Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 132. Протезы, применяемые при лечении адентий. Варианты III

класса по Кенеди.

Рис. 133. Протезы, применяемые при лечении адентий. Варианты IV

класса по Кенеди.

262

ных зубов, повышенной атрофии костной ткани протезного ложа

или к перелому базиса, особенно пластмассового.

Длительное наблюдение за состоянием протезов с искусст-

венными зубами из пластмассы позволило установить повышен-

ную их истираемость. Это не только снижает жевательную эф-

фективность, но может вызвать ряд осложнений, таких, как трав-

матический узел, феномен Попова — Годона, развитие глубоко-

;. го резцового перекрытия с изменением топографоанатомических

взаимоотношений как зубных рядов, так и элементов височно-

нижнечелюстных суставов. Чаще всего такое состояние субъектив-

но не проявляется: дискомфорта и болевых ощущений больной

. не испытывает (отсутствие субъективных симптомов объясняет -

ся наличием в зубочелюстной системе, в каждом ее органе, вы-

соких приспособительных и компенсаторных свойств).

Биометрическими исследованиями при сомкнутых зубных

рядах, т. е. в состоянии названной нами вторичной (измененной)

окклюзии, может быть установлено, что глубина резцового пе-

рекрытия, расстояния между клыками-антагонистами, междес-

невое расстояние изменены. Если глубина резцового перекрытия

в случаях включенных дефектов с дистальной опорой в пределах

' нормы, то при потере моляров и вторых премоляров она увели-

чивается до 4,9+0,3 мм, расстояние между центрами клыков —

до 2,3±0,2 мм, междесневое расстояние — 14,3±0,1 мм. Допол-

нительная потеря первых премоляров или истирание зубов из

пластмассы ведет к дальнейшему снижению окклюзионной вы-

; соты и смещению нижней челюсти дистально. При этом глубина

резцового перекрытия нарастает и доходит до 6,4+0,1 мм, рас-

стояние между клыками — 1,9±0,3 мм.

Сопоставление данных изменений глубины резцового пере-

крытия с параметрами соотношения клыков и величиной межок-

• клюзионного пространства доказывает, что истирание искусст-

[ венных жевательных зубов ведет к нарушению топографоанато-

мических соотношений сохранившихся зубных рядов и переме-

щение нижней челюсти во вторичную (измененную) окклюзию.

| В большинстве клинических случаев эти явления сопровождают -

; я снижением окклюзионной высоты. Это смещение происходит

в двух плоскостях — вертикальной и сагиттальной. Подтвержде-

нием смещения нижней челюсти дистально является изменение

характера ее движения: увеличение амплитуды движения нижней

челюсти из вторичной измененной центральной окклюзии впе-

ред по сравнению с нормой. О смещении нижней челюсти в ряде

случаев и в третьей плоскости — трансверсальной свидетельствует

смещение линии центра. По миограмме определяются фиксиро-

ванный центр жевания, развивающаяся асимметрия мышечных

сокращений, по рентгенограмме — нарушение взаимоотношений

элементов в височно-нижнечелюстном суставе. Поэтому обязатель-

ным является использование в группе жевательных зубов только

искусственных зубов из фарфора.

263

Глава 4 ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ,

ОСЛОЖНЕННАЯ ДЕФОРМАЦИЕЙ

ЗУБНЫХ РЯДОВ

После частичной потери зубов происходит изменение функ-

ции жевания. Вместо естественного центра откусывания пищи,

цикличного подключения к акту жевания групп жевательных зу-

бов правой и левой сторон (рабочая и балансирующая стороны)

возникают нефункционирующие центры и фиксированные фун-

кциональные центры откусывания и разжевывания. Такая пере-

стройка функции жевания обусловливает изменение сократитель-

ной деятельности мышц и динамики движения нижней челюс-

ти, удлинение жевательного цикла. Это в свою очередь изменяет

характер и время нагрузки на сохранившиеся зубы: одни, имею-

щие антагонистов, более длительный период находятся под на-

грузкой, другие фактически выключены из функции жевания.

Изменение характера функциональной нагрузки на пародонт, а

следовательно, и на костную ткань челюстей влияет на характер

обновления и построения костной ткани.

Перестройка в зубочелюстной системе клинически проявля-

ется весьма разнообразно — деформацией зубных рядов вслед-

ствие изменений в костной ткани: в одних случаях это резорб-

ция костной ткани (см. «Заболевания пародонта»), в других —

компенсаторная перестройка в альвеолярном отростке (альвео-

лярной части) челюсти. Эти изменения в свою очередь приводят

к нарушению окклюзионных соотношений, окклюзионных по-

верхностей верхнего и нижнего зубных рядов.

