Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 91. Несъемные про-

тезы типа штифтовых и

колпачковыхс окклюзи-

онной литой частью для

восстановления формы

зубов при патологичес-

кой стертости.

Встречное протезирование вкладками и(или) коронками с ис-

пользованием одинаковых по износостойкости конструкционных

материалов показано при антагонистах со II — III степенью па-

тологической стертости.

При патологической стертости зубов, возникшей в результа-

те бруксизма и парафункций, следует отдавать предпочтение

цельнолитым металлическим и металлопластмассовым (с метал-

лической жевательной поверхностью) протезам из сплавов не-

благородных металлов как более прочным на истирание. Метал-

локерамические протезы у таких больных следует применять ог-

раниченно из-за возможного откола покрытия при непроизволь-

ной нефункциональной чрезмерной окклюзионной перегрузке:

ночное скрежетание зубами, спастическое сжатие челюстей и пр.

Выбирая план лечения патологической стертости зубов,

осложненной частичной адентией (рис. 92), обязательно основы-

ваются на данных ЭОД и рентгенологического контроля опор-

ных зубов. При возникновении патологической стираемос

и зу-

бов на фоне врожденных нарушений амело- и дентиногенеза

нередко наблюдаются несовершенство корней зубов, их функци-

ональная неполноценность, что может приводить к рассасыва-

нию корней таких зубов при использовании их в качестве опор

мостовидных протезов. Таким больным показано восстановление

стертых зубов искусственными коронками или вкладками с по-

следующим изготовлением съемных (бюгельных или пластиноч-

ных) протезов (рис. 93).

Лечение патологической стертости зубов, осложненной сниже-

нием окклюзионной высоты. Лечение проводится в несколько эта-

192

пов: 1) восстановление окклюзионной высоты временными лечеб-

но-диагностическими аппаратами; 2) период адаптации; 3) посто-

янное протезирование.

На первом этапе проводят восстановление окклюзионной вы-

соты с помощью пластмассовых назубных капп, зубонадесневых

капп, съемных пластиночных или бюгельных протезов с перекры-

тием жевательной поверхности стертых зубов. Такое восстанов-

ление может быть одномоментным при снижении окклюзионной

высоты до 10 мм от высоты физиологического покоя и поэтап-

ным — по 5 мм каждые 1—1У

мес при снижении окклюзион-

ной высоты более чем на 10 мм от физиологического покоя

(рис.

94).

Для установления высоты будущего протеза изготавливают

восковые или пластмассовые базисы с прикусными валиками,

определяют и фиксируют общепринятым способом в клинике тре-

буемое «новое» положение нижней челюсти, обязательно прово-

дят рентгенологический контроль. На рентгенограммах височно-

нижнечелюстных суставов при сомкнутых зубных рядах в поло-

жении, зафиксированном восковыми валиками, должно быть

«правильное» положение суставной головки (на скате суставного

бугорка) равномерное с обеих сторон. Только после этого такое

положение фиксируют временными лечебно-диагностическими

аппаратами-протезами.

Второй этап — период адаптации продолжительностью не ме-

нее 3 нед — требуется для полного привыкания больного к «но-

вой» окклюзионной высоте, которая возникает благодаря пере-

стройке миотатического рефлекса в жевательных мышцах и ви-

сочно-нижнечелюстном суставе. В этот период больной должен

Рис. 92. Мостовидный протез, применяемый при патологической стер-

тости.

а — паяный каркас протеза; б — каркас облицован пластмассой; в — цельно-

литой каркас протеза (слева) и каркас, облицованный пиропластом (справа).

8-ЗЗМ

193

Рис. 93. Съемная каппа-протез,

используемая при генерализован-

ной стертости зубов.

