Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

экватором образует большие по площади I и IV квадранты, т. е.

при первом варианте ее прохождения. Следует, однако, помнить,

что расположение этого типа кламмера со стороны дефекта без

дистального ограничения может вызвать наклоняющий момент у

опорного зуба.

Второй тип — эластический опорно-удерживающий

кламмер Роуча с Т-образно расщепленными концевыми отдела-

ми плеч. Высокие пружинящие свойства его обусловлены значи-

тельным удлинением тела и отростка, отходящих от каркаса

бюгельного протеза. Оптимальная глубина ретенции 0,5 мм. Этот

тип кламмера рекомендуется выбирать при резко диагональном

прохождении линии обзора, на опорном зубе (3-й вариант) или

при значительном приближении к окклюзионной поверхности (4-й

вариант). Т-образное плечо, как правило, располагается в гинги-

вальных квадрантах — III и IV. Возможны варианты, когда часть

расщепленного плеча лежит на пересечении линии обзора и рас-

полагается в I или II квадрантах, т. е. в обратнодиагональном

положении по отношению к резко диагональному расположению

линии обзора. Наиболее целесообразным считается использовать

этот тип кламмера при дистально неограниченных дефектах (I—

II классы по Кенеди).

Третий тип — кламмер комбинированный, состоящий

из жесткого плеча кламмера Аккера и эластического плеча клам-

мера Роуча. Глубина ретенции, расположение плеч в зависимос-

ти от прохождения линии обзора соответствуют таковым у

рассмотренных ранее типов кламмеров. Комбинированный клам-

мер рекомендуется применять при дистально неограниченных

дефектах; в случаях, когда опорные зубы имеют наклон в сторо-

ну языка и линия обзора на поверхностях зуба имеет различные

направления и уровень расположения. Жесткое плечо кламмера

Аккера располагается с вестибулярной стороны, а эластическое

Т-образное — с язычной. Возможно и обратное расположение

плеч.

Четвертый тип — одноплечий кламмер заднего (обрат-

ного) действия. По своим конструктивным элементам и приме-

нению в зависимости от расположения линии обзора в настоящее

время принято этот тип подразделять на две разновидности. Под-

тип А характеризуется тем, что язычная часть плеча заканчивается

медиальной окклюзионной накладкой и переходит в жесткое

тело — отросток, соединяющий кламмер с металлическим кар-

касом съемного протеза. Исходя из этого, язычная часть плеча

жесткая и располагается в I—II квадрантах. Дистально-проксималь-

ная и вестибулярная части плеча обладают упругими свойствами

и располагаются в IV—III квадрантах с вестибулярной стороны.

Нередко они могут нести дополнительную окклюзионную накладку

со стороны дефекта. Этот подтип кламмера рекомендуется приме-

нять при I — II классах дефектов, когда линия обзора проходит

по второму варианту, с глубиной ретенции 0,25 мм.

242

Для подтипа Б характерно жесткое тело — отросток с вести-

булярной стороны соединяет кламмер с каркасом и находится в

1 —II квадрантах, окклюзионная накладка располагается со сто-

I роны дефекта, язычная часть плеча упругая и размещается в IV—

' III квадрантах. Показано применение при наклоненных орально

премолярах, когда линия обзора проходит по пятому варианту.

Глубина ретенции 0,25 мм.

Пятый тип — круговой, или кольцевой. Рекомендуется

для расположения на одиночно стоящих молярах. При вестибу-

лярном наклоне верхних моляров линия обзора проходит по чет-

вертому варианту и ретенционная часть плеча кламмера распо-

лагается с вестибулярной стороны в IV — III квадрантах. У мо-

, ляров нижней челюсти с язычным наклоном ретенционная часть

; плеча кламмера располагается с язычной стороны в соответству-

! ющих квадрантах. Противоположная часть плеча имеет дополни-

тельную стабилизирующую дугу, придавая жесткость конструк-

ции и устойчивость зубу. Кламмер имеет две окклюзионные на-

кладки — с медиальной и дистальной стороны. Рекомендуемая

глубина ретенции 0,5—0,75 мм.