Об изменениях в зубных рядах после удаления зубов извест-

но давно, еще со времен Аристотеля. Это явление изучалось

многими исследователями. Описаны экспериментальные данные

[Попов И. В., 1880], механизм возникновения перестройки зуб-

ных рядов [Godon, 1906—1907], гистологические изменения в

челюстях (Haupl, 1927; Gottleib В., 1938; Пономарева В. А., 1945;

Щербаков А. С, 1966]. Много работ посвящено изучению кли-

нических проявлений перестройки в зубочелюстной системе [ Иль-

ина-Мар косян Л. В., 1946; Грозовский А. Л., 1946; Пономарева

В. А., 1945, 1980, и др.]. Данные авторы свои исследования со-

средоточили на изменениях, наступающих в области зубов, ли-

шенных антагонистов. Эти изменения в различные периоды но-

сили названия: феномен Годона; зубоальвеолярное удлинение; фе-

264

номен Попова — Годона; вторичное перемещение зубов; супра-

окклюзионное смещение зубов; вертикальное смещение зубов;

деформация зубных радов.

Другие авторы исследовали изменения в области зубов, ог-

раничивающих дефект зубных рядов. Они также установили пе-

ремещение их: наклон в сторону дефекта (конвергенция зубов,

т. е. сближение, наклон осей зубов), поворот зубов вокруг верти-

кальной оси.

Особую группу заболеваний зубочелюстной системы, возни-

кающих после удаления части зубов, составляют болезни паро-

донта и твердых тканей антагонирующих зубов (см. главы 3 и 4).

В данной главе рассматриваются следующие осложнения: фено-

мен Попова — Годона и конвергенция зубов.

СТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ,

ОСЛОЖНЕННАЯ ФЕНОМЕНОМ ПОПОВА - ГОДОНА

Феномен Попова — Годона — смещение зубов в различных

направлениях после образования дефекта в зубной дуге, приво-

дящее к деформациям окклюзионной кривой. Осложнение раз-

вивается после удаления части зубов, может встречаться в лю-

бом возрасте.

Клиническая картина

Различают следующие возможные направления смещения

зубов: 1) вертикальное; 2) медиальный наклон; 3) дистальный

наклон; 4) наклон в язычном (небном) направлении; 5) наклон

в вестибулярном направлении; 6) комбинированное перемеще-

ние. Клиническая картина зависит от топографии и величины

дефекта.

При дефекте, вызванном потерей основного и бокового ан-

тагонистов, чаще всего наблюдается изменение положения зуба

вертикальном направлении. Зуб, лишенный антагонистов, как

бы входит в дефект зубного рада; расстояние между его окклю-

зионной поверхностью и альвеолярным отростком беззубого уча-

стка противоположной челюсти уменьшается или зубы касаются

слизистой оболочки. В случаях удаления нескольких зубов могут

смещаться два, три и даже четыре зуба (рис. 134).

Деформация зубочелюстной системы у взрослого человека

развивается после удаления зубов постепенно, а у детей и под-

ростков — значительно быстрее. Она не беспокоит пациента, а

диагностируется врачом при осмотре зубных радов в состоянии

центральной окклюзии. В более поздних стадиях этого вида де-

формации лишенные антагонистов зубы могут смещаться до сли-

265

зистой оболочки противоположной челюсти. В результате хрони-

ческой микротравмы развивается компрессионная перестройка

слизистой оболочки, клинически проявляющаяся топографичес-

ки измененной конфигурацией рельефа беззубого участка альве-

олярного отростка. Хроническая травма может привести к малиг-

низации слизистой оболочки в зоне травмы. Симптоматика та-

ких деформаций не исчерпывается этим признаком.

Симптомом деформации зубного ряда после потери антаго-

нистов является блокирование движений нижней челюсти в са-

гиттальном направлении, обусловленное нарушением окклюзи-

онных соотношений (рис. 135). Так, при удалении верхнего тре-

тьего моляра третий нижний может сместиться кверху и блоки-

рует передние движения нижней челюсти. Такая блокировка дви-

жений челюсти со временем может вызвать изменения в височ-

но-нижнечелюстном суставе, сопровождающиеся болевыми ощу-

щениями в одном или двух суставах. Болевые ощущения в суста-

ве возникают при замещении дефекта протезами без устранения

феномена Попова — Годона.

