Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

При применении

вазоконстриктора

в каплях нужно быть

очень осторожным, чтобы не передозировать препарат. Луч-

ше прибавлять до 10 мл 2% новокаина 0,1 мл 0,1% раствора

адреналина (или на 100 мл новокаина — 1 мл адреналина).

Если для анестезии используют 5 мл новокаина, то при этом

вводят 1 каплю адреналина. Можно использовать 2 мл обез-

боливающего раствора, при этом вводят около половины

(1/

2 капли) дозы адреналина и удобно работать шприцем объе-

мом 2 мл. Обезболивающий эффект достаточный для амбу-

латорных хирургических вмешательств, удаления зуба, а при

потребности обезболивание можно повторить.

Таблица 3. Концентрация

вазоконстрикторов

в современных

караульных

анестетиках

Для усиления действия анестетиков

амидного

ряда наря-

ду с адреналином применяют и

норадреналин

в концентра-

циях от 1:25 000 до 1:200 000.

Вазоконстрикторы

увеличивают силу и продолжительность

действия анестетика в

2—3

раза, обеспечивают надежный гемо-

стаз.

Продолжительность действия

местных анестетиков

Важной характеристикой обезболивающего раствора яв-

ляется продолжительность действия, которая должна быть до-

статочной для выполнения различных стоматологических

вмешательств. Кроме того, желательно, чтобы обезболивание

продолжалось после вмешательства (операции) — так назы-

ваемое послеоперационное обезболивание.

Продолжительность действия зависит от анестетика и ва-

зоконстриктора, что усиливает и углубляет эффект. Нужно

учесть, что при применении вазоконстриктора сила и, соот-

ветственно, токсичность обезболивающего раствора увели-

чиваются в

2—3

раза.

Данные о продолжительности действия местных анесте-

тиков приведены в табл. 4.

Стандартный 2% раствор лидокаина с адреналином

1:100

000 обеспечивает достаточную для большинства амбу-

латорных стоматологических вмешательств продолжитель-

Таблица4.

Продолжительность действия местных анестетиков

ность анестезии, немного большую продолжительность дей-

ствия имеет 2% раствор мепивакаина с

вазоконстриктором

4% раствор артикаина с адреналином

1:100

000 имеет значи-

тельную обезболивающую активность и обеспечивает паци-

енту достаточное послеоперационное обезболивание. При

длительных процедурах, когда нужна анестезия на несколь-

ко часов, можно применять 0,5% раствор бупивакаина с ад-

реналином

1:200

000. Но необходимо учесть, что эффектив-

ность обезболивания бупивакаином не высшая, чем раство-

ром артикаина с адреналином 1:100 000. Кроме того, паци-

енты могут чувствовать обезболивание мягких тканей на про-

тяжении 12 ч (это иногда вызывает неприятные ощущения).

Применение анестетиков с различным

содержанием вазоконстрикторов

Мы различаем:

Анестетики с высоким содержанием

вазоконстриктора

1:50

000 и больше, на основе 2% лидокаина, например:

1. 2% лидокаин с адреналином 1:50 000

(Lignospan

forte).

2. 2% лидокаин с

норадреналином

1:25 000 (Xylonor 2%

NA). Анестетики с высоким содержанием вазоконстриктора

— чаще всего на основе 2% лидокаина. Лидокаин — анесте-

тик средней силы действия и для усиления его обезболиваю-

щего эффекта производители вынуждены добавлять вазокон-

стрикторы

в высоких концентрациях, а это вызывает значи-

тельное увеличение токсичности обезболивающего раствора

и довольно часто — в 10% случаев, по собственным наблюде-

ниям, возникают осложнения (обморок, коллапс).

РЕКОМЕНДУЕМ: применять указанные обезболиваю-

щие растворы только практически здоровым пациентам ос-

торожно при всех видах вмешательств в амбулаторной сто-

матологии. Использовать 0,8-1,5 мл анестетика (не более 1

карпулы).

Продолжительность действия —

1-3

ч.

II. 1 Анестетики со средним (стандартным) содержани-

ем

вазоконстриктора

1:100

000. На основе анестетиков сред-

ней силы действия: 2% лидокаин (Lignospan

standart),

2% ме-

пивакаин с адреналином

1:100

000 (Scandonest 2% SP) — это

стандартные обезболивающие вещества, которые применя-

ют для всех видов стоматологических вмешательств. Продол-

жительность действия: при введении 2%

раствора

лидокаина

—

инфильтрационная

анестезия — 30-45 мин, проводнико-

вая — 2-2,5 ч, при применении 2% раствора мепивакаина —

инфильтрационная анестезия — 45-60 мин, проводниковая

2-5

ч.