Параллелометрия

В съемном протезе в каждом случае плечи кламмеров (гнутые

или литые) должны быть расположены на поверхности зуба со-

ответственно вертикальному и горизонтальному экваторам (ли-

нии наибольшей выпуклости). Если число кламмеров больше двух,

то выбор стабилизирующих и ретенционных особенностей клам-

меров определяется на основе единого, общего для всех поверх-

ностей зубов клинического экватора, что в специальной литера-

туре получило название «путь введения протеза». Для объективи-

зации единого, общего клинического экватора был создан при-

бор — параллелометр.

Плоскость основания прибора и горизонтальная часть подвиж-

ной части стойки параллельны между собой, поэтому любой

диагностический стержень, фиксированный отвесно на ней, пер-

пендикулярен основанию параллелометра. Столик для закрепле-

ния модели имеет подвижную подставку с фиксирующим уст-

ройством, что позволяет придать модели любое положение от-

носительно диагностического металлического стержня и других

инструментов. Следовательно, параллелометр — это прибор для

определения параллельных между собой и находящихся в одной

плоскости точек на бесконечном количестве горизонтальных

поверхностей зубов, альвеолярных отростков челюстей при оп-

ределенном заданном положении модели по отношению к диаг-

ностическому стержню (вертикали). Практически значимы пять

положений модели по отношению к вертикальному диагности-

ческому стержню (рис. 126):

243

Рис. 126. Положение моделей в параллелометре относительно диагно-

стического стержня.

1) горизонтальное — нулевой наклон: ось диагностического

стержня перпендикулярна окклюзионной плоскости жевательных

зубов;

2) заднее, когда опущен задний отдел зубного ряда;

3) переднее, когда опущен передний отдел зубного ряда;

4) левое, когда модель наклонена влево;

5) правое, когда модель наклонена вправо.

Влияние наклона зуба на положение экватора на коронке

и изменение линии обзора на каждом зубе при наклоне диа-

гностической модели иллюстрирует схема с яйцевидным телом

(рис. 127). Изменяя положение модели относительно диагности-

ческого стержня, возможно изменять положение экватора, пло-

щадь окклюзионной и гингивальной поверхностей, выбранных

244

Рис. 127. Изменение положения

линии обзора при изменении по-

ложения тела по отношению к

диагностическому стержню.

под опору зубов с целью обеспечения необходимой глубины ре-

>тенции, разумного, с точки зрения фиксации и эстетики, рас-

положения плеч кламмеров в соответствии с выбранной их кон-

струкцией (последнее продиктовано анализом клинического со-

стояния коронок опорных зубов, пародонта и его рентгенологи-

ческой оценки, типом прикуса). Заменив диагностический метал-

лический стержень на грифель, очерчивают поверхности зубов в

найденном и установленном на столике положении модели. В ре-

зультате получают линию обзора — графическое изображение

лежащих в разных плоскостях точек на всех поверхностях зубов

при заданной (определенной) оси введения протеза, что полу-

чило название параллелографии. Эта линия обзора есть зона наи-

большей выпуклости каждого зуба в единой оси введения проте-

за. На схеме с яйцевидным телом видно, что эта линия наиболь-

шей выпуклости может не совпадать (что чаще всего и бывает)

с анатомическим образованием на коронке зуба — анатомичес-

ким экватором.

В зависимости от наклона модели линия обзора будет по-раз-

ному располагаться на опорных зубах как со стороны дефекта,

так и с вестибулярной и оральной сторон.

. Различают 5 вариантов прохождения линии обзора на повер-

хности зуба. Первый вариант — со стороны дефекта линия обзо-

ра приближается к гингивальной части, а со стороны рядом сто-

ящего медиально зуба — к окклюзионной части зуба. В результа-

те I и IV квадранты имеют большую площадь, чем II и III.

