Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

ток базиса (балка), испытывающий нагрузку, погружается вдвое

глубже. Исходя из этого, в клинике возможно ожидать повышен-

ную нагрузку в области одного из седел и вывихивание одного

из опорных зубов.

Если свободные концы имеют разную длину, то давление на

слизистую оболочку (подкладку) различно. Так, если один ко-

нец длиннее вдвое, то при нагрузке погружение края длинной

балки будет вдвое больше, а подкладка будет вчетверо больше

нагружена, так как оба конца жестко связаны. Итак, удлинение

одного седла ведет к разгрузке другой стороны челюсти, что

необходимо учитывать при оценке состояния слизистой оболоч-

ки протезного ложа.

При перемещении нагрузки между опорами реакции зависят

от расположения приложенной силы. Эти реакции в данном слу-

чае рассматриваем при условии жесткого соединения опорно-

удерживающего кламмера с каркасом бюгельного протеза при

дистальном расположении окклюзионной накладки.

При приложении нагрузки Р на расстоянии '/

от опорного

зуба нагрузка на него и слизистую оболочку распределяется рав-

номерно и равна '/

Р. Если нагрузка приложена в середине бал-

ки, нагрузка на опорный зуб равна '/ , а на слизистую оболоч-

ку - У

Р.

При приложении нагрузки Р между средней и дистальной

третями балки (над центром тяжести эпюры) вся нагрузка при-

ходится на слизистую оболочку, опорный зуб не нагружен.

В случае перенесения нагрузки в область дистальной трети

базиса опорный зуб испытывает отрицательную реакцию, т. е.

опорно-удерживающий кламмер (Аккера) как бы стремится из-

влечь зуб из лунки. Подлежащие ткани испытывают при этом

давление, превышающее значение действующей Р. •

Беттгер указывает, что если давление Р приходится исклю-

чительно на точку опоры, то на ложе давление не падает, а це-

ликом концентрируется в точке опоры.

Следовательно, опорный зуб в зависимости от точки прило-

жения силы попеременно испытывает давление в двух направле-

ниях: + Р — вертикально-погружающее и — Р — вертикально-

вывихивающее .

Разберем биомеханику пародонта опорных зубов при различ-

ных видах кламмера и топографии дефектов.

Расположение опорно-удерживающего кламмера на зубе, ог-

раничивающем с медиальной стороны дефект, ведет к дополни-

тельным нагрузкам на пародонт по сравнению с удерживающим

кламмером за счет окклюзионной накладки. При положении ее

на половине окклюзионной поверхности (рис. 129, а) со сторо-

ны дефекта ведет к развитию наклоняющего момента. В сочета-

нии с действием ретенционной части плеча создается вывихива-

ющий момент, очень травматичный для пародонта. Этот момент

усиливается, если зуб имеет наклон в сторону дефекта или ок-

252

Рис. 129. Распределение нагрузки

на пародонт опорного зуба при

различном расположении окклюзи-

онных накладок. Объяснение в тек-

сте.

клюзионная поверхность сто-

чена для размещения наклад-

ки под углом 45° к вертикаль-

ной оси зуба. Следует помнить,

что под опорно-удерживающий

кламмер зуб не следует покры-

вать искусственной коронкой.

Показанием к такому покры-

тию является состояние самой

коронковой части, а не необхо-

димость применения кламмера.

Снять побочное действие опор-

но-удерживающего кламмера

возможно следующим образом:

1) переносом окклюзионной

накладки на медиальный учас-

ток окклюзионной поверхности

(кламмер обратного действия).

Дав дополнительную накладку

и на соседний зуб, еще больше

уменьшают побочное действие

(рис. 129, б); 2) соединением

кламмера с базисом или дугой

протеза через амортизатор же-

вательного давления (рис. 130).

