Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 30. Соотношение зубов верх-

ней и нижней челюстей при

ортогнатическом прикусе.

окклюзии может со временем измениться, так как зависит от

состояния твердых тканей зубов, особенно жевательных, состоя-

ния их пародонта, от количественной потери зубов и топогра-

фии дефектов в зубном ряду.

Вертикальный размер нижней трети лица при положении

нижней челюсти, когда мышцы находятся в относительном фи-

зиологическом равновесии, постоянный для каждого человека.

Таким образом, в ортопедической стоматологии различают

окклюзионную высоту (размер) и высоту относительного физио-

логического покоя.

Соотношение передних и жевательных зубов у разных людей

различно и называется прикусом. Прикус — вид смыкания зуб-

ных рядов при центральном соотношении челюстей (центральной

окклюзии).

По характеру взаимоотношений передних и боковых зубов при

центральной окклюзии различают следующие виды физиологи-

ческого прикуса: ортогнатический, прогнатический, прогеничес-

кий, бипрогнатический и прямой (рис. 31).

Физиологический прикус — прикус, при котором имеется кон-

такт между всеми зубами, что обеспечивает полноценную функ-

цию жевания.

Выделяют также группу аномалийных (имеющих отклонения

от нормы) видов прикуса (рис. 32), при которых нарушены функ-

ции и внешний вид больного.

Для каждого вида физиологического прикуса определены ос-

новные, общие и частные, свойственные только этому виду

признаки соотношения зубов и зубных рядов. К общим призна-

кам относят следующие: режущие края центральных резцов верх-

ней челюсти находятся на уровне нижнего края красной каймы

верхней губы или выступают из-под нее на 1—2 мм; централь-

Рис. 31. Физиологические

виды прикуса.

а — ортогнатический; б — пря-

мой; в — бипрогнатия; г — про-

гнатия; д — прогения. Сбоку

слева — соотношение резцов,

справа — соотношение первых

постоянных моляров.

ная линия проходит между центральными резцами верхней и

нижней челюстей и делит челюсти и зубные ряды на две равные

симметричные половины; каждый зуб имеет двух антагонистов;

зубы верхней челюсти находятся в контакте с одноименными и

позади стоящими зубами нижней челюсти, а зубы нижней че-

люсти — с одноименными и впереди стоящими зубами верхней

челюсти. Например, клык верхней челюсти контактирует с клы-

ком и первым премоляром нижней челюсти. Исключение состав-

ляют центральные резцы нижней челюсти и третьи моляры верх-

ней челюсти, которые имеют только по одному одноименному

антагонисту.

Вьщеляют также частные признаки различных видов прикуса.

RE 32. Аномалийные виды прикуса.

Ортогнатический прикус: передние зубы верхней челюсти пе-

рекрывают зубы нижнего ряда, причем степень перекрытия

колеблется от 2 до 3—4 мм, но не более половины высоты ко-

ронки. Большая степень перекрытия характеризует один из ви-

дов аномалийного прикуса или свидетельствует о наличии изме-

нений в ортогнатическом. Щечно-медиальный бугорок верхнего

первого моляра в центральной окклюзии располагается между

медиальным и дистальным щечным бугорками нижнего первого

моляра. Вершина режущего бугорка клыка верхней челюсти со-

впадает с линией, проходящей между клыком и первым премо-

ляром нижней челюсти. Характерно и соотношение окклюзион-

ных поверхностей: щечные бугорки зубов нижней челюсти свои-

ми режущими площадками касаются межбугорковой срединной

борозды жевательных зубов верхней челюсти, а небные бугорки

зубов верхней челюсти располагаются в аналогичной борозде зубов

нижней челюсти. Щечные поверхности щечных бугорков перекры-

ты щечными бугорками зубов верхней челюсти и, как правило,

дистальные скаты последних соприкасаются с медиальными по-

верхностями щечных бугорков нижней челюсти. Режущие поверх-

ности резцов нижней челюсти расположены на уровне вогнуто-

сти язычной поверхности или у зубного бугорка резцов верхней

челюсти.

Прогнатический прикус отличается от ортогнатического тем,

что резцы и клыки верхней челюсти расположены впереди соот-

ветствующих зубов нижней челюсти.

Прогенинеский прикус: нижние резцы перекрывают верхние, т. е.

обратное по сравнению с ортогнатическим прикусом соотношение.

