Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

нее, чем у

лидокаина,

мепивакаина,

но длительнее — от 3 до

ч. Препарат сильно расширяет сосуды и поэтому приме-

няется в комбинации с

вазоконстрикторами.

Бупивакаин

применяют

виде

0,5%

раствора с адреналином 1:200000 для

инфильтрационной

и проводниковой анестезии при обыч-

ных стоматологических вмешательствах, а также при трав-

матологических манипуляциях в

челюстно-лицевой

хирур-

гии, где применение бупивакаина обеспечивает послеопера-

ционное обезболивание. При передозировании наступают

судороги, угнетение сердечной деятельности (вызывает бра-

дикардию) вплоть до остановки сердца. Доза определяется

из расчета 2 мг на 1 кг массы тела.

Этидокаин

Этидокаин —

липофильный

гомолог лидокаина. Имеет

такую же продолжительность обезболивания, что и бупива-

каин. При проведении проводникового обезболивания на

нижней челюсти эффективность приблизительно равна обез-

боливанию 2% раствором лидокаина с адреналином

1:100

000,

но применение этидокаина при

инфильтрационном

обезбо-

ливании на верхней челюсти не дает удовлетворительного

обезболивания зубов. Препарат обеспечивает качественную

и длительную инфильтрационную анестезию мягких тканей.

Основным недостатком является усиление кровотечения при

хирургических вмешательствах, ибо повышенное сосудорас-

ширяющее действие препарата нельзя остановить ишеми-

ческим

действием вазоконстриктора.

Этидокаин применяют в виде

1,5%

раствора с адренали-

ном 1:200000.

Доза высчитывается из расчета 5,5 мг на 1 кг массы тела.

Для рационального планирования введения определен-

ного количества обезболивающего раствора можно рассчи-

тать в миллиграммах количество анестетика по формуле:

Хмг=

%-мл

-10,

где X

мг

— количество миллиграммов сухого вещества

анестетика, % — содержимое анестетика в растворе в процен-

тах, мл — количество миллилитрах раствора, 10 — коэффи-

циент перерасчета (А.А. Тимофеев, 1997).

Пример: планируется для обезболивания использовать

5 мл 2% раствора

лидокаина

(без

вазоконстриктора).

мг

2-5-10

= 100 мг. Самая высокая разовая доза 2% раствора ли-

докаина — 200

мг.

Таким образом, использование заплани-

рованного количества лидокаина вполне безопасно, ибо оно

составляет 50% разовой дозы.

Фармакокинетическая

характеристика местных

анестетиков

1. Высокий процент связывания с белками плазмы у

ар-

тикаина, бупивакаина свидетельствует о том, что 95% препа-

рата достигает кровяного русла в виде фармакологически не-

активного вещества. Это указывает на низкую системную ток-

сичность и высокую эффективность анестезии.

Таблица 2. Фармакокинетическая характеристика местных

анестетиков

2. Время полувыведения у взрослых — минуты. Эти дан-

ные

свидетельствуют,

за сколько минут выводится из организ-

ма полдозы анестетика. Здесь явное преимущество имеет ар-

тикаин, период полувыведения которого составляет около 22

мин, что в 4-5 раз меньше, чем у

лидокаина

и мепивакаина.

Таким образом, когда через 22 мин проводят повторную

инъекцию

артикаина

(ультракаина), токсическое действие его

будет меньше, чем у других анестетиков, потому что уже по-

ловина препарата выведена из организма.

3. Коэффициент разделения (pavtition coefficient) свиде-

тельствует о степени проникновения через биологические

мембраны и характеризует диффузное качество анестетика.

Артикаин имеет самый высокий показатель, он хорошо диф-

фундирует через ткани. Так, артикаин (ультракаин) обеспе-

чивает обезболивание нёба после инфильтрационной анес-

тезии с вестибулярной (щечной) стороны верхней челюсти.

4. Относительная сила действия и токсичность анестети-

ков представлена относительно слабого и малотоксичного но-

вокаина.

Современные физиологические механизмы

действия местных анестетиков

Согласно классическому положению

Н.Е.

Введенского,

местные анестетики действуют на функциональное состояние

нерва, изменяя его проводимость и возбудимость. При этом в

нервной ткани развивается обратный процесс парабиотичес-

кого торможения, что препятствует прохождению в ней им-

пульсов.

