Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 48. «Болтающийся» альвео-

лярный гребень по Суппли.

щие ориентиром при определении границ съемных протезов. По

линии расположения этих ямок в норме бледно-розовая слизис-

тая оболочка твердого неба переходит в слизистую оболочку

мягкого неба, которая имеет розовато-красную окраску. Слизис-

тая оболочка твердого неба покрыта многослойным плоским

ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении плотно

соединена с надкостницей (альвеолярный отросток, небный шов

и небольшие участки справа и слева от него). В этих участках

слизистая оболочка неподатлива и неподвижна. На участках в

переднем отделе твердого неба в подслизистом слое находится

незначительное количество жировой ткани, что определяет ее

вертикальную податливость (сдавление при пальпации, сдавлен -

ние от твердого предмета). Небные складки, резцовый сосочек

могут смещаться и по горизонтали.

В задней трети неба на уровне второго-третьего моляра нахо-

дятся большое и малое отверстия, через которые выходят сосу-

дисто-нервные пучки, направляющиеся кпереди, с хорошо вы-

раженным подслизистым слоем. В зоне от основания альвеоляр-

ного отростка до области небных складок и срединного шва сли-

зистая оболочка очень податлива.

Учитывая строение подслизистого слоя, выделяют в непод-

вижной или ограниченно подвижной слизистой оболочке, исхо-

дя из различной степени податливости, следующие зоны: область

альвеолярного отростка, область срединного шва, область попе-

речных небных складок и резцового сосочка, область средней и

задней третей неба.

Изменения, отмечающиеся после удаления зубов, захватыва-

ют в основном костную ткань, но могут наблюдаться и в слизи-

стой оболочке; по центру альвеолярного отростка она разрыхля-

ется, имеет неправильную конфигурацию, появляются продоль-

ные складки, зоны воспаления и повышенной чувствительнос-

ти, а также участки подвижной слизистой — «болтающийся»

альвеолярный гребень (рис. 48).

Эти изменения возникают при несоблюдении гигиены рта,

некачественно изготовленном протезе, как следствие резорбции

костной ткани и замены ее соединительной тканью при паро-

донтите.

На нижней челюсти, в собственно полости рта, осматривают

уздечку языка, дно рта, ретроальвеолярную область и нижнече-

люстной бугорок. Слизистая оболочка, выстилающая дно рта,

переходит с языка, а затем в слизистую оболочку тела и альве-

олярной части челюсти. Здесь образуется несколько складок. Уз-

дечка языка — это вертикальная складка слизистой оболочки,

идущая от нижней поверхности языка к дну рта и соединяюща-

яся с оральной поверхностью десны. Складка хорошо проявляет-

ся при движениях языка. Уздечка может быть короткой и огра-

ничивать движение языка, обусловливая косноязычие. Если склад-

ка прикреплена близко кдесневому краю резцов, может произой-

ти ретракция десны. После удаления резцов вследствие атрофии

костной ткани складка как бы переходит на центр альвеолярной

части тела. По сторонам от уздечки открываются протоки под-

нижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, от которых ди-

стально идет возвышение (валик), образованное протоком и те-

лом железы.

Особенностью слизистой оболочки дна рта является наличие

хорошо развитого подслизистого слоя с рыхлой соединительной

и жировой тканью и подлежащими мышцами: челюстно-подъя-

зычной и подбород очно-подъязычной. Это объясняет высокую

подвижность тканей при движениях языка. Ретроальвеолярная

область ограничена задним краем челюстно-подъязычной мыш-

цы, сзади — передней небной дужкой, по бокам — корнем язы-

ка и внутренней поверхностью нижней челюсти. Эта область важна

тем, что именно в ней нет мышечного слоя. Отсутствие его

определяет необходимость использовать эту область для фикса-

ции съемного протеза. Нижнечелюстной бугорок — образование

слизистой оболочки по центру альвеолярной части, сразу же за

зубом мудрости. К дистальному концу бугорка прикрепляется

крылочелюстная складка, поэтому эта зона как бы поднимается

кверху при широком открывании рта.

Слизистый нижнечелюстной бугорок имеет различные фор-

му и объем, может быть подвижным и всегда податлив.

Обследование челюстных костей

Осматривая слизистую оболочку и производя ее пальпацию,

можно одновременно исследовать костную основу протезного по-

ля. Определяют границы костных образований, таких как внут-

ренняя и наружная косые линии (рис. 49, а), топографию подъ-

язычной ямки, подбородочной ости (рис. 49, б) (место прикреп-

ления мышц). При отсутствии зубов расположение этих образо-

Рис. 49. Положение пальцев при

пальпаторном исследовании: внут-

ренней косой линии и валика

нижней челюсти (а), подбородоч-

ной кости (б) и скулового отрост-

ка верхней челюсти (в).

