Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 59.п Запись профилограммы

зубных рядов.

а — диагностические модели (вид

справа и слева); б — момент записи

в аппарате Коркхауза; в — профило-

граммы (сплошной линией отмечена

камперовская горизонталь).

ные стержни. Затем стержни устанавливают на оральных или

щечных бугорках и режущих краях передних зубов.

Запись контура жевательных зубов осуществляется последова-

тельно (рис. 59, б), вначале с одной стороны, затем, вращая сто-

лик основания, вычерчивают по контуру спиц края резцов и по-

верхность жевательных зубов с другой стороны. В итоге получа-

ется фафическое изображение всего зубного ряда верхней челюсти

(профило грамма).

102

Перед записью нижнего зубного ряда на плато переворачи-

вают миллиметровую бумагу и таким же образом устанавливают

модель нижней челюсти на основание аппарата. Для последую-

щего наложения профилограмм верхнего и нижнего зубных ря-

дов предварительно наносят контрольные точки на двух парах

последних антагонистов справа и слева. Запись контуров жеватель-

ных бугорков нижнего зубного ряда осуществляется по верхнему

контуру спиц аппарата, как и на модели верхней челюсти.

Зная отношения каждого зуба верхнего зубного ряда к гори-

зонтальной плоскости, можно точно определить характер и сте-

пень нарушения окклюзионной поверхности (рис. 59, в).

Для изучения соотношения зубных рядов и окклюзионных

контактов при различных движениях нижней челюсти диагности-

ческие модели фиксируют в окклюдаторе или артикуляторе. Пред-

варительно определяют и фиксируют центральную окклюзию.

Аппараты, позволяющие имитировать движения нижней че-

люсти (рис. 60), подразделяются на окклюдаторы, воспроизводя-

щие движения нижней челюсти в вертикальной плоскости, т. е.

при открывании и закрывании рта, и артикуляторы, воспроиз-

водящие всевозможные артикуляционные и окклюзионные дви-

жения. В свою очередь артикуляторы делятся на сред неанатоми-

ческие, узлы которых соответствуют среднеанатомическим нор-

мам строения суставов, и универсальные, позволяющие устано-

вить индивидуальные суставные и резцовые пути.

Окклюдаторы состоят из двух сочлененных между собой рам,

одна из которых идет горизонтально, имеет поперечную перемыч-

ку. В центре перемычки установлен вертикальный винт со стопор-

ным устройством. Нижняя рама изогнута и имитирует нижнюю

челюсть. Между восходящими дужками рамы в центре имеется

площадка, в которую упирается винт верхней рамы. Поворот винта

позволяет менять расстояние между рамами, а стопорный винт —

фиксировать это расстояние.

В последние годы выпускаются окклюдаторы, обеспечиваю-

щие и боковые движения. Они состоят из двух усеченных пира-

мид, сочлененных между собой шарнирным устройством. Пира-

миды несут верхнюю и нижнюю сменные различного размера

рамы, установленные параллельно.

Артикулятор позволяет производить движения нижней челю-

сти вперед, вправо, влево и вниз. Для удобства работы с артику-

лятором нижняя рама фиксируется в руке, а все движения

осуществляются за счет перемещения верхней рамы. Например,

сдвигая верхнюю раму назад, имитируют движение нижней че-

люсти вперед.

Артикулятор состоит из двух подвижных, сочлененных упругими пру-

жинами рам — верхней и нижней. На каждой раме по три ответвления.

Два ответвления на верхней раме имеют выступы, имитирующие пере-

вернутые суставные головки, которые упираются в площадки нижней

103

Рис. 60. Аппараты, позволяющие имитировать движения нижней

челюсти.

а — окклюдаторы; б — артикулятор (объяснение в тексте).

рамы, образуя как бы сочленения. Площадки нижней рамы имеют дво-

якорадиусное углубление, облегчающее перемещение выступа по перед-

нему суставному пути в 33° и боковому суставному пути в 17°. Передний

выступ нижней рамы имеет съемную резцовую площадку с наклонной

плоскостью, обеспечивающую перемещение штифта до упора верхней

1П4

рамы, а следовательно, и всей рамы по переднему резцовому пути в

40°. При помощи переднего вертикального штифта фиксируют межаль-

веолярную высоту; используя имеющееся на штифте горизонтальное

острие, определяют среднюю линию и место расположения резцовой точ-

ки, т. е. точки между медиальными углами центральных резцов нижней

челюсти.

Горизонтальный штифт (П-Ш) имитирует оси суставных головок,

наклонные плоскости (У,, У

, У

) на нижней половине артикулятора

предназначены для скольжения по ним штифтов (1,2, 3). При помощи

этих штифтов возможны боковые движения, вперед и назад, вверх и

вниз.

