Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 143. Направление смещения

пищевого комка при хорошо выра-

женном клиническом экваторе ко-

ронки зуба (а) и при его отсутствии

(б), приводящее к травме деснево-

го края.

тие гингивита. Гингивиты возникают также при плохой модели-

ровке искусственных коронок, на которых не воссоздан экватор,

а следовательно, и контактный пункт.

Неплотно охватывающие клиническую шейку зуба искусст-

венные коронки, также как и удлиненный ее край, сдавливают

маргинальный пародонт, где со временем развивается воспале-

ние. Возникающий при воспалении отек тканей усугубляет трав-

мирующее действие некачественной коронки. Край качественно

изготовленной коронки из пластмассы, введенный в десневую

бороздку, может вызвать гингивит, так как в ротовой полости, в

десневой жидкости, пластмасса набухает и ее край увеличивает-

ся и оказывает давление на слизистую оболочку. Если в первых

двух случаях развивается чаще всего острый серозный гингивит,

то в последнем случае — хронический.

Применение спаянных коронок (рис. 144) и мостовидных

протезов является источником травмы: ущемление десневого

сосочка припоем, плотно подведенным к десневому краю искус-

ственного зуба.

Гингивит может возникнуть под влиянием неточно созданного

края съемного протеза. При глубоком прикусе режущие края рез-

цов, а иногда и бугорки клыков травмируют десневой край.

Гингивит, развившийся при пользовании съемным протезом,

характеризуется серозным или гипертрофическим воспалением.

Серозное воспаление различной степени тяжести развивается при

неточном воспроизведении рельефа слизистой оболочки альвео-

лярного отростка на базисе съемного протеза. Это возможно в

следующих случаях: 1) при использовании малопластичного сле-

почного материала, который отдавливает (сдавливает) ткани

маргинального пародонта; 2) при снятии слепка у пациента, уже

имеющего гингивит; 3) в результате искажения рельефа конту-

ров слизистой оболочки на базисе протеза во время его припа-

совки — чрезмерное стачивание базиса по границам прилегания

как к слизистой оболочке, так и к твердым тканям зубов. В пер-

вом случае между базисом и слизистой оболочкой образуется

пространство, которое за счет раздражения и своеобразной «под-

сасывающей» силы ведет к гипертрофии слизистой оболочки. Во

втором случае, когда край базиса протеза не опирается на твер-

282

дые ткани зуба и между ними образуется промежуток, последний

также «подсасывает» слизистую оболочку протезного ложа —

развивается гипертрофический гингивит; 4) при повреждении в

процессе изготовления и применения гипсовой модели рельефа

слизистой оболочки в области десневого края.

Отмечено частое развитие локализованной формы гингивита

при пришеечном кариесе, клиновидном дефекте, кариесе под

искусственной коронкой или ее расцементировке.

Гингивиты часто сопутствуют заболеваниям желудочно-кишеч-

ного тракта, кроветворной системы; возникают они и при ин-

токсикации солями свинца, висмута, ртути.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз ставят на основании клинической картины, степени

характера и распространенности процесса. Внезапное появление

симптомов, выявление из анамнеза предшествующих в ближай-

шем перед обращением к врачу периоде инфекционных заболе-

ваний, свидетельствуют об остром серозном гингивите. Наличие

в анамнезе жалоб на периодически возникавшую кровоточивость,

цианозы и застойные явления, особенно в десневых сосочках,

краевой десне, — признаки обострения хронического гингивита.

Острое начало на 2—3-й день после фиксации коронки, мосто-

видного протеза, наложения пломбы с локализацией процесса в

области опорных зубов выявляет причину заболевания. Если при

этом процесс распространен и в области зубов, не подвергших-

ся ортопедическим вмешательствам, дифференцировать травма-

тический гингивит от острого гингивита другой этиологии, яв-

ляющегося самостоятельной нозологической формой, затрудни-

тельно. Нельзя исключать совпадения фиксации протеза с разви-

тием гингивита различной этиологии. Следует также помнить, что

фиксация в полости рта как несъемных, так и съемных протезов

у больных с хроническим гингивитом, как правило, ведет к обо-

стрению заболевания.

