Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

УДК

616.31-089.5-039.57

Авторы:

Кононенко

Юрий Григорьевич, кандидат медицинских наук, доцент ка-

федры стоматологии факультета последипломного образования врачей

Ивано-Франковской государственной медицинской академии.

Рожко

Николай Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, за-

ведующий кафедрой стоматологии факультета последипломного образо-

вания врачей Ивано-Франковской государственной

медицинскойакадемии.

Рузин

Геннадий Петрович, доктор медицинских наук, профессор, за-

ведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хи-

рургии Харьковского медицинского

университета.

В пособии рассмотрены инъекционный инструментарий и основные виды

местной

анестезии. Описаны современные анестетики, обосновано их при-

менение для проводникового, инфильтрационного и интралигаментарного

обезболивания в амбулаторной стоматологической практике.

Впервые в доступной форме описаны методы

инфильтрационной

апи-

кальной анестезии для каждого зуба, дана оригинальная методика спонги-

озной анестезии для обезболивания нижних моляров. Даны конкретные ре-

комендации по проведению эффективного и безопасного обезболивания у

пациентов

разных групп с применением минимального количества анесте-

тика, в том числе с применением специального

инъектора

многофункцио-

нального назначения FALCON. Рассмотрены осложнения обезболивания и

методы профилактики токсической и анафилактической реакций.

Для студентов стоматологических факультетов, интернов, стоматологов.

Кононенко

Ю.Г.,

Рожко

Н.М.,

Рузин

Г.П.

Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. — 3-е изда-

ние, перераб. и доп. — Москва: - Издательство "Книга плюс", 2004.

Ил. -

122,

табл. - 8, библиография - 62 лит. источников.

Рецензенты:

В.А.

Маланчук,

доктор медицинских наук, профессор, за-

ведующий кафедрой хирургической стоматологии Национального медицин-

ского университета им.

А.А.

Богомольца.

И.М.

Готь, кандидат медицинских наук, профессор, заведующий кафед-

рой хирургической стоматологии Львовского государственного медицинс-

кого университета им. Данила Галицкого.

М.

Г. Гончар, академик

АННП

Украины, доктор медицинских наук, про-

фессор, заведующий кафедрой хирургии стоматологического факультета

Ивано-Франковской государственной медицинской академии.

Иллюстрации — Сергей

Гнатчук.

Студентам, врачам, которые ищут и находят

себя в стоматологии, посвящается

Юрий

Кононенко

Предисловие

Обезболивание при стоматологических

манипуляциях

—

акт гуманного отношения к пациенту. Качественное обезбо-

ливание позволяет стоматологу спокойно, без спешки про-

водить необходимые вмешательства на высоком техническом

уровне, создает благоприятные условия для лечения, удале-

ния зубов и протезирования.

За годы независимости Украины были выданы содержа-

тельные монографии: "Руководство по челюстно-лицевой

хирургии и хирургической стоматологии", том 1 (1997), том

(1998)

А.А. Тимофеева и "Основы челюстно-лицевой хи-

рургии и хирургической стоматологии"

Ю.И.

Вернадского

(1998).

Проблема применения обезболивающих средств была

освещена в пособиях

И.В.

Яценко,

О.В.

Рыбалова,

Р.Ю. Ан-

дриянова,

Е.В.

Дубровина "Современные местноанестезиру-

ющие

лекарственные средства в стоматологии" (Полтава,

1998) и Р. Гумецкого, М.

Угрина

"Современные способы мес-

тной анестезии в

стоматологии",

(Львов, 1998). В пособии М.

Миговича

"Местное обезболивание тканей челюстно-лице-

вой области" (Львов, 1999), доступно изложена методика ме-

стного обезболивания в стоматологии. Дальнейшее усовер-

шенствование методик проводниковой и

инфильтрационной

анестезии продолжает оставаться актуальным. Решению этой

проблемы и посвящено настоящее пособие.

