Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

ложение нижней челюсти — смещение дистально и кверху при

максимальном сокращении мышц — поднимателей нижней

челюсти с целью достижения максимального контакта между

сохранившимися зубами вследствие патологических процессов в

окклюзионной поверхности твердых тканей жевательных зубов,

частичной или полной их потери. Вторичная центральная ок-

клюзия сопровождается уменьшением вертикального размера

нижнего отдела лица более чем на 4 мм по сравнению с поло-

жением челюсти в физиологическом покое.

Важным для определения дистального смещения нижней че-

люсти являются методы визуального и измерительного линейно-

го сопоставления взаимоотношений элементов височно-нижне-

челюстного сустава по рентгеновским снимкам суставов во

вторичной центральной окклюзии и при физиологическом по-

кое нижней челюсти. Смещение нижней челюсти и снижение

окклюзионной высоты могут обусловить поражение жевательных

мышц или височно-нижнечелюстных суставов. Поэтому опреде-

ление глубины резцового перекрытия и разницы в размерах ниж-

него отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти

в окклюзионном соотношении обязательно. Определяют также

межокклюзионное пространство (МОП) — расстояние между

зубными рядами при положении нижней челюсти в физиологи-

ческом покое. В норме оно равно 2—4 мм. При глубоком прикусе

Рис. 39. Дистальное смещение ниж-

ней челюсти и развитие глубокого

резцового перекрытия.

а — вторичная центральная окклюзия;

о — исходная (до заболевания) цент-

ральная окклюзия; в — правильное со-

отношение передних зубов (схема).

Рис.40. Варианты смещения линии

центра нижней челюсти при откры-

вании рта.

О — центральная окклюзия; М — мак-

симальное открывание рта (стрелками

указан характер смещения).

МОП в области передних зубов может быть равно нулю, а в

области жевательных зубов увеличено до 11 —13 мм.

Одновременно следует изучить характер движения нижней

челюсти при открывании и закрывании рта. В норме разобщение

зубных рядов при максимальном открывании рта равно 40—50 мм.

Открывание рта может быть затруднено при невралгиях, миопа-

тиях, поражениях суставов. Характер смещения определяют по

пространственному смещению линии центра зубного ряда ниж-

ней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда

на этапах медленного открывания и закрывания рта. Отклонение

от линейного смещения свидетельствует о наличии патологии в

системе (рис. 40).

Несовпадение при центральной окклюзии линии центра (вер-

тикальная линия между центральными резцами верхней и ниж-

ней челюстей) может быть симптомом различных заболеваний:

поражения правого или левого височно-нижнечелюстного суста-

ва, перелома челюстей, функциональной перестройки в жеватель-

ных мышцах вследствие частичной потери зубов (наличие

жевательных зубов на одной стороне). Например, острый или

хронический артрит правого височно-нижнечелюстного сустава

обусловливает смещение нижней челюсти влево (рис. 41), что

позволяет при таком положении мыщелкового отростка снять

давление на суставной диск. Несовпадение мышц центра в ред-

ких случаях отмечается при аномалийном развитии челюстей.

Находясь впереди больного и попросив его, разомкнув губы,

медленно открывать и закрывать рот, можно определить следую-

щие варианты вертикального перемещения нижней челюсти (см.

рис. 40):

1) центральная точка (линия) нижней челюсти плавно, без

толчков, перемещается вниз точно вертикально, без отклонений

в сторону и при закрывании рта резко проходит этот же путь;

2) нижняя резцовая точка смещается от линии центра вправо

или влево в самом начале открывания рта в середине или конце

пути смещения челюсти. Смещение, как правило, не плавное, а

толчкообразное. Закрывание рта может быть плавным, но чаще

затруднено и также с отклонением от строго вертикальной линии.

Рис.41. Несовпадение цент-

ральных линий зубных рядов

при артрите.