Затруднения нередко возникают при решении вопроса, яв-

ляется ли хронический гингивит у данного больного самостоя-

тельной нозологической формой или одним из симптомов дру-

гих заболеваний, в частности пародонтита, язвенной болезни,

гастрита, диабета.

Отек десны при тяжелой форме гингивита может имитиро-

вать периодонтальный карман. Поэтому, для того чтобы диффе-

ренцировать гингивит от пародонтита, необходимо провести

рентгенологическое исследование. При гингивите изменений в

костной ткани не определяется. В тяжелых случаях при предполо-

жении наличия общесоматических заболеваний необходим зап-

рос в районную поликлинику.

Установление диагноза и этиологического момента очаговой

283

Рис. 145. Моменты обследова-

ния положения края коронки

при гингивите.

а — удлиненный край коронки; б —

расширенный край коронки.

Рис. 146. Ортопедический метод

лечения гингивита при неправиль-

ном положении зуба.

а — положение зуба; б — зоны препа-

ровки; в — протез при небном положе-

нии верхнего бокового резца.

формы гингивита, развившегося в результате отсутствия апрок-

симальных контактов, аномалийного положения зуба, скученно-

сти зубов, не представляет затруднений. Наличие зубного камня

свидетельствует о хроническом процессе.

При очаговом гингивите и наличии искусственных коронок

необходимо выяснить и отдифференцировать всевозможные при-

чины, обусловившие развитие заболевания.

В первую очередь устанавливают правильность воссозданной

анатомической формы и особенно наличие и выраженность эк-

ватора. Затем с помощью зонда определяют точность прилегания

края коронки к шейке зуба, глубину его погружения, наличие

пришеечных кариозных полостей.

При удлиненном крае коронки в зоне удлинения имеются

валикообразные уплотнения десневого края, ложный десневой

карман. Попытка достичь зондом края коронки безуспешна и вы-

зывает резкую болезненность. Опрос больного позволяет устано-

вить, что при припасовке коронки (коронок) ощущалась болез-

ненность, которая повторилась при фиксации протеза на цемент.

При широкой коронке десневой край разрыхлен, зондом опре-

деляется край коронки. При переводе зонда из вертикального

положения в горизонтальное и продвижении его к зубу опреде-

ляется расстояние больше, чем толщина коронки (рис. 145). Бо-

левых ощущений, если коронка широкая, но не длинная, при

припасовке не наблюдается. Явления воспаления после фиксации

коронок возникают по истечении нескольких дней или даже не-

дель.

При наличии пришеечного кариеса под коронкой отечный

десневой край можно отвести от коронки и увидеть ее край.

Продвижение зонда и его перемещение позволяют определить

величину полости.

284

Лечение

Лечение гингивитов травматического происхождения должно

быть комплексным. Ввиду разнообразия причин врачебная так-

тика требует строгой индивидуализации. При неправильном по-

ложении зуба (рис. 146, а), скученности зубов в результате ано-

малийного развития челюсти в зависимости от возраста приме-

' няют ортодонтические методы лечения или различные виды ис-

кусственных коронок. Ортодонтические методы по исправлению

положения отдельных зубов (нерезко выраженная скученность

зубов) эффективны в возрасте до 30 лет. Они показаны, если

перемещение зубов не требует значительной перестройки протя-

женности зубных дуг и окклюзионных соотношений по всему

зубному ряду. Одновременно с ортодонтическими приемами про-

водят медикаментозное лечение гингивита. При отсутствии мес-

та в зубном ряду для перемещаемого зуба и у лиц старше 30 лет

используют ортопедические аппараты. Перед изготовлением их

необходимо провести терапевтическое лечение до полного сня-

тия всех воспалительных явлений, в противном случае искусст-

' венная коронка после ее фиксации станет короткой, так как

исчезнет отек тканей.