При боковом движении штифт 1 скользит по резцовой наклонной

площадке под углом 30—40°, штифты 2 и 3 — под углом 30° (У

и У

Пункты У

и У

являются ротационными (вращательными). Если, на-

пример, перемещать верхнюю раму артикулятора вправо, то ротацион-

ный центр У

остается на месте, а У

движется назад и вверх. Штифт 1

при этом совершает движение вправо. Пункт Щ, представляющий со-

бой геометрическую суставную головку, движется вперед (движение Бон-

вилля). Резцовая точка У

перемещается с наклоном приблизительно 33°,

а также внутрь под углом 17°. Пункт П, являющийся второй условной

суставной головкой, движется вперед и наклонно наружу. Соответственно

перемещаются и правые моляры, образуя одноименный бугорковый

контакт. Моляры с противоположной стороны контактируют разноимен-

ными бугорками.

При раскрытии артикулятора происходят движения вокруг ротаци-

онного центра С, который совпадает с точками П и Ш, соответствую-

щими расположению суставных головок. Если раскрыть артикулятор до

1 см, смещение ротационных центров будет незначительным и не из-

менит условий правильного конструирования зубных рядов.

Для перемещения модели нижней челюсти вперед смещают кзади

верхнюю раму артикулятора, опирающуюся в трех точках на нижнюю

раму (на резцовую площадку и два ротационных пункта). Поскольку опора

верхней рамы находится на наклонно стоящих плоскостях, то при сме-

щении ее кзади каждая опорная точка образует определенный угол по

отношению к окклюзионной плоскости: в переднем участке 40°, в об-

ласти ротационных центров 33° (средние данные).

Для диагностических целей целесообразно применение инди-

видуальных артикуляторов (см. рис. 214).

Окклюдаторы и артикуляторы используют не только для диаг-

ностических целей, но в основном при воссоздании искусствен-

ных зубных рядов различных видов протезов.

Регистрация жевательных движений

нижней челюсти

Метод изучения жевательных движений нижней челюсти —

мастикациография —детальноразработан И. С. Рубиновым.

Принцип метода основан на регистрации колебаний воздуха в

замкнутой системе при движении нижней челюсти. Система состо-

ит из резинового баллона, который с помощью пращи прикрепля-

105

Рис. 61. Мастикациограмма одного жевательного цикла. Объяснение в

тексте.

ют к подбородку; резиновой трубки и капсулы Марея. Колеба-

ния писчика на капсуле можно записать на любом пишущем при-

боре. Записывают движения нижней челюсти при разжевывании

пищи, в частности лесного ореха массой 0,8 г или любой дру-

гой, но дозированной по массе. Начинают запись в момент вве-

дения пищи в рот и заканчивают в момент глотания.

Мастикациограмма (рис. 61) состоит из волнообразных кри-

вых — жевательных волн, или зубцов. Акт приема пищи условно

можно разделить на следующие фазы: I — состояние нижней че-

люсти в физиологическом покое; II — глотание слюны со смыка-

нием зубных рядов; III — открывание рта, введение пищи меж-

ду резцами; IV — откусывание пищи; V — перемещение пищи

на группу жевательных зубов и разжевывание ее; VI — глотание.

Каждая волна основного жевательного цикла (V), идущая от

изолинии, состоит из восходящего колена АБ и нисходящего БС,

соответствующих опусканию и подъему челюсти. Амплитуда вол-

ны зависит от величины пищевого комка: чем больше его объем,

тем выше волна.

Зона соединения нисходящего и восходящего колен соответст-

вует положению нижней челюсти в центральной окклюзии. Нали-

чие в нижней части нисходящего колена добавочных волн свиде-

тельствует о боковых смещениях нижней челюсти или дроблении

мелких, но жестких пищевых комочков.

С помощью мастикациографии можно определить время жева-

тельного цикла до глотания и длительность его отдельных фаз,

число жевательных движений, величину амплитуды открывания

рта. На мастикациограмме можно определить нарушение акта же-

вания: например, удлинение жевательного цикла с 14 с в норме

до 42—45 с при той или иной патологии. Однако причину, вызвав-

шую эти нарушения, с помощью данного метода выявить нельзя,

поэтому метод считается вспомогательным.

Электромиография — метод функционального иссле-

дования мышечной системы, позволяющий графически регист-

рировать биопотенциалы мышц. Биопотенциал — это разность

потенциалов между двумя точками живой ткани, отражающий ее

биоэлектрическую активность (рис. 62).