ваний обязательно следует сопоставить с центром альвеолярной

части челюсти и с топографией переходной складки слизистой

оболочки. Оценке подлежит высота тела челюсти, особенно улиц,

утративших все зубы; отмечают выраженность альвеолярных воз-

вышений в альвеолярной части тела челюсти. В ряде случаев паль-

паторно можно установить наличие костного выступа с язычной

стороны правой и левой половин челюсти. Располагаются эти

выступы в области клыков и премоляров, имеют различные раз-

меры и существенно затрудняют применение съемных протезов.

На верхней челюсти пальпаторному исследованию обязательно

подлежат зоны срединного небного шва на предмет определения

величины и границ небного валика, а также скуловой отросток

верхней челюсти (рис. 49, в). Между нижним краем скулового

отростка и луночкой первого большого коренного зуба (моляра)

находится скулоальвеолярный гребень, переходящий в скуловую

дугу. Топографию скулоальвеолярного гребня следует соотнести

с топографией переходной складки. В случаях изготовления протеза

таким образом, что его край соприкасается с гребнем, возника-

ют на слизистой оболочке пролежневые язвы.

Пальпируя беззубые участки альвеолярного отростка, можно

определить острые костные выступы, образовавшиеся после удале-

ния зубов в результате неполного зарастания костной тканью

луночки зуба и выступающей межзубной перегородки. Эти высту-

пы очень болезненны, покрывающая их слизистая оболочка ис-

тончена, белесоватого цвета (ишемична).

Уровень атрофии костной ткани альвеолярного отростка, ха-

рактер и равномерность убыли костной ткани челюстей опреде-

ляются различными методами, которые положены в основу клас-

сификаций типов челюстей (альвеолярных отростков) при поте-

ре зубов.

Обследование височно-нижнечелюстных суставов

Известно, что височно-нижнечелюстной сустав образован

головкой нижней челюсти, нижнечелюстной ямкой и суставным

бугорком чешуйчатой части височной кости. Элементами сустава

являются также суставной диск, суставная капсула, связочный

аппарат и в отличие от всех других суставов элементы мышеч-

ной системы (рис. 50).

Топографоанатомические соотношения элементов сустава и их

взаимосвязь с основными составляющими зубочелюстной сис-

темы: зуб (пародонт и его рецепторный аппарат), зубные ряды

верхней и нижней челюстей, их индивидуальные взаимоотноше-

ния — очень вариабельны.

Мышечная система, сократительная способность которой в

процессе развития также изменчива, определяет индивидуальное

строение суставов.

Применяют следующие методики обследования: осмотр, паль-

пацию, аускультацию, рентгенографические методы, метод арт-

рографии. В последние годы разработаны методы исследования

кровообращения в суставе (В.Н. Копейкин).

При обследовании суставов необходимо руководствоваться

следующими положениями клинической и функциональной ана-

томии.

1. Суставная головка, размещаясь в нижнечелюстной ямке, при

физиологическом покое нижней челюсти соприкасается с сус-

Рис. 50. Строение височно-нижнечелюстного сустава (схема).

il — головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 — задний полюс диска; 5 — передний

полюс диска; 6 — центральный бессосудистый участок; 7 и 8 — «задисковая

подушка» (7 — задняя дисковая связка, 8 — задняя дискочелюстная связка);

9— капсула; 10 — передняя дискочелюстная связка; 11 — передняя дискови-

сочная связка; 12 — верхняя часть наружной крыловидной мышцы; 13 — ниж-

няя часть наружной крыловидной мышцы.

тавным диском всей передневерхней поверхностью. В норме нет

контакта костных элементов сустава.

2. Суставная головка при центрально-окклюзионном соотноше-

нии, соприкасаясь с суставным диском, находится на равном

расстоянии в переднезаднем направлении от костной основы ниж-

нечелюстной (суставной) ямки.

3. При максимальном открывании рта суставная головка не

соприкасается с суставным бугорком височной кости и может

выходить на его вершину.

4. Любое перемещение суставной головки сопровождается

смещением суставного диска в результате синхронных в норме

сокращений верхней и нижней головок латеральной крыловид-

ной мышцы.

5. Верхняя головка латеральной крыловидной мышцы сопод-

лежит с прослойкой соединительной ткани, в которой проходят

жевательный и задний глубокий височный нервы и часть крыло-

видного венозного сплетения. Верхняя головка прикрепляется к

суставной сумке и суставному диску.