При наклоне зубов, повороте вокруг оси эффективным сред-

ством является искусственная коронка, которая восстанавливает

не только эстетическую норму, но и правильное положение зуба

в зубном ряду. Если зуб наклонен, следует изменить препаровку:

со стороны наклона снимают больше здоровых тканей, чтобы не

расширять окклюзионную поверхность (рис. 146, б).

При небном положении зубов рекомендуется применять цель-

нолитую конструкцию (рис. 146, в), состоящую из опорной ко-

ронки на смещенный зуб и вестибулярно выдвинутой фасеточ-

ной части, облицованной композитным составом или фарфором.

При гингивите или папиллите, возникшем в результате трав-

| мы десневого сосочка, показано применение литой вкладки или

коронки с точным восстановлением межзубных контактов.

Травматический гингивит, развившийся вследствие неправиль-

но изготовленной коронки, лечат медикаментозно, но в первую

очередь необходимо снять коронку или группу коронок, что по-

зволит устранить причину.

Перед повторным протезированием тщательно оценивают

качество проведенной ранее препаровки и при необходимости

вносят соответствующие коррективы.

Наличие кариозного процесса в пришеечной области в зави-

симости от протяженности полости требует изменения тактики

комплексного лечения. При распространении полости на одной

или двух поверхностях зуба, проникновении процесса под дес-

невой край показано применение металлической вкладки или

пломбирование полости амальгамой (использование пластмасс и

даже композитов противопоказано). В случаях гипертрофического

гингивита показано предварительное иссечение участка десны или

его электрокоагуляция. Полость в зубе обязательно должна быть

закрыта. К изготовлению вкладки и коронки приступают после

полного снятия воспалительных явлений. Для точности опреде-

ления рельефа и уровня погружения края коронки показано при-

менение двухслойного слепка.

Развитие циркулярного кариеса, некроза твердых тканей в

результате расцементировки коронок служат показанием к депуль-

пации зубов (вне зависимости от субъективных данных и пока-

заний электроодонтодиагностики). После этого производят иссе-

чение коронковой части, изготавливают культю со штифтом и

искусственную коронку (культевая коронка по Копейкину).

При упорном течении гингивита, не поддающегося медика-

ментозной терапии, особенно в случаях неправильного положе-

ния зуба или наличия пришеечного кариеса, прибегают к изго-

товлению временных коронок. Край коронки в этих случаях це-

лесообразно доводить до уровня десневого края. После излечения

гингивита переходят на постоянную конструкцию.

Травматический гингивит, развившийся в группе передних

зубов, при глубоком прикусе лечат методом сошлифовки резцов,

иногда и клыков на нижней челюсти. В тяжелых случаях допусти-

мо депульпирование этих зубов с последующим сошлифовыва-

нием (укорочением) коронковой части зуба. Сошлифовывание

необходимо проводить таким образом, чтобы сохранить окклю-

зионные контакты на группе передних зубов.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям, предупреждающим раз-

витие гингивита травматического генеза, следует отнести: 1) свое-

временное, в детском возрасте, лечение аномалий положения

зубов и развития челюстей; 2) создание контактных пунктов при

пломбировании кариозных полостей на контактных поверхнос-

тях зуба. Лечение предпочтительнее проводить вкладками;

3) применение литых вкладок при лечении пришеечного карие-

са, реже — композитных материалов (пломбы из пластмассы про-

тивопоказаны); 4) строгий контроль качества искусственных ко-

ронок: восстановление анатомической формы зуба (особенно ка-

чество воссозданного экватора), длины и ширины пришеечной

части коронки. В зубную бороздку можно вводить только метал-

лический каркас коронки, облицовочный материал доводят до

десневого края, без навесов над ним. В перспективе профилакти-

ческое значение приобретает отказ от применения коронок из

акриловой пластмассы, штампованных коронок, в том числе от

коронок с облицовкой по Белкину.

