Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

фектов зубного ряда дугу располагают в переднем, среднем или

заднем отделе твердого неба и на расстоянии от слизистой оболоч-

ки. Ширина дуги колеблется от 5 до 15 мм. Иногда в конструк-

цию опирающегося протеза вводят две небные дуги — переднюю

и заднюю, соединенные между собой.

Небные пластинки имеют значительно большую ширину, но

меньшую толщину, чем дуги; они могут покрывать до половины

площади твердого неба.

На верхней челюсти расположение дуги пластины в большей

степени зависит от класса (или подкласса) дефекта (по Кенеди).

Так, для дефектов I —II классов типичным является «заднее»

положение, при котором средняя часть имеет изгиб к линии А,

а концевые отделы располагаются в проекции первых постоян-

ных моляров. При дефекте III класса типичны «заднее» и «сред-

нее» положения дуги, т. е. дуга располагается на границе средней

и дистальной третей твердого неба. Дуга-пластина при дефекте

IV класса, как правило, совпадает с конструкцией седла для

искусственных зубов и поэтому имеет переднее положение.

В зависимости от конкретных клинических условий возможны

другие варианты, в частности сочетание переднего и заднего по-

ложений дуг-пластин.

Необходимо отметить, что соединяющая дуга играет важную

роль в распределении жевательного давления.

Расположение дуги по отношению к слизистой оболочке: ее

границ ы и степень отстояния от нее — определяются кинетикой

протеза в процессе жевания. Другими словами, необходимо знать

топографию дефекта, степень податливости слизистой оболочки

беззубого участка и виды кламмеров, применяемых в протезе. Это

особенно важно при наличии концевых дефектов. При нагруже-

нии свободно оканчивающейся седловидной части протеза про-

исходит смещение вокруг опорных зубов. Это ведет к тому, что

дуга протеза приближается в своей нижней части к десне. Ана-

логично за счет смещения протеза на верхнюю челюсть задний

край бюгеля будет ближе подходить к слизистой оболочке твер-

дого неба. Поэтому дуга протеза на нижнюю челюсть на всем

своем протяжении должна отстоять от слизистой оболочки не-

сколько неравномерно: у верхнего края на 0,5—0,6 мм, у ниж-

него — не менее чем на 1 мм. Дуга протеза на верхнюю челюсть

отстоит от слизистой оболочки на 0,6—1,0 мм.

Невыполнение этих требований, как правило, ведет к образо-

ванию пролежней. Внесение исправлений в металлический кар-

кас нежелательно, так как истончение чревато переломом его или

уменьшением жесткости.

В бюгельном протезе для соединения отдельных элементов

базисов и опорно-удерживающих кламмеров применяют металли-

ческую дугу. Дуга может быть изготовлена из металлической пла-

стинки (гнутая) или отлита из металла одновременно с фик-

сирующими петлями базиса и опорно-удерживающими кламме-

232

Рис. 122. Определение

естоположения дуги

югельного протеза на

нижнюю челюсть (схе-

ма).

рами. Соединяющая дуга должна быть жесткой и не деформиро-

ваться под воздействием сил жевательного давления. На нижней

челюсти дугу располагают с язычной стороны, на середине от

дна полости рта до шеек зубов. Она должна отстоять от слизис-

той оболочки. Это делается для того, чтобы в момент погруже-

ния протеза в податливые ткани дуга не травмировала слизис-

тую оболочку и уздечку языка (рис. 122). В отдельных случаях,

например, если очень незначительно пространство между дном

полости рта и десневым краем, функцию соединяющей дуги мо-

жет выполнять многозвеньевой оральный кламмер. При лингваль-

ном наклоне передних зубов, а иногда и премоляров, чтобы

фиксировать протез, дугу следует отвести от слизистой оболочки

альвеолярной части и на большее расстояние, иначе дуга при

введении протеза в рот попадет на режущие края зубов. Однако

чем на большее расстояние отстает дуга от альвеолярной части,

тем больше она становится ощутимой для языка и может травми-

ровать уздечку языка. Целесообразно перенести дугу в преддверие

рта, расположив ее по тем же правилам, что описаны ранее.