При этом резцы верхней челюсти касаются язычной поверхнос-

ти резцов нижней челюсти, не доходя до язычного бугорка, клык

верхней челюсти антагонирует с первым и вторым премолярами

нижней челюсти; медиальный скат клыка контактирует с дис-

тальным скатом первого премоляра, адистальный — с медиаль-

ным скатом второго премоляра. Жевательные зубы верхней че-

люсти перекрывают щечные бугорки зубов нижней челюсти,

причем медиальный бугорок первого моляра верхней челюсти

контактирует с дистальным скатом дистального бугорка первого

моляра и с медиальным скатом медиального бугорка второго

моляра нижней челюсти. В межбугорковую борозду щечных бу-

горков первого моляра входит щечный бугорок второго премо-

ляра нижней челюсти.

Бипрогнатический прикус отличается наклоном вперед перед-

них зубов верхней и нижней челюстей с сохранением, правда в

меньшей степени, перекрытия верхними зубами нижних. В груп-

пе жевательных зубов сохраняются соотношения, свойственные

ортогнатическому прикусу.

Прямой прикус характеризуется непосредственным контактом

режущих поверхностей передних зубов и скатов режущих бугор-

ков жевательных зубов. Такие окклюзионные контакты обуслов-

лены почти полным отсутствием компенсационных сагиттальной

и трансверсальных кривых, слабой выраженностью жевательных

бугорков, межбугорковых фиссур, отсутствием щечного и языч-

ного наклона жевательных зубов (оси коронок зубов идут

вертикально). Соотношение зубов-антагонистов такое же, как и

при ортогнатическом прикусе.

Кроме центральной окклюзии, которая определяется при

единственном положении нижней челюсти, различают множество

передних, правых и левых боковых окклюзии. Множество окк-

люзионных соотношений при любых по величине передних и

боковых смещениях нижней челюсти возможно благодаря

пространственному смещению различных точек зубного ряда и

изменению топографического взаимоотношения зубов-антагони-

стов. Отклонение нижней челюсти даже на доли миллиметра от

положения центральной окклюзии определяет один из момен-

тов передней или боковой окклюзии. С методических позиций

принято описание окклюзионных контактов при максимальных

крайних передних или боковых окклюзионных смещениях челю-

сти (рис. 33).

Передние (сагиттальные) окклюзии — смещение

нижней челюсти вперед, вниз, а затем вверх и назад с целью

захвата и откусывания пищи. В момент окклюзионных контактов

резцы нижней челюсти скользят без отклонения в стороны — сре-

динные линии между центральными резцами совпадают. Путь пе-

ремещения резцов нижней челюсти вперед называется сагит-

Рис. 33. Соотношение зубных рядов при передней (а) и боковой (б)

окклюзиях.

тальным резцовым путем. Величина его зависит от степени пе-

рекрытия зубов нижней челюсти зубами верхнего ряда: чем боль-

ше перекрытие, тем больше смещается нижняя челюсть вперед

. и вниз до установления контакта между режущими поверхностя-

ми резцов. Смещение резцов нижней челюсти идет по плоскости

небных поверхностей, которая наклонена к окклюзионной (про-

тетической) плоскости под углом 40—50°. Величина угла сагит-

тального резцового пути индивидуальна и зависит от наклона

продольных осей резцов верхней челюсти (рис. 34). Этот путь и

угол отсутствуют улиц, имеющих прямой прикус. Для откусыва-

ния у этой группы лиц нижняя челюсть опускается на величину

пищевого комка.

Соответственно величине угла сагиттального резцового пути

любая точка на всех зубах нижней челюсти смещается вниз и

вперед. При этом медиальные скаты жевательных бугорков зубов

нижней челюсти скользят по дистальным скатам бугорков зубов

верхней челюсти и, когда резцы начинают контактировать режу-

щими площадками, бугорки жевательных зубов контактируют или

устанавливаются друг против друга: щечные бугорки зубов ниж-

ней челюсти против щечных бугорков одноименных зубов верх-

ней челюсти.

Контакты в области жевательных зубов при смещении ниж-

ней челюсти вперед (одновременно и вниз) образуются не все-

гда и не между всеми зубами. Это зависит от степени резцового

перекрытия, выраженности сагиттальной окклюзионной кривой

и выраженности бугорков зуба: чем больше резцовое перекры-

Рис. 34. Схема перемещения

нижней челюсти вперед. Угол

суставного и резцового путей.

Рис. 35. Глубокий прикус. Степень перекрытия резцов нижней челюсти

(а); отсутствие контакта в области жевательных зубов при передней ок-

клюзии (б).

тие, тем больше должны быть выражены кривизна сагиттальной

окклюзионной кривой и бугорки жевательных зубов, так как

выпуклость книзу — сфера окклюзионной поверхности жеватель-

ных зубов верхней челюсти — обеспечивает контакт с вогнутой

сферой зубного ряда нижней челюсти в трех точках при смеще-

нии челюсти кпереди.

