Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 5. Положение стоматологи-

ческого зеркала при обследовании

зубов.

Рис. 6. Изменение формы зуба

(аномалия развития).

Обследование проводят в следующей последовательности:

1) оценка зубов; 2) оценка зубных дуг, дефектов в них и вза-

имоотношения зубных рядов; 3) оценка слизистой оболочки рта;

4) оценка челюстных костей.

Осмотр и обследование зубов проводят с помощью зонда,

зеркала и пинцета. Сначала осматривают зубы правой стороны

нижней челюсти, затем левой и с переходом на верхнюю челюсть,

продолжая осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из

оценки формы коронки, определения состояния твердых тканей

коронковой части и корня, тканей периодонта, состояния пуль-

пы зуба. При осмотре зуба стоматологическое зеркало держат в

левой руке, а зонд или пинцет — в правой. Применение зеркала

позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон (рис. 5); пин-

цетом определяют подвижность зуба, зондом — целостность по-

верхностей коронки зуба, чувствительность обследуемого участ-

ка, глубину десневой бороздки, а возможно, периодонтального

кармана. Сопоставляя знания анатомической формы зубов с по-

лученными данными, отмечают соответствие или отклонение в

форме у каждого обследованного зуба (рис. 6). Одновременно

оценивают цвет зуба; замечают изменение цвета всей коронки

или отдельных ее участков. При кариесе цвет зуба меняется со-

ответственно степени процесса: исчезновение естественного блес-

ка эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от

серого до темно-коричневых тонов. Если для лечения кариеса

применяли амальгамы, наблюдается темно-синее окрашивание,

а если пластмассовые материалы — темно-коричневое. У зубов,

у которых погиб или удален сосудисто-нервный пучок (депуль-

пированные зубы), эмаль теряет блеск и приобретает серовато-

желтоватый оттенок. Изменяется цвет эмали у курильщиков, ра-

Рис. 7. Нарушение формы зубов при Рис. 8. Нарушение формы зубов

гипоплазии. при дисплазии Капдепона.

ботников кислотных цехов. Цвет и форма зуба могут изменяться

при ряде заболеваний (флюороз, дисплазии).

При обследовании коронки зуба важно правильно направить

луч света от осветительной лампы или осветить обследуемую зону

с помощью световода. Тщательному осмотру подлежат области

межзубных контактов, где чаще всего развивается кариес.

Форма зубов нарушается при флюорозе, дисплазиях, гипо-

плазии, клиновидных дефектах, физиологической и патологичес-

кой стираемости твердых тканей зуба (рис. 7, 8). Это нарушения

некариозного происхождения.

Наиболее часто форма зуба изменяется в результате карие-

са — патологического процесса, при котором происходит деми-

нерализация твердых тканей с последующим образованием де-

фекта.

Локализация и частота поражения разных групп зубов различ-

ны. Чаще поражаются моляры и премоляры, как правило, фис-

суры жевательной поверхности и контактные поверхности. Блэк

предложил в зависимости от групп зубов и поверхности пораже-

ния классификацию кариозных дефектов (см. рис. 68).

Кариозным процессом коронковая часть может быть разруше-

на частично или полностью. При обследовании обнаруживают

зубы, запломбированные разными материалами. В этих случаях

необходимо визуально и с помощью зонда оценить качество

пломбы, степень ее прилегания к тканям зуба, выяснить, не

развился ли вторичный кариес (см. рис. 12, а).

Оценка нарушения формы зуба, топографии и степени по-

ражения твердых тканей зубов позволяет не только установить

наличие заболеваний, но и определить необходимость ортопеди-

ческих вмешательств. Это, как правило, предполагает проведение

ряда дополнительных исследований: оценка состояния околовер-

хушечных тканей по данным рентгенологического исследования

и правильности пломбирования зубного канала (каналов), опре-

деление толщины стенок корней.