6. Фиксированное пространственное положение суставной

головки в суставной впадине при центрально-окклюзионном соот-

ношении челюстей обусловлено и поддерживается группой жева-

тельных зубов, что позволяет снять давление с диска и других

мягких тканей. При аномалиях развития зубных рядов, потере

жевательных зубов, их патологической стертости, заболеваниях

пародонта изменяется положение нижней челюсти, что в свою

очередь обусловливает изменение положения суставной головки

и всех топографоанатомических соотношений элементов сустава.

7. В норме при всех движениях челюсти синхронно смещают-

ся суставная головка и суставной диск. Синхронность нарушает-

ся при изменении положения нижней челюсти, заболеваниях

мышц, особенно наружной крыловидной мышцы, центральной

нервной системы (ЦНС), в частности обусловливающих гипер-

тонус жевательных мышц, заболеваниях самого сустава (артрит,

артроз).

Следовательно, причин, вызывающих заболевание суставов,

достаточно много. Одна из первопричин может действовать вне

самого сустава, т. е. патологические изменения в суставе могут

являться вторичными. Это и предопределяет необходимость при

жалобах больных на различные ощущения в суставах провести

комплексное обследование всей челюстно-лицевой области.

Осмотр. К основным жалобам при заболевании суставов мож-

но отнести следующие: припухлость в области сустава, затруд-

ненное открывание или закрывание рта, боль, щелканье и хруст

при этом; головную боль, снижение слуха, заложенность ушей,

жжение языка и слизистой оболочки рта, сухость во рту. Часто у

этих лиц в процессе разговора можно выявить явления бруксо-

мании (приступообразное скрежетание зубами во время бодрство-

вания) , а при опросе — явления бруксизма (скрежетание зубами

во время сна). В соответствии с положениями об обследовании

больного необходимо уточнить время и причину появления этих

ощущений, проводилось ли и какое лечение.

При осмотре кожных покровов в области суставов можно

отметить наличие припухлости, реже покраснения. В дальнейшем

проводят пальпацию суставов, пальпаторное исследование амп-

литуды движения суставной головки, пальпацию жевательных,

надподъязычных мышц, точек выхода ветвей тройничного нерва

из костных каналов, аускультацию и анализ суставного шума,

характер движений тканей челюсти. Намечают план обследова-

ния больного с применением специальных лабораторных и ин-

струментальных методов.

Пальпация и аускультация. Пальпацию суставов проводят че-

рез кожу, разместив указательные пальцы рук у передней поверх-

ности козелка уха (рис. 51, а). Просят больного медленно при-

открывать рот и пальпаторно определяют заднюю поверхность

суставной головки, внекапсулярную область и заднюю зону

суставной щели. Перемещая пальцы кпереди и надавливая на

проекцию суставной щели, затем на проекцию суставной голов-

ки, определяют болезненные точки. Проводят пальпацию при

сомкнутых зубных рядах, в момент открывания рта и при широ-

ко открытом рте, так как при легком давлении боли могут воз-

никать не только в покое, но и в момент открывания рта. Сопо-

ставляя момент возникновения боли и топографию болезненной

зоны с топографоанатомическими особенностями взаимоотноше-

Рис. 51. Пальпация височно-

нижнечелюстного сустава (а) и

передней стенки слухового про-

хода (б).

Рис. 52. Выслушивание шумов

в височно-нижнечелюстном су-

ставе.

ний элементов сустава при движении челюсти, можно устано-

вить причину болезненности. Аналогично можно определить при-

чину возникновения шума, хруста, щелканья в суставе, так как

пальпаторно они хорошо воспринимаются.

Очень эффективна аускультация с помощью фонендоскопа

(рис. 52). Звук трения и крепитации в суставе может быть связан

с изменением хрящевых суставных поверхностей, нарушением

выделения синовиальной жидкости. Щелчок, хруст в момент от-

крывания рта чаще всего обусловлен снижением окклюзионной

высоты и дистальным смещением нижней челюсти, а следователь-

но, и суставных головок: при открывании рта головка должна

преодолеть препятствие в виде заднего полюса диска. Щелчок,

боль в конце открывания и в начале закрывания рта свидетель-

ствуют об ослаблении связочного аппарата, гипертонусе наруж-

ной крыловидной мышцы, подвывихе. Крепитация, хруст и боль

при любых движениях — симптомы дегенеративного изменения

в суставном диске.