Сохранение контактов в области жевательных зубов при сме-

щении нижней челюсти вперед и вниз — один из важных момен-

тов при конструировании искусственных зубных рядов. Если со-

здаются искусственные зубные ряды при отсутствии жевательных

зубов на верхней и нижней челюстях и наличии передних зубов

и большем, чем в норме (больше 'Д коронки нижних резцов),

резцовом перекрытии, то необходимо моделировать или расста-

вить искусственные зубы таким образом, чтобы получить сферу

компенсационной кривой с меньшим радиусом, т. е. с большей

кривизной. Воссоздавая полностью искусственные зубные ряды

верхней и нижней челюстей, достаточно выдержать описанное

топографическое отношение жевательных зубов к горизонталь-

ной плоскости, а резцовое перекрытие не более 2—3 мм.

Отсутствие контакта в области жевательных зубов при отку-

сывании, когда имеется окклюзионный контакт на резцах, мо-

жет привести к перегрузке последних (рис. 35), а при искусст-

венных зубных рядах, замещающих дефект передних зубов или

полный дефект зубного ряда (зубных рядов), к опрокидыванию

протезов. Кроме того, это может стать причиной перегрузки су-

ставов, так как в момент передней окклюзии суставные головки

также смещаются вниз и вперед по сагиттальному суставному

пути, угол которого по отношению к горизонтальной плоскости

колеблется от 20 до 40° (в среднем 33°). При этом внутрисустав-

ной диск, перемещенный к вершине суставного бугорка, испы-

тывает повышенное давление со стороны суставной головки, а

капсула и связка сустава растягиваются. Если на естественных или

искусственных зубных рядах имеется трехпунктныи контакт (по

Бонвилю): в области передних зубов и в области жевательных

зубов справа и слева, то давление на диски суставов уменьшает-

ся, а связки не растягиваются.

Боковые (трансверсальные) окклюзии — смещение

нижней челюсти поочередно вправо и влево — производятся с

целью измельчения пищи (рис. 36). В соответствии с этим разли-

чают правые и левые боковые окклюзии. Чередующиеся пере-

мещения нижней челюсти начинаются с открывания рта со сме-

щением нижней челюсти в сторону, смыкания зубных рядов в

этом смещенном положении, затем следует возврат нижней че-

юсти в положение центральной окклюзии, последующее пере-

мещение челюсти в противоположную сторону и вновь возврат в

положение центральной окклюзии. В момент смыкания зубных

рядов происходит раздавливание пищи, а при возврате в поло-

жение центральной окклюзии и смещении в другую сторону —

ее растирание.

Рис. 36. Перемещение нижней челюсти при разжевывании пищи. По-

перечный срез, вид спереди (схема) (по Гизи).

. г — центральная окклюзия; б — смещение вниз и влево; в — левая боковая

окклюзия.

Рис. 37. Смещение линии центра

нижней челюсти при левой боко-

вой окклюзии (а) и угол суставно-

го и резцового боковых путей (б).

При крайней боковой окклюзии соотношение зубных рядов

и характер окклюзионных контактов различны на правой и ле-

вой сторонах. В связи с этим принято различать рабочую и

балансирующую стороны. Рабочей стороной считается та сторо-

на, в которую произошло смещение нижней челюсти.

На примере смещения нижней челюсти влево рассмотрим

характер пространственного перемещения зубных рядов и измене-

ния окклюзионных соотношений.

Средняя линия, проходящая между центральными резцами

нижней челюсти, сместится влево по отношению к средней ли-

нии верхней челюсти, пройдя определенный путь, называемый

боковым резцовым путем (рис. 37). Между линией смещения рез-

цовой точки вправо и влево образуется угол 100—110° — угол

резцового бокового пути. Одновременно с боковым смещением

нижняя челюсть опускается вниз, причем на стороне сдвига на

меньшую величину, чем с противоположной. На рабочей сторо-

не образуются бугорково-бугорковые одноименные контакты:

щечные и небные бугорки зубов верхней челюсти контактируют

со щечными и язычными бугорками зубов нижней челюсти. На

противоположной — балансирующей — стороне образуется кон-

такт разноименными бугорками: щечные бугорки зубов нижней

челюсти контактируют с небными бугорками жевательных зубов

верхней челюсти или находятся в непосредственной близости от

них.