Второй вариант — со стороны дефекта линия обзора прибли-

жается к окклюзионной, а со стороны рядом стоящего медиаль-

но зуба — к гингивальной части зуба. В результате площадь I

квадранта сведена к минимуму либо его практически нет.

Третий вариант — резко диагональное прохождение линии

обзора, в результате чего площади I и IV квадрантов становятся

минимальными.

245

Четвертый вариант — приближение линии обзора к окклю-

зионной части по всей протяженности вестибулярной или ораль-

ной поверхности зуба. Встречается при наклоне зуба в соответ-

ствующую сторону. Практически I и II квадранты отсутствуют.

Пятый вариант — приближение линии обзора к гингиваль-

ной части по всей протяженности вестибулярной или оральной

поверхности зуба. Встречается при наклоне зуба соответственно

в противоположную сторону, при конической форме коронки

зуба. Практически III и IV квадранты имеют минимальную пло-

щадь или отсутствуют. Перечисленные варианты прохождения

линии обзора будут меняться в зависимости от положения моде-

ли, т. е. избранной оси введения протеза (см. рис. 126, б). Лишь в

пятом варианте при условии, что линия обзора и с вестибуляр-

ной, и с оральной стороны проходит близко к десневому краю

(при конусной форме коронки), для улучшения условий ретен-

ции необходимо на опорный зуб изготовить искусственную ко-

ронку под выбранный тип кламмера. Если добавить, что при

параллелометрии определяем зоны поднутрения около зубов и в

области альвеолярных отростков, создавая изоляцию во избежа-

ние образования «захватов» базисной части протезов с целью

беспрепятственного их введения, то становится очевидным, что

параллелометрию и параллелографию следует применять практи-

чески при лечении всеми конструкциями зубных протезов со

множественными разноплановыми элементами фиксации.

Телескопическая система

Эта система фиксации характеризуется наличием двух конст-

руктивных элементов — опорной (несъемной), фиксированной

на зубах, и фиксирующей (съемной), располагающейся в съем-

ном зубном протезе, соприкасающиеся поверхности которых

точно совпадают по своей форме. За счет высокой точности этих

соприкасающихся поверхностей достигаются хорошая фиксация

и стабилизация протезов.

Конструкция телескопической коронковой системы включа-

ет в себя металлический цилиндрический (штампованный или

литой с придесневым уступом) колпачок с достаточно высоки-

ми параллельными или слегка (под углом 5°) конусными стен-

ками, фиксированный на опорном зубе, и искусственную корон-

ку (металлическую или комбинированную) анатомической фор-

мы, точно повторяющую контуры опорной коронки и соединен-

ную с помощью проволочных стержней с базисом протеза. При

изготовлении телескопического якоря (съемная часть телескопа)

необходимо предусмотреть сохранение зазора в окклюзионной

поверхности 0,2—0,3 мм с учетом податливости слизистой обо-

лочки и возможности погружения базиса протеза. В противном

случае опорный зуб может стать точкой концентрации жеватель-

246

Рис. 128. Конструкция телескопической коронки (а) и штанговая кон-

струкция Румпеля (б) и Дольдера (в).

ного давления, что может привести к поломке протеза или воз-

никновению болей периодонтитного характера, появлению па-

тологической подвижности опорных зубов. Применение телеско-

пических коронок, создающих одну степень свободы при фикса-

ции и .стабилизации, считается наиболее показанным при дефек-

тах с одиночно стоящими зубами, сохранившими нормальную

высоту.

