Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

препаровке. Выбрав положение модели, при котором экватор на

всех опорных зубах ближе подходит к дешевому краю, прини-

мают его за оптимальный вариант. На зубах карандашом прово-

дят линию экватора, т. е. отмечают зоны наибольшего стачива-

ния твердых тканей. Положение (наклон) модели записывают, так

как это определяет путь введения протеза для его фиксации на

отпрепарированных зубах.

Желательно проверить в параллелометре качество препаров-

ки. Если достигнута параллельность всех стенок на культях

препарированных опорных зубов, не будет обозначаться линия

клинического экватора — штифт анализатора у всех зубов будет

проходить по уровню десневого края.

После препарирования зубов необходимо снять слепки с обеих

челюстей. Слепок может быть обычным (гипсовый, из эластичес-

ких масс), если в качестве опор используются металлические

штампованные коронки. Во всех остальных случаях практически

всегда необходимо получать двойной, уточненный слепок.

При значительном снятии твердых тканей коронок с целью

предохранения пульпы необходимо покрыть зубы временными

колпачками (металлическими) или временными пластмассовы-

ми коронками. Как меру профилактики следует считать и покры-

тие препарированной поверхности фторлаком.

Следующий клинический этап — определение центральной

окклюзии. Задача состоит в том, чтобы при введении в рот воско-

вых базисов с прикусными валиками путем их коррекции (сре-

зают или наращивают валик) достичь плотного контакта между

собой естественных антагонистов и окклюзионных плоскостей ва-

ликов. Затем на одном из валиков делают диагональную нарезку

(одну, две или три), на другой накладывают восковой валик

диаметром 2—3 мм, разогревают его, вводят восковые базисы с

прикусными валиками в рот и просят пациента сомкнуть зубы.

Разогретый восковой валик целесообразно размещать напротив

максимального количества естественных зубов. Если отсутствуют

передние зубы, необходимо нанести на вестибулярной поверх-

ности валика срединно-сагиттальную линию (положение цент-

ральных резцов).

Если на сохранившихся антагонирующих зубах наблюдается

стертость эмали и дентина, в результате чего снижена высота

нижнего отдела лица в центральной окклюзии, а также если со-

хранившиеся зубы не имеют антагонистов, необходимо на окклю-

зионных валиках вначале установить нормальную высоту нижне-

го отдела лица в центральной окклюзии, а после этого ее

зафиксировать.

Исходным моментом является определение высоты нижнего

отдела лица при относительном физиологическом покое нижней

челюсти. Закономерность состоит в том, что высота нижнего от-

дела лица в центральной окклюзии на 2—4 мм меньше этого рас-

стояния. Исходя из этого, путем уменьшения высоты окклюзи-

222

Рис. 116. Последовательность вве-

дения на протезное ложе несъем-

ного протеза (стрелками указаны

участки зуба, подлежащие стачи-

ванию).

онного валика или его наращи-

вания добиваются этой разни-

цы, т. е. нужной высоты. При

этом принимают во внимание

положение губ, щек, выражен-

ность носогубных и подборо-

дочной складок. Заключитель-

ный этап— фиксация — не от-

личается от описанного выше.

Нередки случаи, когда после

установления высоты нижнего

отдела лица в центральной ок-

клюзии при наличии зубов, не

имеющих антагонистов, окк-

люзионная плоскость имеет

нетипичное искривление. Раз-

вившаяся деформация должна

быть устранена (см. главу 4).

Третьим клиническим эта-

пом является припасовка опор-

ных элементов: коронок, полу-

коронок, штифтовых зубов и

др. В случаях изготовления пая-

ного мостовидного протеза на

данном этапе проводят провер-

ку и припасовку штампованных

коронок. Закономерности при-

пасовки коронок аналогичны

припасовке одиночных конст-

рукций. Завершается этап сня-

тием слепков (возможно, с

повторным определением цен-

тральной окклюзии), подбором

цвета пластмассы для облицов-

ки металлического каркаса. При

использовании цельнолитых конструкций слепки не снимают, а

проводят оценку всех элементов каркаса протеза и пути его вве-

дения (рис. 116). Заключительный этап—проверка конструкции

мостовидного протеза, если протез металлокерамическии — кор-

рекция покрытия по отношению к рядом стоящим зубам и ан-

тагонистам. Следует тщательно проверить, не давит ли промежу-

точная часть на десневые сосочки, между ними должен быть за-

223

зор 0,2—0,3 мм. После нанесения глазури и общей припасовки

мостовидный протез фиксируют фосфат-цементом.