Основное требование к дуге — обеспечить абсолютную жест-

кость каркаса протеза, так как наличие пружинящих свойств дуги

не способствует перераспределению давления между опорными

зубами. Дуга протеза на нижнюю челюсть имеет форму полу-

эллипса, длинный диаметр которого 4—5 мм, а в протезе на

верхнюю челюсть — 10 мм, толщина — 2—3 мм. В последние годы

дугу протеза на верхнюю челюсть заменяют плоской, расширен-

ной в переднезаднем направлении пластинкой. Ширина ее состав-

233

Рис. 123. Виды удерживающих (I) и опорно-удерживающих (II) клам-

меров.

ляет не менее 2 см, а толщина — 0,6—0,7 мм. Такая форма дуги

улучшает дикцию и не причиняет неудобств при глотании пищи.

В конструкции бюгельного протеза выделяют такие составляю-

щие его звенья, как дута, седловидная часть и кламмерная систе-

ма; эти звенья, соединенные в единую конструкцию, называют

«металлический каркас бюгельного протеза».

В удержании съемных протезов на челюстях взаимодействуют

три основных фактора.

Первый фактор — физический. Адгезия (прилипаемость) двух

поверхностей, смоченных жидкостью (слюной), хотя и находит

проявление, однако величина сил удержания от вертикального

смещения в 300 г/см

ничтожно мала и не решает проблемы

фиксации съемных протезов.

Второй фактор — анатомическая ретенция. Хорошо выражен-

ные альвеолярные возвышения, альвеолярные отростки, высо-

кий куполообразный свод твердого неба, безмышечные зоны в

ретромолярной области на нижней челюсти способствуют хоро-

шей фиксации протезов, однако не решают полностью пробле-

му фиксации съемных протезов.

Третий фактор — механический. Среди механических средств

фиксации съемных зубных протезов в настоящее время приме-

няются следующие системы: кламмерная и телескопическая (ко-

ронковая, рельсовая, замковая). Наибольшее распространение в

клинике получила кламмерная система фиксации (рис. 123).

234

Кламмерная система

Среди огромного многообразия кламмеров можно выделить

следующие его разновидности:

1) по функции: удерживающие, опирающиеся и опорно-удер-

живающие. Первые предназначены исключительно для фиксации

протезов от вертикальных смещений. Они дополнительно нагру-

жают опорные зубы силами, возникающими при жевательных

(размалывающих) движениях, действующими под углом и не

способствуют снятию вертикальной нагрузки со слизистой обо-

лочки протезного ложа. Опирающиеся кламмеры предназначены

для передачи вертикальных нагрузок на пародонт опорных зубов

и способствуют снятию нагрузки со слизистой оболочки протез-

ного ложа. Опорно-удерживающие кламмеры фиксируют проте-

зы на челюстях и позволяют распределять вертикальный и гори-

зонтальный компоненты жевательного давления между пародон-

том опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа;

2) по расположению: назубные, надесневые (альвеолярные

пелоты), зубонадесневые (кламмеры по Кемени);

3) по типу соединения с базисом-каркасом протеза: жесткое

(стабильное), полуподвижное (полулабильное, пружинящее, рес-

сорное), подвижное (лабильное, шарнирное);

4) по методу изготовления: гнутые, литые, сочетанные (ком-

бинированные) ;

5) по конструкции: одноплечие, двуплечие, многозвеньевые,

бесконечные, перекидные, кольцевые и т. д.;

6) по материалу: стальные, из КХС, золотоплатинового спла-

ва 750-й пробы, пластмассовые;

7) по профилю сечения: круглые, полукруглые. Диаметр круг-

лых кламмеров от 0,6 до 1,0—1,2 мм.

Применение того или иного вида кламмеров зависит от кон-

кретной клинической ситуации в полости рта и самой конструк-

ции — зубного протеза.

В конструкции любого удерживающего кламмера выделяют три

основных элемента: плечо, тело и отросток.