Рис. 94. Временная несъемная кап-

па-протез на зубной ряд нижней че-

люсти для восстановления окклюзи-

онной высоты и перестройки мио-

татического рефлекса. л

находиться под динамическим наблюдением лечащего врача сто-

матолога-ортопеда (не реже 1 раза в неделю, а при необходимо-

сти: субъективные неприятные ощущения, боль, дискомфорт,

неудобство при пользовании лечебно-диагностическими аппара-

тами — и чаще).

При использовании несъемных лечебно-диагностических аппа-

ратов — пластмассовых капп — процесс адаптации протекает быс-

трее, чем при восстановлении окклюзионной высоты съемными

конструкциями, особенно пластиночными. Это объясняется не

только конструктивными особенностями протезов, но и тем, что

несъемные каппы фиксированы цементом и больные ими пользу-

ются постоянно. Наоборот, съемными аппаратами больные неред-

ко пользуются лишь непродолжительное время суток, снимая их

во время работы, еды, сна. Такое использование аппаратов-про-

тезов следует расценивать не только как бесполезное, но как вред-

ное, так как оно может привести к патологическим изменениям

в височно-нижнечелюстном суставе, к мышечно-суставным дис-

функциям. Поэтому необходимо проводить с больными пред-

варительные разъяснительные беседы с предупреждением о воз-

можных осложнениях при непостоянном пользовании лечебным

аппаратом и необходимости обязательного обращения к лечаще-

му врачу стоматологу-ортопеду при возникновении неприятных

ощущений в височно-нижнечелюстном суставе, жевательных

мышцах, слизистой оболочке протезного ложа. В момент припа-

совки лечебно-диагностического аппарата и на контрольных ос-

мотрах особо тщательно выверяют окклюзионные контакты во все

фазы всех видов окклюзии, проверяют качество полировки про-

теза, отсутствие острых выступов и краев, которые могут трав-

мировать мягкие ткани.

194

Если при одномоментном повышении окклюзионной высо-

ты на 8—10 мм у больного возникают сильные боли, нарастаю-

щие в течение первой недели в области височно-нижнечелюст-

ного сустава и (или) жевательных мышц, необходимо снизить

высоту на 2—3 мм до исчезновения болей, а затем, через 2—3

нед, повторно повысить окклюзионную высоту до необходимой

величины. Технически это легко выполнимо путем сошлифовы-

вания слоя пластмассы на жевательной поверхности лечебно-

диагностического аппарата или нанесения дополнительного слоя

быстротвердеющей пластмассы.

Необходимо подчеркнуть, что период адаптации в 2—3 нед

считается с момента исчезновения последних неприятных ощуще-

ний у больного в области височно-нижнечелюстного сустава или

жевательных мышц.

Иногда из-за неприятных субъективных ощущений неодно-

кратные попытки повысить окклюзионную высоту до желаемого

оптимального уровня (на 2 мм ниже высоты физиологического

покоя) так и остаются неудачными. Таким больным изготавли-

вают постоянные протезы при максимальной окклюзионной

высоте, к которой он смог адаптироваться. Обычно это наблюда-

ется у больных, снижение окклюзионной высоты у которых про-

изошло более 10 лет назад и в височно-нижнечелюстном суставе

успели произойти необратимые изменения. Такая же картина

наблюдается у больных с патологической стираемостью зубов,

осложненной нарушениями психоэмоциональной сферы, кото-

рые чрезмерно сосредотачиваются на характере, степени своих

субъективных ощущений. Ортопедическое лечение патологичес-

кой стертости зубов, осложненной снижением окклюзионной

высоты, у такой категории больных чрезвычайно сложно, про-

гноз сомнителен, а лечение необходимо проводить параллельно

с лечением у психоневролога.

Третий этап лечения — постоянное протезирование — прин-

ципиально не отличается по виду конструкций зубных протезов,

применяемых при лечении патологической стертости зубов. Важ-

но отметить лишь необходимость использования конструкцион-

ных материалов, гарантирующих стабильность установленной

окклюзионной высоты. Недопустимо применение пластмассы на

жевательной поверхности мостовидных протезов. В съемных про-

тезах предпочтительно использовать фарфоровые зубы, литые

окклюзионные накладки (рис. 95). Для стабилизации окклюзион-

ной высоты применяют встречные вкладки, коронки.