Для того, чтобы наступила

анестезия,

необходима

блока-

да болевого импульса на пути от периферических нервных

окончаний к головному мозгу. Этого можно достичь при инъ-

екционном введении местных анестетиков, что обеспечива-

ет наличие обезболивающего раствора на внешней поверх-

ности мембраны нервного волокна. Ряд исследований пока-

зал, что местные анестетики, растворяясь в

липидах

нервной

клетки, вызывают блокаду этого нервного волокна. Другие

авторы считают, что анестетики проникают в нервную ткань,

где разлагаются, и катионы анестетика блокируют внутрикле-

точные структуры.

В настоящее время существует ряд физиологических ме-

ханизмов блокирующего действия местных анестетиков на

нервные клетки, в частности: обезболивающие средства дей-

ствуют прямо на мембрану нервной клетки, проникая в мем-

брану, где развивается реакция между катионами анестетика

и анионами рецептора. При этом анестетик стабилизирует мо-

лекулярную структуру в состоянии покоя, препятствуя тем са-

мым процессу развития возбуждения. В основе местной ане-

стезии лежит блокада натриевых каналов, образованных мак-

роструктурами белка в мембране. Характер взаимодействия

с нервной мембраной определяется физико-химическими

свойствами местного анестетика.

Наиболее важные из них:

коэффициент

ионизации, со-

единение с белками, растворимость

липидов.

Степень раство-

римости липидов прямо пропорциональна силе анестетика,

а связь с белками обусловливает продолжительность анесте-

зии (С.Ф. Грицук, 1998).

Нужно отметить, что до сих пор феномен местного обез-

боливания, который выражается обратными

морфофункци-

ональными

изменениями нервного волокна под действием

фармакологических препаратов, угнетая его проводимость и

возбудимость, еще до конца не изучен, но доказано, что эф-

фективность анестезии зависит как от концентрации, так и

от контактирующей с ним площади. Местом контакта анес-

тетика в

миелиновых

волокнах является так называемый узел

Ранвьера. Для полной блокады нервного импульса необхо-

димо, чтобы в контакте с анестетиком было не менее 3 узлов

Ранвьера (рис. 3, А, Б). Концентрация анестетика должна быть

достаточной, чтобы он смог преодолеть узлы Ранвьера. Са-

мые большие трудности диффузии обезболивающего раство-

ра возникают при контакте с

эпиневрием,

который действу-

ет как барьер при движении анестетика к нервному волокну.

Достаточная

концентрация раствора анестетика позволяет не

только проникнуть в нервное волокно, но и обеспечить пол-

Рис. 3. Фармакологический механизм действия местных анестети-

ков (схема): А —

инфильтрационная

анестезия. Раствор анестетика

блокирует как конечные рецепторы, так и узлы Ранвьера; Б — про-

водниковая анестезия. Блокирование не менее трех узлов Ранвьера,

отдаленных от конечного рецептора, 1 — нервное волокно; 2 — ко-

нечный рецептор нервного волокна; 3 — узлы Ранвьера; 4 — раствор

анестетика

ную

его блокаду. С помощью современных анестетиков это-

го можно достичь без нарушения целости нерва. Обезболи-

вающий раствор нужно вводить

периневрально

(2-3 мм от

нервного ствола), ибо

эндоневральные

инъекции часто вы-

зывают послеинъекционную боль, невралгии, парестезии.

Блокаду нервных импульсов делят на 3 стадии:

Исключение болевой и температурной чувствительности.

2. Исключение тактильной чувствительности.

3. Исключение

проприоиептивной

чувствительности, то

есть проводимости двигательных импульсов.

Проводимость различных видов чувствительности идет в

обратном направлении и если, например, у пациента возоб-

новляется тактильная чувствительность после проведенной

анестезии, это является сигналом для продолжения блокады

повторной инъекцией анестетика.

Вазоконстрикторы

На протяжении всей истории местного обезболивания ис-

следователи стремились продлить и усилить действие анес-

тетика. Наиболее популярным явилось добавление вазокон-

стрикторов к местным анестетикам. Первым начали исполь-

зовать вазоконстриктор адреналин, который вместе с ново-

каином значительно увеличил обезболивающее действие пос-

леднего.

Вазоконстриктор суживает сосуды, уменьшает всасывание

анестетика

участке инъекций,

что"ббёспёчйвЖ^го^щй^ь5

ное поступление в

зону_действия,

то есть в мембрану нервной

клетки, в концентрации, достаточной для надежного обезбо-

ливания. Вазоконстриктор сам не имеет прямого обезболива-

ющего

действия,

он только, как указывали ранее, суживает не-

большие сосуды и капилляры. Спазм сосудов в свою очередь

вызывает гипоксию тканей и снижает возбудимость нервных

окончаний. Таким образом, соединение вазоконстриктора с

местным анестетиком всегда вызывает значительное уменьше-

ние болевой чувствительности (И.А.