Плечо кламмера — часть кламмера, охватывающая коронку

зуба. Оно всегда располагается непосредственно за экватором зуба,

в зоне между экватором и десной. Пройдя экватор, плечо клам-

мера должно прилегать к поверхности зуба на всем протяжении,

повторять ее конфигурацию и иметь высокие упругопрочностные

показатели. Наибольшей упругостью обладает плечо гнутого про-

волочного круглого кламмера. Менее эластичны пластмассовые и

литые кламмеры.

Свойство тел возвращаться к первоначальной форме после

прекращения действия внешних сил, вызвавших деформацию, на-

зывается упругостью. Тела, обладающие этими свойствами, назы-

ваются упругими. Упругая деформация — это способность тела

вернуться в первоначальное (исходное) состояние после прекра-

щения действия внешних сил. Если тело после того, как пере-

стали действовать внешние силы, сохраняет хотя бы частично

измененную форму, то это явление называется остаточной, или

пластической, деформацией. За ней может наступить разрушение

предмета.

Между этими крайними состояниями в конструкциях (телах)

проявляется способность тела после снятия действия внешних сил

медленно возвратиться в исходное состояние. Это называется

критическим прогибом.

Металлическая конструкция, полученная методом протяжки,

волочения, проката, обладает высокими упругими свойствами,

а полученная методом литья — высокой жесткостью, имеет низ-

кие показатели упругости. Чем меньше диаметр проволоки, чем

длиннее отрезок свободного конца проволоки (плеча), тем выше

упругость.

Чем больше диаметр проволоки, чем короче отрезок свобод-

ного конца проволоки (плеча), тем больше жесткость, меньше

упругость.

На основании математического анализа фиксирующих способ-

ностей гнутых стальных кламмеров установлено, что теоретиче-

ски кламмеры диаметром от 0,6 до 1,2 мм способны удерживать

протезы от максимальных сбрасывающих усилий, равных по Бал-

терсу 300 г.

Величина усилий в значительной мере зависит от радиуса

окружности (степени выраженности зоны наибольшей выпукло-

сти) вестибулярной поверхности зуба, при фиксации протеза в

полости рта. Перемещение кламмера создает условия, при которых

вертикально фиксирующие усилия раскладываются на две со-

ставляющие — нормальную и горизонтальную. Величина послед-

ней при вертикальной силе в 300 г достигает 1,5 кг. Лишь при

прогибе 0,2—0,3 мм плечо кламмера любого диаметра будет «ра-

ботать» в зоне упругих деформаций. Увеличение крутизны ската

поверхности коронки опорного зуба (выраженность экватора) до

0,6—0,8 мм ведет к тому, что плечо кламмера из проволоки

любого диаметра будет «работать» в зоне критических прогибов

или пластических деформаций. В результате металл «устает», плечо

кламмера отгибается или разрушается конструкция. Наряду с этим

при отгибе плеча уменьшается площадь соприкосновения с корон-

кой зуба и увеличивается удельное давление на зуб, которое в

зависимости от выраженности экватора достигает 236—900 кг/см

В совокупности возникающие горизонтальные силы и высокое

удельное давление дают ключ к пониманию механизма появления

патологической подвижности опорных зубов, для пародонта кото-

рых эти силы превышают его компенсаторные возможности.

Отсюда непременное условие: в соответствии со степенью вы-

пуклости экватора зуба (либо ее задавая при изготовлении искус-

ственной коронки) необходимо подобрать такие диаметр плеча

кламмера, его длину и метод изготовления, чтобы плечо «работа-

236

Рис. 124. Окклюзи-

онная (заштрихова-

на) и гингивальная

части коронки зуба.

ло» всегда в зоне упругих деформаций и тем самым не оказы-

вало травматического действия на пародонт опорного зуба.

Поверхности коронки зуба, выбранного для кламмерной

фиксации, с вестибулярной и оральной сторон имеют линии

наибольшей выпуклости в горизонтальном и вертикальном на-

правлениях, при пересечении образующие четыре квадранта (рис.

