Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

ют надеяться, что дальнейшие экспериментальные и клиничес-

кие исследования стоматологов и химиков дадут более совершен-

ные пластмассы и композиционные материалы, которые найдут

широкое применение в ортопедической стоматологии. Исследо-

вания отечественных авторов в области химии высокомолекуляр-

ных соединений позволили создать и внедрить в производство

широкую гамму слепочных материалов.

Несмотря на большое количество материалов, из которых из-

готавливаются различные конструкции зубных протезов, шин и

аппаратов, а также вспомогательных материалов, их все же не-

достаточно. Не все они удовлетворяют требованиям, которые к

ним предъявляются на современном этапе развития науки и прак-

тики. Необходима разработка более совершенных материалов. Это

связано с общим развитием химии, физики и появлением но-

вых материалов в промышленности. Дальнейшего совершенство-

вания требуют пластмассы для базисов съемных протезов (повы-

шение прочности, заданной эластичности, исключение периода

старения, снижение аллергенности), композиты, применяемые

для искусственных зубов (повышение стойкости к стиранию,

улучшение цвета и формы), разработка новых сплавов металлов

с целью замены дорогостоящего и дефицитного золота.

Проводится изучение метода порошковой металлургии, ко-

торый позволяет получать точные детали. Для изготовления цель-

нолитых каркасов мостовидных протезов все шире применяется

кобальто-хромовый сплав (КХС).

VIII Всесоюзный съезд стоматологов (1987) подтвердил ис-

торию развития ортопедической стоматологии как важного раз-

дела медицинской науки и наметил дальнейшие пути научно-

исследовательского поиска новых нозологических форм заболе-

ваний, изучения этиологии и патогенеза развития патологичес-

ких процессов в полости рта, разработки диагностических при-

емов, вопросов организации и повышения производительности

труда, централизации и механизации работы зуботехнических

лабораторий, анализа и совершенствования экономических по-

казателей, что способствовало более широкому внедрению совре-

менных эффективных методов лечения.

Переход народного хозяйства страны и здравоохранения на

рыночные механизмы деятельности (1990—1999), безусловно, ска-

зался и на изменениях в области стоматологии. Заместитель ми-

нистра здравоохранения РФ проф. А.И.Вялков и главный стома-

толог МЗ РФ, член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

проф. В.К.Леонтьев в статье «Перспективы развития стоматоло-

гии в России» [газета «Вестник стоматологии», 1999, № 3 (70)]

объективно показали изменения, которые произошли в рыноч-

ных разделах стоматологии: это поиск дополнительных источни-

ков финансирования; возникновение частных кабинетов, клиник,

зуботехнических лабораторий, приватизированных поликлиник;

платная стоматологическая помощь; продолжающаяся техничес-

кая революция в диагностическом, лечебном и профилактичес-

ком процессе стоматологии; возникновение нового типа стома-

толога — специалиста, хорошо знакомого с экономикой стома-

тологии, основами бизнеса, маркетинга, рекламы и психологии;

создание новой добровольной профессиональной общественной

организации «Стоматологическая Ассоциация России» (СтАР),

основной функцией которой являются отражение и защита ин-

тересов стоматологов перед лицом общества, государства, раз-

личных государственных и общественных организаций, Минзд-

рава России. В статье были поставлены задачи по дальнейшему

развитию стоматологии в стране: «...государству в лице правитель-

ства, Минздрава России необходимо безотлагательно принять

законы, определяющие дальнейшие пути и способы существо-

вания и обеспечения здравоохранения». Должны быть четко оп-

ределены «бесплатный» минимум стоматологической помощи и

получающие его слои населения.

Первоочередные меры по улучшению стоматологического об-

разования в России должны принять головные вузы — Москов-

ский государственный медико-стоматологический университет

(МГМСУ) и факультет усовершенствования стоматологов (ФУС)

с помощью и при поддержке Минздрава России, Министерства

образования при широком привлечении стоматологической об-

щественности, профессорско-преподавательского состава стома-

тологических факультетов и СтАР.