Для предупреждения повторных заболеваний маргинального

пародонта после проведенного, естественно качественного, ор-

286

педического этапа лечения важное значение придается гигие-

не полости рта.

Для профилактики развития гингивита при использовании

съемных протезов получение слепков для изготовления протезов

допустимо только после полного устранения воспаления в мар-

гинальном пародонте. Не менее важным профилактическим ме-

роприятием является применение бюгельных протезов вместо

пластиночных, естественно, в соответствии с медицинскими

показаниями. Если показаны пластиночные протезы, то точное

соблюдение границ протеза, степени и уровня прилегания его к

твердым тканям также является мерой профилактики гингивита.

ПАРОДОНТИТЫ

Пародонтиты — собирательное понятие отдельных нозологи-

ческих форм поражения зубочелюстной системы. Характеризуются

хроническим или острым воспалительным процессом тканей

пародонта и атрофией

костной ткани альвеолярного отростка

(альвеолярной части) челюсти.

Клиническое проявление пародонтитов немногообразно, не-

смотря на разнообразие причин, ведущих к данным заболевани-

ям. Знание этих моментов безусловно важно, так как одним из

основных методов лечения заболеваний на всех стадиях является

ортопедический.

Клиническая картина

В патологический процесс вовлекаются все ткани пародонта

одного зуба, группы или всех зубов: десна, круговая связка зуба,

ткани периодонта, костная ткань (компактное и губочное веще-

ство), сосудистая система этих образований и пульпа зуба. В боль-

шинстве случаев болезнь имеет хроническое течение, склонность

к постепенному или быстрому прогрессированию, не претерпе-

вает обратного развития, а лишь может быть стабилизирована

благодаря значительным усилиям врачей-стоматологов всех про-

филей, применения комплекса лечебных мероприятий и средств.

При пародонтитах в тканях пародонта, зубах и зубных тканях

развиваются характерные симптомы: 1) гингивиты; 2) наличие

зубного камня и мягкого налета; 3) кровоточивость десны;

Атрофия — уменьшение массы и объема органа или ткани, со-

провождающееся ослаблением или прекращением их функции. В основе

атрофии лежат расстройства питания тканей. Атрофия кости развивает-

ся вследствие нарушения физиологических соотношений между процес-

сами новообразования и рассасывания и характеризуется истончением

и исчезновением костных структур.

287

4) образование периодонтальных карманов; 5) гноетечение или

выделение серозной жидкости из периодонтальных карманов;

6) визуально определяемая ретракция десневого края; 7) патоло-

гическая подвижность зубов; 8) смещение зубов и образование в

результате этого трем, диастем; повороты и наклоны зубов;

9) прогрессирующая резорбция

костной ткани стенок альвеол;

10) образование преждевременных контактов на окклюзионной

поверхности некоторых зубов в центральной, боковых правых,

левых и передней окклюзиях в результате смещения некоторых

зубов (рис. 147—149).

Характер и степень этих нарушений — выраженность симп-

томов — определяются: этиологическими факторами (их сочета-

нием), длительностью заболеваний, состоянием зубных рядов (вид

прикуса, наличие дефектов, патологической стираемое™ и др.),

личной гигиеной полости рта, компенсаторными возможностя-

ми организма и зубочелюстной системы.

По течению различают острый и хронический пародонтит,

хронический пародонтит в стадии обострения, а по проявлению —

легкой, средней и тяжелой степени. По локализации процесса

выделяют очаговый и диффузный.