Установление таких отклонений обязывает провести аускуль-

тацию, пальпаторное и рентгенологическое исследование суста-

вов. Особое внимание при обследовании необходимо обращать на

равномерность и одновременность смыкания зубных рядов при

центральной окклюзии и наличие множественных контактов при

окклюзионных движениях нижней челюсти. Выявление на отдель-

ных зубах участков, которые при окклюзиях первые вступают в

контакт, проводят визуально при медленном смыкании зубных

рядов и при поэтапном смещении нижней челюсти из положе-

ния центральной окклюзии в одно из крайних положений боко-

вых правых или левых окклюзии, а также в крайнее переднее

положение.

Данные об участках концентрации давления уточняют с по-

мощью копировальной бумаги или восковых пластин, получая

при этом окклюзиограммы (рис. 42).

В случаях неравномерности контактов можно в комплексе с

другими выявленными симптомами установить источник забо-

левания или один из патологических факторов пародонтита, пе-

риодонтита, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Концентрация окклюзионных контактов, или иначе кон-

центрация жевательного давления, возможна за счет неправиль-

но наложенных пломб, некачественно изготовленных коронок,

мостовидных протезов. Она возникает также вследствие неравно-

мерной стертости естественных зубов, а также стертости искус-

ственных пластмассовых зубов в зубных протезах. Патогномонич-

но наличие преждевременных контактов для таких болезней, как

вторичные деформации зубочелюстной системы вследствие час-

тичной адентии или заболеваний пародонта (рис. 43).

Преждевременные контакты, т. е. контакты на отдельных точ-

ках зубов или группы зубов, часто ведут к смещению нижней че-

люсти в момент окклюзионного контакта в противоположную

сторону и изменению ее положения в центрально-окклюзионном

соотношении. Эти же преждевременные контакты обусловлива-

Рис. 42. Исследование окклюзионных

контактов и получение окклюзио-

грамм.

а — на зубном ряду фиксирована воско-

вая пластинка; б — пластинка выведена

из полости рта; в — пластинка размеще-

на на диагностической модели; по участ-

кам продавленности отмечают контактные

пункты.

Рис. 43. Окклюзионные контакт-

ные пункты.

а — при ортогнатическом прикусе; б —

изменение контактов при пародонти-

те.

ют и перенос центра разжевывания пищи на противоположную

сторону, так как, согласно феномену Христенсена и положени-

ям о рабочей и балансирующей сторонах, смещение ведет на

стороне, куда сместилась челюсть, к окклюзионным контактам

и разобщает зубные ряды на другой стороне.

К разжевыванию пищи на одной стороне или на некоторых

зубах могут вести не только указанные ранее дефекты зубных

рядов, но и нелеченый кариес, пульпит, периодонтит, локализо-

ванные хронические заболевания слизистой оболочки.

Установление в момент обследования причин, острых или

хронических, изменения окклюзионных соотношений следует

считать важным в диагностике заболеваний, так как преждевре-

менные контакты или локализованные очаги источников боли

способствуют рефлекторному изменению характера разжевывания

пищи, изменению характера сократительной способности мышеч-

ной системы, вынужденному положению нижней челюсти. Эти

условнорефлекторные реакции могут при сохранении источника

раздражения закрепиться со временем и сформировать новые

топографоанатомические взаимоотношения органов зубочелюст-

ной системы и обусловить развитие в ней патологических состо-

яний.

Проводя обследование зубных рядов и устанавливая характер

окклюзионных соотношений и контактов, необходимо оценить

характер и выраженность клинического экватора у зубов и их по-

ложение по отношению к вертикальной плоскости (степень и

направление наклона оси коронки зуба). Отсутствие экватора в

результате аномалийного развития зуба или его исчезновение

вследствие наклона или изменения положения может стать при-

чиной развития воспалительных процессов в маргинальном па-

родонте.

Оценка состояния слизистой оболочки рта

Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску

в области десен и розовую в других участках. При наличии различ-

ных патологических процессов окраска слизистой оболочки меня-

ется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различ-

ные элементы поражения. Гиперемированные участки указывают

на воспаление, которое, как правило, сопровождается отеком

тканей. Резкая гиперемия характерна для острого воспаления,

синюшный оттенок — для хронического. При обнаружении тех

или иных отклонений в окраске и структуре слизистой оболочки

необходимо путем опроса установить время появления этих из-

менений, какими ощущениями они сопровождаются, определить

тактику дальнейшего обследования, не забывая об онкологичес-

кой настороженности. Например, очаги повышенного ороговения

Могут перейти в очаг новообразования.