Он может быть литым или изог-

нут из проволоки и спаян с

кламмером; 3) применением Т-

или Г-образного кламмера Ро-

уча, также лабильно соединяемого с базисом. Г-образный клам-

мер Роуча менее виден, что немаловажно для эстетики протези-

рования. Принцип действия амортизатора, расположенного меж-

ду базисом протеза (седлом) и опорной частью, зависит от его

физических свойств: толщины, длины, эластичности и способа

прикрепления. Имеет важное значение, прямой или изогнутый

амортизатор.

При рессорном креплении нагрузка распределяется на ткани

пародонта и слизистую оболочку альвеолярного отростка.

Степень нагрузки тканей будет различна при использовании

рессор различных жесткости и длины. Чем тоньше и длиннее

рессора, тем больше будет нагружаться альвеолярный отросток

и меньше — опорный зуб. Чересчур тонкие рессоры недостаточ-

253

Рис. 130. Различные виды аморти-

заторов жевательного давления.

но прочные; могут возникнуть отрицательные явления со сторо-

ны слизистой оболочки и развиться неблагоприятная перестрой-

ка тканей альвеолярного отростка. Наряду с этим применение

рессорного типа соединения позволяет при атрофии альвеоляр-

ного отростка более благоприятно адаптироваться к протезу в

новых условиях.

Статику «включенного» седла при Ш классе и его подклас-

сах (см. рис. 129, в, г) условно можно рассматривать как «съем-

ную мостовидную конструкцию». Поэтому к данному типу про-

тезов применимы теоретические суждения, рассмотренные в раз-

деле о мостовидных протезах. Исследованиями В. Н. Копейкина

доказано, что при всех жевательных нагрузках протез с опорно-

удерживающими кламмерами в области включенного дефекта

оказывает меньшее воздействие на пародонт, чем мостовидный

протез, так как часть давления, особенно под углом, через ба-

254

зис и бюгель воспринимается естественными зубами или искус-

ственным базисом противоположной стороны. Канторович ука-

зывал, что удаление опор «включенного» седла друг от друга или

удлинение «опорной линии» значительно влияет на нагрузку на

опорные зубы, если нагрузка приходится не по середине, а сме-

щена к медиальной или дистальной опоре. Нагрузка на оба опор-

ных зуба тем больше, чем больше они удалены друг от друга.

На статику искусственного базиса — седла съемного протеза

влияют форма и степень атрофии костной ткани альвеолярных

отростков. Эльбрехт в этой связи выделял четыре формы беззу-

бого участка альвеолярного отростка. Так, если наибольшая ат-

рофия наблюдается в дистальных отделах, что создает уклон от

опорного зуба, необходимо включать дробитель нагрузки или

изменять положение и тип опорно-удерживающего кламмера.

Г. П. Соснин считает, что распределение напряжений в слизис-

той оболочке под действием вертикальной нагрузки на седло про-

теза зависит от формы сечения альвеолярного гребня и толщи-

ны подслизистого слоя. При сечении полукруглой формы макси-

мальные нормальные напряжения возникают на вершине гребня.

У основания они равны 0, у альвеолярного края с клиновидной

формой сечения напряжения одинаковы во всех точках боковой

поверхности и зависят от угла наклона его скатов, ширины ос-

нования. При плоской форме сечения нормальные напряжения

равномерно распределяются по всей поверхности гребня. Они

пропорциональны величине вертикальной нагрузки, сжатию сли-

зистой оболочки и обратно пропорциональны ширине основа-

ния гребня.

Уменьшение поверхности альвеолярного отростка, острый

гребень или неравномерная атрофия с отдельными костными

выступами обусловливают применение дробителя нагрузки, име-

ющего высокий модуль упругости, т. е. такой амортизатор незна-

чительную часть давления передает на слизистую оболочку. Од-

новременно это требует увеличения числа кламмеров и окклю-

зионных накладок, чтобы не перегрузить опорный зуб. Так, пе-

ренос вертикальной нагрузки с двух крайних зубов на четыре

примерно в 2 раза снижает вертикальную нагрузку и вывихива-

ющий момент на крайний зуб. Давление на альвеолярный отро-

сток также будет уменьшено.