В последние годы начинают применяться несъемные мосто-

видные протезы, фиксируемые к интактным коронкам опорных

зубов с помощью клеевых композиций (рис. 117). Опорными эле-

ментами этих протезов являются видоизмененные окклюзионные

накладки или цельнолитые кламмера. Преимуществом таких про-

тезов является исключение этапа препарирования опорных зубов.

В конце лечения необходимо предупредить пациента о гигие-

ничном содержании рта, особенно области расположения мос-

товидного протеза, а также обязательном один раз в год посе-

щении врача для осмотра. В совокупности это меры профилактики

различного характера осложнений при таком массовом виде ле-

чения стоматологических больных.

При обследовании пациента одновременно с потерей зубов

можно обнаружить ряд самостоятельных заболеваний, таких как

множественный кариес, полное отсутствие коронковой части

зуба, патологическая стертость, гингивиты, периодонтит. Диаг-

ноз в таких случаях может быть записан следующим образом:

частичная вторичная адентия, полный дефект коронковой части

|4, патологическая стертость передней группы зубов верхней че-

люсти, радикулярная киста JJ2. Наличие сопутствующих заболе-

ваний обязывает врача изменить тактику: больного обязательно

направляют на лечение к соответствующему специалисту. В со-

ответствии с выставленным диагнозом определяются этапность и

последовательность всех врачебных действий, что оформляется

записью в истории болезни. Так, в соответствии с приведенным

выше диагнозом примерный план лечения может быть следующим:

1) депульпирование и пломбирование за верхушку корня J_(2;

2) депульпирование _2[1_3 с целью изготовления культовых

вкладок со штифтом (при пломбировании каналов оставить сво-

бодным для штифта

/3 нижней части канала);

3) лечение хронического периодонтита корня [4 (предусмот-

реть свободное место в верхних

канала для штифтов);

4) изготовление культовой коронки на [4, изготовление куль-

тевых вкладок со штифтом в 21|23;

5) изготовление металлокерамической коронки на [4;

6) изготовление бюгельных протезов на верхнюю и нижнюю

челюсти с опорными кламмерами на 2 4-5

амортизаторами же-

вательного давления в области 4h '• > искусственные зубы из фар-

5(4

фора;

7) изготовление одиночных фарфоровых коронок на 32 1|123.

Особого рассмотрения заслуживают случаи частичной аден-

тии при изменениях в околоверхушечных тканях опорных зубов.

Тактика стоматолога любого профиля должна основываться

на том положении, что любой вид протеза обусловливает по-

рис. 118. Дефекты зубных рядов, требую-

щие применения съемных зубных протезов

(схема).

вышенную нагрузку на опорные зубы

и плохо вылеченные процессы вокруг

верхушки корня могут дать вспышку

после проведенного ортопедического

лечения. Поэтому врач ортопед-сто-

матолог обязан предвидеть эти ослож-

нения' и настоять на повторном ле-

чении.

Теоретические

и клинические основы

выбора метода лечения

съемными протезами

Обязательным условием примене-

ния несъемных зубных протезов различ-

ной конструкции является наличие

включенных дефектов. Однако значи-

тельные по протяженности дефекты не

позволяют применить эти конструкции.

На рис. 118 приведены схемы дефек-

тов зубных рядов III и IV классов по

Кенеди, когда невозможно применение

несъемных протезов, а показаны толь-

ко съемные. Например, к включенным

дефектам IV класса можно отнести от-

сутствие 321| 12345 . Изготовление в

таких ситуациях несъемного протеза,

как правило, приведет в процессе

пользования им к перегрузке опорных

зубов.

Следовательно, при I, II и в ряде

случаев III и IV классах дефектов по-

казано применение съемных протезов.