Важное условие достижения хороших результатов постоянного

протезирования — изготовление протезов под контролем времен-

ных лечебно-диагностических капп. Возможно поэтапное изготов-

ление постоянных протезов. Сначала изготавливают протезы на

одну половину верхней и нижней челюстей в области жеватель-

ных зубов, при этом во фронтальном участке и на противопо-

ложной половине обеих челюстей остаются фиксированными

195

Рис. 95. Патологическая стертость; смешанная форма (а). Бюгельный

протез с окклюзионной накладкой в группе жевательных зубов (б) и

металлокерамические коронки на переднюю группу зубов (в).

временные каппы. При припасовке постоянных протезов времен-

ные каппы позволяют точно установить окклюзионную высоту и

оптимальные окклюзионные контакты в различные фазы всех

видов окклюзии, к которым адаптирован больной. После фикса-

ции постоянных протезов на одной половине челюстей снимают

временные каппы и приступают к изготовлению постоянных

протезов на остальной участок зубного ряда. На период изготов-

ления протезов временно фиксируют лечебно-диагностические

каппы.

Лечение патологической стертости зубов без снижения окклю-

зионной высоты. Лечение также проводится поэтапно. На первом

этапе методом постепенной дезокклюзии перестраивают участок

зубного ряда с патологической стертостью зубов и вакатной

гипертрофией альвеолярного отростка, добиваясь достаточного

окклюзионного пространства для восстановления анатомической

формы стертых зубов (рис. 96). Для этого на зубы, антагонирую-

щие с зубами, подлежащими «перестройке», изготавливают

пластмассовую каппу. Соблюдают следующее правило: сумма ко-

эффициентов выносливости пародонта зубов, включенных в кап-

пу, должна в 1,2—1,5 раза превышать сумму коэффициентов

выносливости пародонта зубов, подлежащих «перестройке». Кап-

196

Рис. 96. Лечебная каппа из пласт-

массы на передние зубы нижней

чалюсти при локализованной па-

тологической стертости,

а — до лечения; б — каппа на зубах;

в — после лечения.

пу изготавливают таким образом, чтобы в области перестраива-

емых зубов был плотный плоскостной контакт с каппой, а в

группе разобщенных жевательных зубов зазор не превышал 1 мм

(должен свободно проходить сложенный вдвое лист писчей бу-

маги). Для контроля и устранения возможных осложнений после

фиксации каппы больного просят прийти на следующий день, а

затем предлагают явиться на прием, как только больной опреде-

лит возникновение плотного контакта в группе разобщенных

жевательных зубов. Предварительно больного надо обучить конт-

ролировать наличие окклюзионного контакта зубов надкусыва-

нием тонкой полоски писчей бумаги. После достижения контак-

та каппу корригируют быстротвердеющей пластмассой, добива-

ясь дезокклюзии в группе жевательных зубов до 1 мм, для чего

между молярами прокладывают слои пластинки бюгельного вос-

ка. Вновь назначают на прием по достижении плотного контакта

разобщенных зубов. Таким образом, способом постепенной дез-

окклюзии добиваются необходимой перестройки участка вакат-

ной гипертрофии альвеолярного отростка.

