Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

жителей, вызывающих органические или функциональные

нарушения в органе, тканях. Часто боль возникает при воспале-

нии (остром или хроническом), травме. Боль может быть острой,

внезапной, постоянно нарастающей, пульсирующей, рвущей.

Тупая боль характеризуется постепенным началом, малозаметным

нарастанием интенсивности или сохранением начального уров-

ня. Жжение можно отнести к болевым ощущениям малой интен-

сивности.

Болевые ощущения требуют уточнения. Врач во время беседы

с больным выясняет локализацию и время возникновения этих

ощущений, характер и интенсивность их проявлений, каковы

причины возникновения или усиления болей, когда снижаются

и чем устраняются (или не устраняются) боли.

Так, например, жалоба больного на боль при приеме пищи

и затруднение при ее разжевывании обусловливает необходимость

уточнения срока возникновения этих ощущений, их локализации,

причины, вызывающей боль: температурный фактор или момент

жевательного давления. При последующем осмотре устанавлива-

ют причину этих ощущений. Болевые ощущения и вызванное этим

затруднение при жевании, а подчас и невозможность приема

пищи могут быть обусловлены острым или хроническим воспа-

лением пульпы, периодонта.

Воспаление пульпы — острый пульпит — возникает не толь-

ко в результате осложнения леченого или нелеченого кариеса,

но и вследствие неправильной препаровки зуба под коронку.

Развиться пульпит может и в результате некроза твердых тканей

зуба под расцементировавшейся искусственной коронкой. При

развившейся стадии пародонтита — хроническом воспалительном

процессе может возникнуть так называемый ретроградный пуль-

пит. В ряде случаев при пульпите возможны иррадиирующие боли

и больной может указывать совершенно на другой зуб, даже на

зуб другой челюсти. Боли пульпитного характера возникают иногда

и при папиллите — воспаление межзубного десневого сосочка,

который может развиться при хронической травме неправильно

наложенной пломбой или искусственной коронкой, при отсут-

ствии апроксимальных контактов, что ведет к хронической травме

десневого сосочка пищевым комком. Возникает папиллит как

результат травмы участком базиса или кламмером неправильно

изготовленного съемного протеза.

Болезненность слизистой оболочки может быть обусловлена

травмой некачественно изготовленным съемным или несъемным

протезом и также имеет локализованный характер. Боль, жжение,

покалывание, пощипывание разлитого характера при пользова-

нии съемным протезом могут возникнуть в результате механи-

ческой травмы или представлять собой аллергическую реакцию

на базисный материал, нарушение теплообмена тканей протез-

ного ложа, заболевания желудочно-кишечного тракта.

Такого же характера боли в языке наблюдаются при глоссал-

гии (этиология неясна). Подобные ощущения возникают при на-

личии в полости рта различных сплавов металлов. Например,

мостовидные протезы, изготовленные из нержавеющей стали,

следует относить также к разнородным металлам, так как, кро-

ме припоя, на коронки идет один сплав стали, а на промежу-

точную часть — другой. Поэтому люди, чувствительные к ряду

микроэлементов, входящих в состав таких протезов и проника-

ющих из них в слюну (активный электролит), или к микрото-

кам, могут испытывать такие ощущения. Следовательно, боль в

том или ином органе, ткани может быть вызвана разными при-

чинами, различен механизм возникновения боли, различными

будут заболевания. Все это требует четкого выяснения у конкрет-

ного больного.

Выслушивая жалобы, например, на боли в височно-нижне-

челюстном суставе, необходимо уточнить локализацию их, име-

ются ли они в одном или двух суставах, характер и интенсив-

ность боли (рвущие, колющие, пульсирующие и т.д.), каковы

причины и момент появления или усиления их (разговор, жева-

ние, зевота), имеется ли иррадиация болей, от чего они умень-

шались или снимались. Важно также выяснить, что предшество-

вало появлению болей (охлаждение, травма, прием жесткой

пищи, удаление зубов, изготовление протезов и каких и т. д.).

Необходимо оценить общее состояние обследуемого: в частности,

нет ли ревматизма, если есть, то с какого времени, какие сус-

тавы поражены.

История настоящего заболевания. В момент собеседования не-

обходимо получить данные о возникновении и развитии болез-

ни. Для этого, как правило, задают следующие вопросы: когда

по мнению больного началось заболевание? Как оно началось и

по каким причинам? Как протекало до прихода к врачу? При-

менялось ли какое-либо лечение? Его эффективность. Подробно

выясняют первые признаки заболевания.