Таким образом, при планировании конструкций съемных

протезов, в частности бюгельных, необходимо решать проблему

правильного перераспределения жевательного давления исходя из

объективной оценки пародонта опорных зубов, слизистой обо-

лочки и костной основы протезного ложа. Пути решения этих

вопросов следующие:

• изменение системы фиксации, типа кламмера;

• перенос положения окклюзионной накладки на самом опор-

ном зубе, на рядом стоящий;

255

• включение дополнительных точек фиксации и опоры;

• изменение типа соединения систем фиксации с каркасом

— жесткого на полулабильный или лабильный;

• увеличение площади базиса, искусственного седла;

• ограничение постановки искусственных зубов в пределах

длины седла, оставляя дистальную треть базиса свободно

оканчивающейся.

Клинические этапы лечения съемными протезами

После объективного исследования и клинического анализа

состояния зубочелюстнои системы для окончательного решения

о конструкции съемного пластиночного или бюгельного проте-

за, правильного расположения на опорных зубах элементов фик-

сации и опор необходимо с помощью эластических слепочных

материалов получить слепки с обеих челюстей и отлить диагно-

стические модели. Последние изучают визуально и в параллело-

метре. В соответствии с клинической картиной, выбранными

системами фиксации и конструкцией протеза определяют ось

введения и выведения протеза, расположение линии обзора,

проводят планирование будущего протеза. В ходе этого предвари-

тельного этапа, завершающего диагностический процесс, необ-

ходимо оценить анатомическую форму коронок опорных зубов и

их положение в зубной дуге при определенной оси введения

протеза с точки зрения функционального назначения и эстети-

ки, определить положение линии обзора для расположения ре-

тенционных и опорных частей кламмера и других видов фикса-

ции. Необходимо определить место и сточить ткани зуба для раз-

мещения окклюзионных накладок. Следует обратить внимание на

то, чтобы направление основания ложа совпадало с направле-

нием гребня беззубого участка альвеолярного отростка и рассто-

яние между антагонистами было не менее 1,0 мм. В противном

случае литая окклюзионная накладка не будет иметь достаточ-

ной жесткости. Если этого расстояния трудно достичь за счет

формирования углубления в пределах слоя эмали, допускается

сошлифовывание вершины бугорка антагониста. И в том, и в

другом случае завершают пришлифование полировкой поверхно-

сти эластическим вулканитовым кругом с последующим одно-

двухразовым покрытием поверхности фторлаком.

С учетом этих вмешательств на эмали непременным услови-

ем является отсутствие предрасположенности к кариесу. В про-

тивном случае, а также при наличии пломб на опорных зубах,

их атипичной форме, исключающей зоны ретенции при любом

наклоне моделей, при решении предварительно один из дефек-

тов восполнить мостовидным протезом (так называемый прием

перевода подкласса дефекта в класс по Кенеди) на данном эта-

пе проводится лечение искусственными коронками, коронками

256

под опорно-удерживающие кламмеры, телескопическую, штан-

говую или замковую систему фиксации. Принципиально важным

положением является необходимость подчинения препарирова-

ния зубов и восстановления формы коронки с типичным теперь

расположением линии обзора.

Для изготовления съемного протеза слепок можно снять обыч-

ным, общепринятым способом с применением гипса и эласти-

ческих слепочных масс. При резко отличающейся податливости

слизистой оболочки протезного ложа необходимо применять

методику снятия «дифференцированного» слепка. Этим достига-

ется такая нивелировка податливости слизистой оболочки, ко-

торая так необходима при взаимодействии ее с базисом протеза.

При следующем клиническом приеме необходимо определить

и зафиксировать положение моделей в центральной окклюзии по

тем же правилам, что и при лечении несъемными конструкция-

ми зубных протезов. После этого врач вместе с зубным техником

проводит окончательное изучение рабочих моделей в параллело-

метре, планирует конструкцию протеза для ее изготовления.