124). Нумерация квадрантов принята со стороны дефектов зуб-

ного ряда: I и II квадранты называются окклюзионными, а в

функциональном отношении — опорными; III и IV — соответ-

ственно гингивальными и ретенционными.

Расположение плеча кламмера или его частей в соответствую-

щих квадрантах зависит от того, каким методом изготовле-

но плечо — гнутым или литым, а также от конструкции клам,-

мера.

Рассматривая с этих позиций положение плеч кламмеров на

коронке зуба, необходимо плечо гнутого проволочного кламме-

ра располагать в III—IV либо в I—III—IV квадрантах при пере-

ходе тела кламмера в плечо, когда тело располагается ближе к

окклюзионной поверхности. Непременным условием надежной

фиксации съемных протезов от вертикальных смещений являет-

ся положение плеча сразу за зоной наибольшей выпуклости. Тело

кламмера, имея петлеобразный изгиб, является амортизатором

при «работе» плеча и всегда должно быть свободно от базисного

материала.

Кроме одноплечего удерживающего гнутого кламмера, могут

быть применены различные варианты двухплечих кламмеров. Та-

кие кламмеры более надежно выполняют функцию удержания

протезов от вертикальных смещений, а при жевании за счет эла-

стичности плеч способствуют амортизации боковых нагрузок на

опорные зубы и возвращают протез в исходное положение.

К вариантам удерживающих кламмеров относятся и зубона-

десневые кламмеры Кемени. Изготовленные из прозрачной пласт-

массы, армированные стекловолокном, эти кламмеры эстетич-

ны и вполне удовлетворительны в функциональном отношении

(3. С. Есенова, Л. П. Баринова).

Тело кламмера — это мало пружинящая часть, располагаю-

щаяся, как правило, выше экватора зуба или на экваторе, на его

контактной поверхности. Отросток кламмера расположен под

искусственными зубами и жестко соединяет сам кламмер с ба-

зисом протеза.

237

Рис. 125. Действие проволочного кламмера на пародонт опорного зуба

при вертикальной (а) и горизонтальной (б) нагрузке на седловидную

часть.

При вертикальной нагрузке на пластиночный протез после-

дний погружается в подлежащие ткани на величину, пропорци-

ональную степени податливости слизистой оболочки протезного

ложа. При этом седловидная часть смещается не строго вертикаль-

но, а несколько наклонно за счет большего смещения дисталь-

ного конца. При таком смещении (рис. 125) плечо кламмера

смещается к маргинальному краю, а открытый конец плеча клам-

мера как бы отодвигает и опрокидывает кзади опорный зуб.

Смещенный корень сдавливает ткани пародонта в маргиналь-

ной части дистальной поверхности и с медиальной поверхности

у верхушки корня. Степень смещения зуба зависит и от жестко-

сти плеча: чем ниже модуль упругости, тем больше механичес-

кое смещение зуба. С увеличением силы давления возрастает сте-

пень смещения зуба, но погружение протеза ограничивается реф-

лекторно вследствие чувствительности слизистой оболочки к дав-

лению. При появлении неприятных или болевых ощущений всту-

пает в действие гингивомускулярный рефлекс (см. рис. 101, 2).

В участках с Малоподатливой слизистой оболочкой это может со-

здавать зоны повышенного жевательного давления. При боковых

окклюзионных движениях часть жевательной нагрузки через

удерживающий кламмер перераспределяется на пародонт опор-

ных зубов, но в крайне нежелательном для его структурных эле-

238

ментов горизонтальном направлении. Это может привести к раз-

витию в них деструктивных и атрофических процессов. Смеще-

ние протеза под влиянием боковых сил приводит к горизонталь-

но направленному давлению на пародонт группы зубов, так как

начинают «работать» вестибулярное плечо кламмера балансиру-

ющей стороны и оральная часть базиса, прилегающая к зубам

на рабочей стороне. На рабочей стороне седловидная часть со-

вершает незначительное вращательное движение, которое пере-

дается зубу, несущему кламмер.