Элементы поражения слизистой оболочки. Обследование сли-

зистой оболочки должно базироваться на правильной оценке

местных и общих этиопатогенетических факторов, так как они

могут действовать не только самостоятельно, но и в сочетании.

Например, причинами возникновения таких симптомов, как ги-

перемия, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки

протезного ложа, могут быть: 1) механическая травма; 2) нару-

шение теплообмена слизистой оболочки вследствие плохой теп-

лопроводимости протеза из пластмассы; 3) токсико-химическое

воздействие ингредиентов пластмассы; 4) аллергическая реакция

на пластмассу; 5) изменение слизистой оболочки при некото-

рых системных заболеваниях (авитаминозы, болезни эндокрин-

ные, желудочно-кишечного тракта); 6) микозы.

Встречаются следующие элементы поражения слизистой обо-

лочки: эрозии — поверхностный дефект; афты — небольшие

округлые участки изъязвления эпителия желто-серого цвета с

ярко-красным воспалительным ободком; язвы — дефект слизис-

той оболочки и подлежащей ткани с неровными, подрытыми

краями и покрытым серым налетом дном; гиперкератоз — избы-

точное ороговение с уменьшением процесса слущивания. Необ-

ходимо использовать все поликлинические и лабораторные ме-

тоды для выявления причины поражения (простудные заболева-

ния, контакт с инфекционным больным, заболевание желудоч-

но-кишечного тракта и др.). Не следует исключать весьма веро-

ятные причины — травму этого участка острым краем зуба, на-

клоненным или смещенным зубом, некачественным протезом,

электрохимическое повреждение тканей в результате применения

(при изготовлении протезов) разных сплавов металлов с различ-

ным электролитическим потенциалом (нержавеющая сталь и зо-

лото). При этом надо помнить, что травмирующие участки могут

находиться в отдалении от травмированного участка языка или

щеки за счет смещения тканей или языка в момент разговора либо

приема пищи. Во время обследования просят больного открывать

и закрывать рот, перемещать язык — это позволит уточнить трав-

мирующий участок.

Травматические повреждения — язвы — необходимо диффе-

ренцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилити-

ческих язв.

Длительная травма может привести к гипертрофии слизистой

оболочки. Образуются доброкачественные опухоли: фиброма —

опухоль из волокнистой соединительной ткани, папиллома —

опухоль, развивающаяся из плоского эпителия и выступающая

над его поверхностью; папилломатоз — образование множествен-

ных папиллом.

При выявлении петехиальных (петехия — пятно на слизис-

той оболочке диаметром до 2 мм, образовавшееся в результате

капиллярного кровоизлияния) высыпаний на слизистой оболочке

мягкого и твердого неба, даже если больной пользуется съемным

протезом, в первую очередь необходимо исключить заболевание

крови. Так, при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верль-

гофа) на слизистой оболочке появляются участки геморрагии

(кровоизлияний) в виде мелкоточечных ярко-красных пятен,

имеющих иногда пурпурный, вишнево-синий или коричнево-

желтый цвет.

Следует помнить о химическом, электрохимическом повреж-

дении слизистой оболочки, а также о возможной аллергической

реакции на базисный материал.

Предположив ту или иную форму заболевания, необходимо

провести дополнительные лабораторные исследования (анализ

крови, цитологическое исследование мазков-отпечатков, бакте-

риологические, иммунологические исследования) или направить

больного к терапевту-стоматологу или хирургу, дерматовенеро-

логу. Следует также помнить, что несовпадение клинического

(предположительного) и цитологического диагнозов служит по-

казанием не только к повторному обследованию, но и к расши-

рению методов исследований.