Необходимо спросить, удалял ли обследуемый зубы, когда и

по каким причинам. Доказано, что удаление зуба (зубов) часто

является пусковым моментом в развитии заболеваний зубочелю-

стной системы. В одних случаях эти заболевания развиваются

быстро и протекают остро, в других — медленно, без субъектив-

ных ощущений и обнаруживаются лишь врачом при обследова-

нии по поводу какого-либо заболевания. При однотипных анато-

мических ситуациях по прошествии длительного периода после

оперативного вмешательства (удаление зубов) никаких субъек-

тивных симптомов и патологических явлений может не развить-

ся. Очевидно, в этих случаях большое значение имеют компенса-

торные возможности зубочелюстной системы и общее состояние"

организма.

В ряде случаев при расспросе больного удается установить, что '

ухудшение состояния зубочелюстной системы наступало в пери-

од общего заболевания или тотчас после перенесения его. Уда-

ление зубов у людей с такими заболеваниями, как диабет, яз-

венная болезнь, ревматизм, атеросклероз, болезни печени и др.,

ведет к быстрому развитию или усугублению уже имеющейся па-

тологии зубочелюстной системы.

При правильном и внимательном расспросе удается устано-

вить, что после удаления того или иного зуба больные иногда

отмечают появление промежутков между зубами, повороты зу-

бов, подвижность или болезненность группы зубов, находящих-

ся даже в отдалении от участка, на котором были удалены зубы.

Важно также сообщение обследуемого, что после удаления од-

ного из зубов никаких субъективных ощущений не было, между

тем как после удаления другого зуба возникли неприятные ощу-

щения в области передних зубов, между ними появились незна-

чительные щели, а один из них стал подвижен. Это сообщение

позволяет врачу предположить об идущей перестройке в зубоче-

люстной системе, вызванной удалением зубов или заболеванием

других органов, либо об ином патологическом процессе в самой

зубочелюстной системе.

Ценным является установление причины удаления зубов: ка-

риозный процесс и его осложнения или подвижность зубов. Это

заставляет врача в первом случае вести исследование, направлен-

ное на изучение последствий удаления, во втором случае выя-

вить причину подвижности зуба. Факт удаления зуба вследствие

его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько предполо-

жений о наличии ряда заболеваний пародонта (травматические

наслоения при общем заболевании организма, проявившемся в

зубочелюстной системе). Все предположения врач должен уточ-

нить при дальнейшем исследовании и принять одно из них за

достоверное.

Анамнез жизни. Анамнез жизни представляет собой «меди-

цинскую биографию больного». Он имеет большое значение для

понимания причин и условий развития настоящей болезни, вы-

яснения перенесенных и сопутствующих заболеваний, характера

и эффективности предыдущего как общесоматического, так и сто-

матологического лечения.

Место рождения и жизни, а именно природные условия

(избыток или недостаток фтора в питьевой воде), может обусло-

вить развитие некариозных поражений зубов. Диспепсические рас-

стройства в период кальцификации зубов могут быть причиной

клиновидных дефектов или патологической стираемости в сфор-

мированной зубочелюстной системе. Данные о режиме питания

в период развития и роста челюстей (например, искусственное

вскармливание, постоянный прием мягкой, протертой пищи в

период молочного и сменного прикуса) помогают понять при-

чину различных отклонений в формировании зубочелюстной

системы (аномалии развития).

Важную роль в возникновении ряда заболеваний (очаговый

пародонтит, отложение зубного камня, гингивит) играет харак-

2-3384 33

тер разжевывания пищи. На стороне привычного жевания (фикси-

рованный функциональный центр разжевывания) может развить-

ся очаговый пародонтит, а на противоположной стороне отклады-

вается зубной камень, так как в этом участке не происходит само-

очищения зубов.

Производственные вредности, такие как работа в кислотных

цехах, угольных шахтах, могут обусловить развитие патологичес-

кой стираемости. Кроме того, рабочим кислотных производств

нежелательно применение зубных протезов из нержавеющей стали.

У работников акрилового производства отмечаются дерматозы,

у них же возможна реакция непереносимости протезов из акри-

ловых базисных материалов.

Важным моментом при опросе больного является выяснение

перенесенных болезней и наличия общесоматических заболева-

ний в настоящий момент, так как они могут способствовать раз-

витию патологических процессов в зубочелюстной системе и

определить выбор врачебной тактики при ортопедическом лече-

нии.