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба

определяют в 2 этапа: до и после удаления всех размягченных

тканей. Именно после удаления размягченных тканей можно с

достоверностью говорить о возможности сохранения оставшейся

части твердых тканей зубов, а с учетом топографии дефекта о

виде лечения: пломба, вкладка, искусственная коронка, частич-

ная и полная резекция коронковой части с последующим ее

восстановлением штифтовыми конструкциями.

Степень разрушения твердых тканей пломбированных зубов

определяется относительно, так как не представляется возмож-

ным установить объем проведенного врачом перед пломбирова-

нием иссечения тканей.

Данные о состоянии коронковой части зуба в виде условных

обозначений заносят в одонтопародонтограмму. Существует не-

сколько форм одонтопародонтограмм (рис. 9). Одонтопародонто-

грамма — это запись результатов исследования коронковой час-

ти зуба и функционального состояния пародонта в виде табли-

цы, содержащей данные измерения глубины десневой бороздки

или периодонтальных карманов, сопоставленных с данными рент-

генографии.

Основу таблицы составляет развернутая зубная формула. В пер-

вый ряд клеток над и под зубной формулой вносят данные о

Рис. 9. Одонтотродонтограмма.

Рис. 10. Вид коронок зубов при локализованной (а) и генерализован-

ной (б) формах патологической стертости.

состоянии тканей зубов верхней и нижней челюстей: С — кариес,

Р — пульпит, Pt — периодонтит, R — корень, п — пломба, К —

зуб покрыт искусственной коронкой, И — искусственный зуб,

замещающий отсутствующий. В этих же клетках стрелкой можно

отметить направление смещения подвижного зуба.

В следующие клетки вносят данные зондирования и обводят

кружком цифры, соответствующие глубине периодонтального ка-

рмана, ориентируясь на условные обозначения, вынесенные слева

от таблицы: N — патологических изменений нет; 0 — зуб от-

сутствует; '/

— I степень атрофии (зонд погружается на глуби-

ну, равную половине вертикального размера коронки);

/, —

II степень атрофии (погружение зонда равно величине вертикаль-

ного размера коронки); 3/

— атрофия III степени (зуб подлежит

удалению) . Функциональное состояние пародонта при различ-

ной глубине периодонтальных карманов заранее рассчитано и

выражено в условных единицах.

По сумме этих цифр можно судить о функциональном состоя-

нии отдельных групп зубов и всего зубного ряда.

При осмотре коронковой части зубов можно выявить нали-

чие (обычно в возрасте старше 30 лет) фасеток физиологичес-

кой стертости, характеризующих контактные (окклюзионные)

движения нижней челюсти. Их расположение зависит от вида

прикуса (см. рис. 31, 32).

Эти фасетки необходимо отличать от патологической стер-

тости, для которой характерно зональное или полное истирание

эмали на окклюзионных поверхностях, с обнажением дентина

(более желтого, чем эмаль, цвета) и его истиранием (рис. 10).

В ряде случаев, если стертость значительна, в участках дентина,

соответствующих рогу пульпы, можно увидеть прозрачные или

светло-белые, обычно округлые зоны заместительного дентина.

Отмечают, захватил ли процесс стираемости все зубы (генера-

лизованная стертость) или какую-либо отдельную группу зубов

(локализованная). Вид прикуса определяет характер убыли твер-

дых тканей: горизонтальная, вертикальная или смешанная фор-

ма стираемости.

Фактически фасетки окклюзионной стертости следует отнес-

ти к физиологической стертости. Если у лиц старше 30 лет при

осмотре не обнаружены такие фасетки, то говорят о задержке

истирания. Эта задержка может обусловить развитие патологичес-

кого процесса в тканях пародонта, особенно если она характер-

на для отдельных или функционально ориентированной группы

зубов.

