Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 104. Статика биомеханичес-

кой системы «мостовидный не-

съемный зубной протез — паро-

донт» при приложении силы по

середине от осей опор. Объяснение

в тексте.

Рис. 105. Статика биомеханиче-

ской системы «мостовидный не-

съемный зубной протез — паро-

донт» при смещении точки прило-

жения силы к одной из опор.

Объяснение в тексте.

При условии, если жевательное давление, реализованное в

силе К совпадает с функциональной (физиологической) осью

одного из опорных зубов, то этот зуб несет полную нагрузку, а

во второй опоре сила Кбудет с противоположным знаком.

Опоры под нагрузкой перемещаются — погружаются в глубь

зубной альвеолы (по направлению к дну альвеолы), пока не воз-

никнут равновеликие, но противоположно направленные силы

от волокон периодонта. Устанавливается биостатическое равно-

весие сил — приложенного усилия и упругой деформации воло-

кон периодонта и костной ткани. Эту связь можно определить

статически двумя направленными друг против друга противодей-

ствующими моментами системы «мостовидный протез — паро-

донт». После снятия нагрузки опоры возвращаются в исход-

ное положение. В итоге они совершают путь, равный величинам

щПБ

Под действием вертикальной нагрузки и нагрузки под утлом

при боковых движениях нижней челюсти в теле мостовидного

протеза возникают прогиб S и крутящий момент. В результате

опоры испытывают наклоняющий момент на величину < а.

На внутренней стороне опор волокна периодонта сжимаются

( + ), на наружной — растягиваются (—), находясь в уравнове-

шенном состоянии (см. рис. 105). Степень отклонения опор от

исходного состояния (величина а) зависит от параметров тела

мостовидного протеза, выраженности бугорков на окклюзионной

поверхности, величины перекрытия тела мостовидного протеза

в области передних зубов.

Основные положения статики, приведенные в отношении

мостовидного зубного протеза, диктуют необходимость система-

тизировать типы мостоввдных протезов в зависимости от распо-

ложения опор, их количества и формы промежуточной части. Так,

212

Рис. 106. Типы мостовидных несъемных зубных протезов в зависимос-

ти от расположения и количества опор. Объяснение в тексте.

в зависимости от расположения опор и их количества необходимо

выделять 5 типов мостовидных протезов: 1) мостовидный протез

с двусторонней опорой (рис. 106, а); 2) с промежуточной до-

полнительной опорой (рис. 106, б); 3) с двойной (медиальной

или дистальной) опорой (рис. 106, в); 4) со спаренными дву-

сторонними опорами (рис. 106, г); 5) с односторонней консолью

(рис. 106, д).

Форма зубной дуги различна в переднем и боковых участках,

что естественно сказывается и на промежуточной части мосто-

видного протеза. Так, при замещении передних зубов промежу-

точная часть аркообразная, при замещении жевательных зубов

приближается к прямолинейной форме (рис. 107, а, б). При соче-

тании дефектов зубных рядов в переднем и боковом отделах и

замещении их одним мостовидным протезом промежуточная часть

имеет комбинированную форму (рис. 107, в, г).

Наличие в конструкции мостовидного протеза консольного

элемента, аркообразного или прямолинейного тела мостовидно-

го протеза, различное направление осей опорных зубов в силу

их анатомического расположения в зубном ряду существенно

Рис. 107. Типы мостовидных несъемных зубных протезов в зависимос-

ти от формы промежуточной части (тела). Объяснение в тексте.

213

Рис. 108. Статика биомеханичес-

кой системы «мостовидный не-

съемный зубной протез — паро-

донт» с консольным элементом

(указан стрелкой). Объяснение в

тексте.

влияют на биостатику и должны приниматься во внимание при

обосновании лечения мостовидными протезами. В частности, при

включении консольного элемента необходимо учитывать длину

рычага, противодействующего рычагу приложенной силы (см. рис.

106).