Метод постепенной дезокклюзии применим

при лечении локализованной формы патологической стертости

зубов без снижения окклюзионной высоты. При генерализован-

197

ной форме такой патологии применяют метод последова-

тельной дезокклюзии. Он заключается в постепен-

ной дезокклюзии последовательно сначала во фронтальном уча-

стке, потом с одной стороны в области жевательных зубов, за-

тем с другой. Учитывая большую длительность такой перестрой-

ки, лечение генерализованной формы патологической стертости

зубов без снижения окклюзионной высоты следует считать наи-

более сложным и трудоемким с сомнительным прогнозом, так

как не всегда метод дезокклюзии позволяет добиваться желаемо-

го результата. Кроме того, он противопоказан при патологии око-

ловерхушечных тканей, атрофии костной ткани и в области зу-

бов, подлежащих «перестройке», заболеваниях височно-нижне-

челюстного сустава.

Второй этап — восстановление анатомической формы стер-

тых зубов одним из рассмотренных ранее видов протезов.

Прогноз при лечении патологической стертости зубов в це-

лом благоприятный. Результаты лечения лучше улиц молодого и

среднего возраста с начальной степенью стираемости. Однако

необходимо отметить возможность рецидивов у больных с

патологической стертостью зубов на фоне бруксизма и парафунк-

ций, что подтверждает мысль о недостаточности лишь ортопе-

дических вмешательств без соответствующих психоневрологичес-

ких коррекций.

Все больные с патологической стираемостью зубов должны

состоять на диспансерном наблюдении.

Глава 3 ЧАСТИЧНАЯ АДЕНТИЯ

(ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ

ЗУБОВ)

Адентия (adentia; a — приставка, означающая отсутствие при-

I знака, соответствует русской приставке «6e3»+dens — зуб) — от-

сутствие нескольких или всех зубов. Различают приобретенную

(в результате заболевания или травмы), врожденную наследствен-

ную адентию.

В специальной литературе применяют ряд других терминов:

дефект зубного ряда, отсутствие зубов, потеря зубов.

Частичной вторичной адентией как самостоятельной нозологи-

ческой формы поражения зубочелюстной системы называют забо-

левание зубного ряда или обоих зубных рядов, характеризующе-

еся нарушением целостности зубных рядов сформированной зу-

бочелюстной системы при отсутствии патологических изменений

в остальных звеньях этой системы.

При потере части зубов все органы и ткани зубочелюстной

системы могут адаптироваться к данной анатомической ситуации

благодаря компенсаторным возможностям каждого органа сис-

темы. Однако после потери зубов в системе могут наступить значи-

тельные изменения, которые относят к осложнениям. Эти ослож-

нения рассмотрены в других разделах учебника.

В определении данной нозологической формы рядом с класси-

ческим термином «адентия» стоит определение «вторичная». Это

значит, что зуб (зубы) потерян после окончательного формирова-

ния зубочелюстной системы в результате заболевания или трав-

мы, т. е. в понятии «вторичная адентия» заложен дифференци-

альный диагностический признак того, что зуб (зубы) сформи-

ровался нормально, прорезался и какой-то период функциони-

ровал. Выделить эту форму поражений системы необходимо, так

как дефект в зубном ряде может наблюдаться при гибели зачат-

ков зубов и при задержке прорезывания (ретенция).

. Частичная адентия, по данным ВОЗ, наряду с кариесом и

болезнями пародонта относится к наиболее распространенным

заболеваниям зубочелюстной системы. Ею страдают до 75% на-

селения в различных регионах земного шара.

Анализ изучения стоматологической ортопедической заболева-

емости челюстно-лицевой области по данным обращаемости и

планово-профилактической санации полости рта показывает, что

вторичная частичная адентия составляет от 40 до 75%.

199

Распространенность заболевания и число отсутствующих зу-

бов коррелируются с возрастом.

По частоте удаления первое место занимают первые посто-

янные моляры. Реже удаляют зубы передней группы.

Этиология и патогенез

Среди этиологических факторов, вызывающих частичную

адентию, необходимо выделять врожденные (первичные) и

приобретенные (вторичные).

Причинами первичной частичной адентии являются наруше-

ния эмбриогенеза зубных тканей, в результате чего отсутствуют

зачатки постоянных зубов. К этой группе причин следует отнес-

ти и нарушение процесса прорезывания, что приводит к обра-

зованию ретенированных зубов и как следствие к первичной

частичной адентии. И те и другие факторы могут наследоваться.

