Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 15. Изменение с возрастом

контактных пунктов.

а — точечные контакты; б — плоско-

стные контакты. Штриховой линией по-

казано укорочение протяженности зуб-

ного ряда.

кариозного поражения или неправильно наложенных пломб,

искусственной коронки. Отсутствие контакта может являться сим-

птомом патологической перестройки в костной ткани челюстей

при смещении зубов под влиянием жевательного давления.

Осматривая каждый зуб в описанной последовательности,

определяют отсутствующие, помечая цифрой 0 в одонтопародон-

тограмме в графе, соответствующей их цифровому обозначению.

При текстовой записи в истории болезни принято условно обозна-

чать формулу зубов следующим образом: ставят знак, опре-

деляющий принадлежность зуба не только к верхней или ниж-

ней челюсти, но и к правой или левой половине челюсти. Внут-

ри знака вписывают порядковый номер зуба. Так, 3_| — это пра-

вый клык верхней челюсти; [3 — левый клык верхней челюсти;

3] — правый клык нижней челюсти; |3~ — левый клык нижней че-

люсти.

Установив отсутствие зуба (зубов), необходимо методом оп-

роса выявить причину его потери. Зуб может быть удален по раз-

личным причинам после прорезывания (вторичная, или приоб-

ретенная адентия), может не прорезаться (ретенированный) или

зачатки постоянных зубов могут отсутствовать (первичная, врож-

денная адентия). В редких случаях отмечается увеличение числа

Рис. 16. Изменение в зубных

рядах при частичной потере зу-

бов.

КЛАСС

Рис. 17. Классификация дефектов зубного ряда по Кенеди.

зубов — сверхкомплектные зубы. Так же может быть установлено

в зубном ряду наличие молочных зубов.

Вариантов отсутствующих зубов может быть великое множест-

во — от одного отсутствующего зуба в зубном ряду до наличия

на челюсти всего одного зуба. Для систематизации этих вариан-

тов предложены топографоанатомические классификации дефек-

тов зубных рядов, образующихся в результате потери зубов.

По классификации Кенеди, дефекты группируются в 4 клас-

са: I класс — двухсторонние концевые дефекты, отсутствие ди-

стальных по отношению к центральным резцам зубов; II класс —

односторонние концевые дефекты; III класс — включенные де-

фекты (зубы расположены с двух сторон от дефекта); IV класс —

дефекты в группе передних зубов. В I, II и III классах различают

варианты, или подклассы. Если имеются множественные топо-

графически различные дефекты, характерные для второго и тре-

тьего классов, то этот вид относят к меньшему по порядку клас-

су, т. е. второму. Например, при дефекте в области передних и

жевательных зубов наблюдаемый случай относят к III, II и I

классам (рис. 17).

Зубные дуги верхней и нижней челюстей имеют своеобраз-

ное строение и определяют вид прикуса — характер смыкания

зубных рядов. В большинстве случаев при варианте физиологичес-

кой нормы — ортогнатическом виде прикуса — зубной ряд по-

стоянных зубов, как правило, имеет форму полуэллипса, ниж-

ний — параболоидную (рис. 18). При прямом прикусе верхний и

нижний зубные ряды имеют форму полуэллипса, при бипрогна-

тическом виде прикуса передний сегмент вытягивается как на

нижней, так и на верхней челюсти кпереди. Для физиологичес-

кой прогении на фоне нормального полуэллипса построения

зубного ряда верхней челюсти фронтальный участок дуги ниж-

ней челюсти вытягивается кпереди. При физиологической про-

гнатии эти соотношения обратные.

Рис. 18. Форма зубных рядов верх-

ней (а) и нижней (б) челюстей.

Рис. 19. Соотношение коронок и

линии, проходящей через центр

альвеолярных отростков.