Была отмечена необходимость принятия как главной линии

профилактической направленности всей деятельности стоматоло-

гов. Их активная позиция, взаимодействие и партнерство с об-

ществом, государством, Минздравом России могут улучшить по-

ложение ортопедической стоматологии и определить верные пути

ее развития.

Глава 1 МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

И ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ

СИСТЕМЫ, ТРЕБУЮЩИХ

ОРТОПЕДИЧЕСКОГО

И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Восстановительные ортопедические вмешательства проводятся

с целью полной реабилитации зубочелюстной системы, воссоз-

дания утраченной формы отдельных органов этой системы, их

топографических и функциональных взаимоотношений. Поэтому

для освоения специальности врача-ортопеда важно знание не

только анатомии и физиологии органов, составляющих зубоче-

люстную систему, функционального назначения отдельных ана-

томических образований, но и их функциональных взаимоотно-

шений в процессе приема пищи, при разговоре, мимике.

Зубочелюстная система — совокупность органов и тканей,

взаимосвязанных анатомически и функционально, выполняющих

различные, но соподчиненные функции. В нее входят:

• твердые ткани — кости лицевого скелета, включая верхнюю

и нижнюю челюсти;

• зубы, образующие зубные ряды, — система органов, пред-

назначенных для откусывания, дробления и размельчения

пищи;

• височно-нижнечелюстной сустав (их два) — подвижное со-

единение нижней челюсти с височной костью черепа;

• жевательные и надподъязычные мышцы, обеспечивающие

пространственное перемещение нижней челюсти по отно-

шению к неподвижной верхней челюсти;

• мимические мышцы, губы, щеки, небо, язык — комплекс

органов, выполняющих функцию захватывания пищи, фор-

мирования и глотания пищевого комка; функцию речи;

• слюнные железы, предназначенные для смачивания и пер-

вичной ферментативной обработки пищи.

Зубочелюстная система имеет обильную и разветвленную со-

судистую сеть, обеспечивающую питание тканей и органов. Зве-

нья сосудистой системы находятся в тесном функциональном

единстве, а благодаря наличию в стенках сосудов нервных окон-

чаний обладают свойством рецепции и участвуют в регуляции

функций каждого органа и всей зубочелюстной системы. Поэто-

му и в каждом органе зубочелюстной системы существуют весь-

ма мобильные механизмы регуляции кровотока, обеспечивающего

поддержание на определенном уровне обмена веществ. Под вли-

янием импульсов, приходящих с интерорецепторов (баро-, хе-

морецепторы) и экстерорецепторов, в сосудодвигательном цен-

тре стволовой части мозга формируется возбуждение и по эффе-

рентному звену (компонент рефлекторной дуги) передается к

исполнительным сосудам — формируется сосудосуживающий или

сосудорасширяющий эффект.

Регуляция кровообращения в органах зубочелюстной систе-

мы, как и во всем организме, осуществляется благодаря рефлек-

торной деятельности нервной системы. Специфика деятельности

нервной системы обеспечивает активное взаимодействие организ-

ма и внешней среды.

Разветвленная сеть нервных окончаний обеспечивает восприя-

тие разнообразных раздражителей (механических, температурных,

химических). К хеморецепторам относят вкусовые рецепторы,

раздражение которых вызывает вкусовые ощущения и способству-

ет в комплексе с другими рецепторами определению качествен-

ных особенностей пищи. Обилие рецепторных полей позволяет

через центральную нервную систему (ЦНС) регулировать функ-

ции мышц, пародонта, трофику (питание) тканей, секреторную

деятельность и координировать работу всех органов системы при

жевательной, речевой и мимической функции.

Каждый орган зубочелюстной системы выполняет определен-

ную функцию, проявляющуюся своеобразным физиологическим

процессом, обеспечивающим оптимум функционирования сис-

темы. Этот оптимум контролируется нервной системой. Она

осуществляет приспособление зубочелюстной системы к посто-

янно меняющимся условиям путем анализа и синтеза различных

раздражителей внешней и внутренней среды, выработку целесо-

образных и совершенных реакций каждого органа и координи-

рование функций всей системы.