Зубы, у которых изменен цвет или значительно разрушена

коронковая часть, даже при отсутствии субъективных ощущений,

подлежат электроодонтологическому и рентгенологическому ис-

следованиям. Эти же исследования показаны для всех зубов с

патологической стертостью. Применение данных методов обуслов-

лено тем, что при этом виде поражения патологический процесс

захватывает не только твердые ткани, но пульпу и околоверху-

шечную область. Образующиеся в пульпе дентикли могут быть

причиной «пульпитных» болей, а облитерация канала — асепти-

ческого некроза всего сосудисто-нервного пучка. Процесс может

захватить околоверхушечную область пародонта, где чаще всего

определяются бессимптомно протекающие кистозный и кистоз-

но-гранулематозный процессы. Гиперестезия эмали, которая оп-

ределяется по субъективным ощущениям больного, возникнове-

нию болей при зондировании окклюзионной поверхности корон-

ки зуба, диктует иную врачебную тактику и комплексное тера-

певтическое и ортопедическое лечение.

Метод перкуссии (выстукивание)

В общей медицине этот метод широко используется для по-

становки клинического диагноза и выявления патологических

изменений в органах и тканях. Выстукивание в стоматологии

производят с помощью ручки пинцета или зубоврачебного зон-

да. Перкуторный тест (рис. 11) проводят при открытом рте, лег-

ко постукивая инструментом по различным участкам окклюзи-

онной (осевая перкуссия) и вестибулярной (угловая перкуссия)

поверхностей зуба.

Перкуссия здорового зуба безболезненна и сопровождается

громким, ясным звуком. Изменения в пульпе, периодонте, ре-

зорбция костной ткани и волокон периодонта изменяют силу и

оттенок звука.

По степени болевых ощущений, возникающих при окклюзи-

онной или вестибулярной перкуссии, судят о состоянии около-

верхушечных тканей. Для определения болевых ощущений посту-

кивание надо проводить, постепенно увеличивая силу удара, од-

нако удар не должен быть сильным и резким. Если боль возник-

Рис. 11. Положение инструмента при осевой (а) и угловой (б) перкус-

сии.

ла при ударе малой силы, не требуется дальнейшего увеличения

силы удара. Звуки, получаемые при постукивании, позволяют

выяснить состояние пульпы зуба. При перкуссии зуба с погиб-

шей пульпой, депульпированного зуба и с запломбированным

каналом звук приглушенный, незапломбированного — тимпани-

ческий, напоминающий звук, возникающий при ударе по бара-

бану (звук пустоты). Для установления различия в болевых ощу-

щениях и звуковых колебаниях проводят сравнительную перкус-

сию, т. е. перкуссию одноименных зубов правой и левой сторон

челюсти. Если расширена периодонтальная щель, то при осевой

перкуссии слышится притуплённый звук.

Тот факт, что при осевой перкуссии здорового зуба звук бо-

лее громкий, чем при угловой, свидетельствует о роли волокон

периодонта в передаче колебаний на костную ткань, так как при

угловой перкуссии в удар вовлекаются зоны волокон, работаю-

щих при этом на растяжение.

Притуплённый звук характерен для расстройства кровообра-

щения в периодонте. Отечные ткани как бы поглощают удар.

При хронических патологических изменениях в зоне верхушки

корня, как правило, отмечают притупление звука при угловой

перкуссии.

Притуплённый звук и возникновение болей отмечают при

наличии околоверхушечного и маргинального воспаления, гибе-

ли компактной костной ткани стенок альвеол.

Подтверждением наличия воспаления в периодонте, помимо

притупления звука при перкуссии, является клинический тест

давления. Он проводится путем давления на зубы пальцем в те-

чение 30 с. На зубы верхней челюсти оказывают давление в языч-

ном направлении, на зубы нижней челюсти — в вестибулярном.