Характерным признаком построения зубных рядов является

то, что срединные продольные межбугорковые фиссуры жева-

тельных зубов и середины режущих поверхностей передних зу-

бов нижней челюсти проецируются на середину альвеолярных

гребней. Группа передних зубов верхней челюсти составляет иск-

лючение из этого правила — их режущие поверхности сдвинуты

в губную сторону (рис. 19). Эти топографические взаимоотноше-

ния коронок с центром альвеолярного отростка служат ориен-

тиром при создании искусственных зубных рядов. Отклонение зуба

от этого расположения (рис. 20) является одним из симптомов,

позволяющих в комплексном анализе субъективных ощущений,

анамнестических данных установить, отклонился ли зуб в

горизонтальном направлении от своего первоначального положе-

ния в дуге или это его индивидуальное (но аномалийное) поло-

жение. Различают смещение зуба (зубов) в интактном зубном

ряду, смещение зуба (зубов) при дефектах зубных рядов и сме-

щение зуба вследствие его неправильного прорезывания (дисто-

пия зуба). Направления смещения зуба в сформированной зубо-

челюстной системе разнообразны и зависят от характера и на-

правления действия сил жевательного давления: расположен ли

зуб в зоне фиксированного функционального центра или в зоне

нефункционирующей группы зубов. Принято различать смещения

зуба: 1) вестибулярно или орально; 2) медиально или дисталь-

но; 3) в вертикальном направлении: супраокклюзионно (ниже

окклюзионной плоскости зубного ряда) или инфраокклюзион-

но (выше окклюзионной плоскости зубного ряда); 4) поворот

зубов вокруг вертикальной оси (ротация), ротационное смеще-

ние.

Смещение зуба в любом направлении — симптом заболева-

ния зубочелюстной системы. Выявление этого симптома требует

от врача проведения дополнительных методов исследования,

установления механизмов смещения, а по результатам всего ком-

плекса диагностического процесса — установления диагноза. Так,

вестибулярное смещение центральных резцов с образованием

между ними промежутка (ложная диастема); смещение передней

группы зубов, супраокклюзионное положение одного из резцов

с различной степенью ротации патогномонично для ряда забо-

леваний — пародонтоза, пародонтита (рис. 21).

Доказательством смещения передней группы зубов является

нахождение режущих краев резцов, а иногда и клыков верхней

челюсти ниже красной каймы губы. Значительное их обнажение

при разговоре свидетельствует об их перемещении вертикально

или вестибулярно за счет протекающих в пародонте патологичес-

ких процессов. Смещение зубов вестибулярно, как правило, со-

провождается образованием диастемы и трем, а сами зубы как

бы отодвигают губу кверху. Это смещение может вести к образова-

нию открытого прикуса или обусловить перемещение нижних

резцов вверх.

Рис. 20. Небное смещение премоля-

ров (а) и вестибулярное (б) — цен-

тральных резцов.

Рис.21. Смещение передней груп-

пы зубов вестибулярно, вниз, в сто-

роны; появление трем.

При физиологической норме осмотр зубных рядов позволяет

определить различное расположение зубов относительно гори-

зонтальной плоскости как в переднезаднем, так и в боковом

направлении.

Различают окклюзионную плоскость и камперовскую горизон-

таль. Окклюзионная плоскость — это плоскость, про-

веденная от режущего края центрального резца нижней челюсти

к вершине дистального щечного бугорка второго (третьего) моля-

ра или к середине ретромолярного бугорка. Камперовская го-

ризонталь, или носоушная линия, — линия, проведенная

мысленно на лице от основания крыла носа до середины козел-

ка уха.

Зубные ряды при ортогнатическом прикусе располагаются по

отношению к окклюзионной плоскости так: режущие края рез-

цов, вершины клыков и дистальный щечный бугорок третьего

Рис. 22. Расположение зубов относитель- Рис.23. Кривизна окклюзи-

но окклюзионной плоскости. онной поверхности зубной

дуги верхней челюсти.

моляра касаются этой плоскости, первый и второй премоляры и

моляры расположены ниже плоскости. Центральные резцы и

клыки верхней челюсти на 2—3 мм ниже окклюзионной плоско-

сти. Щечные бугорки премоляров и моляров также пересекают

эту плоскость (рис. 22).