Принято считать, что чем длиннее плечо е (М

=Р

• е) по

сравнению с плечом с (М2=К'с), тем больше оно противодей-

ствует эксцентрической нагрузке Кна консоль. В состоянии равно-

весия момент вращения рычага е действует против момента ры-

чага с, т.е. Mi>M

(рис. 108). При укорочении противолежащего

рычага е точка опоры около консоли нагружается под давлени-

ем, становится точкой вращения, а удаленная точка опоры ис-

пытывает «растяжение», «вывихивание» — момент вращения с

отрицательным знаком.

При дугообразном теле мостовидного протеза приложенная

сила Квсегда действует в эксцентричном вертикальном направле-

нии относительно осей опор (клыков, премоляров). Чем больше

радиус дуги, тем больше отрицательное действие момента враще-

ния на опоры (рис. 109, а).

Момент вращения выражается как М = К-а, где а — отре-

зок перпендикуляра к трансверсальной прямой, соединяющей

опоры между собой. Она под действием силы Кстановится осью

вращения, моментом «опрокидывания» опор. Для нейтрализации

этого отрицательного компонента Шредер указывает на необходи-

мость включения в опору мостовидного протеза с дугообразным

телом жевательных зубов с образованием одинаковой длины ры-

Рис. 109. Статика биомеханической системы «мостовидный несъемный

протез — пародонт» при аркообразной форме тела протеза.

а — двусторонняя одиночная опора; б — двусторонняя множественная опора.

214

чагов противодействия (рис. 109, б), билатеральных силовых бло-

ков зубов. Момент вращения должен ими компенсироваться.

При прямолинейной форме тела мостовидного протеза в обла-

сти боковых зубов вертикальное (центрическое или эксцентриче-

ское) жевательное давление воспринимается сложным рельефом

жевательной поверхности, где скаты бугорков представляют со-

бой наклонные плоскости (рис. ПО). Сила Кпо закону клина

разлагается на две составляющие, из которых перпендикулярные

к оси силы К

{

и результирующие силы К

вызывают момент вра-

щения. Последний, ничем не компенсируемый, приводит к вес-

тибулярно-оральным отклонениям опорных зубов (рис. 111).

В состоянии биостатического равновесия моменты вращения

равны между собой М

= М

; их величина не превышает величи-

, ну упругой деформации волокон периодонта. Для поддержания

этого равновесия следует создавать при моделировании жеватель-

ной поверхности однотипные скаты вестибулярных и язычных

(небных) бугорков. В качестве компенсации отрицательного дей-

ствия момента вращения можно рассматривать подключение

дополнительных опор, лежащих в другой плоскости, в частно-

сти клыков или третьих моляров.

i Возможность лечения мостовидными протезами, приложения

дополнительной жевательной нагрузки основывается на общебио-

логическом положении о наличии в тканях и органах человека

физиологических резервов. Это и позволило В. Ю. Курляндскому

выдвинуть концепцию о «резервных силах пародонта». Она нахо-

дит подтверждение в анализе объективного исследования вы-

носливости пародонта к давлению — гнатодинамометрии. Пре-

дел выносливости пародонта к давлению — пороговые нагруз-

ки, увеличение которых приводит к возникновению боли, на-

пример для премоляров — 25—30 кг, моляров — 40—60 кг. Од-

нако в естественных условиях при откусывании и разжевывании

пищи человек не развивает усилий до возникновения боли. Сле-

Рис. 110. Момент вращения в

теле мостовидного несъемного

зубного протеза. Объяснение в тек-

сте.

Рис. 111. Статика биомеханичес-

кой системы «мостовидный не-

съемный зубной протез — паро-

донт» при прямолинейной форме

промежуточной части (тела).

215

довательно, часть выносливости пародонта к нагрузке постоян-

но реализуется в естественных условиях, а часть есть физиологи-

ческий резерв, реализуемый при экстремальных состояниях, в

частности при болезни.