В пособии описаны только те виды местного обезболи-

вания, которые были нами выполнены и проанализированы,

отмечены их положительные стороны и недостатки. В 70-е

годы мы работали с новокаином, в 80-е — с тримекаином и

лидокаином, в 90-е — с мепивакаином, артикаином, бупи-

вакаином. В последние годы на амбулаторном стоматологи-

ческом приеме начали широко применять новые высокоэф-

фективные анестетики. Врачи и пациенты были восхищены

результатами их обезболивающего эффекта, но, к сожалению,

стали появляться тяжелые осложнения и даже летальные слу-

чаи. Соответствующей информации по использованию со-

временных анестетиков в доступной литературе было недо-

статочно, и потому, пользуясь нашим опытом, на основе про-

ведения более чем 10 000 анестезий современными анестети-

ками и обобщения пятилетнего опыта роботы, и было созда-

но это пособие. В нем мы описали все виды местного обезбо-

ливания с применением сильного стандартного анестетика,

в отдельный раздел выделили

инфильтрационную

анестезию:

введение анестетика под слизистую оболочку, под надкост-

ницу,

интралигаментарную

анестезию и прочие, учитывая то,

что эти виды обезболивания используются в

70—80%

случаев

и постепенно "вытесняют" проводниковую анестезию. Все

виды анестезии сопровождаются иллюстративным материа-

лом из известных учебников, а также и авторским — часть

рисунков создана по эскизам

Ю.Г.

Кононенко. Большое ко-

личество иллюстраций полнее поможет студенту при работе

с текстом. Врач, часто не имеющий времени, пересмотрев

рисунки, легко может возобновить в памяти последователь-

ность выполнения определенной анестезии.

Пособие (практикум) рассчитано на стоматолога общего

профиля, которому как специалисту приходится проводить

обезболивание при разнообразных стоматологических вме-

шательствах, связанных с лечением и удалением зубов у

взрослых и детей. Наша цель — помочь вчерашнему студенту

овладеть основами местного обезболивания при амбулатор-

ных стоматологических вмешательствах.

Выражаем искреннюю благодарность доценту Сергею

Александровичу

Иванову

за совместную работу по модифика-

ции

спонгиозной анестезии и аппликационном обезболива-

нии пульпы, а также рецензентам за их замечания и пожела-

ния.

Авторы будут признательны читателям за предложения по

усовершенствованию пособия, которые просим присылать по

адресу:

76000, г. Ивано-Франковск, ул. Грушевского, 2.

Кафедра стоматологии

Ивана-Франковской

государственной

медицинской

академии

Предисловие к третьему изданию

Со времени выхода в свет первого издания прошло 4 года.

За это время в стоматологии произошло дальнейшее усовер-

шенствование методов местной анестезии и инъекционного

инструментария.

Учитывая замечания рецензентов и пожелания врачей-

стоматологов сделан ряд дополнений:

- в главе «Инъекционный инструментарий» впервые

описан специальный

карпульный

инъектор многоцелевого

назначения FALCON (для

интралигаментарной,

поднадкос-

тничной и внутрипульпарной анестезии);

— в подразделе

«Интралигаментарная

анестезия» на ос-

новании последних достижений науки даны рекомендации

как достичь качественного обезболивания зубов минималь-

ными дозами анестетика;

— в главе «Обезболивание нижней челюсти» описано ком-

бинированное (проводниковое и

инфильтрационное)

обез-

боливание нижних моляров по

Ю.Г.

Кононенко;

— в главе «Обезболивание у взрослых» дана методика

обезболивания у пациентов группы риска.

Сделаны изменения и уточнения почти у всех разделах

пособия. Книга дополнена иллюстративным материалом.

Авторы с благодарностью примут все замечания и пред-

ложения.