По конструкции съемные протезы

можно разделить на две основные груп-

пы: пластиночные протезы и бюгель-

ные протезы (см. рис. 99). По способу

передачи жевательной нагрузки на тка-

ни протезного ложа съемные зубные

протезы значительно отличаются друг

от друга. Съемные пластиночные про-

тезы передают вертикальную жеватель-

225

ную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку,

мало приспособленную к восприятию значительного давления.

Опирающиеся (бюгельные) протезы занимают'как бы проме-

жуточное положение между мостовидными и съемными пласти-

ночными протезами, так как жевательная нагрузка через базис

протеза и систему опорно-удерживающих кламмеров распреде-

ляется на слизистую оболочку протезного ложа и периодонт

опорных зубов. Опирающиеся протезы в зависимости от класса

дефекта зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функ-

циональном отношении могут приближаться или к мостовидным.

или к пластиночным.

Съемные протезы имеют конструктивные особенности, ко-

торые определяет врач. При выборе конструкции протеза учиты-

вают данные поликлинического обследования больного. Опре-

деляющими показателями являются величина и локализация де-

фекта в зубном ряду.

Исходя из протяженности и локализации дефекта, необходимо

в первую очередь определить, почему нельзя применять несъем-

ный протез, аргументировать эти соображения для себя, а по-

том грамотно объяснить это пациенту. Ортопедические вмешатель-

ства следует относить к плановым оперативным вмешательствам.

Из этого вытекает, что врач не имеет права начинать свои дей-

ствия, не объяснив четко и подробно, что и почему именно это

он будет делать, в какой последовательности и ожидамый лечеб-

ный эффект.

Основные элементы съемных протезов

В съемном протезе различают: 1) базис — основная часть про-

теза; 2) седловидную часть — участок базиса в области отсутст-

вующих зубов; 3) приспособления для фиксации аппарата —

кламмер

, кламмерная система; 4) искусственные зубы, разме-

щаемые в базисе.

Базис протеза может быть выполнен из однородного материа-

ла — пластмассы или металла и иметь максимальные границы. Та-

кой протез называют пластиночным. Замена части пластмассового

базиса на металл и соответственное уменьшение границ базиса

обусловливает применение другого вида съемного протеза —

бюгельного (от нем. Bugel — дуга). Такой протез не является ду-

говым, а содержит дугу как элемент конструктивной особеннос-

ти. Поэтому в бюгельном протезе различают: 1) базис (базисы),

иногда эти участки протеза называют седловидной частью;

2) приспособления для фиксации аппарата; 3) бюгель — видо-

Кламмер (нем. Klammer — скобка, зажим) — приспособление,

часть протеза, расположенная на зубе с целью удержания протеза и

перераспределения жевательного давления.

226

измененную часть базиса, который с системой кламмеров состав-

ляет металлический каркас протеза; 4) искусственные зубы,

размещаемые в базисе (базисах).

Границы протезов. Базисом съемного пластиночного протеза

является пластинка из пластмассы или металла, на которую ук-

репляются искусственные пластмассовые или фарфоровые зубы

и удерживающие кламмеры. Базис протеза лежит на альвеоляр-

ных отростках и твердом небе и должен точно соответствовать мак-

ро- и микрорельефу протезного ложа.

Величина базиса пластиночного протеза на верхней челюсти

зависит от числа сохранившихся зубов и вида кламмеров. Чем

больше зубов на челюсти, тем меньших размеров допустим ба-

зис, и наоборот, уменьшение числа сохранившихся зубов обус-

ловливает необходимость увеличения границ базиса протеза. На

размеры базиса влияют также степень атрофии альвеолярных

отростков, степень податливости и подвижности слизистой обо-

лочки и порог ее болевой чувствительности. Чем больше степень

атрофии, степень податливости и выше чувствительность, тем

большей должна быть площадь базиса протеза.

Граница базиса пластиночного протеза располагается только

в пределах пассивно-подвижных тканей (рис. 119). На верхней и

нижней челюстях со щечной и губной поверхностей перифериче-

ский край базиса протеза в области отсутствующих зубов прохо-

дит по переходной складке, обходя подвижные уздечки и тяжи

слизистой оболочки преддверия рта. С язычной стороны на ниж-

ней челюсти граница базиса перекрывает внутреннюю косую ли-

нию и заканчивается на переходной складке, в дистальном от-

деле граница базиса заканчивается у основания слизистого бу-

горка. При большей потере зубов и хорошо выраженном слизис-

том бугорке желательно, чтобы базис протеза перекрыл его, тем

самым увеличив его границы и уменьшив удельное давление на

подлежащие ткани. В переднем отделе при наличии сохранившихся

зубов базис всегда перекрывает зубные бугорки резцов и клы-

ков, а в области премоляров и моляров доходит почти до ок-

клюзионной поверхности.