После ряда инфекционных заболеваний (например, ревма-

тизм, ревматоидный артрит) наблюдаются поражения височно-

нижнечелюстного сустава, которые в сочетании с дефектами в

зубных рядах могут усугубить деструктивные процессы. При этом

характерны такие субъективные жалобы, как боль и хруст в сус-

тавах при любых движениях нижней челюсти, причем эти боле-

вые ощущения появляются самостоятельно или одновременно с

болью в других суставах.

Заболевания сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокар-

да, стенокардия, кровоизлияние в мозг) обусловливают необхо-

димость применять вместо несъемных протезов съемные с целью

снятия такого травмирующего нервно-сосудистую систему фак-

тора, как множественная препаровка зубов. Если врач решил

делать несъемные протезы, проконсультировавшись и получив на

это разрешение врача-интерниста, то препаровку надо проводить

с применением обезболивания. Следует помнить, что за прием

должно быть обработано не более 3—4 зубов.

При наличии ревматоидного полиартрита, пиелонефрита, гло-

мерулонефрита, явлений хронической интоксикации невыяснен-

ной этиологии необходимо тщательно оценить состояние около-

верхушечных тканей, качество лечения корней зубов. В случаях

установления очагов разрежения, не поддающихся лечению, зубы

не могут быть использованы при ортопедическом лечении и под-

лежат удалению как возможный очаг хронической инфекции.

Бронхиальная астма у больных, обратившихся за ортопеди-

ческой помощью, является противопоказанием к применению

слепочных материалов, имеющих резкий запах. У этих больных

нельзя производить перебазировку съемных протезов не-

посредственно в полости рта. Препаровка зубов должна прово-

диться при постоянном увлажнении препарируемого зуба и режу-

щего инструмента. Следует помнить, что запахи и пыль при об-

работке зубов могут вызвать приступ астмы.

Таким образом, врач на основании анамнеза и субъективных

ощущений больного приходит к определенным предположениям

о характере заболевания (острое воспаление, хроническое тече-

ние и т.д.), а в некоторых случаях предполагает ту или иную

форму заболевания, этиологический момент.

На этом этапе врач оперирует несколькими предположения-

ми. Эти предположения, или так называемые диагностические

рабочие гипотезы, способствуют целенаправленному проведению

дальнейших исследований и получению исчерпывающих данных

о заболевании.

В процессе проведения объективного исследования врач дол-

жен уточнить все возникшие у него предположения. Нельзя окон-

чательно останавливаться ни на одном предположении. Наобо-

рот, первоначальные предположения могут претерпеть значитель-

ные изменения и даже полностью быть отвергнуты. В ходе дальней-

ших исследований врач переходит к новым предположениям, бо-

лее достоверным, так как располагает большим числом фактов.

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Чтобы приблизиться к пониманию болезни, необходимо про-

вести детальное объективное обследование больного. На этом

этапе должны быть исследованы все органы, входящие в зубоче-

люстную систему. Наиболее полное установление объективных

симптомов, детальное изучение клинической картины — основ-

ные цели данного этапа. Даже располагая на основании анамне-

за предварительным заключением о поражении того или иного

органа, надо не только проверить это предположение, но и убе-

диться в том, что другие органы не вовлечены в процесс и нет

сопутствующего стоматологического заболевания.

Например, единственная жалоба больного на отсутствие на

протяжении 5—6 лет жевательных зубов, удаленных вследствие

кариозного процесса. Можно предварительно предположить нали-

чие только частичной вторичной адентии (отсутствие зубов). При

объективном обследовании врач, помимо потери зубов, может

установить значительное снижение высоты нижнего отдела лица,

перемещение зубов. Отсюда ясно, что и характер заболевания, и

лечение совершенно иные, чем при частичной вторичной аден-

тии.

Другой пример. Больной жалуется на жжение языка. Врач

может предположить заболевание языка, однако нередко это субъ-

ективный симптом частичной вторичной адентии, осложненной

снижением высоты нижнего отдела лица.

Данные объективного исследования, подтверждающие субъек-

тивные симптомы, увеличивают достоверность предположения,

сделанного на I этапе диагностического поиска. Полученные при

объективном исследовании новые симптомы, входящие в опре-

деленный клинический комплекс, еще более приближают к рас-

крытию форм заболевания. Это, конечно, предполагает отчетли-

вое знание не только отдельных нозологических форм и их

осложнений, но и всех признаков, типичных для этих заболева-

ний.