Острый очаговый пародонтит по клинической картине весьма

схож с периодонтитом и начинается с самопроизвольных нерез-

ких болей, кровоточивости десны, боли при жевании, подвиж-

ности зуба. Как правило, в анамнезе заболеванию предшествова-

ло врачебное вмешательство — пломбирование зубов, фиксация

протезов, ортодонтическое лечение. Осмотр подтверждает нали-

чие воспаления десны, кровоточивость, выделение гноя или се-

розной жидкости из десневых карманов, которые образуются в

основном вследствие отека тканей. На рентгенограмме — незна-

чительное расширение периодонтальной щели, вокруг корня —

диффузный очаг затемнения без нарушения контуров и структу-

ры компактного и губчатого вещества, за исключением исчезно-

вения замыкательной пластинки — твердой оболочки на неко-

торых участках или по всему периметру.

При хроническом пародонтите в анамнезе — кровоточивость и

зуд десен, запах изо рта, неоднократные обращения к стомато-

логу по поводу воспаления десен с перечислением процедур,

которые давали временный эффект (различный по протяженно-

сти у разных больных), затем явления воспаления возникали

вновь, а иногда с большей интенсивностью. Выясняется, что часть

зубов была удалена по причине их большой подвижности или

Резорбция — рассасывание некротических масс воспалительного

экссудата при участии макрофагов путем всасывания веществ в крове-

носные или лимфатические сосуды. В костной ткани резорбция также

сопровождается всасыванием веществ измененной костной ткани, ме-

таболитов в кровеносные сосуды.

Рис. 148. Амплитуда (а) подвиж-

ности зуба при пародонтите.

Рис. 147. Образование перио-

донтального кармана и выделе-

ние гнойного отделяемого из

него.

Рис. 149. Изменение положения

зубов при пародонтите.

зубы в процессе приема вязкой пищи беспричинно и безболез-

ненно оказывались в пищевом комке.

Важным показателем в анамнестических данных является факт

отсутствия консультаций ортопеда-стоматолога даже после уда-

ления по поводу патологической подвижности зуба или группы

зубов. Данные анамнеза позволяют также установить, что боль-

ной не обращался за советом и помощью к ортопеду-стоматоло-

гу и этого совета он не получал от своего участкового врача-сто-

матолога (терапевта).

В других случаях развитие заболевания больные связывают

именно с ортопедическим вмешательством, указывая на невоз-

можность, затруднение жевания, отсутствие привыкания к про-

тезам в течение длительного периода.

Устанавливаемая при клиническом осмотре гиперемия десны

(начиная от маргинального края до тотального воспаления всей

десны, включая и переходную складку) — один из основных

симптомов. Напомним, что в десне различают десневой край,

десневой сосочек и альвеолярную часть. При пародонтите легкой

степени к явлениям гиперемии присоединяется цианоз десневых

сосочков и десневого края, при пародонтите средней тяжести

цианоз захватывает часть альвеолярной десны, в тяжелой стадии

И-3384

289

цианоз распространяется на всю альвеолярную десну. Индикато-

ром распространенности и степени воспаления является проба

Шиллера — Писарева. При осмотре десны иногда определяются

у того или иного зуба свищевые ходы с гнойным отделяемым

или зарубцевавшиеся свищевые ходы в виде белесоватых, округ-

лых пятен.

Выраженность воспалительного процесса при хроническом

пародонтите может быть разнообразной у различных зубов. Усу-

губляют степень воспаления следующие факторы, которые в ряде

случаев являются этиологическими моментами развития забо-

левания: отсутствие межзубных контактов, аномалийное по-

ложение или форма зубов, некачественно изготовленные

протезы.

Пропорциональна степени воспаления степень патологичес-

кой подвижности зубов. Последняя должна быть охарактеризова-

на следующими параметрами: направлением и величиной откло-

нения. При обследовании может быть установлено отклонение зуба

в оральную, вестибулярную, медиальную и дистальную стороны,

а также в вертикальном направлении. Величина отклонения из-

меряется в миллиметрах и определяется с помощью приборов

различной конструкции.