Такое расположение коронок зубов и их окклюзионных по-

верхностей обусловливает кривизну зубной дуги в переднезаднем

(рис. 23) и боковом направлениях. Если провести линию по ре-

жущим краям передних зубов и щечным бугоркам (или фиссу-

рам) жевательных зубов, то образуется сегмент окружности,

обращенный выпуклостью книзу. Эта линия называется сагит-

тальной компенсационной кривой, или кривой Шпее.

У зубного ряда верхней челюсти она начинается от первого пре-

моляра. Разный уровень расположения щечных и небных бугор-

ков вследствие наклона зубов в сторону щеки обусловливает на-

личие боковых (трансверсальных) окклюзионных кри-

вых — кривых Уилсона — с различным радиусом кривизны у

каждой симметричной пары зубов. Эта кривая отсутствует у пер-

вых премоляров (рис. 24).

Сагиттальная окклюзионная кривая зубного ряда нижней че-

люсти имеет вогнутость книзу и тоже начинается от первого

премоляра (рис. 25). На нижней челюсти образуются боковые

окклюзионные кривые за счет наклона коронок зубов в сторону

языка и разной выраженности зубных бугорков (см. рис. 25, б).

С целью клинической оценки соотношения зубов и

окклюзионной плоскости поступают так: при полуоткрытом рте

указательными пальцами отводят углы рта больного в стороны

так, чтобы из-под красной каймы верхней губы центральные

резцы выступали не более чем на 0,5 см, фиксируют взгляд (гла-

за врача, стоящего спереди от больного, находятся на уровне

полуоткрытого рта больного) на краю центральных резцов. При

этом в поле зрения попадает весь зубной ряд верхней челюсти.

Мысленно проводят плоскость, параллельную камперовской го-

ризонтали, оценивают имеющееся искривление по окклюзион-

Рис. 24. Компенсационные кривые

при ортогнатическом прикусе.

а — сагиттальная Шпее; б — трансвер-

сальная Уилсона.

Рис. 25. Соотношение зубов нижней челюсти с окклюзионной плоско-

стью (а) и кривой Уилсона (б).

ной поверхности и соответствие его норме или определяют сме-

щение вниз, вверх по отношению к этой поверхности в группе

жевательных зубов. Этот метод применим при условии отсутствия

стертости передних зубов (рис. 26).

Нарушение плавности кривой, обусловленное смещением зуба

или ряда зубов вверх или вниз по отношению к рядом стоящим

Рис. 26. Нарушение окклюзион-

ной поверхности при аномалии

развития челюстей (глубокий

прикус).

Рис. 27. Нарушение окклюзион-

ной кривой. Феномен Попова—

Годона.

зубам и окклюзионной плоскости, является симптомом заболева-

ния системы. Наиболее часто такой симптом встречается при

потере антагонистов и называется феноменом Попова — Годона

(рис. 27). На нижней челюсти он проявляется реже. Следует по-

мнить, что искривление окклюзионной поверхности возможно

и при сохраненных, интактных, зубных рядах, когда часть анта-

гонирующих зубов подвержена стертости (локализованная фор-

ма) или в случаях истирания пломбы на окклюзионной поверх-

ности зубов — параллельно идущей стираемости твердых тканей

или пломбировочного материала происходит перемещение анта-

гонирующих зубов. Аналогичный симптом деформации зубных

рядов наблюдают при лечении частичной адентии съемными

протезами с пластмассовыми зубами, мостовидными протезами

из пластмассы или когда окклюзионная поверхность металличес-

кого каркаса мостовидного протеза облицована пластмассой (рис.

28). Следовательно, для выявления деформации зубных рядов

используются клинические приемы: 1) сопоставление уровней

расположения рядом стоящих зубов; 2) оценка всей окклюзион-

ной поверхности при осмотре зубного ряда со стороны передних

зубов.