При изучении окклюзионных соотношений зубных рядов при

боковых движениях на рабочей стороне можно выделить два ва-

рианта окклюзионных контактов. В первом случае при боковых

движениях нижней челюсти из положения центральной окклю-

зии на рабочей стороне все зубы или большинство зубов нахо-

дятся в контакте. Направление и степень смещения вниз опреде-

ляются соотношением небных поверхностей передних зубов верх-

него ряда и щечных поверхностей зубов нижнего ряда, степенью

перекрытия. Направляют смещение небные скаты щечных бугор-

ков премоляров и моляров верхней челюсти, по которым сколь-

зят щечные поверхности щечных бугорков нижних зубов. Нали-

чие таких контактов называется «групповой направляющей фун-

кцией окклюзии» (М. Д. Гросс, Д. Д. Мэтьюс). Во втором случае

можно установить, что контакты при боковых смещениях име-

ются только в области клыка или клыка и резцов. Эти зубы яв-

ляются как бы направляющей плоскостью и определяют степень

и характер смещения челюсти. Такой контакт называется «клы-

ковым рабочим путем».

При боковых смещениях челюсти головка на рабочей сторо-

не как бы разворачивается вокруг своей длинной оси. На баланси-

рующей стороне, т. е. на стороне сокращения латеральной кры-

ловидной мышцы, головка челюсти смещается вниз, вперед и

внутрь. Смещение внутрь составляет по отношению к сагитталь-

ной линии угол суставного пути, равный 15—17° (описан Бен-

неттом; см. рис. 37, б).

Восстановление всех индивидуальных особенностей строения

зубов и топографических взаимоотношений зубных рядов как в

статике (центральная окклюзия), так и в динамике (передние и

боковые окклюзии) является профилактикой многих осложнений.

Эти положения обязательно учитывают при обследовании лиц,

пользующихся зубными протезами.

Во время осмотра могут быть обнаружены и другие симпто-

мы заболеваний при физиологических видах прикуса. Эти симп-

томы описаны ниже, но характер их проявлений при аномалиях

развития не рассматривается, чтобы не усложнять понимание

диагностического процесса студентами.

При дефектах зубных рядов можно установить смещение зу-

бов в вертикальном направлении: зубы, не имеющие антагонис-

тов, находятся ниже (выше для зубов нижней челюсти) окклю-

зионной поверхности противоположного зубного ряда (или ниже

окклюзионной линии смыкания зубных рядов). Дополнительным

критерием вертикального смещения зубов при сомкнутых челю-

стях является уменьшение или даже полное отсутствие проме-

жутков между зубом и слизистой оболочкой альвеолярного от-

ростка противоположной челюсти (см. рис. 27). Иногда на сли-

зистой оболочке альвеолярного отростка можно обнаружить от-

печатки бугорков или всей жевательной поверхности сместивше-

гося зуба противоположной челюсти. В этих участках на слизис-

той оболочке встречаются изъязвления, что обусловливает необхо-

димость проявить онкологическую настороженность.

При обнаружении патологической стираемости зубов, имею-

щих антагонистов, и при отсутствии стертости у зубов, лишен-

ных антагонистов, пересечение этими зубами окклюзионной

Рис. 38. Конвергенция зубов.

линии не является доказательством смещения зуба (зубов), так

как в этих случаях диагностируется деформация окклюзионной

поверхности за счет патологической стираемости.

Симптомом деформации зубных рядов при частичных дефек-

тах в них считается смещение зубов в медиодистальном направ-

лении, именуемое конвергенцией (рис. 38). Такие деформации

характеризуются комплексом симптомов: изменение оси накло-

на коронковой части, уменьшение расстояния между зубами,

ограничивающими дефект, появление трем (чаще тремы возни-

кают между зубами, расположенными медиально), нарушение

окклюзионных контактов зубов, граничащих с дефектом. Иногда

дефекты в зубных рядах служат причиной ротационного смеще-

ния зубов, т. е. перемещения вокруг длинной оси зуба с вариа-

бельным нарушением окклюзионных контактов.

Нарушение окклюзионных соотношений зубов при частичной

потере зубов, особенно жевательных, патологической стертости

их обусловливает дистальное смещение нижней челюсти. Так, при

обследовании зубных рядов в окклюзионном соотношении врач

может установить увеличение резцового перекрытия (рис. 39), а

также то, что часть зубов имеет не двух, а одного антагониста

(клык нижней челюсти контактирует только с клыком верхней

челюсти). Диагностическую ценность для установления дисталь-

ного смещения имеют также уменьшение резцового перекрытия

и установление в правильное противостояние клыков нижнего

зубного ряда и других зубов по отношению к антагонистам при

нахождении нижней челюсти в состоянии физиологического

покоя. Косвенным доказательством является и ситуация, когда при

медленном смыкании зубных рядов происходит вначале смыка-

ние группы передних зубов (при внимательном исследовании

можно увидеть, что контакт происходит по фасеткам физиоло-

гической стертости) с последующим смещением нижней челю-

сти кзади и увеличением резцового перекрытия.

С диагностической целью необходимо выделить исходную

(первичную) центральную окклюзию и вто-

ричную центральную окклюзию — вынужденное по-