Пальпаторно определяют амплитуду и характер смещения

головки. Для этого указательный палец располагают на проекции

головки нижней челюсти, а затем вводят мизинец в наружный

слуховой проход (рис. 51, б). Пбстепенно перемещая палец кпе-

реди без давления, а только касаясь кожного покрова, можно

определить путь и направление смещения головки. При пальпа-

ции передней стенки слухового прохода можно установить пре-

дел смещения суставной головки кзади и книзу (кверху), а так-

же определить появление болезненности в заднем полюсе суста-

ва, где расположены сосуды и нервы (ушно-височный, барабан-

ная струна), суставная капсула.

При любой степени выраженности болей, а также при шуме

трения, щелканье и хрусте необходимо провести дополнитель-

ные исследования (рентгенография, реография, артрография).

Обследование мышц головы и шеи

Акт жевания осуществляется в тесной взаимосвязи всех этих

мышц, а также в зависимости от состояния зубных рядов, паро-

донта, височно-нижнечелюстного сустава, проприорецепторов как

самих мышц, так и пародонта, сустава, слизистой оболочки рта

и зрительного анализатора. Эта взаимосвязь регулируется систе-

мой тройничного нерва с чувствительными и двигательными ядра-

ми, тесно связанными с корковым и подкорковыми центрами

головного мозга. Корреляция деятельности мышц, имеющих

разнообразные функции, обеспечение синхронности движений

челюсти, языка и сократительной деятельности мимической мус-

кулатуры возможны благодаря сложным рефлекторным связям.

Любое нарушение в этом регуляторном механизме ведет к изме-

нениям функции мышц и дискорреляции сократительной дея-

тельности. Помимо поднимателей, выдвигателей и опускателей,

в движении нижней челюсти принимают участие мышцы шеи

(грудино-ключично-сосцевидные, трапециевидная, затылочная)

и глоточные мышцы. Эти мышцы изменяют форму и положение

языка, глотки, смещают нижнюю челюсть кзади и напрягаются

при движении нижней челюсти вперед.

Поверхностно расположенные мышцы осматривают в процес-

се беседы с больным, оценивая движения нижней челюсти,

мимические движения. Важное значение в ортопедической сто-

матологии имеют визуальная оценка состояния мышц в покое,

умение снять напряжение со всех групп мышц. В первую очередь

это важно при установлении нижней челюсти в состоянии фи-

зиологического покоя. При осмотре можно установить асиммет-

рию в массе жевательных мышц, что свидетельствует об одно-

стороннем жевании (причину одностороннего жевания следует

выяснить при опросе больного и обследовании полости рта).

Морфологические отклонения в зубных рядах (аномалии раз-

вития, отсутствие зубов, дефекты твердых тканей зуба, воспали-

тельные процессы и т. д.) изменяют характер сократительной

деятельности мышц (снижение амплитуды движения, иной харак-

тер смещения нижней челюсти).

Рис. 53. Пальпаторное исследование медиальной крыловидной (а) и же-

вательной (б) мышц. Схема пальпаторного исследования жевательной и

латеральной крыловидной мышц по Швартцу и Хайесу (в).

Пальпация мышц позволяет определить их тонус, установить

болезненные точки (зоны).

Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить болезнен-

ность и уплотнение мышц, зоны отраженных болей (челюсти, уха,

глаза и пр.)- При пальпации медиальной крыловидной мышцы

указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибу-

лярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти

дистально и вверх за верхнечелюстной бугорок. Здесь прикреп-

ляется верхняя часть мышцы, имеется тонкий слой жировой клет-

чатки, поэтому мышца хорошо пальпируется (рис. 53). Для срав-

нения производят пальпацию мышцы с другой стороны.

Во время пальпации собственно жевательной мышцы боль-

ного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы.

Большой палец ставят на этот край, а четыре остальных паль-

ца — на задний край мышцы. Таким образом определяют шири-

ну мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мыш-

цу со стороны кожи или со стороны полости рта. Находят болез-

ненные участки, сравнивают их с чувствительностью противо-

положной стороны.

При пальпации другим способом указательный палец вводят

в рот, продвигают до уровня мышцы, а большой палец распола-

гают на коже лица. Сближая пальцы, определяют тонус и болез-

ненные точки.

Височную мышцу пальпируют экстраорально (рис. 54) и ин-

траорально (в месте прикрепления к венечному отростку). Для

этого помещают указательный палец в ретромолярную ямку и

продвигают его вверх и мезиально.

При наличии изменений в зубочелюстной системе, ведущих

к дистальному смещению нижней челюсти и дисфункции суета-

Рис. 54. Пальпация височной мыш-

цы.