Следующим клиническим этапом является проверка конст-

рукции съемных пластиночных протезов во рту у больного перед

окончательным его изготовлением. Вначале необходимо проверить

конструкцию на модели, в окклюдаторе или артикуляторе. Кон-

тролируют правильность изготовления систем фиксации, их рас-

положения на опорных зубах; устойчивость конструкции на мо-

дели, нет ли баланса; правильность расстановки искусственных

зубов; правильность границ базиса, плотность контактов между

зубными рядами в зафиксированной в окклюдаторе центральной

окклюзии. Только после этого можно переходить к проверке по-

ложения протезов во рту пациента. Перед этим необходимо учесть,

что, если у пациента не фиксирована высота прикуса, целесо-

образно первоначально установить нижнюю челюсть в положе-

ние относительного физиологического покоя и по нанесенным

ориентирам измерить расстояние между ними. Затем в рот вво-

дят протезы и просят пациента (под контролем рук врача) сом-

кнуть зубные ряды. Если центральная окклюзия была определена

правильно, то изменений по сравнению с положением в ок-

клюдаторе не будет.

Проводят также правильность зафиксированной высоты ниж-

него отдела лица в положении центральной окклюзии. Наличие

плотных одновременных контактов между естественными зуба-

ми-антагонистами и между искусственными зубами со своими

антагонистами, а также если измеренное расстояние между на-

несенными ориентирами в центральной окклюзии будет на 2—

3 мм меньше, чем при покое, то в этих случаях следует считать

установленную высоту нижнего отдела лица правильной, правиль-

но определена центральная окклюзия. Любые отклонения в плот-

ности смыкания естественных или искусственных зубов-антаго-

нистов, несовпадение срединно-сагиттальной плоскости между

Ю-ЗЗМ 257

центральными резцами указывают на неправильно определенную

центральную окклюзию и диктуют необходимость заново опре-

делить и зафиксировать центральную окклюзию. Далее следует

проверить совпадение цвета естественных зубов с цветом искус-

ственных и их положение в зубном ряду с эстетических позиций.

Кроме этого, во рту проверяют все те признаки, что и на моде-

лях. Допускается проверка произношения отдельных звуков или

слов, но необходимо быть осторожным в своих заключениях, так

как фиксация протезов на этом этапе изготовления может быть

и недостаточной.

При применении бюгельного протеза обязательно проводят

этап проверки качества металлического каркаса. Каркас должен

с легким усилием накладываться на зубной ряд, кламмеры плотно

охватывать зубы, а окклюзионные накладки хорошо прилегать к

окклюзионным поверхностям и не нарушать смыкания естествен-

ных зубов при всех окклюзионных движениях. Каркас не должен

балансировать, дуга должна равномерно отстоять от слизистой

оболочки. Если каркас протеза не размещается на зубах, то не-

обходимо изменить путь введения его и, если надо, провести

припасовку: с помощью копировальной бумаги выявить участ-

ки, мешающие наложению каркаса. Выявленные участки, а ими

могут быть некоторые участки непружинящих частей кламмеров,

стачивают карборундовыми фасонными головками.

Если фиксация каркаса на зубах плохая, устанавливают при-

чину. Плохая фиксация каркаса может быть обусловлена непра-

вильно определенной или выполненной ретенционной частью

кламмера. Если каркас балансирует, то необходимо изготовить

новый каркас, для чего следует вновь снять слепки.

Заключительный клинический этап — припасовка и наложе-

ние протезов во рту, рекомендации пациенту о правилах пользо-

вания протезами и гигиене полости рта.