РАЗВИТИЕ МЕСТНОГО

ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В

СТОМАТОЛОГИИ

Более чем 100 лет тому назад был открыт местный анес-

тетик

кокаин (анестетик первого поколения) и, начинаяс 1884

г., он используется во всех областях медицины, в том числе и

в стоматологии. С 1886 г. стали применять

инфильтрацион-

ную анестезию зубов. На первых порах кокаин использовали

в высоких концентрациях — 10-20% растворы, что довольно

часто вызывало побочные реакции, включая и летальные слу-

чаи. Позднее для обезболивания стали применять 0,5-1%

раствор кокаина, что уменьшило количество осложнений.

В 1901 г. был синтезирован адреналин и в 1902 г.

Braun

начал добавлять его к раствору кокаина.

Это

позволило дос-

тичь лучшего обезболивания за счет медленного всасывания

кокаина и существенно уменьшило его токсичность.

Был создан специальный инъекционный инструмента-

рий: в начале XX столетия возникли дентальные шприцы, на

которые навинчивалась канюля иглы и имелись упоры для

пальцев и ладони (рис. 1). В 1921 г. Кук предложил карпуль-

ный

шприц, который заряжался цилиндрической карпулой

(рис.

2).

Для обезболивания использовали 0,5-1% раствор кока-

ина, к которому позднее стали добавлять адреналин.

1905

г. A.

Einhorn

открыл анестетик эфирного ряда -

новокаин (анестетик второго поколения). Началась "конку-

рентная борьба" между кокаином и новокаином.

Кокаин токсичнее новокаина, к тому же существенную

роль сыграла его наркотическая зависимость. Победил ново-

каин, который значительно безопаснее по сравнению с ко-

каином. Но слабодействующий новокаин не мог удовлетво-

Рис. 1. Дентальный шприц

Фишера (А.Ж.

Петрикас,

1987)

Рис. 2. Дентальный шприц Кука

(заряжается

карпулой

через зад-

нюю часть откидывающегося

корпуса) (А.Ж. Петрикас, 1987)

рить врачей,

инфильтрацион-

ное обезболивание, проводи-

мое им, было малоэффектив-

ным. Началась эра проводни-

кового обезболивания, родо-

начальником которого в на-

шей стране стал

С.Н.

Вайсб-

лат.

Важным этапом в разви-

тии местного обезболивания

стало открытие в 1943

г.

Lofgren

амидных

анестетиков

третьего поколения —

лидока-

ина и тримекаина. Лидокаин

стал одним из ведущих анес-

тетиков, а в нашей стране ши-

роко применялся анестетик

тримекаин,

апробированный

Ю.И.

Вернадским

(1972).

Следующим этапом стали

анестетики четвертого поко-

ления — прилокаин (С. Tegner,

1953), мепивакаин и бупива-

каин

(A.F.

Ekerstam,

1957),

имеющие меньшую зависи-

мость от вазоконстриктора,

лучший обезболивающий эф-

фект.

Усовершенствование

свойств местных анестетиков

продолжалось: появились но-

вые анестетики пятого поко-

ления — этидокаин (В.

Takman, 1971) и артикаин

(J.E. Winter, 1974), по своим

данным значительно превос-

ходившие своих предше-

ственников. Разработка новых анестетиков продолжается и

сегодня.

Подбивая итог 100-летнего развития местного обезболи-

вания, в нем можно выделить 3 этапа:

ПЕРВЫЙ — применение сильного анестетика (кокаина),

дентальных и

карпульных

шприцев для проведения каче-

ственного инфильтрационного обезболивания. Нужно при-

знать, что методика инфильтрационного обезболивания и

прототип инъекционного инструментария были разработа-

ны в начале XX ст.

ВТОРОЙ — основным анестетиком стал слабый новока-

ин и поэтому широко применяют проводниковое обезболи-

вание. Даже при удалении зубов верхней челюсти применя-

ют проводниковую

(инфраорбитальную

туберальную)

ане-

стезию, при которой наблюдается сравнительно большое ко-

личество осложнений, связанных с повреждением кровенос-

ных и нервных стволов. Но и проводниковое обезболивание

новокаином не всегда удовлетворяло стоматологов, в особен-

ности при сложных удалениях зубов, лечении пульпита под

анестезией и др.