Принято теоретически, ориентировочно, считать, что из 100%

функциональных возможностей органа в норме расходуется 50%,

а 50% составляют резерв. Это и есть основная теоретическая база

в клинике для выбора и обоснования количества опорных зубов

под мостовидный зубной протез и его конструктивных элемен-

тов, а также систем фиксации съемных конструкций зубных про-

тезов.

Нагрузка на пародонт опорных зубов, ее величина и направле-

ние находятся в прямой зависимости от состояния пародонта

зубов-антагонистов. В естественных условиях величина пищевого

комка между зубами не превышает протяженности трех зубов.

Поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например,

в области жевательных зубов возможна от суммарной выносли-

вости второго премоляра и двух моляров (7,75—50% от которых

составляет 3,9); в области передних зубов — двух центральных и

двух боковых резцов (4,5—2,25—50%).

Поскольку нарастание жевательного давления обусловит в пер-

вую очередь реакцию одиночно стоящих зубов-антагонистов, то

сократительная сила жевательной мускулатуры будет регулиро-

ваться именно через пародонтомускулярный рефлекс последних.

Если антагонистом является мостовидный протез, то величина

воздействия от него составляет суммарную величину выносливо-

сти пародонта всех опорных зубов.

Рассмотрим конкретные клинические ситуации при решении

вопроса об обоснованном выборе метода лечения мостовидными

протезами.

У больного отсутствуют [5ТГ. Диагноз: вторичная частичная

адентия, III класс по Кенеди.

Наблюдающаяся атрофия маргинального пародонта со сторо-

ны дефекта зубного ряда вследствие удаления рядом стоящих

зубов, как правило, при здоровом пародонте не достигает '/

длины корня и поэтому не принимается во внимание при

обследовании. Зубы, пограничные с дефектом, принято считать

с нормальным пародонтом. Предположим

что возможно лече-

ние мостовидным протезом с опорой на (47. Их суммарная суб-

пороговая функциональная выносливость равна 4,75 условной

единицы. Иными словами, это тот предел нагрузки, который

могут воспринять две опоры, включив полностью свои резерв-

ные силы. Антагонисты с интактным пародонтом могут оказать

давление через пищевой комок различной величиный от |56

или

|456 и т. п.

Опираясь на описанные ранее теоретические основы лечения

мостовидными протезами, рассмотрим более детально распреде-

ление функциональной нагрузки на пародонт опорных зубов и

216

Рис. 112. Варианты распределения

нагрузки на опорные зубы при от-

сутствии |5(Гв зависимости от точ-

ки приложения силы естественных

антагонистов через пищевой ко-

мок. Объяснение в тексте.

его ответную реакцию в приведенном клиническом случае. Допус-

тим, что жевательное давление передается через пищевой комок,

расположенный между Ьг (рис. 112, а) и приложено посередине

между осями опорных зубов. Максимальная суммарная нагрузка

от |56 возможна в 4,75 у. е. Однако в естественных условиях исполь-

зуется при жевании 50% усилий от этой величины, т. е. =2,4. При

217

давлении посередине промежуточной части мостовидного про-

теза каждая опора воспринимает нагрузку, равную половине

приложенной величины, т. е. по 1,2. Функциональная выносли-

вость пародонта к субпороговым и пороговым нагрузкам у пре-

моляра 1,75 (или 1,3 при атрофии пародонта на '/

длины кор-

ня) , а у моляра— 3 (или 2,25 при атрофии пародонта на '/

дли-

ны корня). Сопоставляя рассчитанную величину функциональной

нагрузки от антагонистов с функциональной возможностью па-

родонта выбранных опорных зубов, можно констатировать нали-

чие функционально уравновешенных звеньев системы. Это сви-

детельствует об оправданном выборе лечения мостовидным проте-

зом с опорой на [47".