Сила давления должна быть постоянной, значительной, но не

вызывать боли. Тест считается положительным, если к оконча-

нию давления и позже обследуемый ощущает чувство онемения,

боль, а при окклюзионных контактах — перемещение зуба. Дан-

ные ощущения можно объяснить перемещением интра- и экст-

равазальной жидкости в периодонте и костной ткани, усугубле-

нием нарушения зонального кровообращения на фоне воспали-

тельных процессов.

Метод зондирования

Применяют метод для изучения состояния пародонта по кос-

венному показателю состояния периодонтальной щели (сохран-

ность круговой связки зуба и волокон периодонта).

Пародонт зуба — это комплекс тканей, имеющих генетиче-

ское и функциональное единство: зуб, периодонт с его связоч-

ным аппаратом, костная ткань и надкостница, десна. У шейки

зуба в десне имеется система волокон циркулярной связки, ко-

торая не только прикрепляет десну к зубу, но и защищает перио-

донт от повреждений. На границе десна — зуб (зубодесневое со-

единение) имеется десневая бороздка. Нарушение связи эпите-

лиального прикрепления с кутикулой слоя эмали является на-

чальным моментом образования периодонтального кармана. При

различных патогенных воздействиях местного и общего характе-

ра, сочетании эндогенного и экзогенного воздействия могут раз-

виться различные заболевания.

Распространенными симптомами этих заболеваний являются

воспаление, образование периодонтальных карманов, ретракция

десневого края.

Определяют наличие и глубину периодонтального кармана с

помощью углового стоматологического зонда, конец которого

обязательно затуплен, а на поверхности нанесены насечки на

расстоянии 1 мм друг от друга (рис. 12). Зонд без усилий вво-

дят в десневую бороздку поочередно с четырех сторон: вести-

булярной, оральной и контактных. Если зонд погружается надо-

tли миллиметра, то говорят об отсутствии пародонтального карма-

на, иногда его называют зубодесневым, особенно если визуаль-

но не установлены воспалительные явления. Критерием опреде-

ления глубины пародонтального кармана является сопоставление

величины погружения зонда с вертикальным размером коронки,

который приблизительно в 2 раза меньше длины корня (а следова-

тельно, и вертикального размера стенок альвеол). При воспале-

нии и значительном отеке тканей маргинального пародонта и при

гипертрофическом гингивите создается ложное впечатление об об-

разовании патологического десневого кармана. Погружение же

зонда от анатомической шейки зуба на половину вертикального

размера коронки свидетельствует о глубине поражения, равной

длины стенки альвеолы, на величину коронки — на '/

Рис. 12. Положение зонда при обследовании коронки зуба (а) и десне-

вой бороздки (б).

Погружение, равное полуторной величине коронковой части,

приравнивается к атрофии

вертикального размера стенки зуб-

ной альвеолы.

Разработаны методики определения глубины десневого кар-

мана путем введения в него с 4 сторон 4 различных по конфигу-

рации рентгеноконтрастных штифтов или жидких рентгеноконт-

растных веществ из шприца с последующим получением рентге-

новского снимка. К сожалению, эти высокоинформативные ме-

тоды еще не вошли в поликлиническую практику. .

Данные зондирования вносят в одонтопародонтограмму (см.

рис. 9), причем, как правило, наибольшую величину погруже-

ния зонда с какой-либо стороны зуба. Запись глубины десневого

кармана обязательна в истории болезни, так как ни один врач

не способен запомнить состояние на день обследования, а

следовательно, не записав эти величины, он лишает себя воз-

можности следить за динамикой процесса.

Зондирование обязательно сочетают с осмотром десневого

края, отмечая его уровень по отношению к анатомической шей-

ке зуба. В развившейся стадии ряда заболеваний происходит

ретракция (уменьшение объема) десны за счет сокращения, уко-

рочения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Вслед-

ствие этого десна находится на определенном уровне по отно-

шению к корню зуба, что позволяет говорить о клинической

шейке зуба. В подобных случаях для определения степени гибели

стенок альвеол и волокон пародонта надо к величине, опреде-

ляющей глубину погружения зонда в десневой карман, приплю-

совать величину обнажения корня (расстояние от анатомической

до клинической шейки зуба). Необходимо отметить, появляют-

ся ли после выведения зонда кровоточивость и гноетечение. Ме-

тодом зондирования можно определить наличие поддесневого

камня.