Изучение динамики съемного пластиночного протеза позво-

ляет констатировать наличие побочного действия как базиса про-

теза, так и кламмеров.

Указанные неблагоприятные воздействия съемных протезов с

удерживающими кламмерами возможно в определенной степени

нивелировать за счет правильного выбора кламмерной линии и

оптимального числа кламмеров. В зависимости от класса дефекта

по Кенеди кламмерная линия может проходить в поперечном,

диагональном, сагиттальном направлениях. При определении ко-

личества кламмеров, их конструктивных особенностей следует

руководствоваться стремлением снять полностью побочные дейст-

вия на пародонт опорных зубов. Это можно сделать, увеличивая

количество кламмеров до трех, четырех; удлиняя плечи, разме-

стив их на два опорных зуба; применяя многозвеньевой кламмер;

переходя к лабильному соединению кламмера с базисом протеза.

Последнее обязательно при наличии концевого седла (см. рис. 128).

Удерживающие кламмеры, обладая определенными достоинст-

вами в плане фиксации съемных протезов на челюстях, в силу

своих конструктивных особенностей не могут выполнять опор-

ной функции, т. е. предотвращать перегрузку тканей протезного

ложа и предупреждать смещение протеза в вертикальном направ-

лении под давлением пищевого комка.

Наиболее совершенным типом кламмера, осуществляющим

, одновременно все три функции: опорную, стабилизирующую и

ретенционную является опорно-удерживающий кламмер (см. рис.

123, II).

Конструкция литого опорно-удерживающего кламмера вклю-

чает четыре основных элемента: два плеча — вестибулярное и

оральное; окклюзионную накладку, располагающуюся на окклю-

зионной поверхности зуба; тело, являющееся соединяющим эле-

ментом, его положение на зубе вариабельно, так как зависит от

конструкции кламмера; отросток, или хвостовик, который соеди-

няет сам кламмер с металлическим каркасом бюгельного проте-

за или уходит в толщу базиса пластиночного протеза.

В плече кламмера в свою очередь различают стабилизирую-

щую и ретенционные части. Стабилизирующая часть плеча более

длинная и жесткая и наряду с окклюзионной накладкой не под-

вергается деформации. Ретенционная часть — более короткая,

характеризуется высокими упругопрочностными показателями.

239

Решая вопрос о правильном расположении плеч литого опор-

но-удерживающего кламмера, исходят из того, что они литые и

имеют различную величину сечения по протяжению. У своего

основания плечо расширено и утолщено, а ближе к концу сужает-

ся и истончается, в результате чего возрастает упругость. Поэто-

му положение литого плеча на коронке диагональное — из I

квадранта оно переходит в IV квадрант в области пересечения

вертикальной и горизонтальной выпуклостей. Плечо может так-

же занимать положение во II—III квадрантах. Располагаясь в двух

различных в функциональном отношении зонах коронки, литое

плечо жесткого опорно-удерживающего кламмера выполняет

двойную функцию:

ег

о, расположенные в I или II квадранте,

выполняют опорно-стабилизирующую (охватывающую) функ-

цию, а У

, занимающая III или IV квадрант, — ретенционную.

При этом удержание протеза осуществляется как от вертикаль-

ных смещений (переход за горизонтальный экватор), так и от

смещения базиса в дистальном направлении (переход плеча за

зону вертикальной выпуклости). Стабилизирующая часть плеча

располагается с вестибулярной и оральной сторон зуба. В силу

своей жесткости она препятствует смещению зуба при действии

на него сил, направленных под углом или горизонтально, и од-

новременно смещению протеза в горизонтальном направлении.

Ретенционная часть плеча расположена у зубов верхней че-

люсти над экватором, а у зубов нижней челюсти — под эквато-

ром. Обладая высокими пружинящими свойствами, эта часть плеча

кламмера легко проходит экватор и плотно охватывает зуб, осуще-

ствляя надежную ретенцию протеза от вертикального смещения.