Объективное исследование включает: осмотр, антропомет-

рические измерения, пальпацию (ощупывание), перкуссию

(выстукивание), аускультацию (прослушивание), рентгеноскопи-

ческие и лабораторные (анализы крови, мочи, слюны, мазков и

биоптатов, миография, реография и т. д.) методы исследования.

Объективные методы исследования проводят, продолжая рас-

спрос больного, так как и пальпация, и перкуссия, а также ряд

показателей лабораторных исследований требуют уточнения по

субъективным ощущениям (например, ощущает ли обследуемый

болезненность при пальпации или перкуссии).

Осмотр и обследование лица

При осмотре визульно отмечают морфологические особенно-

сти лица, органов челюстно-лицевой области, некоторые их

функциональные характеристики.

Внешний осмотр лица следует проводить незаметно для боль-

ного во время разговора. При этом решают вопросы эстетичес-

кого оптимума: симметричность лица, соотношение верхней и

нижней губы, линии смыкания губ, вертикальный размер ниж-

него отдела лица, выраженность носогубных и подбородочных

складок, положение углов рта, форма и размер зубов (рис. 1),

степень обнажения их при разговоре и улыбке (рис. 2), наличие

патологических изменений в углах рта (трещины, мацерация),

свищевых ходов или рубцов. Выясняют степень открывания рта,

наличие или отсутствие сужения ротовой щели, хруста и щелка-

нья сустава при открывании рта.

-Выраженность подбородочной складки позволяет предполо-

жить наличие глубокого прикуса, дистального смещения нижней

челюсти с уменьшением вертикального размера нижней трети

лица вследствие потери жевательных зубов или их патологической

стертости. Об этом же свидетельствуют мокнущие углы рта (зае-

да) (рис. 3). Западение губ подтверждает отсутствие группы пере-

дних зубов, а в сочетании с выраженными носогубными склад-

ками свидетельствует о полной потере зубов или значительной

степени генерализованной стертости твердых тканей зубов.

Установление при осмотре таких отклонений обязывает про-

вести измерение нижней трети лица. Принято различать два верти-

кальных размера: 1) при положении нижней челюсти в относи-

тельном физиологическом покое, когда мышцы, опускающие и

Рис. 1. Анатомические образова-

ния нижней трети лица.

1 — носогубная складка; 2 — верхняя

губа; 3 — фильтр; 4 — угол рта; 5 —

линия смыкания губ; 6 — красная

кайма губ; 7 — подбородочная склад-

ка.

Рис. 2. Варианты соотношения

передних зубов с красной каймой

губ при улыбке.

поднимающие челюсть, так же как и мимические, находятся в

расслабленном состоянии (определяется пальпаторно и визуаль-

но); зубные ряды не сомкнуты и между ними имеется просвет

2— 4 мм; 2) при сомкнутых зубных рядах — окклюзионная вы-

сота. Отмечается незначительное напряжение группы мышц, под-

нимающих нижнюю челюсть, при обязательном расслабленном

состоянии мимической мускулатуры.

В поликлинической практике измерения проводятся не в абсо-

лютных линейных величинах вертикального размера нижнего отде-

ла лица, а по расстоянию между двумя произвольно взятыми

точками этого отдела.

Рис. 3. Выраженность подбо-

родочной и носогубной скла-

док. Мокнущие углы рта при

значительной потере зубов,

обусловившей снижение ок-

клюзионной высоты.

Чаще всего пользуются зуботехническим шпателем. Сначала

с помощью копировальной бумаги в подносовой области прово-

дят исходную линию измерения. Затем просят обследуемого

проглотить слюну и, расслабив мимические мышцы, привести в

легкое соприкосновение верхнюю и нижнюю губы (допустимо

легкое массажное движение пальцами по проекции собственно

жевательной мышцы). На исходную линию устанавливают закруг-

ленный конец шпателя и без давления на мягкие ткани пе-

ремещают по ручке шпателя (рис. 4) указательный палец до

соприкосновения (без давления!) с мягкими тканями подбород-

ка (рис. 4, а). Полученную величину переносят с целью ее фик-

сации на средний отдел лица (рис. 4, б) или на пластину базис-

ного воска (лист ватмана, картона и т.п.). Этим замером фикси-

руют расстояние между произвольно взятой точкой (линией)

подносовой области и нижним уровнем мягких тканей подбород-

ка, т. е. произвольный размер нижнего отдела лица в состоянии

физиологического покоя мышц. Далее просят обследуемого сом-

кнуть зубные ряды (необходимо убедиться, что произошло пол-

ное смыкание зубных рядов) и по описанной методике замеря-

ют нижний отдел лица в центральной окклюзии. Сопоставляют

эти величины, соотнося последнее измерение с уровнем отмет-

ки на среднем отделе лица или отметок, сделанных на пластине

воска, листе ватмана, картоне.

