

вой фактор свыше +50 °С, на холод ниже +10 °С. При пульпите

орошение зуба струей горячей воды (50 °С, иногда ниже) или при-

кладывание к зубу тампона, смоченного горячей водой, вызыва-

ет резкую, длительно не проходящую боль, а при глубоком ка-

риесе боль быстро проходит. На холодное и горячее реагируют

зубы после препаровки, при обнажении шеек, клиновидных де-

фектах.

116

Учитывая, что орошение вследствие растекания раздражите-

ля не позволяет точно определить, какой зуб реагирует, предло-

жен прибор термоодонтохронометр. С помощью прибора задан-

ное температурное воздействие оказывают на определенный уча-

сток зуба. Датчик прибора дает возможность получать температу-

ру от 0 до +70 °С и плавно ее регулировать. Прибор фиксирует

время возникновения ответной реакции.

Другие инструментальные и лабораторные методы исследова-

ния, применяемые в клинике ортопедической стоматологии, из-

лагаются по ходу изучения нозологических форм.

ОБЩАЯ МЕТОДОЛОГИЯ ДИАГНОЗА

Чтобы установить тот или иной симптом, необходимо хоро-

шо знать анатомию зубочелюстной системы, гистологическое

строение органов и тканей, их функции. Без знания морфологии

и функции органов и систем невозможно обнаружить изменения

ю них. При разборе истории болезни и обследовании конкретно-

го больного студент овладевает методами диагностики и

одновременно закрепляет и расширяет знания функциональных

особенностей органов зубочелюстной системы. Только путем ов-

ладения методикой применения своих знаний можно добиться

успехов в диагностике.

На основании анамнеза и субъективных симптомов врач (или

студент) приходит к определенным предположениям: 1) о харак-

тере заболевания (острое или хроническое); 2) выявляет поражен -

ный орган и состояние других органов зубочелюстной системы;

3) о возможных причинах заболевания (этиологический момент)

и т. д.

Вполне естественно, что в этом момент врач оперирует

несколькими предположениями. Эти рабочие гипотезы способству-

ют направленному проведению дальнейших исследований —

поликлинических и лабораторных — с целью получения исчер-

пывающих объективных данных о заболевании. Как на этом эта-

пе, так и на последующих двух нельзя окончательно останавли-

ваться ни на одном из предложений и выносить его как диагноз.

Первоначальные предположения могут претерпевать значитель-

ные изменения и даже быть полностью отвергнуты.

Врач как бы собирает в определенной последовательности

отдельные факты (симптомы) и анализирует их, чтобы потом

осуществить синтез собранных фактов, восстановить общее

заболевание из частного (симптомов), так как болезнь — это

совокупность повреждений и определенных реакций организма.

Видимые симптомы еще не составляют всей болезни, так как

есть еще скрытые от наблюдения процессы. Они распознаются на

основании выявленных симптомов с применением различных

лабораторных методов.

117

Симптомы, степень их выраженности есть внешнее проявле-

ние болезни. Они отражают сущность патологического процесса.

Раз так, то они способствуют не только определению диагноза,

но и служат показателем течения болезни, а их обратное разви-

тие — показателем выздоровления.

Определение степени выраженности симптома, его достовер-

ности возможно после достаточного овладения техникой клини-

ческого исследования и соблюдения правила двойного или

тройного подтверждения устанавливаемого симптома. Это правило

заключается в том, что установленное изменение в органе, тка-

ни проверяется повторно и подтверждается различными методи-

ками. Только совпадение данных, полученных разными метода-

ми, обеспечивает точность определения. Например, уровень ре-

зорбции стенок альвеол определяют визуально, методом зонди-

рования и рентгенологически. Необходимо сопоставить выражен-

ность этого симптома с подвижностью зуба, расширением пери-

одонтальной щели, степенью воспаления слизистой оболочки

альвеолярного отростка.

Получив результаты различных исследований, подтверждаю-

щих достоверность симптомов, их группируют в зависимые меж-

ду собой группы и, сопоставляя с симптоматикой известных за-

болеваний, выдвигают предположение (гипотезу) или несколь-

ко гипотез. Врач обязан проверить и перепроверить гипотезу и

доказать в первую очередь самому себе, что опирается на точ-

ные факты, провел все необходимые исследования и правильно

провел сопоставление по всем характерным признакам с други-

ми заболеваниями.