Наиболее распространенными причинами вторичной частич-

ной адентии являются кариес и его осложнения — пульпит и

периодонтит, а также заболевания пародонта — пародонтиты.

В одних случаях удаление зубов обусловлено несвоевременным

обращением за лечением, в результате чего развиваются стойкие

воспалительные процессы в околоверхушечных тканях. В других

случаях — это следствие неправильно проведенного терапевти-

ческого лечения.

Вяло текущие, бессимптомно протекающие некробиотичес-

кие процессы в пульпе зуба с развитием в околоверхушечных

тканях гранулематозного и кистогранулематозного процессов,

образование кисты в случаях сложного хирургического подхода

для резекции верхушки корня, цистотомии или эктомии явля-

ются показаниями к удалению зуба. Удаление зубов, леченных по

поводу кариеса и его осложнений, нередко обусловлено и отко-

лами или расколами коронки и корня зуба, ослабленного боль-

шой массой пломбы вследствие значительной степени разруше-

ния твердых тканей коронки.

К возникновению вторичной адентии приводят также трав-

мы зубов и челюстей, химические (кислотные) некрозы твердых

тканей коронок зубов, оперативные вмешательства по поводу

хронических воспалительных процессов, доброкачественных и

злокачественных новообразований в челюстных костях. В соответ-

ствии с основополагающими моментами диагностического про-

цесса в этих ситуациях частичная вторичная адентия отступает

на второй план в клинической картине заболевания.

Патогенетические основы частичной вторичной адентии как

самостоятельной формы поражения зубочелюстной системы обу-

словлены большими адаптационными и компенсаторными меха-

низмами зубочелюстной системы. Начало болезни связано с удале-

нием зуба и образованием дефекта в зубном ряду и как следствием

200

Рис. 97. Изменение функциональных звеньев зубочелюстной системы

при адентии.

а — функциональные центры; 6 — нефункциональные звенья.

последнего — изменением функции жевания. Единая в морфо-

функциональном отношении зубочелюстная система распадает-

. ся при наличии нефункционирующих зубов (эти зубы лишены

антагонистов) и групп зубов, функциональная деятельность ко-

торых повышена (рис. 97). Субъективно человек, потерявший один,

два и даже три зуба, может не замечать нарушения функции

жевания. Однако, несмотря на отсутствие субъективных симпто-

мов поражения зубочелюстной системы, в ней происходят суще-

ственные изменения.

Увеличивающаяся со временем количественная потеря зубов

ведет к изменению функции жевания. Эти изменения зависят от

топографии дефектов и количественной потери зубов: на участ-

ках зубного ряда, где нет антагонистов, человек разжевывать или

откусывать пищу не может, эти функции выполняют сохранен-

ные группы антагонистов. Перенос функции откусывания на груп-

пу клыков или премоляров вследствие потери передних зубов, а

при потере жевательных — функции разжевывания на группу

премоляров или даже переднюю группу зубов нарушает функции

тканей пародонта, мышечной системы, элементов височно-ниж-

нечелюстных суставов.

Так, в случае, приведенном на рис. 97, откусывание пищи

возможно в области клыка и премоляров справа и слева, а раз-

жевывание в области премоляров справа и второго и третьего мо-

ляров слева.

Если отсутствует одна из групп жевательных зубов, то исче-

зает балансирующая сторона; имеется лишь фиксированный функ-

циональный центр жевания в области антагонирующей группы,

т. е. потеря зубов ведет к нарушению биомеханики нижней челю-

сти и пародонта, нарушению закономерностей перемежающей-

ся активности функциональных центров жевания.

При интактных зубных рядах после откусывания пищи раз-

жевывание происходит ритмично, с четким чередованием рабо-

201