В момент обследования зубных рядов при полуоткртытом рте

четко определяется различной степени деформация окклюзион-

ной кривой: зубы верхней челюсти опускаются ниже ее, а зубы

нижней челюсти поднимаются выше. При обследовании пародонта

смещенных зубов и альвеолярного отростка может быть выявле-

на различная клиническая картина их перестройки: в одних слу-

чаях десневая бороздка не изменена, видимой атрофии костной

ткани нет, в других случаях — видимая атрофия, наличие десне-

вых карманов и патологической подвижности зубов, альвеоляр-

ный отросток увеличен в объеме или не изменен.

На основании анализа клинических проявлений феномена

Попова— Годона В. А. Пономарева выделяет две основные фор-

мы патологии (см. рис. 134). Первая форма характеризуется тем,

что одновременно со смещением зуба есть видимое увеличение

альвеолярного отростка, но не отмечается обнажения корня зуба

и образования десневого кармана. Соотношение между экстра- и

интеральвеолярной частью зубов остается неизменным.

При второй форме смещение зуба сопровождается явлением

атрофии тканей пародонта и обнажением цемента корня. Во вто-

рой форме выделяют две подгруппы. Первая подгруппа характе-

ризуется видимым увеличением альвеолярного отростка при не-

значительной, в пределах '/,, резорбции пародонта. Во второй

подгруппе увеличения альвеолярного отростка не отмечается;

резорбция тканей пародонта на уровне половины и более.

Таким образом, для постановки диагноза частичной вторич-

ной адентии, осложненной феноменом Попова — Годона, мож-

но принять следующие критерии.

I. Основные проявления: 1) частичное отсутствие зубов;

2) нарушение окклюзионной кривой (инфра- или супраокклю-

зионное положение зуба или зубов); 3) отсутствие снижения

266

Рис. 135. Изменение взаимоотно-

шений зубов при частичной аден-

тии, ведущее к ограничению дви-

жений нижней челюсти.

Рис. 134. Клинические разновид-

ности деформаций зубных дуг при

отсутствии зубов-антагонистов.

Рис. 136. Сходная с феноменом

Попова—Годона деформация зуб-

ных рядов.

' (уменьшения) окклюзионнои высоты; 4) уменьшение расстоя-

ния (или полное его отсутствие) между окклюзионнои поверх-

ностью смещенного зуба и альвеолярным отростком противопо-

ложной челюсти.

II. Дополнительные проявления: 1) увеличение объема аль-

веолярного отростка; 2) наличие или отсутствие резорбции па-

родонта сместившихся зубов; 3) отсутствие изменений в твер-

дых тканях и пародонте всех сохранившихся зубов.

Дифференциальный диагноз. Частичную вторичную адентию,

осложненную феноменом Попова — Годона, следует дифферен-

цировать: 1) от частичной адентии, осложненной снижением

окклюзионнои высоты и дистальным смещением нижней челю-

сти; 2) от частичной адентии, осложненной патологической сти-

раемостью твердых тканей зубов и снижением окклюзионнои вы-

соты; 3) от частичной адентии обеих челюстей, когда не сохра-

нилось ни одной пары антагонирующих зубов.

267

Для отличия феномена Попова — Годона от этих форм час-

тичной адентии и осложнений необходимо обследовать соотно-

шение зубных рядов при положении нижней челюсти в состоя-

нии физиологического покоя. Для этого после определения цен-

трального соотношения челюстей диагностические модели фик-

сируют в окклюдаторе и исследуют выраженность окклюзионной

кривой как в переднем отделе, так и в области жевательных зу-

бов, величину пространства между зубами, лишенными антаго-

нистов, и альвеолярным отростком беззубого участка.

При правильно зафиксированном центральном соотношении

челюстей и восстановленной высоте нижнего отдела лица зубы,

лишенные антагонистов, не занимают место отсутствующих зубов.

Кроме того, отсутствие смещения зубов за протетическую плос-

кость и деформации окклюзионной кривой, нормальное расстоя-

ние между зубами и беззубым участком альвеолярного отростка

позволяют отрицать наличие феномена и говорить об одной из

перечисленных форм осложнений при частичной адентии.

Иногда в повседневной практике эти осложнения принима-

ют за феномен Попова — Годона, так как при произвольном

смыкании челюстей, без учета высоты нижнего отдела лица,

создается ложное представление, что зубы, лишенные антагони-

стов, сместились в дефект зубного ряда противоположной челю-

сти (рис. 136).