Другой разновидностью телескопической системы фиксации

является штанговая или балочная система. Эта конструкция вклю-

чает в себя опорную несъемную часть в виде коронок или над-

корневых колпачков, между которыми имеется штанга или бал-

ка; соответственно в базисе располагается металлическая контр-

штанга, точно повторяющая форму штанги. Штанга Румпеля —

прямоугольная плоская, а штанга Дольдера — каплевидная

(рис. 128), за счет чего происходит надежная фиксация и стаби-

лизация протеза через соответствующую контрштангу, имеющую

лишь одну степень свободы движения — вертикальную, совпа-

дающую с осью опорных зубов. Применение этой конструкции

рекомендуется при таких дефектах, когда между опорными зу-

бами альвеолярный гребень прямолиейный или приближен к этой

форме. При дугообразом альвеолярном гребне через штангу на

опорных зубах при откусывании или разжевывании пищи возни-

кает рычагообразный наклоняющий момент, отрицательно ска-

зывающийся на состоянии пародонта. Опорные зубы при румпе-

левской системе должны быть достаточно высокими, позволяю-

247

щими штангу расположить не доходя до слизистой оболочки на

1,5—2 мм.

Если используют штанговую конструкцию Дольдера (см. рис.

128, б), то после выбора опорных зубов проводят их девитализа-

цию, пломбирование каналов и срезают коронковую часть до

уровня десневого края с последующим изготовлением штампо-

ванных или литых колпачков (возможен вариант со штифтами),

соединенных яйцевидной или каплевидной балкой, сужающейся

к десневому краю. Эта опорная балка может располагаться меж-

ду колпачками, находящимися на расстоянии или рядом друг с

другом. Контрштанга точно повторяет форму опорной части и,

располагаясь в базисе протеза, сохраняет свободными от пласт-

массы свои концы, которые обладают упругими свойствами.

Пройдя через большой диаметр балки, эти концы, какретенци-

онные плечи кламмеров, приходят в исходное состояние, пре-

пятствуя вертикальному смещению протеза. Имея сферическую

конгруэнтную поверхность, базис под действием жевательного

давления и податливости слизистой оболочки совершает враща-

тельное движение вокруг оси балки, не создавая отрицательных

боковых нагрузок на пародонт опорных зубов. Система Дольдера

показана преимущественно при изготовлении протезов на ниж-

нюю челюсть. Она расширяет показания к сохранению и корней

зубов, так как фиксация и стабилизация протезов на нижней

челюсти при полном отсутствии зубов остается трудноразреши-

мой проблемой. И в той, и в другой конструкциях необходимо

предусмотреть сохранение зазора 0,2—0,3 мм между штангой и

контрштангой в спокойном положении протеза на челюсти с

учетом погружения базисов в слизистую оболочку протезного

ложа.

Следующей разновидностью телескопической системы явля-

ется «замковый» вид фиксации протезов (Attachments). Имеется

несколько разновидностей замковых конструкций. Всех их объе-

диняет общий принцип: опорная часть соединена на проксималь-

ной поверхности с искусственной коронкой (матричная часть),

а удерживающая, съемная, точно повторяет форму внутренней

поверхности последней, входит в нее (патрица), имея одну вер-

тикальную степень свободы. Установление замковых фиксаторов

даже на двух поверхностях проводится только с помощью парал-

лелометра.

Все разновидности телескопической системы фиксации бо-

лее эстетичны в сравнении с кламмерной системой и надежны в

функциональном отношении. Некоторые сложности клинического

характера и технического исполнения сдерживают их широкое

применение в клинике лечения частичной адентии съемными

протезами.

Любая разновидность кламмерной системы фиксации, теле-

скопические коронки и некоторые разновидности замковых кон-

струкций могут соединяться с базисом-каркасом бюгельного

248

протеза жестко, рессорно и подвижно (лабильное суставное со-

единение). Выбор того или иного вида соединения основывается

на клинических данных, а именно: состояние пародонта опор-

ных зубов, состояние (или вид) антагонистов, состояние слизи-

стой оболочки протезного ложа. Цель одна — при жевательных

движениях съемные конструкции зубных протезов должны сво-

дить к минимуму отрицательное воздействие на всю зубочелюст-

ную систему.