Учитывая тот факт, что упругие свойства концевого отдела

плеча литого кламмера ограничены и зависят от конструкции

кламмера, необходимо точно определить его положение в ре-

тенционной зоне (III, IV квадранты). Последнее достигается в

параллелометре с помощью специальных диагностических стер-

жней с измерительными площадками, ширина свободной части

которых равна 0,25; 0,50 и 0,75 мм. Одновременное соприкосно-

вение диагностического стержня и края площадки с поверхнос-

тью зуба при заданном положении модели и определит глубину

погружения ретенционной части плеча литого кламмера (глуби-

ну ретенции). При малой величине поднутрения можно удлинять

плечо кламмера с увеличением его сечения (жесткое плечо); при

большей величине поднутрения, естественно, необходимо умень-

шить сечение, тем самым увеличив упругие свойства.

Существенным конструктивным элементом в опорно-удержи-

вающем кламмере является окклюзионная накладка, через кото-

рую с базиса с искусственными зубами воспринимается и пере-

дается жевательное давление на пародонт опорных зубов. От того,

насколько правильно будет сформировано ложе для окклюзион-

ной накладки и какова будет его протяженность по окклюзион-

ной поверхности, зависит правильность передачи жевательного

240

давления на пародонт. Наиболее благоприятными для пародонта

опорных зубов являются осевые (аксиальные) нагрузки. Поэтому

накладка, занимающая всю продольную фиссуру жевательных зу-

бов, располагающаяся с медиальной и дистальной сторон окк-

люзионной поверхности, а также со стороны, где опорный зуб

имеет рядом стоящие зубы, передает нагрузку вдоль оси зуба.

Более сложное взаимодействие окклюзионной накладки с

опорным зубом возникает, если накладка располагается со сто-

роны дефекта зубного ряда. Если протяженность накладки до '/

длины окклюзионной поверхности и дно ложа по отношению к

оси опорного зуба имеет тупой угол, то окклюзионная накладка

вместе с плечами кламмера вызывает наклоняющий вывихиваю-

щий момент. Результатом такого воздействия являются расшире-

ние периодонтальной щели, разрушение волокон периодонта, по-

явление патологической подвижности опорных зубов. Если про-

тяженность ложа увеличить и перейти за середину окклюзион-

ной поверхности, то направление передаваемого давления будет

приближаться или совпадать с осью зуба.

На каком бы зубе ни располагали окклюзионную накладку и

с какой бы его стороны, ложе для нее должно отвечать следую-

щим требованиям: а) основание ложа по отношению к аксиаль-

ным нагрузкам должно образовывать угол 90° или приближаю-

щийся к нему. Переход дна на проксимальную поверхность не

должен иметь острой грани; б) в сечении ложе должно быть

полуовальным, дно — сферической формы, а не ящикообразным.

Эти требования правомерны как к опорным зубам без покры-

тия искусственными коронками, так и при изготовлении искусст-

венных коронок под опорно-удерживающий кламмер.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что в функциональном от-

ношении окклюзионная накладка передает опорному зубу всю

вертикальную нагрузку при жевании или часть ее, препятствует

погружению протеза в слизистую оболочку под нагрузкой, со-

здает и восстанавливает окклюзионный контакт протеза с

антагонистами. Характер передачи нагрузки опорному зубу через

окклюзионную накладку зависит от места ее расположения, ее

величины и формы созданного для нее ложа.

Окклюзионная накладка может являться конструктивной ча-

стью опорно-удерживающего кламмера или самостоятельным

функциональным звеном в конструкции, например, бюгельного

протеза.

К настоящему времени разработано множество конструкций

литых опорно-удерживающих кламмеров. Фирмой Ney система-

тизированы и выделены основные типы.

Первый тип— жесткий опорно-удерживающий клам-

мер Аккера. У кламмера ретенционную функцию выполняют лишь

дистальные концы ('/

или '/

длины плеча) вестибулярного и

орального плеч. Оптимальной глубиной ретенции является 0,25—

0,5 мм. При этом линия обзора при пересечении с вертикальным

241