ТРЕТИЙ ПЕРИОД начался в 70-е годы XX ст. с исполь-

зования лидокаина и других сильных анестетиков. Широкое

применение карпульных шприцев и современных анестети-

ков в нашей стране началось в 90-е годы.

Перспектива развития направлена на безопасность и эф-

фективность местного обезболивания:

1) использование сильнодействующих анестетиков ново-

го поколения, которые можно применять самостоятельно (без

вазоконстрикторов);

2) внедрение в клиническую практику наиболее совре-

менных конструкций шприцев и игл;

3) разработка и усовершенствование методов местной

анестезии, способной обеспечить качественное обезболивание

минимальными дозами анестетика.

В настоящее время для усиления действия анестетика и

обескровливания операционного поля применяют вазокон-

стриктор адреналин, вызывающий ряд общих осложнений.

Иногда его заменяют на синтетические препараты задней

доли гипофиза:

филипрессин,

орнипрессин и другие, кото-

рые значительно меньше влияют на общее состояние орга-

низма, но чаще используют анестетик с низким содержани-

ем адреналина (1:200 000).

В связи со значительным обезболивающим действием

стандартного анестетика и в дальнейшем будет прогрессиро-

вать более простой и безопасный метод

инфильтрационной

анестезии. Возникает перспектива замены инфильтрацион-

ной проводниковой (мандибулярной) анестезии для обезбо-

ливания нижних моляров.

Параллельно с созданием новых местных анестетиков

усовершенствуется и инъекционный инструментарий: разра-

ботаны так называемые

самоаспирационные

карпульные

шприцы, конструкция которых предупреждает введение ане-

стетика в сосуд. Есть карпульные

инъекторы,

которые вво-

дят малое количество раствора анестетика (0,06 мл) под боль-

шим давлением и обеспечивают качественное выполнение

интралигаментарной

внутрипульпарной

анестезии.

В настоящее время создан инъектор с дозирующим коле-

сиком для интралигаментарной анестезии, который обеспе-

чивает качественное обезболивание зубов и предупреждает

возникновение

послеинъекционных

осложнений.

Созданный инъекционный инструментарий позволяет

проводить обезболивание минимальными дозами анестетика,

что предупреждает возникновение общих осложнений, а также

экономнее использовать дорогостоящие современные анес-

тетики, что, кроме медицинского, дает значительный эконо-

мический эффект.

ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕСТЕТИКОВ

Местные анестетики

Местная анестезия — основной способ обезболивания,

проводимый во время амбулаторного стоматологического

приема. К местным анестетикам предъявляются такие тре-

бования:

они должны иметь сильное обезболивающее действие,

легко диффундировать в ткани и удерживаться там как мож-

но дольше;

2) иметь малую

токсичность

и, соответственно, вызывать

минимальное количество как общих, так и местных ослож-

нений.

За последние годы появилось около 100 анестетиков ме-

стного действия, в основном на базе лидокаина, мепивакаи-

на, артикаина и бупивакаина гидрохлорида. Это дает возмож-

ность выбрать для обезболивания наиболее эффективный и

безопасный препарат.

Местные анестетики по химической структуре делятся

на 2 группы: сложные

эфиры

и амиды.

I. Сложные эфиры:

1) анестезин; 2) дикаин; 3) новокаин.

II. Амиды:

1) тримекаин; 2) пиромекаин; 3)

лидокаин;

4) мепивакаин;

5) прилокаин; 6)

артикаин;

бупивакаин;

этидокаин.

Молекулы анестетиков являются слабыми основаниями,

состоят из трех частей:

—

липофильный

полюс (ароматическая группа);

— гидрофильный полюс (аминогруппа);

— промежуточная цепь с эфирным или

амидним

соеди-

нением (с другими молекулами).