Глубокое понимание механизма взаимодействия «съемный

зубной протез — ткани протезного ложа» на уровне элементар-

ных понятий теоретической механики и сопротивления матери-

алов и широкого диапазона биологических и медицинских зна-

ний является непременным условием осознанного, всесторонне

осмысленного подхода врача-ортопеда к исследованию тканей

протезного ложа, выбору правильной конструкции протеза, ана-

лизу осложнений, их предупреждению, прогнозу и реабилитации.

Использование учения о «статике» в ортопедической стома-

тологии необходимо еще и потому, что живые ткани: пародонт,

слизистая оболочка и костная ткань челюстей — являются «фун-

даментом» зубных протезов с различным модулем упругости,

разной степенью податливости, подвижности. Так, физиологичес-

кая подвижность зубов с нормальным строением пародонта со-

ставляет 0,02—0,09 мм, податливость слизистой оболочки про-

тезного ложа очень вариабельна — от 0,3 до 2,5—4,0 мм, т. е.

превышает в 10 раз и более аналогичные возможности пародон-

та. Методами гнатодинамометрии и эстезиометрии доказано, что

порог болевой чувствительности слизистой оболочки протезного

ложа значительно ниже, чем пародонта.

Пародонт, слизистая оболочка и костная ткань челюстей дают

ответную реакцию на воздействие сил жевательного давления. На

основе математических расчетов с поправкой на биологическую

ткань можно объяснить кинетику протезов. Исходят из некото-

рого абстрагирования, что поверхность кости гладкая, а слизис-

тая оболочка имеет одинаковые толщину и строение, а потому

и одинаковую податливость в различных отделах. При статичес-

ких расчетах опираются на модельные опыты, в которых седло

съемного протеза представлено в виде длинной балки, распола-

гающейся на эластической подкладке. Массой балки пренебрега-

ют. При этих условиях компрессия слизистой оболочки подчиня-

ется закону Гука, который гласит, что между давлением, напря-

жением и деформацией существует линейная зависимость. Сте-

пень сдавления носит название «реакция ложа».

Если действующая сила приложена к середине балки, то балка

будет равномерно погружаться в упругую подкладку. Поперечный

разрез через область компрессии образует прямой угол погруже-

ния как с медиального, так и с дистального конца, а высота угла

соответствует величине погружения.

В случае если сила действует на балку на границе между сред-

249

ней и задней третью, то балка погружается только коротким

дистальным концом и почти вдвое глубже, чем в первом случае.

Передние

балки не будут погружаться, а следовательно, не

будут давить на упругую подстилку. Зона компрессии имеет уже

вид треугольника.

Если балку нагружать в области задней трети, то этот конец

балки еще глубже погрузится в подкладку, а медиальный конец

отстанет от подкладки и переместится в противоположном на-

правлении. Под дистальным концом возникает «зона повышен-

ной компресии». Эпюра (чертеж) становится двузначной (+ и -)

и состоит из двух встречных треугольников.

Рассмотрим с этих позиций «работу» съемного пластиночно-

го протеза с удерживающими кламмерами как свободно лежа-

щее тело на упругом основании. При жевательном давлении по-

середине протяженности искусственного зубного ряда базис дол-

жен равномерно погрузиться в слизистую оболочку. Но этого не

произойдет, так как податливость слизистой оболочки протезного

ложа неодинаковая: по срединно-сагиттальному шву она равна

0,1 мм, по гребню альвеолярного отростка — от 0,3 до 0,7—

0,9 мм, а в средней и дистальной третях свода твердого неба —

1,5—2,5 мм и более. Еще в более сложных условиях будет нахо-

диться слизистая оболочка при смещении нагрузки на второй

моляр, т. е. к дистальному концу балки, вовлекая в процесс на-

клонно-вращательного движения зубы, на которых находятся

удерживающие кламмеры. Реакция ложа в этом случае принима-

ет форму встречных треугольников с обратными знаками. Важ-

ным выводом для клиники из этих теоретических рассуждений

является необходимость снятия дифференцированного слепка с

тканей протезного ложа с таким расчетом, что, находясь в даль-

нейшем под базисом протеза, они будут с одинаковой или при-

ближенной степенью податливости.