Регистрация биопотенциалов помогает определить состояние

и функциональные возможности различных тканей. Для исследова-

106

Рис. 62. Положение электродов

при элекгромиографическом ис-

следовании.

ния используют многоканальный электромиограф и специальные

датчики — накожные электроды. Электроды фиксируют с помо-

щью медицинского клея или лейкопластыря на моторные точки

исследуемых мышц. Эти точки — участки наибольшего перимет-

ра мышц при сокращении — определяют пальпаторно и с помо-

щью специальных приспособлений фиксируют и записывают для

идентичности положения при последующих исследованиях. Рас-

стояние между электродами должно быть также постоянным.

Биоэлектрическую активность мышц исследуют при физио-

логическом покое, произвольном сжатии челюстей, заданном и

произвольном жевании, глотании.

При анализе электромиограмм определяют количество жева-

тельных движений в одном жевательном цикле, время одного

цикла, время биоэлектрической активности (БЭА) и биоэлектри-

ческого покоя (БЭП) в секундах, среднюю амплитуду биопотен-

циалов в микровольтах, соотношение БЭА/БЭП. Данный метод

позволяет оценить сократительную деятельность мышц, процес-

сы возбуждения и торможения в них и при сопоставлении с пред-

полагаемым диагнозом установить причину и характер измене-

ний биоэлектрической активности. При ортогнатическом прику-

се и интактных зубных рядах в положении нижней челюсти в

состоянии физиологического покоя жевательные мышцы нахо-

дятся в состоянии расслабления. На электромиограммах (ЭМГ)

это отражается в виде прямой изоэлектрической линии; призна-

ки, свидетельствующие о возбуждении мышц, отсутствуют.

Время одного жевательного периода 16,0± 1,1 с, количество

жевательных движений в нем 18,5±2,6.

Из анализа данных ЭМГ, полученных у практически здоро-

вых лиц, следует, что в норме акт жевания представляет собой

физиологический процесс, который характеризуется скоордини-

рованным взаимодействием зубных рядов, тканей пародонта,

мягких тканей рта и жевательных мышц.

107

Сила сокращения жевательных мышц регулируется рецеп-

торами периодонта; процессы возбуждения (БЭА) в них синхрон-

но чередуются с процессами торможения (БЭП). Фаза может быть

равна или меньше фазы БЭП: это зависит от функционального

состояния нервно-рецепторного аппарата пародонта и жева-

тельных мышц.

При смыкании челюстей до положения центральной окклю-

зии отмечается быстрое нарастание биоэлектрической активнос-

ти; всплески биопотенциалов имеют различную величину. После

возвращения нижней челюсти в положение физиологического

покоя амплитуда биопотенциалов снижается до уровня изоэлек-

трической линии.

При произвольном жевании ядра ореха ЭМГ представляет со-

бой четкое синхронное чередование фаз БЭА и БЭП (рис. 63).

Фазы БЭА жевательных мышц возникают в ритме жевательных

движений и соответствуют им. БЭА характеризуется нарастанием

частоты и амплитуды биопотенциалов, которые в середине фазы

достигают максимальных значений, после чего происходят сниже-

ние их величины и переход в фазу БЭП, выраженную на ЭМГ в

виде прямой линии на уровне изоэлектрической.

В процессе произвольного жевания происходит рефлекторное

перемещение пищевого комка с одной стороны зубного ряда на

другую. На ЭМГ это находит свое отражение в виде увеличения

амплитуды биопотенциалов жевательных мышц, соответствующих

стороне жевания.

Величина амплитуды биопотенциалов характеризует актив-

ность двигательных единиц жевательных мышц и зависит от сторо-

ны, где происходит жевание, а также от привычной стороны

жевания.

Сила сокращения мышц во время жевания определяется пе-

риодонтомускулярным рефлексом и характеризуется уравновешен-

ным функционированием системы пародонт — жевательные мыш-

цы под контролем нервных рецепторов периодонта.

Если развиваемое мышцами жевательное давление превыша-

ет резервные возможности комплекса опорных тканей, то воз-

никает болевая реакция со стороны рецепторов периодонта, ко-

торая обусловливает расслабление жевательных мышц и снятие

силы жевательного давления с зуба.

Нервные рецепторы периодонта являются основным регуля-

тором сокращения жевательных мышц и реализуют свое действие

при помощи периодонтомускулярного рефлекса.

Нарушение нервно-рефлекторной связи в системе пародонт —

жевательные мышцы приводит к тому, что периодонт как регуля-

тор сокращения последних утрачивает свое ведущее значение; не-

соответствие между силой, развиваемой мышцами, и физиоло-

гическими резервами пародонта приводит к искажению периодон-

томускулярного рефлекса.