При правильно проведенной параллелометрии и соблюдении

всех технологических процессов в лаборатории съемные пласти-

ночные протезы и бюгельные протезы без труда погружаются на

протезное ложе и хорошо фиксируются. Необходимо лишь про-

верить характер смыкания зубных рядов не только в централь-

ной, но и в передних и боковых окклюзиях. Цель — исключить

возникновение контактов на отдельных зубах, добиться «сколь-

зящей» окклюзии, что достигается с помощью копировальной

бумаги, методом окклюзиограммы. При сложности погружения

протезов визуально, а также с помощью копировальной бумаги

определяют ретенционные точки, устраняют их металлической

фрезой, фиссурными борами, исключив симптом «баланса» не-

равномерного прилегания базиса. Следует внимательно осмотреть

поверхность протеза, обращенную к слизистой оболочке, устра-

нить артефакты, бережно относясь ко всей поверхности в целом.

Необходимо проверить правильность положения фиксирующих и

опорных элементов, качество фиксации протезов и, наконец,

258

точность границ базиса соответственно переходной складке, уз-

дечкам и тяжам слизистой оболочки. Убеждаются в правильнос-

ти положения протеза, отсутствии жалоб у больного и дают па-

циенту рекомендации о правилах пользования протезом.

Процесс адаптации к съемным протезам сложный, и в пер-

вые минуты возможно ожидать различные проявления отрица-

тельной реакции (период возбуждения). Она может проявляться

в резком возбуждении рвотного центра, нарушении речи, обиль-

ной саливации; в появлении общего дискомфорта во рту и как

следствие — повышенной возбудимости и раздражительности

пациента. В острых случаях целесообразно протез вывести изо рта

и через некоторое время вновь ввести, проделав эти манипуля-

ции несколько раз. Пациенту не рекомендуют в первые часы после

фиксации протезов самостоятельно выводить протезы изо рта,

пояснив, что чем дольше протезы будут находиться во рту, тем

быстрее наступит привыкание к ним. Рекомендуют снимать про-

тезы только после еды, полоскать рот и смывать пищевые остат-

ки с протеза. Советуют пациенту в течение первых дней (неделя,

10 дней или более в зависимости от характера течения адапта-

ционного периода) оставлять протезы во рту и на ночь, предва-

рительно перед сном почистив зубы и протез со всех сторон. Утром

после завтрака рекомендуется вывести протез, прополоскать рот

и протез, почистить зубы. При проявлении воспалительной ре-

акции — болезненность слизистой оболочки протезного ложа —

целесообразно явиться к врачу для коррекции протеза. После нее

рекомендуются — 1—2 раза в день полоскания отварами ромаш-

ки, календулы, соком подорожника и другими противовоспали-

тельными средствами. В дальнейшем протез на период сна хранят

в чистом виде, в закрытом сосуде с водой. Все эти рекомендации

остаются в силе на весь период пользования съемными протезами.

Этим достигается хорошее гигиеническое содержание полости рта

с протезом, исключаются нежелательные осложнения.

Обязательным является назначение явиться к врачу на следу-

ющие сутки для контроля и возможной необходимости в прове-

дении коррекции базиса протеза. Нередко субъективные ощуще-

ния пациентов не совпадают с истинной клинической картиной.

Поэтому визуальный контроль, уточнение травмирующих зон с

помощью, химического карандаша, а также определение зон

повышенной компрессии слизистой оболочки под базисом про-

теза с помощью слеп очных масс «Дентол», «Репин» и др., до-

полнительная коррекция окклюзионной поверхности с помощью

копировальной бумаги являются необходимыми мерами профи-

лактики осложнений.

На рис. 131—133 представлены варианты дефектов зубных

рядов, варианты врачебных решений по выбору конструкций

съемных протезов. Схемы на рисунках позволят студенту самосто-

ятельно осмыслить обоснование выбора конструкции съемного

протеза.

КУ 259

Прогноз

Рис. 131, а

Искусственные зубы в съемных протезах — пластмассовые или

фарфоровые. Ставят их точно по центру гребня альвеолярного

отростка (соблюдение этого условия контролируют на этапе про-

верки конструкции протеза). Несоблюдение этого правила ведет

к ряду осложнений: опрокидыванию протезов, перегрузке опор-

260

Рис. 131. Протезы, применяемые

при лечении адентий.

а — варианты I класса по Кенеди; б —

варианты II класса по Кенеди.

261