Даже располагая на основании анамнеза (жалобы и расспрос

больного) и всего комплекса объективных исследований предва-

рительными предположениями о болезни какого-либо органа, не-

обходимо не только проверить его. Следует также выяснить, не

вовлечены ли в процесс другие органы, нет ли сопутствующего

заболевания, не наступили ли различного характера изменения

в топографоанатомических взаимоотношениях органов и функ-

циональные изменения их. Если не придерживаться этого пра-

вила, а исследовать только один орган, руководствуясь субъек-

тивными симптомами, ярче других выступающих в жалобах, то

это неизбежно отразится на правильности диагноза, его полноте

и достоверности. Такой подход обусловливает поверхностное

обследование других органов, и диагностический процесс с са-

мого начала идет по ложному пути, так как с предвзятой точки

зрения врач невольно начинает истолковывать все другие симп-

томы или не принимает их во внимание.

Рассмотрим клинический случай. При жалобе больного на из-

менение формы зубов, боль при еде, приеме холодной и горя-

чей пищи и наличие патологической стертости зубов легко

устанавливается клинический диагноз «патологическая стирае-

мость», однако для полноты диагноза, установления возможных

118

осложнений в других органах системы необходимо провести ис-

следования: 1) чувствительности всех зубов на температурные

раздражители, зондированием — на механический раздражитель;

2) электроодонтодиагностику всех зубов (ЭОД); 3) рентгеногра-

фию всех зубов; 4) определение вертикального размера нижнего

отдела лица при положении нижней челюсти в физиологичес-

ком покое и при центральной окклюзии; 5) пальпацию височ-

но-нижнечелюстных суставов (при болезненности — проведение

полного комплекса исследований); 6) исследование движений

нижней челюсти; 7) исследование диагностических моделей.

Выявление тех или иных симптомов (атрофия стенок зубных

альвеол, подвижность зубов, стертость твердых тканей, супраок-

клюзионное положение зубов, снижение окклюзионной высоты

и т. п.) еще не свидетельствует о наличии нозологической фор-

мы. Каждому симптому, будь он субъективным или объективным,

соответствуют определенные морфологические и функциональ-

ные изменения в органе или системе органов. Поэтому для

приближения к диагнозу врач (обследующий студент) должен

• восстановить в памяти и применить к конкретному случаю зна-

ния патологической физиологии, патологической анатомии (на-

пример, признаки воспаления, гистологическая картина и виды

атрофии, гипертрофии и т. д.).

От выявленных симптомов и синдромов в своем логическом

мышлении врач переходит к представлению о морфологических

изменениях, лежащих в основе болезненности процесса. При этом

надо учесть, что морфологические особенности строения органа

и все составляющие его элементы обусловливают функцию. Поэто-

му изменение морфологической структуры под влиянием различ-

ных этиологических факторов неизбежно ведет к нарушению

функции.

Изучение специфики изменения формы, а в данном случае

морфологического строения в широком понимании, т. е. анато-

мического строения органов и тканей, их клеточного строения,

биохимической организации, позволит сделать вывод и о функ-

циональных нарушениях в органе.

Учитывая специфику различных патологических изменений на

различных структурных уровнях организма, медицина разраба-

тывает морфологию болезней и выделяет нозологические фор-

мы.

Морфологический диагноз требует установления внутренней

связи и взаимообусловленности функций всех структурных еди-

ниц системы.

Тщательный анализ данных объективного исследования спо-

собствует пониманию морфологических и функциональных нару-

шений, которые наблюдаются у больного, и позволяет сопоста-

вить эти нарушения с уже известными болезнями, предположить

ту или иную нозологическую форму поражения зубочелюстной

системы.

119

На данном этапе исследования врач, идя индуктивным пу-

тем от знания выявленных у конкретного больного симптомов и

их морфологического и функционального содержания к

сопоставлению их с известными клиническими картинами, рас-

суждает следующим образом. Если у больного имеются симпто-

мы а, б, в, г (подвижность, атрофия, тремы, воспаление десны

и т. п.), а в клинической картине заболевания «А» имеются сим-

птомы а, б, в, г, то у больного заболевание «А». Однако досто-

верным такое умозаключение признать пока нельзя, так как одни

и те же симптомы или группы симптомов встречаются при раз-

личных заболеваниях. Например, перечисленные симптомы свой-

ственны как пародонтиту при диабете, так и пародонтиту трав-

матогенного генеза — травматическому узлу. Следовательно, сле-

дует отличать одно заболевание от другого. Умозаключение будет

достоверным, если установлены симптомы, специфичные толь-

ко для одного заболевания. В нашем примере, если установлено

локальное распространение данных симптомов, то можно сделать

вывод, что у больного очаговый пародонтит — травматический

узел.