Шугайлов,

1997).

Bennet (1978) считает, что добавление вазоконстриктора

в раствор местного анестетика увеличивает эффективность

анестезии, уменьшает ее токсичность за счет замедления вса-

сывания обезболивающего раствора. Токсические осложне-

ния, возникающие при проведении местной анестезии (та-

хикардия, гипертензия, судороги, коллапс и пр.), по ошибке

относят за счет действия вазоконстриктора.

С другой стороны, установлено, что адреналин, введен-

ный во время местного обезболивания, значительно повы-

шает количество гормона в крови. По данным

Kopin

(1989),

концентрация адреналина в крови после нескольких инъек-

ций увеличивается настолько, что приближается к показате-

лям, наблюдающимся

при

стрессовых ситуациях (инфаркт

миокарда, интенсивная физическая нагрузка и инсулинин-

дуцированная гипогликемия).

Большинство авторов склоняются к мысли, что приме-

нения вазоконстрикторов в терапевтических дозах не

явля-

ются

опасными для пациента, и только передозирование ва-

зоконстриктора

вызывает те или иные токсические реакции.

По данным Ж. Гранье (1999), в спокойном состоянии в

крови у здорового человека содержится приблизительно 7 мкг

адреналина, при эмоциональном возбуждении этот показа-

тель увеличивается до 200 мкг и больше. Доза вазоконстрик-

тора, который поступает в организм пациента при инъекци-

онном обезболивании местным анестетиком с адреналином,

намного меньшая, чем количество эндогенных катехолами-

нов в состоянии эмоционального возбуждения. Таким обра-

зом, для практически здорового пациента более безопасно

провести местное

обезболивание

анестетиком с адреналином

при условии получения 100% обезболивания, чем анестети-

ком без вазоконстриктора, при применении которого эффек-

тивность инъекции будет недостаточной — тогда у пациента

при проведении стоматологического вмешательства возни-

кает чувство страха и боли, что приводит к стрессовой ситуа-

ции со значительным выделением эндогенных катехолами-

нив,

вследствие чего возникает риск развития общих ослож-

нений (обморок и др).

Из сосудосуживающих препаратов в обезболивающих ра-

створах используют:

Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников.

Норадреналин

— медиатор симпатического отдела ве-

гетативной нервной системы надпочечников.

3. Вазопрессин — гормон задней доли гипофиза.

4. Фелипрессин — синтетический аналог вазопрессина.

Адреналин

(эпинефрин,

супранефрин,

супраренин)

Наиболее распространенный в данное время вазоконст-

риктор. Чаще всего применяют в виде адреналина гидрохло-

рида. Адреналин очень легко окисляется при хранении, по-

этому к нему прибавляют консерванты (дисульфит натрия и

пр.), которые не изменяют фармакологические свойства ад-

реналина, но оказывают определенное токсическое действие.

При введении в организм адреналин возбуждает альфа- и

бета-адренорецепторы,

при этом повышается кровяное

давле-

ние и ускоряется сердечная деятельность. Возможно возник-

новение сердечных аритмий. Адреналин ослабляет мышцы

бронхов и кишечника, расширяет зрачки, повышает содержа-

ние глюкозы в крови, усиливает обмен веществ в тканях.

Адреналин — один из наиболее эффективных вазоконст-

рикторов, в 4 раза сильнее

норадреналина.

Американские вра-

чи рекомендуют применять только адреналин в качестве вазо-

констриктора при

.местном

обезболивании в стоматологии.

Высшая разовая доза адреналина при подкожном введе-

нии 1 мл

0,1%

раствора. При превышении дозы наступает ток-

сическая реакция. Токсичность адреналина резко увеличи-

вается при попадании его в кровь.

Внутривенное

введение адреналина токсичнее, чем подкож-

ное,

в 40

раз!

Адреналин может вызвать отравление. В легких случаях

наступает сильное сердцебиение, бледность лица, одышка, а

в тяжелых — коллапс, отек легких и смерть вследствие пара-

лича дыхания и остановки сердца.

Следует иметь в виду, что иногда и малые дозы адренали-

на вызывают коллапс. При повышенной чувствительности

(идиосинкразии) к адреналину при введении даже самых ма-

лых доз пациенты реагируют общими токсическими явлени-

ями, иногда в очень тяжелой форме. Поэтому для анестезии

желательно использовать обезболивающий раствор с МИНИ-

МАЛЬНОЙ КОНЦЕНТРАЦИЕЙ АДРЕНАЛИНА.