Рецепторы, воспринимающие различные раздражители внут-

ренней и внешней среды, располагаются в слизистой оболочке,

мягких тканях лица, мышцах, структурных элементах зуба, па-

родонта, элементах височно-нижнечелюстных суставов, в языке,

связках, сухожилиях. Информация, передаваемая мозговым цен-

трам через афферентные нейроны, характеризует:

• консистенцию, объем, вкус и местоположение веществ в

полости рта;

• пространственное соотношение челюстей, элементов височ-

но-нижнечелюстного сустава;

• силу сокращения мышц, их тонус;

• частоту, силу и направление жевательного давления на па-

родонт;

• степень растяжения мышц, связок;

• химический состав и водородный показатель слюны;

• любые изменения, происходящие в структуре и функции

того или иного органа.

Существенная информация поступает через зрительный анали-

затор.

Таким образом, зубочелюстную систему следует расценивать

как систему функциональную. П. К. Анохин так характеризует это

понятие: «...динамическая саморегулирующая система, состоящая

из различно локализованных структур и протекающих в них фи-

зиологических процессов, все составные компоненты которой

содействуют достижению результата, полезного для системы и

организма в целом».

Под функцией следует понимать деятельность и свойство клет-

ки, органа и всей системы, проявляющиеся как физиологичес-

кий процесс или совокупность процессов. Это значит, что при

изучении зубочелюстной системы необходимо говорить о функ-

ции пародонта, суставов, слюнных желез, функции жевания,

речевой функции и др.

В правильно сформированной зубочелюстной системе структу-

ра каждого органа четко скоординирована с функцией. Структу-

ра органа и системы всегда имеет функциональный характер. В то

же время в процессе онтогенеза последовательность морфологи-

ческих, физиологических и биохимических преобразований ор-

ганов и всей зубочелюстной системы во многом зависит от фун-

кции, в частности от одной из основных функций зубочелюст-

ной системы — функции жевания.

Полностью сформированная зубочелюстная система и отдель-

ные ее органы продолжают находиться под влиянием жеватель-

ной функции. Разнообразные воздействия на зубочелюстную си-

стему факторов внешней и внутренней среды обусловливают

развитие приспособительных (адаптационных) реакций в отдель-

ных ее органах. В основе адаптации лежит совокупность мор-

фофизиологических и биохимических изменений, направлен-

ных на сохранение относительного постоянства внутренней

среды.

При повреждении зубочелюстной системы (например, удале-

ние части зубов) в ней возникает компенсаторный процесс. Этот

процесс выражается совокупной реакцией возмещения нарушен-

ной функции за счет деятельности неповрежденных отдельных

органов и их составных частей. В данном примере изменяется

характер разжевывания пищи, т. е. меняется функция жевания, а

это влечет за собой своеобразные изменения в мышечной систе-

ме, суставах, пародонте оставшихся зубов. Компенсаторно

изменяются характер слюноотделения и состав слюны.

Как адаптационные реакции, так и компенсаторный процесс

имеют свой предел, за которым наступает срыв приспособитель-

но-компенсаторных реакций и развивается болезнь.

Возникновение болезни связано с воздействием на организм

вредных факторов внешней среды: физических, химических, био-

логических, социальных, с генетическими дефектами и т. д. Ряд

болезней возникает от действия местных факторов.

Существуют различные определения понятия «болезнь»: 1) на-

рушение нормальной жизнедеятельности организма, обусловлен-

ное функциональными или(и) морфологическими изменениями;

2) нарушенная в своем течении жизнь в результате повреждения

структуры и функции организма под влиянием внешних и внут-

ренних факторов, при реактивной мобилизации в качественно-

своеобразных формах его компенсаторно-приспособительных

механизмов.

Таким образом, болезнь характеризуется общим или частич-

ным снижением приспособляемости к среде и ограничением

жизнедеятельности того или иного органа и организма.