Через пищевой комок большей величины включатся в функ-

цию (456, и при условии, что нагрузка будет приходиться посе-

редине между опорными зубами (рис. 112, б), суммарная нагруз-

ка составит 50% от 6,5, на каждый опорный зуб мостовидного

протеза по =1,6. Ив этом случае при интактном пародонте опор-

ных зубов их функциональная выносливость уравновешена с пред-

полагаемой теоретической нагрузкой. Следовательно, принятое ре-

шение будет оправданным и доказуемым. Лишь в случае, если у

опорных зубов будет определена атрофия пародонта на '/

длины

корня, существенно изменится функциональная выносливость

пародонта. Она у (4 при атрофии на '/

будет равна 1,3, а пред-

полагаемая нагрузка — 1,6, т. е. пародонт Щнаходится в состоя-

нии практически постоянной функциональной перегрузки. Рас-

средоточить ее возможно за счет присоединения дополнительной

опоры через [3. Эта степень атрофии на функциональной вынос-

ливости |7 зуба существенно не отразится (2,25 против 1,6 на-

грузки от антогонистов).

Однако положение пищевого комка, его величина и точка

приложения сил давления есть постоянно меняющиеся величи-

ны. Смещение пищевого комка, а следовательно, точки прило-

жения силы в сторону премоляра создает иную ситуацию (рис.

112, в). При изменении точки приложения усилия меняется ве-

личина давления от соответствующих антагонистов и величина

восприятия нагрузки каждой опорой мостовидного протеза. Так,

в нашем примере нагрузка теперь будет восприниматься от |45_ и

выразится в 1,75 (50% от суммарной выносливости пародонта этих

зубов, равной 3,5). При смещении нагрузки от центра к премо-

ляру (эксцентрическая нагрузка) принято считать, что

нагрузки будут приходиться на близлежащую опору, т. е. на |4, а

— на отдаленную опору, т.е. на |7. В цифровом выражении это

будет выглядеть так:

" 1,75-1,2, а У

от 1,75-0,6. Сопоставив

эти величины нагрузок с выносливостью пародонта премоляра

(1,75) и моляра (3), мы вправе говорить о возможности лечения

мостовидным протезом с опорой на (47. Это утверждение право-

мерно и при условии, если у |47 диагностирована атрофия паро-

донта на '/

длины корня.

218

Смещение пищевого комка непосредственно на медиальную

опору (рис. 112, г) создаст ситуацию, при которой суммарная

нагрузка от антагонистов [34_, равная 1,6, будет воспринята пол-

ностью пародонтом [4 (в этом случае нагрузка на [7 равна 0). Си-

стему можно считать уравновешенной в функциональном отно-

шении (нагрузка в 1,6 воспринимается пародонтом с выносли-

востью в 1,75).

- Смещение пищевого комка в сторону [7 предполагает, что

нагрузки от J67 (2) будут восприниматься пародонтом [7 (3) и

система будет работать в условиях функционального силового

равновесия (рис. 112, д).

Как частные случаи этого клинического варианта на рис. 113

проиллюстрированы ситуации при отсутствии |567 и пред-

полагаемое решение использовать мостовидные протезы с опо-

рой на |48\ Анализ функционально-силовых взаимоотношений и

клинических рассуждении остается аналогичным предыдущему.

t Лишь в случае, когда пищевой комок располагается между U?-i-

(см. рис. 113, б), в момент наибольшего давления в пародонте |4

используются резервные силы, которые находятся в данной си-

туации на пределе, фактически их нет. Если к этому добавить,

что промежуточная часть конструкции прямолинейная и при

жевательных движениях в ней возникает момент вращения, не-

обходимо в опоры мостовидного протеза включать [3.

При попадании пищевого комка между pi., казалось бы, соз-

|45

дается наиболее травматическая ситуация для тканей пародон-

та |4. Однако этого не происходит, так как часть давления ('/3)

по телу мостовидного протеза передается на пародонт (8, а же-

вательное давление, естественно, уменьшается ввиду того, что

пищевой комок располагается между рй.. Вследствие этого, даже

если учитывать сверхпороговые нагрузки, максимум необходимых

ответных реакций пародонта премоляра будет регламентирован

пороговой чувствительностью пародонта [4 и [5 в отдельности. Эта

чувствительность по коэффициентам функциональной выносли-

вости составляет 1,75.