В процессе проведения дифференциального диагноза следует

помнить о возможном сочетании феномена Попова — Годона с

другими заболеваниями зубочелюстной системы. Так, например,

в результате потери всех жевательных зубов на нижней челюсти

одновременно могут развиться следующие осложнения: дефор-

мация окклюзионной кривой, снижение окклюзионной высоты

и дистальное смещение нижней челюсти.

В этом случае после восстановления высоты нижнего отдела

лица и центрального соотношения челюстей с помощью воско-

вых базисов с окклюзионными валиками как во рту, так и на

диагностических моделях степень смещения зубов в сторону де-

фекта значительно уменьшается. Аналогичная ситуация склады-

вается и во втором, и в третьем случаях перечисленных ослож-

нений при частичной адентии.

Следовательно, наличие или отсутствие феномена Попова —

Годона, степень деформации окклюзионной поверхности (кри-

вой) могут быть установлены только после четкого определения

центрального соотношения челюстей.

Этиология и патогенез

Гистологически установлено, что у зубов, лишенных антаго-

нистов, щель периодонта значительно уже, чем у зубов, имею-

щих антагонистов.

268

Статистические данные показывают, что у функционирующих

зубов разницы между шириной этой щели с вестибулярной и

язычной сторон нет. Вместе с тем совершенно достоверно уста-

новлено, что имеется существенная разница в ширине периодонта

между пришеечной, средней и верхушечной третями как с вес-

тибулярной, так и с язычной стороны.

В ткани периодонта зубов, лишенных антагонистов, количе-

ство фиброзных пучков меньше, чем у зубов, имеющих антаго-

нисты, причем и сами фиброзные пучки менее мощные. Преоб-

ладающим направлением таких пучков у зубов, лишенных анта-

гонистов, является более косое, чем в контроле, или продоль-

ное. В компактной пластинке стенок альвеолы, обращенной к

периодонту, и в гребне стенок альвеол зубов, лишенных антаго-

нистов, волокнистая кость имеет большую слоистость, чем у

зубов, имеющих антагонистов.

Спонгиоза у зубов, лишенных антагонистов, построена пре-

имущественно из истонченных, находящихся в процессе пере-

стройки костных балочек. У зубов, имеющих антагонистов, спон-

гиоза образована мощными балками, расположенными радиаль-

но по отношению к корню.

При первой форме зубочелюстной деформации форма щели

периодонта сохраняется в пришеечной части корня, как у функ-

ционирующего зуба, но уменьшается величина ее, а в верхушеч-

ной части изменяется и становится равной по величине и форме

щели периодонта в средней части корня, т. е. сужается.

При второй форме зубочелюстной деформации форма щели

периодонта сохраняется в пришеечной и верхушечной частях

корня с небной стороны, причем величина ее меньше, чем у

функционирующих зубов и больше, чем при первой форме де-

формации. С вестибулярной стороны форма щели изменяется, а

размеры ее в средней и верхушечной частях равны. Сопоставляя

величину и форму щели периодонта, можно полагать, что у зу-

бов, лишенных антагонистов, значительно уменьшается ампли-

туда движения в альвеолах и изменяется направление перемеще-

ния их. Если сравнить морфологические данные при деформаци-

ях первой и второй формы, то можно убедиться, что при второй

форме деформации щель периодонта шире. Процессы новообра-

зования волокнистой кости компактной части стенки альвеолы

преобладают при деформации первой формы. Процессы пере-

стройки губчатого вещества, характеризующиеся истончением

костных балочек и изменением их расположения по сравнению

с нормой, выражены в разной степени при деформации обеих

форм. Так, при деформации второй формы истончение костных

балочек достигает большей величины и обнаруживается у боль-

шего количества костных балочек.

Можно предположить, что в основе наблюдавшихся в кли-

нике видов деформации лежит единый процесс перестройки

кости как результат потери обычной для ее функциональной

269

нагрузки. Строение пародонта изменяется соответственно но-

вым функциональным условиям, причем, когда зуб лишается

антагонистов и попадает в другие функциональные условия,

нарушаются обмен и морфологические взаимоотношения меж-

ду окружающими его тканями в связи с изменением функ-

ции. Эта перестройка тканей пародонта носит приспособитель-

ный характер.

Гистологические исследования блоков с деформацией первой

формы (без обнажения корня) показали, что, несмотря на уве-

личение альвеолярного отростка, прибавления костного вещества

нет, а отмечается лишь построение новых, более тонких кост-

ных балочек, которое характерно для зубов, лишенных антаго-

нистов. Эта перестройка альвеолярного отростка с перегруппи-

ровкой костных балочек и приводит к видимому увеличению его

объема.