При физиологических видах прикуса (ортогнатический, фи-

зиологическая прогения) разница между вертикальным размером

нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в относи-

тельном физиологическом покое и центрально-окклюзионном

соотношении челюстей составляет 2—4 мм. Улиц с глубоким при-

кусом и аномалийным развитием челюстей это расстояние мо-

жет быть в пределах от 2 до 13 мм.

Недостатком метода, так же как и других методов измерения

с помощью различных линеек, является возможное, различное

по величине при повторных замерах давление на мягкие ткани,

что естественно ведет к искажению получаемых и сопоставляе-

мых при первом и втором замерах величин. Более точные методы

установления изменений размеров нижнего отдела лица описы-

ваются при изложении вопросов окклюзии.

Осмотр лица позволяет установить перенесенные ранее болез-

ни или сопутствующие общесоматические заболевания: 1) нали-

чие рубцов в области верхней губы, захватывающих красную кай-

му губы, свидетельствует об операции по поводу расщелины губы;

2) сухость кожных покровов, наличие своеобразных стягивающих

складок кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением

размера ротовой щели («симптом кисета») позволяют предполо-

жить диагноз системной склеродермии; 3) рубцовые стяжения

вследствие термических и химических ожогов; 4) изменение кон-

Рис. 4. Моменты (а—в)

измерения относительных

размеров нижнего отдела

лица. Объяснение в тексте.

фигурации лица и его выражения отмечается при ряде эндокрин-

ных нарушений — акромегалическое лицо (следовательно, и ак-

ромегалическое строение и соотношение челюстей); 5) интен-

сивно красное и лоснящееся лицо с наличием у женщин усов и

бороды характерно для болезни Иценко — Кушинга; 6) появле-

ние трещин в углах рта на фоне сухости кожных покровов, лом-

кости ногтей, сглаженных сосочков языка, потери блеска эмали

зубов, активного кариозного процесса при самом активном ухо-

де за полостью рта позволяет предположить наличие железоде-

фицитной анемии. Целенаправленный расспрос больного о со-

путствующих заболеваниях, принимаемых по назначению врача-

интерниста лекарственных средствах, обнаружение при обследо-

вании органов зубочелюстной системы черных или чернеющих

зубов подтверждают предположение об этом заболевании. Дли-

тельное применение препаратов железа ведет к потемнению зу-

бов вследствие реакции препаратов железа с продуктами мик-

робного конгломерата (зубной бляшки) и образованию сульфа-

та железа черного цвета.

Осмотр и обследование органов полости рта

Обследование органов, расположенных в полости рта и ог-

раничивающих ее, является одним из основных моментов, так

как именно местное проявление заболеваний определяет врачеб-

ную тактику.

Врач уже подготовлен к такому обследованию. Он выслушал

жалобы и рассказ больного, имеет данные внешнего осмотра, им

мысленно выдвинут ряд предположений — «рабочих гипотез». Од-

нако врач не должен сужать методику обследования и концентри-

ровать внимание лишь на подтверждении предположений или

поиске доказательств обоснованности или необоснованности жа-

лоб больного.

Необходимо помнить, что ряд симптомов встречается при раз-

личных заболеваниях. Кроме того, в рассказе больных превали-

руют субъективно оцениваемые ими и наиболее важные с их

точки зрения явления, которые, доминируя в физиологическом

и психологическом восприятии, могут завуалировать другие, весь-

ма сложные заболевания зубочелюстной системы, протекающие

без субъективных ощущений. Важно также помнить, что чаще

всего встречается сочетание различных заболеваний зубочелюст-

ной системы и их осложнений.

При обследовании органов полости рта врач всегда проводит

сопоставление увиденного со знанием физиологических вариан-

тов строения каждого органа. На этом этапе именно сопоставле-

ние поможет найти отклонение, т. е. симптом болезни или ано-

малийного развития и определить важность и значимость его в

патологическом процессе.