Нозологическая форма: определенная болезнь, выделенная на

основе установленных этиологии (причина возникновения), па-

тогенеза (механизм развития) и характерной клинико-морфоло-

гической картины. Одновременно является единицей номенкла-

туры и классификации болезней.

У человека может развиться несколько болезней. В таких слу-

чаях необходимо определить ведущее — наиболее тяжелое по

течению или последствиям. Следует также выделить понятие «ос-

ложнение». Осложнение — это обобщенное название присоеди-

нившихся к основной болезни патологических процессов, не

обязательных при данном заболевании, но возникших в связи с

ним.

Применяемый в обиходе термин «заболевание» означает факт

возникновения болезни у отдельного человека.

Патологическое состояние — относительно устойчивое откло-

нение от нормы, имеющее биологически отрицательное значе-

ние для организма (норм а — оптимум функционирования и раз-

вития организма).

Каждая болезнь проявляется определенным признаком или

группой признаков, представляющих собой отклонение от нор-

мы. Этот признак называют симптомом (греч. symptoma — признак,

совпадение). Различают субъективные и объективные симптомы.

Субъективные симптомы — симптомы, выявленные

при опросе больного, т. е. те ощущения, которые испытывает (стал

испытывать) и отмечает человек с какого-то периода времени.

К субъективным симптомам следует отнести также установленные

самим больным изменения в процессе приема пищи, разговора,

т. е. при различных функциональных отправлениях зубочелюстной

системы: например, задержка пищи между зубами, боль различ-

ной степени, зуд, чувство оскомины и т. д.

Объективные симптомы обнаруживает врач в процессе

обследования: осмотра, пальпаторного, инструментального и ап-

паратурного исследования. Таким симптомом может быть, напри-

мер, увеличение подвижности зуба.

Как правило, заболевание проявляется не одним, а несколь-

кими объективными симптомами, один или два из которых

являются специфичными только для данного вида заболева-

ния, а остальные наблюдаются и при других болезнях. Иногда

заболевание сопровождается только одним субъективным

симптомом.

Изучение симптомов, присущих той или иной болезни, разра-

ботка методов их выявления, определения тяжести проявления

симптомов в медицине выделяются в раздел «Семиотика» —

учение о признаках болезни и патологических состояний (си-

ноним — симптоматология).

Выяснение симптомов, этиологии, патогенеза, течения бо-

лезни у данного больного, его физического и психического со-

стояния, степени, характера морфологических и функциональ-

ных нарушений возможно лишь при правильном тщательном

клиническом обследовании. Чем точнее будет поставлен диагноз,

тем более правильно врач составит план лечения и целенаправ-

леннее проведет его.

Диагноз (греч. diagnosis — распознавание) — краткое меди-

цинское заключение об имеющемся заболевании (травме), выра-

женное с применением медицинских терминов, обозначающих

название болезни (травмы), ее формы и определяющее индиви-

дуальные особенности данного организма.

Учение о методах распознавания болезней носит название

диагностики (греч. diagnostikos — способный распознавать)

и составляет специальный раздел клинической медицины. С каж-

дым годом в ортопедической стоматологии этот раздел науки

приобретает все большее значение и обогащается новыми диаг-

ностическими приемами. Диагностика — это сложный и ответ-

ственный процесс в деятельности врача, необходимыми элемента-

ми которого являются аналитическая и синтетическая работа

мысли, опирающаяся наданные по изучению больного. Для пра-

вильного проведения диагностического процесса необходимо знать

и уметь применять на практике все методы исследований, уметь

фиксировать и правильно трактовать полученные при этом

признаки, симптомы заболеваний, знать основные и специфи-

ческие признаки заболеваний зубочелюстной системы, класси-

фикацию этих заболеваний, владеть особенностями врачебного

мышления на этапах обследований и особенно при анализе и

синтезе полученных субъективных данных и объективных симп-

томов, логически обосновать проведение лабораторных методов

исследования для установления этиологии заболеваний, его па-

тогенеза.