Норадреналин

(норепинефрин)

— действует преимуще-

ственно на

альфа-адренорецепторы,

отличается от адренали-

на более сильным местным сосудосуживающим действием.

То-есть, он вызывает сильный спазм сосудов в месте введе-

ния, а, по данным В. Ball (2000), — даже некроз тканей. В то

же время

норадреналин

менее токсичен, чем адреналин (в

меньшей мере стимулирует деятельность сердца, имеет более

слабый бронхолитический эффект).

В связи с указанными местными осложнениями норадре-

налин применяют мало, а правительство Греции вообще зап-

ретило применять местные анестетики, содержащие норадре-

налин (B.Ball, 2000).

Вазопрессин

— повышает тонус гладких мышц, вызывает

спазм сосудов, усиливает перистальтику кишечника, сокра-

щает мышцы мочевого и желчного

пузырей,

оказывает анти-

диуретическое действие.

Фелипрессин

— хорошо действует на вены, но не вызыва-

ет сужения артериол, поэтому

гемостатический

эффект не вы-

ражен. Фелипрессин мало влияет на миокард и его можно

применять при аритмии. Пациентам с ишемической болез-

нью сердца вводить не более чем 1,8 мл раствора

карпулы

концентрацией 0,03 ед./мл (1ед.=20 мкг).

Фелипрессин в отличие от других вазоконстрикторов ока-

зывает значительно меньшее отрицательное действие на ми-

окард (не обуславливает аритмий и дефибрилляции желудоч-

ков), поэтому при наличии противопоказаний к адреналину

норадреналину

Фелипрессин можно осторожно вводить.

Но в отличие от указанных препаратов Фелипрессин не обес-

печивает надежного гемостаза, вследствие него его мало при-

меняют.

Побочное действие: стимулирует родовую деятельность,

противопоказан при беременности. Дает антидиуретический

эффект.

Может

вызывать

бледностьлица, что обусловлено су-

жением подкожных сосудов.

Противопоказания к применению фелипрессина:

Обеспечение обескровливания операционного поля.

2. Повышенная чувствительность ЦНС (эмоциональное

возбуждение,

страх, мигрень).

3. Эпилепсия.

4. Беременность.

5. Преклонный и детский возраст.

Показания и противопоказания к

применению вазоконстрикторов

Адреналин и другие

вазоконстрикторы

даже в небольших

дозах, кроме местного, оказывают и системное действие, их

применение рискованно, в особенности у пациентов с сопут-

ствующей патологией. Поэтому нужно быть очень осторож-

ным

при применении анестетика с

вазоконстриктором.

Од-

ного стандарта, который можно было бы применить ко всем

пациентам,

не существует. Количество обезболивающего ра-

створа и

вазоконстриктора

для каждого пациента надлежит

подбирать индивидуально.

Применение вазоконстриктора продолжает и усиливает

анестезию, при хирургических вмешательствах обеспечивает

надежный гемостаз,

Показания к применению вазоконстрикторов:

При хирургических вмешательствах — амбулаторные

операции, атипичное удаление зуба, обезболивание при вос-

палительных процессах (периостите, остеомиелите и др.).

2. При препарировании твердых тканей, при лечении (де-

пульпировании) зубов.

3. У пациентов с сопутствующей патологией легкой фор-

мы (сердечно-сосудистой, эндокринной и пр.) их использу-

ют после

премедикации,

с предупреждением

внутрисосудис-

того введения и в минимальных концентрациях (1:200 000 и

меньше), после всестороннего обследования больного и в

присутствии анестезиолога.

Противопоказания: у тяжелобольных

декомпенсированными

формами сердечно-сосудис-

той патологии.

2. С эндокринной патологией.

3. У пациентов, принимающих ингибиторы МАО, анти-

депрессанты, гормоны щитовидной железы, средства, бло-

кирующие

бета-адренорецепторы.

Дозирование вазоконстрикторов

Наиболее распространенным вазоконстриктором является

адреналин. Для усиления действия новокаина используют

1 каплю адреналина на 5-10 мл обезболивающего раствора.

Можно использовать не более одной капли адреналина на 1 дозу

обезболивающего раствора для пациента. В 1 мл 0,1 % раствора

адреналина 20 капель. Нужно помнить, что капли бывают раз-

ными: при капании из пипетки 1 мл адреналина получается 38

капель, из ампулы — 18 капель (С.Н. Вайсблат, 1962).