Функциональные нарушения нервных рецепторов периодон-

108

Рис. 63. Электромиограммы при ортогнатическом прикусе и интакт-

ном зубном ряде (I) и при генерализованном пародонтите средней тя-

жести и интактном зубном ряде (II).

а, в — левая и правая височные мышцы; б, г — левая и правая жевательные

мышцы.

109

та могут иметь различный характер: от резких болевых ощуще-

ний при малейшем давлении на зуб до безболезненного воспри-

ятия жевательной нагрузки, превышающей существующие

физиологические резервы пародонта.

Анализ данных ЭМГ показал, что у пациентов с хроничес-

ким пародонтитом и патологической подвижностью зубов I—II

и II — III степеней в жевательных мышцах наступают функцио-

нальные изменения, увеличивается время одного жевательного

цикла до 26,1+1,6 с, количество жевательных движений дости-

гает 27,5+1,3. Снижается время БЭАи увеличивается период БЭП.

Снижение величины биопотенциалов происходит за счет умень-

шения числа двигательных единиц жевательных мышц, активно

включенных в процесс сокращения при жевании.

Отмечалось нарушение синхронности чередования фаз БЭА

и БЭП, возникали спонтанные фазы БЭА в период БЭП,

значительное преобладание процессов торможения над процес-

сами возбуждения. Это находит свое выражение в увеличении БЭП

и сокращении БЭА.

При патологической подвижности зубов жевательные мыш-

цы получают искаженные нервные импульсы от рецепторов

периодонта, поэтому развивают силу сокращения, неадекватную

выносливости пародонта. Постоянное однотипное действие иска-

женного периодонтомускулярного рефлекса нарушает состояние

жевательных мышц, вызывая снижение амплитуды биопотенци-

алов, сокращение БЭАи удлинение БЭП.

Электромиографические исследования следует проводить при

предположении заболевания височно-нижнечелюстного сустава,

заболеваниях мышечной системы, аномалиях развития зубочелю-

стной системы, как контроль за эффективностью ортопедичес-

кого лечения.

Географические исследования

Реография — метод исследования пульсовых колебаний

кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основан-

ный на графической регистрации изменений полного электри-

ческого сопротивления тканей. В стоматологии разработаны ме-

тоды исследования кровообращения в зубе — реодентография; в

тканях пародонта — реопародонтография; околоушной области —

реоартрография.

Реографию применяют для ранней и дифференциальной ди-

агностики, оценки эффективности лечения. Исследования про-

водят с помощью различных марок реографов — аппаратов,

позволяющих регистрировать изменения электрического сопро-

тивления тканей, и специальных датчиков. Запись реограммы

производят на пишущих приборах.

Для проведения реопародонтографии применяют серебряные

по

Рис. 64. Датчики для реографии (а) и схема реопародонтограммы (б).

Объяснение в тексте.

электроды площадью 3x5 мм, один из которых накладывают с

вестибулярной стороны (токовый), второй (потенциальный) —

с небной или язычной стороны вдоль корня исследуемого зуба.

Такое расположение электродов называют поперечным. Электроды

закрепляют на слизистой оболочке с помощью медицинского клея

или липкой ленты. Заземляющие электроды крепят на мочке уха.

Подключив датчики к приборам и проведя калибровку, присту-

пают к записи. Одновременно для удобства расчета записывают

электрокардиограмму (ЭКГ) во II отведении и дифференциаль-

ную реограмму (РГ) с постоянной времени 10 с.

В реограмме (рис. 64) различают восходящую часть — анак-

роту, вершину; нисходящую часть — катакроту, инцизуру и дик-

ротическую волну.

Качественная оценка РГ состоит из описания ее основных эле-

ментов и признаков (особенностей):

• характеристика восходящей части (крутая, пологая, горбо-

видная);

• форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообраз-

ная, двугорбая, куполообразная, в виде петушиного гребня);

• характер нисходящей части (плоская, крутая);

• наличие и выраженность дикротической волны (отсутству-

ет, сглажена, четко выражена; расположена посередине нисхо-

дящей части, в верхней трети, близка к основанию кривой);

• наличие и расположение дополнительных волн на нисходя-

щей части (количество, расположение ниже или выше уровня

дикротической волны).

Особо отмечают наличие венозной и пресистолической волн.

Венозная волна располагается в самом конце нисходящей части

РГ. Она возникает при венозном застое в исследуемой области и

обусловлена обратным толчком крови вследствие повышенного

давления в венах перед систолой. Пресистолическая волна рас-