Адаптационная перестройка зубочелюстной системы в резуль-

тате длительно существующей пониженной функции обусловли-

вает преобладание атрофических процессов в недогруженном

звене.

На основании наблюдений многообразных проявлений дефор-

мации зубных рядов в результате отсутствия антагонистов мож-

но установить, что начальный период приспособления выража-

ется перестройкой костной ткани, особенно в верхушечной об-

ласти — увеличением новообразованной ткани и смещением зуба

за окклюзионную плоскость. Более поздний период характеризу-

ется преобладанием атрофического процесса, что клинически

проявляется обнажением шейки и корня смещенного зуба, при-

чем начало процесса атрофии в виде резорбции гребней стенок

альвеол гистологически определяется еще при деформации пер-

вой формы. Иначе говоря, первая форма феномена со временем

постепенно переходит во вторую, а следовательно, клинические

формы проявления являются стадиями приспособительной пере-

стройки костной ткани на изменение функциональной нагрузки.

Гистологические исследования трупов людей, имеющих де-

формации зубных рядов после утраты антагонистов, а также эк-

спериментальные наблюдения динамики перестройки костной

ткани в недогруженном звене, выявили картину приспособитель-

ной перестройки при изменившихся функциональных условиях

в зубочелюстной системе.

Ранняя перестройка костной ткани, лежащая в основе дефор-

мации зубного ряда, проявляется и сопровождается изменением

обмена веществ. Для определения ранних биохимических сдвигов

в челюстях, зубы которых частично потеряли антагонистов, про-

ведено экспериментальное исследование с применением радио-

активных индикаторов. Большее количество включения радиоак-

тивного кальция определялось на той стороне челюсти, где зубы

были лишены антагонистов.

Известно, что проникновение фосфора в обызвествленную

270

ткань происходит тем быстрее, чем меньше минерализованы

ткани. Поэтому можно полагать, что и радиоактивный кальций

проникает быстрее в менее минерализованную ткань.

Изменение обмена кальция в недогруженном участке зубно-

го ряда выявляется биохимическим методом в более ранние сро-

ки, чем изменения тканей, наблюдаемые при гистологическом

исследовании. Функциональная нагрузка является важнейшим

физиологическим раздражителем, поддерживающим нормальный

минеральный обмен и гистологическую структуру костной тка-

ни. Поэтому всякое отклонение как в сторону повышения, так и

в сторону понижения механического давления на зубы быстро

находит свое отражение в динамике биохимического процесса,

совершающегося в костной ткани челюстей. Начиная с трех ме-

сяцев после утраты антагонистов, выявлялась жировая дистро-

фия периодонта, особенно ярко выраженная в клетках, распо-

ложенных около цемента зубов, лишенных антагонистов.

Изменившиеся условия после потери части антагонистов вна-

чале вызывают сдвиги в обменных процессах челюстей, а в даль-

нейшем приводят и к морфологическим изменениям как в зуб-

ных, так и в околозубных тканях.

Электровозбудимость зубов, лишенных антагонистов, пони-

жена — в пределах от 12 до 300 мкА. Понижение проявлялось тем

больше, чем длительнее был период с момента потери антаго-

нистов.

Изучение в эксперименте характера изменений в нервных

I элементах челюстей при образовании деформации показано, что

в первые 3 мес наряду с нормальным строением в некоторых

нервных волокнах наблюдались гипераргерия и вакуолизация.

В костномозговых пространствах отмечалась не только вакуоли-

зация, но и фрагментация отдельных нервных волокон. Через 4—

6 мес дистрофические изменения в нервных элементах пародон-

та проявлялись в виде гипераргерии и чашкообразном утолще-

1 нии, вакуолизации и фрагментации. Со стороны костномозговых

пространств наблюдался выраженный распад нервных волокон на

фрагменты и вакуолизация их.

По прошествии 11—12 мес после удаления антагонистов ди-

строфические изменения в нервных волокнах периодонта и кост-

• омозговых пространств были значительнее. В пучке нервных во-

локон периодонта распад и набухание отмечались почти во всех

волокнах. Нормальное строение имели только единичные нервные

волокна.

Данные гистологические исследования и изучения обменных

процессов свидетельствуют о наличии викарных (приспособитель-

ных) процессов, протекающих в тканях пародонта в ответ на

устранение жевательного давления на зуб и его периодонталь-

ные ткани. Применяют в этих случаях и термин «атрофия от без-

действия» — развивается в результате длительного снижения

функциональной нагрузки на зубы.

271