В повседневной практике пользуются определением подвиж-

ности по направлению, выделяя I степень — подвижность в го-

ризонтальной плоскости в одном направлении, II степень —

смещение в двух направлениях, III — смещение во всех четырех

направлениях, IV — смещение в горизонтальной и вертикаль-

ной плоскостях.

Степень подвижности надо определять как до лечения, так и

на его этапах. Обязательно сопоставление подвижности на момент

обследования и после снятия воспалительных явлений, так как

оставшаяся подвижность в комплексе с другими показателями

является основой при выборе конструкции шинирующего лечеб-

ного аппарата.

Осматривая зубные ряды и определяя степень патологичес-

кой подвижности, одновременно оценивают положение каждого

зуба в зубной дуге. При пародонтитах возможно смещение зубов

в вестибулярную, оральную стороны, в вертикальном направле-

нии, повороты вокруг вертикальной оси. Как правило, это со-

провождается появлением промежутков (см. рис. 21) между зуба-

ми, наложением одного зуба на другой.

При смещении группы передних зубов заметно изменение

положения губ, соотношения уровня режущих краев с краем

красной каймы. Такое смещение зубов относят к осложнениям

пародонтитов и называют вторичными деформациями зубных

рядов. Это обязывает провести дифференциальный диагноз от

деформаций зубных дуг в результате аномалийного развития че-

люстей.

Важнейшим клиническим признаком пародонтита является

290

наличие периодонтального

кармана различной глубины. Появле-

ние его обусловлено в первую очередь гибелью или частичным

распадом связочного аппарата десны и периодонта. Углубление

кармана происходит по мере нарастания патологических процес-

сов в связочном аппарате периодонта, дистрофических и атро-

фических процессов в костной ткани. Следовательно, по глубине

периодонтального кармана можно судить о степени поражения

связочного аппарата зубов и косвенно — об изменениях стенок

альвеол.

В процессе углубления патологического кармана значительная

роль принадлежит и жевательному давлению. Именно этим мож-

но объяснить тот факт, что большую глубину патологические

карманы имеют у зубов, которые находятся в зоне концентра-

ции жевательного давления.

В связи с тем что в начальном периоде развития процесса

воспаление в большей мере проявляется в области десневых со-

сочков, карман определяется в первую очередь с контактных

сторон зуба. Со временем процесс захватывает глубжележащие

ткани и патологический карман углубляется. Разрушению связоч-

ного аппарата зуба способствуют также деструктивные процессы

во внутренней компактной пластинке и увеличивающаяся под-

вижность зуба, которая как бы разрывает волокна. Поэтому в

клинике при сохранении зубных рядов наблюдается более глубо-

кий патологический карман не только с контактных сторон, но

и со стороны, противоположной большему направлению движе-

ния зуба. У зубов, граничащих с дефектом зубного ряда, наиболь-

шая глубина кармана отмечается с контактной стороны.

Учитывая, что степень атрофии пародонта и глубина перио-

донтального кармана неравномерны, а знание состояния стенок

альвеол, особенно с вестибулярной и язычной (небной) сторон,

лежит в основе выбора конструкции шинирующих аппаратов,

необходимо определять глубину кармана у четырех стенок каж-

дого зуба: медиально-контактной, вестибулярной, дистально-

контактной и оральной.

Глубину кармана измеряют специальным зондом со шкалой

или стоматологическим угловым зондом, на рабочую часть ко-

торого надо нанести миллиметровые деления. С контактных сто-

рон глубина и ширина периодонтального кармана могут быть

определены по рентгеновскому снимку. Чтобы получить более

точные размеры и точнее установить степень атрофии, с вести-

булярной и язычной небной сторон вводят тонкие металличес-

кие пластины или штифты и получают рентгеновский снимок.

Принято называть его патологическим десневым, зубодесневым,

костным карманом. С нашей точки зрения, эти термины несколько не-

точны, так как топографически указанный карман образуется не в дес-

|не или костной ткани, а в периодонте.

11* 291