Фактически диагностический процесс — это диалог врача с

больным, ведущим и направляющим в котором является врач —

он проводит этот диалог по определенному плану. Рассмотрим

последовательность обследования больных в клинике ортопеди-

ческой стоматологии.

ДИАГНОСТИКА И СЕМИОТИКА

В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Освоение диагностики лежит в основе воспитания высококва-

лифицированного врача.

Диагностический процесс состоит из ряда этапов целенаправ-

ленной деятельности врача, тесно связанных между собой: 1) вы-

явление субъективных симптомов (анамнез); 2) выявление объек-

тивных симптомов при помощи различных методов поликлини-

ческого обследования; 3) установление морфологических измене-

ний при помощи поликлинических и лабораторных методов

исследования; 4) определение функциональных нарушений по

результатам лабораторных исследований; 5) установление нозо-

логической формы болезни; 6) вскрытие этиологических момен-

тов, вызвавших болезнь; 7) установление патогенеза и специфики

течения болезни у данного больного; 8) прогноз.

Методичность врачебного исследования заключается в после-

довательном, по определенному плану обследовании больных,

рассмотрении субъективных и объективных симптомов в их вза-

имосвязи, наблюдении выявленных симптомов в динамике, изу-

чении и логическом осмысливании причин возникновения и

развития симптомов.

В процессе обследования больного выявляют симпто-

мы, характеризующие отклонения от физиоло-

гической нормы и ее вариантов. Происходят одно-

временно анализ и синтез вскрытых явлений, так как врач не

только видит и слышит, но обязательно осмысливает установ-

ленное.

Следовательно, без знания физиологических норм, возмож-

ных физиологических вариантов строения и функционирования

отдельных органов, составляющих зубочелюстную систему, их

топографических и функциональных взаимоотношений невозмож-

но детально освоить семиологию, весь процесс диагностики, а

значит, невозможно поставить правильный диагноз и выполнить

все необходимые лечебные манипуляции.

Нормальное строение органов, их функции и назначение сту-

дент изучил на кафедрах медико-биологического профиля. Поэто-

му изложение материала ортопедической стоматологии в данном

учебнике базируется с учетом исходного уровня знаний. Не зная

нормального строения зуба и зубных рядов, пародонта и т.д.,

невозможно определить при обследовании различные варианты

изменения их строения. Знание топографии височно-нижнечелю-

стного сустава, его проекции на коже лица и взаимоотношения

со слуховым проходом позволяет провести пальпаторное обследова-

ние его.

Приступая к освоению диагностического процесса, необходимо

восстановить в памяти данные о строении, топографоанатомиче-

ских взаимоотношениях всех органов и тканей зубочелюстной

системы. Необходимо освоить методы обследования на лицах, не

имеющих отклонений от нормального строения.

Основным для врача-стоматолога при проведении диагности-

ческого обследования больного должно стать следующее прави-

ло: независимо от жалоб больного и очевидных клинических

симптомов должны быть обследованы зубочелюстная и лицевая

области, каждый составляющий их орган. Надо выявить причину

заболевания, оценить общее состояние организма, уточнить

сопутствующие общесоматические заболевания.

Умение логически осмыслить обнаруженные явления (симпто-

мы), связать их в единую цепочку, определить ведущие симпто-

мы, даже на первый взгляд слабо проявляющиеся клинически и

субъективно, и в то же время умение не гиперболизировать зна-

чение наиболее ярко протекающих, но не основных симптомов

характеризует опытного врача-клинициста.

Распознаванию заболевания и состояния больного помогает

четкое знание всех разделов стоматологии и других медицинских

дисциплин, клинической картины каждой нозологической фор-

мы зубочелюстной системы в ее классическом проявлении. На

практике проявление болезни в классическом виде встречается

редко, чаще наблюдаются отклонения или сочетание болезней,

что меняет классическую схему течения заболевания. Существен-

ную роль в этом изменении играет индивидуальная реакция орга-

низма. Индивидуальна и трактовка больными субъективных сим-

птомов и видимых клинических проявлений болезни.