Наряду с восприятием вертикальных нагрузок во время же-

вания горизонтальные или под углом к окклюзионной поверх-

ности нагрузки смещают базис по плоскости тканей протезного

ложа. На рис. 125 представлена схема взаимодействия плеча и тела

кламмера, базиса протеза и зубов при горизонтальном смеще-

нии базиса. Плотное прилегание жесткого пластмассового базиса

к зубам с язычной стороны оказывает давление почти под пря-

мым углом к оси этих зубов. При смене сторон жевания давле-

ние имеет толчкообразный характер с переменным знаком (+ и

—). В дополнение к этому, если плечо кламмера не обладает уп-

ругими свойствами, то при смещении базиса, например вправо,

удерживающие протез зубы слева через кламмер испытывают тягу

под углом к оси. В результате этих отрицательных нагрузок паро-

донт опорных зубов, к которым прилегает жесткий пластиноч-

ный базис, разрушается. Вот почему необходимо считать обосно-

ванными рекомендации отказаться от конструкции одноплечего

удерживающего гнутого кламмера, а перейти в этих видах про-

250

хезов к двуплечим кламмерам с исключением прилегания жест-

кого базиса к зубам. Переход от пластиночного типа протеза к

бюгельному позволяет решить и вторую проблему — исключить

прилегание базиса протеза к естественным зубам.

Рассматривая статику бюгельного протеза, нельзя ограничить-

ся приведенными теоретическими рассуждениями, так как в этих

конструкциях зубных протезов обязательно присутствует наряду

с удерживающим опорный элемент.

Первыми, кто осуществил попытку теоретического осмысле-

ния проблемы взаимодействия бюгельного протеза с пародонтом

опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа, были

Румпель и Канторович. В дальнейшем работами отечественных

ученых (С. Д. Шварц, Г. П. Соснин), а также немецких ученых

Беттгера, Хойпля, Кирштена, Хроматки, Тиринга и др. эти идеи

были развиты и скорректированы.

Модель Румпеля при одностороннем дистально неограничен-

ном дефекте рассматривается как балка, жестко защемленная на

одном конце и располагающаяся на упругом основании в виде

спиралевидных пружин (см. рис. 125, а), представляя в таком виде

своеобразную консоль. При нагрузке на балку (базис протеза) ее

свободный конец перемещается вниз, сжимая дистально распо-

ложенные участки слизистой оболочки. В опорной точке (паро-

донт зуба) возникает наклонно-вращательный момент, а участ-

ки слизистой оболочки, расположенные ближе к опоре, не «ра-

ботают». Следовательно, «концевой» базис при жестком соеди-

нении с опорно-удерживающим кламмером и расположением

окклюзионной накладки со стороны дефекта «работает» как кон-

соль, создавая наибольшую нагрузку слизистой оболочки и кост-

ной ткани альвеолярного отростка в дистальном отделе с воз-

никновением в пародонте опорного зуба наклонно-вращательно-

го, вывихивающего момента, приводящего к патологической

подвижности последнего.

Модель Канторовича представляет собой двусторонне жестко

ущемленную П-образную (аркообразную) балку со свободными

концами, покоящимися на упругом основании.

Статическое положение бюгельного протеза при двусторон-

них неограниченных дефектах можно сравнить на примере дву-

сторонне жестко связанной балки со свободными концами, по-

коящимися на податливом основании.

П-образно изогнутая дуга уложена своей серединой (соеди-

нительная часть) на твердом основании, а ее дуга жестко при-

креплена с обеих сторон, сохраняя подвижность балки вокруг

горизонтальной оси (вращение). Давление, приложенное к одно-

му свободному концу, вызывает погружение обоих концов в уп-

ругую подкладку, что понятно, ибо они представляют жесткую

систему. При ослаблении одной из опор балка в этом месте при-

поднимается и другой свободный конец балки не испытвает дав-

ления, балка в этом участке не погружается в подкладку. Учас-

251