Установление характера поражений слизистой оболочки рта,

причин, вызвавших или поддерживающих это поражение, важ-

но для выбора метода лечения и материала, из которого необходи-

мо изготовить зубные протезы и аппараты. В настоящее время

доказано, что при хронических заболеваниях слизистой оболоч-

ки полости рта (красный плоский лишай, лейкоплакия, лейко-

кератоз) ортопедические мероприятия занимают ведущее место

в комплексной терапии.

Увеличение размеров дешевых сосочков, появление крово-

точивости десен, синюшный оттенок или резкая гиперемия

свидетельствуют о наличии поддесневого камня, раздражения

десневого края краем искусственной коронки, пломбы, съемным

протезом, об отсутствии межзубных контактов и травме слизис-

той оболочки пищевыми комками. Данные симптомы могут быть

при различных видах гингивита, пародонтите (рис. 44). Наличие

свищевых ходов, рубцовых изменений на десне служит подтвер-

ждением наличия воспалительного процесса в пародонте (рис. 45).

На десне, а также по переходной складке могут образовы-

ваться болезненные зоны, припухлости (выбухание), а иногда и

свищевые ходы с гнойным отделяемым. Они возникают в резуль-

тате воспалительных (острых или хронических) процессов в па-

родонте.

На слизистой оболочке щеки, языка иногда можно заметить

отпечатки зубов, зоны кровоизлияний от прикусывания слизис-

той оболочки во время жевания. Эти явления возникают в ре-

зультате отека тканей, который в свою очередь развивается при

заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следы от прикусыва-

ния языка, щек можно выявить при снижении окклюзионной вы-

соты, нарушениях окклюзионных соотношений отдельных зубов;

наконец, они могут появиться во время эпилептического при-

падка, дискинезии (расстройство координированных двигатель-

ных актов, заключающееся в нарушении пространственной ко-

ординации движений) языка при поражении нервной системы.

Оценке подлежит и степень увлажненности слизистой оболоч-

ки. Сухость слизистой оболочки (ксеростомия) обусловлена ги-

посекрецией слюнных желез, которая возникает как результат

заболеваний околоушных и подъязычных желез; отмечается при

диабете, кандидозе. При жалобах на сухость во рту необходимо

провести пальпацию этих желез и определить количество и ка-

чество слюны. В норме из протоков выделяется несколько капель

прозрачного секрета.

Топографоанатомические особенности строения слизистой обо-

лочки протезного ложа. Большое значение при обследовании боль-

ного, нуждающегося в ортопедическом лечении, приобретает

изучение топографоанатомических особенностей строения слизис-

той оболочки протезного ложа. Особое значение это имеет при

выборе слепочных материалов, применении съемных конструк-

ций протезов, диспансерном наблюдении за лицами, пользую-

щимися зубными протезами (оценка качества лечения).

Рис. 46. Слизистая

оболочка полости рта.

а — уздечка верхней

: губы; б — щечно-десне-

вая складка; в — попе-

речные небные складки;

г — шов неба; д — сле-

пые ямки; е — крылоче-

люстная складка; ж —

небная миндалина; з —

зев; и — язык; к — ниж-

няя щечно-десневая

складка.

Рис. 47. Схема расположения слизистой оболочки альвеолярного отро-

стка.

а — активно-подвижная; б — пассивно-подвижная; в — неподвижная слизис-

тая; г — переходная складка; д — клапанная зона.

В преддверии рта как на верхней, так и на нижней челюсти

имеются уздечки верхней губы и нижней губы (рис. 46). Как пра-

вило, уздечки заканчиваются на слизистой оболочке альвеоляр-

ного отростка, не доходя до десневого края на 5—8 мм. Другой

конец соединяется с апоневрозом круговой мышцы рта. Иногда

уздечки достигают уровня десневого края, прикрепляясь к дес-

невому сосочку между центральными резцами. Такое аномалий-

ное прикрепление, как правило, ведет к образованию промежутка

между центральными резцами — диастеме, а со временем и к

ретракции десневого края у этих зубов. в

С вестибулярной стороны в области премоляров как на верх-

ней, так и на нижней челюсти справа и слева имеются боковые

щечно-десневые складки.