Однако врач вспомнил, что симптомы а, б, в, г при их

локальном распространении свойственны и такому заболеванию,

как диффузная форма эозинофильной гранулемы в начальном

периоде. При этом врач знает, что для данного заболевания спе-

цифичны стойкие боли и зуд, атрофия десневых (межзубных)

сосочков, изменение в формуле белой крови, поражение кост-

ной ткани человека (костей черепа, пальцев кисти). Поэтому даже

при незначительных проявлениях таких симптомов, о. чем стало

известно из беседы или обследования, надо направить больного

на лабораторное обследование, определив его объем. Установле-

ние после дополнительных исследований наличия упомянутого

симптомокомплекса в сочетании с симптомами а, б, в, г будет

свидетельствовать об эозинофильной гранулеме, а отсутствие —

о травматическом узле.

Рабочих гипотез (предположений) при постановке диагноза

может быть выдвинуто несколько. Все они, особенно в сложных

клинических случаях, должны быть тщательно проверены. Это

необходимо для того, чтобы не допустить врачебных ошибок:

1) диагностика одного заболевания вместо другого; 2) диагнос-

тика одного заболевания, тогда как больной страдает несколь-

кими болезнями; 3) диагностика осложнений основного заболе-

вания без определения этого основного заболевания; 4) диагно-

стика осложнений как основного заболевания, а основное трак-

туют как осложнение.

Нельзя все выявленные симптомы рассматривать как проявле-

ние одного заболевания, так как иногда наблюдаются одно-

временно две и более болезней. В задачу врача входят познание и

правильная трактовка всех сочетаний и связей симптомов и

процессов у конкретного больного.

120

Проверка гипотез обязательно предполагает проведение диф-

ференциального диагноза. Этот метод основан на поисках

различия между данным конкретным случаем и всеми возможны-

ми случаями (болезнями), клинически протекающими очень по-

хоже.

Исходным моментом дифференциального диагноза является

определение ведущего или нескольких ведущих симптомов, свой-

ственных только определенному заболеванию. Нельзя только опре-

делять, есть или нет в конкретном случае эти специфические

симптомы. Обязательно проводят анализ всего симптомокомплек-

са, дифференцируя возможные симптомы для данного заболева-

ния, так как отсутствие даже одного симптома не позволяет сде-

лать правильного вывода о диагнозе. Сравнивают изучаемый слу-

чай с рядом заболеваний, отмечают сходство как по числу совпа-

дающих симптомов, так и по характеру их проявлений. Необ-

ходимо также провести анализ различия по отсутствию симпто-

мов; учитывают также наличие симптомов, мало свойственных

предполагаемому заболеванию.

Следует помнить, что отсутствие симптома еще не исключа-

ет заболевания. Часто на ранних стадиях развития болезнь сопро-

вождается незначительными, непостоянными признаками. На-

пример, подвижность зубов в начальной стадии воспалительно-

дистрофического процесса может быть не установлена поликли-

ническими методами, если воспалительные явления в пародонте

еще слабо выражены. С аналогичной ситуацией можно столкнуться

даже при резорбции костной ткани наполовину, если перед об-

следованием у ортопеда было проведено терапевтическое лече-

ние и полностью снято воспаление.

На этом этапе следует также использовать принцип исключе-

ния через противоположность. Так, при обследовании установ-

лено уменьшение промежутка между зубами жевательной груп-

пы верхней челюсти и беззубой альвеолярной частью нижней

челюсти. Однако такая ситуация не всегда соответствует диагно-

зу «феномен Попова — Годона», так как одновременно установ-

лено снижение окклюзионной высоты за счет стираемости пере-

дних зубов. Чтобы подтвердить диагноз «частичная вторичная

адентия, осложненная феноменом Попова — Годона», необхо-

димо исключить снижение окклюзионной высоты и дистальное

смещение нижней челюсти, которые могут возникнуть и как

следствие потери зубов, и как следствие стираемости оставших-

ся зубов-антагонистов. Дифференциальная диагностика предпо-

лагает сравнение наблюдаемого случая со сходными при других

болезнях. Методом сопоставления, выявления совпадения или

несовпадения симптомов и выделения основных ведущих симп-

томов определяют основной диагноз. При проведении дифферен-

циальной диагностики обязательно следует придерживаться пра-

вила: широкая проверка всех известных возможностей, опреде-

ление сходного в различном и различий в сходном.

121