Нарушение окклюзионной кривой можно определить на ди-

агностических моделях. Для этого модель верхней, а затем ниж-

ней челюсти располагают окклюзионной поверхностью зубов на

стеклянной пластинке, прижав к ней режущие поверхности цен-

тральных резцов. После этого оценивают отношение каждого зуба

к плоскости стекла.

Рис. 28. Нарушение окклюзионной

поверхности при пользовании не-

правильно изготовленным мосто-

видным протезом (а) и при частич-

ной адентии (б) (наблюдение Зи-

берта).

Рис. 29. Профилограмма окклю-

зионной поверхности.

Наиболее точным методом анализа окклюзионной поверхнос-

ти является метод получения профилограмм (рис. 29).

Оценка окклюзионных и артикуляционных

соотношений зубных радов

Выполнение основных функций зубочелюстной системой свя-

зано с различным характером движений нижней челюсти.

При жевании и глотании отмечается определенная фазовость

этих движений с ритмичным сочетанием сомкнутых и разомкну-

тых зубных рядов. Произвольные и рефлекторные движения и

положение нижней челюсти при дыхании, разговоре, мимике

различны и не сопровождаются смыканием зубных рядов.

Движения нижней челюсти обеспечиваются сократительной

деятельностью различных групп мышц на основе сложных, со-

четанныХ условных и безусловных рефлексов. Паттерн рефлексов

(последовательность нервных импульсов, имеющая определенное

информационное значение) жевательной функции контролиру-

ется центрами, расположенными в стволе головного мозга. Раз-

витие рефлексов зависит от структуры зубочелюстнои системы.

Чтобы правильно оценить механизм движения нижней челюс-

ти, определить характер соотношения зубных рядов, необходи-

мо усвоить определенные понятия и термины.

Артикуляция — пространственное соотношение зубных рядов

и челюстей при движениях нижней челюсти.

Окклюзия — смыкание зубных рядов или групп зубов верхней

и нижней челюстей при различных движениях последней. Окклю-

зия рассматривается как частный вид артикуляции.

При отсутствии контакта между зубными рядами движения

нижней челюсти направляются сокращенными мышцами и ар-

тикулирующими поверхностями суставов. Когда зубные ряды

находятся в контакте, а челюсть перемещается, то характер ее

смещения в основном определяется соотношением жевательных

поверхностей зубов, а суставы оказывают меньшее влияние.

В зависимости от положения нижней челюсти по отношению

к верхней и направления смещения нижней челюсти различают:

• состояние относительного физиологического покоя;

• центральную окклюзию, или центральное соотношение че-

люстей;

• передние окклюзии;

• боковые правые окклюзии;

• боковые левые окклюзии.

Состояние относительного физиологического

покоя — одно из артикуляционных положений нижней челюс-

ти при минимальной активности жевательных мышц и полном

расслаблении мимической мускулатуры. Тонус поднимающих и

опускающих нижнюю челюсть мышц равнозначен.

В положении покоя жевательные поверхности разомкнуты,

между ними расстояние 2—4 мм — межокклюзиотое пространство.

У отдельных лиц межокклюзионное пространство составляет от

1 до 13 мм, может меняться от состояния зубов, соотношения

зубных рядов, правильности развития скелета лица. При таком

положении челюсти вертикальный размер — высота нижней трети

лица — соответствует эстетической норме. Состояние физиологи-

ческого покоя является исходным и конечным моментом всех

движений нижней челюсти.

При медленном смыкании зубных рядов нижняя челюсть пе-

ремещается в положение центральной окклюзии.

Центральная окклюзия характеризуется максимальным

плоскостным фиссурно-бугорковым контактом (рис. 30) окклю-

зионных поверхностей зубов верхней и нижней челюстей при рав-

номерном напряжении височных и жевательных мышц.

При центральной окклюзии вертикальный размер нижнего

отдела лица уменьшается по отношению к размеру при положе-

нии нижней челюсти в физиологическом покое на 2—4 мм.

Вертикальный размер нижней трети лица при центральной