Осматривают и определяют границы уздечек и складок, от-

ведя губу, а затем щеку вперед и вверх при полуоткрытом рте.

При потере зубов место прикрепления уздечек и складок не меня-

ется, но вследствие атрофии альвеолярного отростка оно как бы

приближается к его центру. Осматривая преддверие рта, необ-

ходимо определить границы перехода неподвижной слизистой

оболочки в подвижную, а в последней — границу перехода пас-

сивно-подвижной слизистой оболочки в активно-подвижную.

Пассивно-подвижная слизистая оболочка — участок слизис-

той, имеющий выраженный под слизистый слой, благодаря чему

она может смещаться в различных направлениях при приложе-

нии внешней силы (следует не путать понятие «подвижная» и

«податливая». Слизистая оболочка всегда податлива, однако сте-

пень податливости весьма различна, но податливая слизистая

оболочка не всегда подвижна). Зона пассивно-подвижной слизи-

стой оболочки с вестибулярной стороны в ортопедии получила

название нейтральной зоны (рис. 47).

Активно-подвижная слизистая оболочка — участок слизистой,

покрывающий мышцы и смещающийся при сокращении по-

следних.

Место перехода активно-подвижной слизистой оболочки

альвеолярного отростка в такую же слизистую оболочку щеки на-

зывают переходной складкой. Она является верхней (для верхней

челюсти) и нижней (для нижней челюсти) границей свода пред-

дверия рта.

Свод преддверия рта имеет различный объем по протяжен-

ности и, как правило, узкий в переднем участке и расширяется

в дистальном направлении. Уменьшается как объем свода, так и

его вертикальный размер при открывании рта, так как сокра-

щающиеся мышцы щеки или губы как бы прижимаются к альвео-

лярному отростку.

В ортопедической стоматологии принят специальный термин

«клапанная зона». Она простирается от места перехода неподвиж-

ной слизистой оболочки до активно-подвижной на щеке.

Для определения границ различных участков слизистой обо-

лочки применяют пальпацию и осмотр. При осмотре, отведя губу,

а затем и щеку, просят обследуемого медленно открывать и за-

крывать рот, напрягать отдельные группы мышц. Для определе-

ния границ переходной складки с оральной стороны на нижней

челюсти просят перемещать язык. Эти пробы подробно описаны

в главе 7. За бугром верхней челюсти определяется крыло-

нижнечелюстная складка, идущая от крыловидного крючка к

щечному выступу (гребню) на нижней челюсти. Складка хорошо

определяется при широком открывании рта. Иногда от бугра в

дистальном направлении к крыло-нижнечелюстной складке идет

небольшая слизистая складка. Последняя, как и все перечислен-

ные, должна быть учтена как при снятии слепка, так и при

определении границ съемного протеза: в протезе должны быть

выемки, точно соответствующие объему складок.

В преддверии рта, на слизистой оболочке щеки на уровне

коронки второго верхнего моляра, находится выводной проток

околоушной железы, имеющий форму округлого возвышения.

С оральной стороны осмотру и обследованию подлежат все

участки твердого и мягкого неба. Определяют состояние (выра-

женность, положение, окраска, болезненность) резцового сосоч-

ка (papilla incisiva), поперечных небных складок (plicae palatinae

transversae), шва неба (raphe palati) и наличие небного валика

(torus palatinus). У разных лиц они могут быть значительно или,

наоборот, слабо выражены либо совсем незаметны, но это не

является патологией. Одновременно определяют высоту свода не-

ба, которая зависит от вертикального размера альвеолярного

отростка (эта величина изменяется в зависимости от наличия или

отсутствия зубов, причины потери зубов) и развития всей че-

люсти. Так, при узкой верхней челюсти свод неба почти всегда

высокий, при брахицефалической форме черепа и широком

лице — плоский.

На границе твердого и мягкого неба по сторонам от средин-

ного небного шва располагаются небные слепые ямки, служа-

II.