Пальпация

Одновременно определяют подвижность зубов пальпаторно

или с помощью пинцета, приложив незначительное усилие в

вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикаль-

ном направлениях (рис. 13). На практике пользуются четырьмя

степенями подвижности: I — подвижность в каком-либо одном

направлении: вестибулярном, оральном, медиальном или дисталь-

ном; II — в двух направлениях; III — в вестибулярно-оральном

и медиодистальном; IV — подвижность во всех направлениях, а

также в вертикальном. Патологическая подвижность является

симптомом ряда заболеваний: острого периодонтита, пародонти-

та, пародонтоза, острой и хронической травмы. Возникает под-

вижность как следствие воспалительных процессов, сопровожда-

ющихся отеком тканей периодонта. Она усиливается при резор-

бции костной ткани и гибели части периодонтальных волокон.

Ведущую роль в возникновении подвижности играют воспаление

и отек. Данные о подвижности зуба (направление) заносят в

одонтопародонтограмму. С научной целью применяют специаль-

ные приборы, позволяющие определять подвижность с точнос-

тью до сотых долей миллиметра (аппараты Копейкина, Марты-

нека и др.). При осмотре и инструментальном обследовании зу-

бов устанавливают и отсутствие их. При этом следует методом

опроса, а при необходимости и рентгенологически исключить

ретенированные (не прорезавшиеся) зубы или первичную аден-

тию вследствие гибели зачатка зуба. Для последней характерен

тонкий, плохо развитый альвеолярный отросток на месте отсут-

ствующего зуба.

Рис. 13. Пальпаторное (а) и инструментальное (б) определение подвиж-

ности зуба.

Оценка состояния зубных рядов

Осмотр верхней и нижней зубных дуг проводят отдельно, оп-

ределяя при этом следующее: 1) число имеющихся зубов; 2) на-

личие и расположение дефектов в зубных рядах; 3) замещены

или нет отсутствующие зубы протезами и их вид; 4) характер

контактов между рядом стоящими зубами; 5) форма зубных дуг;

6) уровень и положение каждого зуба; 7) уровень окклюзион-

ной поверхности; 8) уровень окклюзионной плоскости.

В правильно сформированной зубочелюстной системе зубы на

каждой челюсти плотно касаются друг друга контактными поверх-

ностями, а точнее экваторными линиями этих поверхностей,

образуя контактные пункты (рис. 14). Функциональное назначе-

ние контактных пунктов — предупреждение травмы десневого

сосочка, расположенного в треугольном пространстве, образован-

ном в пришеечной трети боковых поверхностей. Контактные пунк-

ты способствуют перераспределению жевательного давления с

нагружаемого зуба по всему зубному ряду. С возрастом за счет

физиологической подвижности зубов, которая обусловливает

смещение зуба при его нагрузке, а следовательно, и трение и

истирание контактных поверхностей, контактные пункты из то-

чечных, линейных превращаются в плоскостные (рис. 15). Несмот-

ря на истирание контактных поверхностей, контакты между зу-

бами сохраняются, так как зубы имеют тенденцию к перемеще-

нию к срединной линии зубного ряда. При таком перемещении

расстояние между зубами в пришеечной области уменьшается,

сосочек зуба уплощается. Изменение соотношения зубов необхо-

димо учитывать при изготовлении пломб, вкладок, искусствен-

ных коронок, создавая не точечные, а плоскостные контакты.

В ряде случаев можно отметить отсутствие контактов вследст-

вие аномалии развития зубов и челюстей, удаления зубов (рис. 16),

Рис. 14. Контактные пункты,

а — вид сбоку

;

б — вид сверху.