На верхней челюсти базис протеза охватывает альвеолярные

бугры, а длина дистальной границы зависит от числа сохранен-

ных зубов, выраженности альвеолярных отростков. В одних слу-

чаях ее увеличивают до максимальных размеров, т. е. до линии

А, а в других — она может быть разумно уменьшена. В переднем

отделе, у небной поверхности сохранившихся зубов, граница ба-

зиса обычно проходит в пришеечной области (до зубных бугор-

ков). Это определяется видом прикуса или величиной резцового

перекрытия. В области жевательных зубов граница базиса доходит

до клинического экватора сохранившихся зубов.

При дефектах I, II и III классов или подклассах можно изме-

нить площадь и форму базиса. При повышенном рвотном рефлек-

се, при включении в конструкцию опорно-удерживающих сис-

227

Рис. 119. Границы базисов съемных пластиночных протезов на нижнюю

(а) и верхнюю (б) челюсти.

228

тем фиксации в ряде случаев границу базиса оканчивают в пере-

дней трети или на середине твердого неба. По профессиональ-

ным показаниям (улекторов, артистов, дикторов, музыкантов и

др.), а также при повышенной болевой чувствительности в об-

ласти резцового сосочка и rugae palatini целесообразно уменьшить

площадь базиса в переднем отделе.

При этом необходимо учитывать, что в данном случае про-

исходит увеличение давления на ткани протезного ложа до 17%

на единицу площади. Степень увеличения давления не пропорцио-

нальна уменьшению площади, а находится в прямой зависимо-

сти от особенностей строения слизистой оболочки протезного

ложа (В. Т. Коробко). При значительной податливости слизистой

оболочки протезного ложа степень возрастания давления боль-

ше, чем при малоподатливой слизистой оболочке.

Сочетание всех показаний с учетом состояния слизистой обо-

лочки при дефектах этих классов позволяет уменьшить площадь

базиса как в переднем, так и в заднем отделах. Базис распола-

гается поперечно на границе средней и дистальной третей свода

твердого неба и имеет практически дугообразную форму. Необ-

ходимо помнить, что пластмассовый базис при такой форме

теряет прочность. Поэтому целесообразно заменять пластмассу на

сплав металла. В сочетании с опорно-удерживающими системами

фиксации пластиночный протез в этих случаях фактически «транс-

формируется» в бюгельный.

С вестибулярной стороны базис в области естественных зу-

бов прерывается. При одиночно стоящих зубах можно его не

прерывать по зоне переходной складки, что способствует лучшей

фиксации и стабилизации протеза.

Границы базисов бюгельных протезов зависят от конструктив-

ных особенностей последних, но в основном определяются то-

пографией зон перехода пассивно-подвижной слизистой оболочки

в активно-подвижную. Одновременно большое значение при

определении границ съемного протеза имеют строение и анато-

мические особенности костного остова челюстей. Отсюда метод

пальпации при обследовании каждого пациента играет существен-

ную роль.

При наличии острой внутренней косой линии (рис. 120, а)

врач обязан сопоставить топографию ее расположения с зоной

переходной складки. Основное правило размещения края базиса

съемного протеза в этих случаях основывается на обязательном

перекрытии этой линии, без перехода на ткани дна полости рта

(рис. 120, б). При значительных выраженности и остроте внутрен-

ней косой линии врачебная тактика сводится к следующему: 1) на

рабочей модели косую линию изолируют с помощью свинцовой

пластинки толщиной 0,2—0,3 мм в процессе изготовления в зубо-

технической лаборатории съемного протеза. Такая изоляция поз-

воляет создать в области косой линии свободное пространство,

что исключает соприкосновение с костным остовом и ущемле-

229

Рис. 120. Топография внутренней косой линии нижней челюсти и пе-

реходной складки (а) и граница съемного протеза (б).