В практике нередко встречаются случаи вторичной частичной

адентии, показанные на рис. 114, когда отсутствуют [4"567 при ин-

тактных антагонистах. Такой же тип дефекта может образоваться

и на верхней челюсти, это не имеет значения для анализа кли-

нической ситуации.

Как вытекает из анализа функциональных взаимоотношений,

лишь в случаях, когда пищевой комок располагается между дву-

мя антагонирующими парами (см. рис. 114, б, в) и при нормаль-

ном состоянии пародонта возможно планировать лечение мосто-

видным протезом с опорой на [38". При этом выраженный рель-

еф окклюзионной поверхности промежуточной части мостовид-

219

Рис. 113. Варианты распределения

нагрузки на опорные зубы при от-

сутствии [567 в зависимости от

точки приложения силы естествен-

ных антагонистов через пищевой

комок. Объяснение в тексте.

Рис. 114. Варианты распределения

нагрузки на опорные зубы при от-

сутствии |45б7 в зависимости от

точки приложения силы естествен-

ных антагонистов через пищевой

комок. Объяснение в тексте.

ного протеза и уменьшение ее площади должны снизить действие

момента вращения функциональной перегрузки. Во всех осталь-

ных рассматриваемых случаях (см. рис. 114, а) и тем более при

условии атрофии пародонта на '/

длины корня лечение мосто-

видным протезом противопоказано. В данной клинической ситу-

ации обоснованным является лечение бюгельным протезом.

Во всех разобранных клинических вариантах непременным

условием было наличие естественных антагонистов со здоровым

пародонтом. Как указывалось, если в приведенных случаях антаго-

нистами будут искусственные зубы съемного пластиночного про-

теза, давление от которых составляет 50% функциональной вы-

носливости пародонта естественных зубов, то практически во всех

разобранных примерах возможно проводить лечение мостовидны-

ми протезами с опорой на зубы, ограничивающие дефект.

Если антагонистом будет мостовидный протез, то соответст-

вующие блоки опорных зубов должны быть уравновешены в функ-

циональном взаимоотношении.

Клинические этапы лечения

несъемными мостовидными протезами

Закончив диагностический процесс и определив, что лече-

ние частичной адентии возможно, применив мостовидный про-

тез, необходимо выбрать число и конструкцию опорных элемен-

тов: от вида конструкции зависит характер препарирования опор-

ных зубов.

В качестве опор в клинике чаще применяют искусственные

коронки. К более сложным видам опорных элементов относятся

вкладки, полукоронки, штифтовые зубы или «культевые кон-

струкции». Общее требование, предъявляемое к опорным зубам

под мостовидные протезы — параллельность вертикальных

поверхностей опор между собой (рис. 115). Если в отношении двух

опор в виде штампованных или литых коронок можно «на глаз»

определить их параллельность между собой после препарирова-

ния, то при увеличении числа опор оценить параллельность сте-

нок коронок отпрепарированных зубов трудно. Уже на этом эта-

пе лечения несъемными мостовидными протезами возникает

необходимость изучить диагностические модели до препариров-

ки или после нее, чтобы создать параллельные между собой по-

верхности всех опорных зубов. Исходным моментом при этом

является ориентация при нахождении параллельности на 1—2

зуба, как правило, расположенных ближе к передним. Однако

нередки случаи, когда поиск параллельности, особенно на верх-

ней челюсти, заставляет больше ориентироваться на моляры.

Наклоняя столик параллелометра, а следовательно, и диагнос-

тическую модель, проводят анализ расположения клинического

экватора, определяя тем самым объем снимаемых тканей при

221