Необходимо учитывать, что зубочелюстная система, как и дру-

гие системы организма, часто на различные раздражители и этио-

логические факторы отвечает ограниченным количеством реак-

ций: например, воспалительно-дистрофическими процессами. В то

же время на такой причинный фактор, как отсутствие зуба или

группы зубов, зубочелюстная система отвечает разнообразной

реакцией в пародонте, в твердых тканях зубов: появляется пато-

логическая стираемость твердых тканей зубов или изменяются тка-

ни пародонта, возможна также деформация зубных рядов.

Существенно и то, что одна и та же в общих чертах клини-

ческая картина может встречаться при различных по существу

заболеваниях. Например, воспаление, подвижность зубов, гное-

течение определяются как при воспалительных состояниях паро-

донта разной этиологии, так и при эозинофильной гранулеме,

которая требует хирургического, а не ортопедического лечения.

Это свидетельствует о том, что описание отдельных симптомов

и даже их сочетания еще не позволяет поставить точный диагноз.

Всегда необходимо помнить также и о том, что заболевания зу-

бочелюстной системы могут сочетаться и протекать на фоне об-

щесоматических болезней обследуемого.

Эти общие положения помогут студенту в освоении этапов

диагностического процесса.

ОПРОС БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ)

Анамнез (греч. anamnesis — воспоминание) — совокупность

сведений, получаемых при медицинском обследовании путем

опроса самого обследуемого и(или) знающих его лиц.

При первой встрече с больным необходимо внимательно

выслушать его рассказ об испытываемых им ощущениях (жало-

бы), узнать его мнение о причине, времени начала болезни и

первых ее признаках. Затем выясняют общесоматические заболе-

вания, какие перенес обследуемый ранее и какие есть в настоя-

щий момент, выясняют условия жизни и труда.

Рассказ больного и его ответы на вопросы позволят врачу

изучить жалобы, установить время возникновения субъективных

ощущений и их развитие, влияние различных моментов на их раз-

витие и течение (включая предшествующее лечение), перенесен-

ных ранее болезней, а также влияние факторов внешней среды

на организм обследуемого. Особо следует выяснить факторы, ко-

торые могли бы оказать неблагоприятное воздействие на орга-

низм в целом и в частности на зубочелюстную систему. Анамнес-

тические данные и субъективные симптомы (жалобы) позволя-

ют врачу при внимательном их изучении установить примерные

«координаты» заболевания.

Ощущения (жалобы) больного. Умение внимательно выслушать

больного, концентрируя внимание на «основных» с его точки

зрения ощущениях и запоминая упомянутые вскользь жалобы,

является большим искусством. Методика ознакомления с ощуще-

ниями и жалобами больного предопределяет не пассивное выслу-

шивание его рассказа, а корректное уточнение того или иного

момента, своевременное (после изложения основных жалоб) при-

нятие на себя инициативы собеседования путем целенаправлен-

но поставленных вопросов. Это необходимо, так как впервые обра-

тившиеся в клинику ортопедической стоматологии больные, рас-

сказывая о своих ощущениях и страданиях, как правило, обра-

щают внимание на ощущения, не полностью раскрывающие за-

болевание, а подчас и маловажные для него.

Установленные из рассказа больного первые, различной сте-

пени достоверности данные о заболевании помогают определить

круг вопросов, ответы на которые при последующих поликлини-

ческих или лабораторных методах исследования позволят уточ-

нить достоверность и обоснованность жалоб больного и возник-

шее у врача предположение либо отвергнуть это предположение.

Наиболее часто встречаются жалобы на ощущения боли в раз-

личных органах зубочелюстной системы, отсутствие зубов, зат-

руднение и усталость при жевании, кровоточивость десен, сухость

во рту, изменение положения зубов или их неподвижность, изме-

нение цвета зубов.

Боль — субъективно тягостное ощущение, которое возника-

ет в результате воздействия сильных или разрушительных раздра-