ние слизистой оболочки альвеолярной части при смещении про-

теза под влиянием жевательного давления; 2) в зоне косой ли-

нии при изготовлении протеза в лаборатории создают двухслой-

ный базис. В этих случаях к слизистой оболочке, а следователь-

но, и к костному остову челюсти примыкает слой не жесткой, а

эластичной пластмассы, жевательное давление, смещая базис

протеза, не может травмировать слизистую оболочку, так как

эластичная пластмасса, компенсирующая смещение протеза, не

давит на нее.

Недоведение границы протеза до уровня внутренней косой

линии возможно лишь при значительном вертикальном размере

альвеолярной части и малой податливости слизистой оболочки

к вертикальному давлению. В этих случаях край базиса протеза не

должен доходить до косой линии на расстояние, равное макси-

мальной степени сдавления слизистой оболочки, покрывающей

альвеолярную часть беззубого участка челюсти.

Аналогичны правила определения границ протеза на нижнюю

челюсть с вестибулярной стороны в области наружной косой

линии и протеза на верхнюю челюсть в области скуловой дуги.

На верхней челюсти для предотвращения травмы слизистой обо-

лочки в области скуловой дуги край протеза не доводят до кост-

ного выступа на уровень степени податливости слизистой обо-

лочки к давлению.

Следует отметить, что базис съемного пластиночного проте-

за незначительно влияет на распределение жевательного давле-

ния между слизистой оболочкой беззубого альвеолярного отростка

и сохранившимися зубами при вертикальном воздействии сил же-

вательного давления. Особенно четко это прослеживается в слу-

чаях замещения дистальных дефектов в зубных рядах, когда же-

вательное давление на искусственные зубы за счет податливости

слизистой оболочки альвеолярного отростка смещает седловид-

ную часть базиса протеза (вниз на нижней челюсти, вверх на

230

верхней челюсти) и отводит базис, прилегающий к слизистой

оболочке в области передних зубов. Пространственное смещение

этого участка пластиночного протеза ведет к ущемлению слизи-

стой оболочки в области группы передних зубов. Кроме того,

постоянное прилегание базиса к слизистой оболочке десневого

края способствует микротравме ее и со временем вызывает вос-

палительные процессы различного характера (рис. 121). Способ

предотвратить побочное действие базиса съемного протеза —

исключить прилегание его к слизистой оболочке маргинального

пародонта и альвеолярной десны. Эти условия позволяет создать

бюгельный съемный протез, конструктивные особенности кото-

рого постоянно совершенствуются.

О границах базиса съемного протеза врач может принять реше-

ние только после тщательного обследования костного остова

челюстей в области отсутствующих зубов, состояния слизистой

оболочки протезного ложа, конкретного определения зон пас-

сивно-подвижной слизистой оболочки, активно-подвижной сли-

зистой оболочки, нейтральной зоны. Топография этих зон долж-

на быть определена при всех движениях нижней челюсти и ак-

тивных сокращениях мимической и жевательной мускулатуры.

Кроме того, границы базиса протеза по зоне переходной склад-

ки уточняют следующим образом. Пациента просят полуоткрыть

рот. Врач осматривает область переходной складки в участках

отсутствующих зубов. Визуально оценив соотношение наиболее

отдаленных от центра участков альвеолярных отростков, область

свода, преддверия рта при этом положении нижней челюсти, врач

просит больного медленно раскрыть рот и наблюдает за измене-

нием положения слизистой оболочки переходной складки к цен-

тру альвеолярного отростка. Затем просят больного максимально

открыть рот и произвести разнообразные мимические движения

(врач не убирает свои пальцы изо рта пациента), при этом сле-

дят за изменением топографии переходной складки, уточняя

положение и выраженность губных, щечных, язычных складок.

При таких положениях челюсти определяют оптимальные гра-

ницы базиса съемного протеза..

Для соединения базисов на верхней челюсти применяют дуги

или литые небные пластинки. В зависимости от топографии де-

Рис. 121. Воздействие ба-

зиса пластиночного про-

теза на альвеолярную дес-

ну.

а — момент статического

прилегания базиса к десне -

вому краю; б — момент сме-

щения базиса при жеватель-

ном давлении на искусствен-

ные зубы.

231