2. Раствор на основе сильного

анестетика

артика-

ина

с адреналином

1:100

000 (Ultracain DS forte, Septanest 4%

SP, Ubistesin forte) — наиболее эффективен из известных обез-

боливающих растворов для амбулаторных стоматологических

вмешательств, его применяют при продолжительных и трав-

матических операциях, сложных удалениях, лечении (депуль-

пировании) группы зубов и тому подобное. Продолжитель-

ность действия

при

инфильтрационной

анестезии

60-90

мин,

проводниковой — 3-6 ч. Использовать разово — 1 карпулу (2

мл) раствора анестетика. Максимальная доза — 2,5-3 карпу-

лы

на протяжении 2 ч.

Анестетики со средним (стандартным) содержанием ва-

зоконстриктора

имеют незначительную (среднюю) токсич-

ность. РЕКОМЕНДУЕМ: применять их практически здоро-

вым пациентам. Нужно отметить, что 2% раствор мепивака-

ина с

норадреналином

1:100

000 (Scandonest 2% NA) — отли-

чается от своего аналога с адреналином

1:100

000,

ибо

норад-

реналин

имеет более слабое

вазодилатационное

действие на

коронарные сосуды и сосуды головного мозга и, соответ-

ственно, вызывает меньшее количество общих осложнений.

III. Анестетики с низким содержанием

вазоконстрикто-

ра:

1:200

000. Как правило, это сильные анестетики: 4% арти-

каин с адреналином 1:200 000 (Ultracain DS, Septanest 4% N,

Ubistesin) 0,5 бупивакаин с адреналином 1:200 000 (Marcain).

Обезболивающий раствор на основе 4% артикаина считают

наиболее безопасным из сильных обезболивающих веществ,

низкое содержание вазоконстриктора обеспечивает доволь-

но малую токсичность. Применять практически здоровым па-

циентам для всех видов стоматологических вмешательств. У

пациентов

группы риска применять в небольших дозах (дозу

подбирать индивидуально) и с осторожностью. Продолжи-

тельность действия при

инфильтрационной

анестезии 50-

60 мин, проводниковой — 2-5 ч. Максимальная доза — 3 кар-

пулы

на протяжении 2 ч.

IV.

Обезболивающий

раствор на основе 0,5%

бупивакаина

адреналином

1:200

000 — вследствие медленного наступления

обезболивающего эффекта и длительности действия препа-

рат редко применяют в амбулаторной стоматологии, зачас-

тую его используют в клинике при длительных операциях на

мягких тканях. Использовать 1 карпулу анестетика. Продол-

жительность действия

3-12

ч. Максимальная доза — 3 кар-

пулы

на протяжении 2 ч.

Указанные дозы рассчитаны на практически здорового

пациента. Кроме того, мы выделяем группу риска, в которую

входят: 1) больные с сердечно-сосудистой патологией;

2) эндокринными заболеваниями; 3) с другими сопутству-

ющими заболеваниями; 4) пациенты преклонного возраста

70—80

лет. Пациентов группы риска принимают в период

ремисии, безопасная доза для них —

0,8—1,5

мл анестетика,

максимальная — 1 карпула анестетика без вазоконстрикто-

ров. Если у пациента наблюдаются тяжелые сопутствующие

заболевания, его желательно консультировать у анестезио-

лога и при необходимости у других специалистов.

При применении местных анестетиков у пациентов пре-

клонного возраста нужно учитывать, что у них ослаблены

функции сердца, печени, почек, что в свою очередь требует

уменьшения дозы анестетика: в возрасте 70 лет — на 1/3, в

возрасте 80 лет — в 2 раза.

Мы не рекомендуем превышать указанные максимальные

дозы анестетиков, определенных на основе литературных дан-

ных и собственных исследований. При превышении максималь-

ной дозы вран должен быть готовым к проведению в полном объе-

ме реанимационных мероприятий.

Эффективность обезболивающего

действия анестетика

Нами проанализировано обезболивающее действие ане-

стетика при различных стоматологических вмешательствах.

Во время вмешательств определяли клиническую эффектив-

ность по пятибалльной системе:

1 — отсутствие анестезии — О

2 — слабая анестезия — обезболивание на 20-30%

3 — средняя анестезия — обезболивание на 30-70%

4 — незначительная болезненность при вмешательстве -

обезболивание на

70—95%

5 — абсолютно безболезненное вмешательство — 100%

обезболивание

Отсутствие анестезии — отмечается в том случае, когда

обезболивающий раствор введен на значительном расстоя-

нии от целевого пункта (зачастую наблюдают при мандибу-

лярной анестезии).

2. Слабая анестезия — это результат применения слабого

анестетика в зоне воспаления или технически неправильно

проведенная проводниковая анестезия. При слабой анесте-

зии нежелательно (а часто и невозможно) провести стомато-

логическое вмешательство.

3. Средняя анестезия — можно провести кратковремен-

ное вмешательство (удаление подвижного зуба, вскрытие пе-

риостального

абсцесса). Не все пациенты могут выдержать

манипуляции при таком обезболивании (в особенности ос-

лабленные, с лабильной психикой). Часто приходится про-

водить повторное обезболивание.

4. При этой анестезии проводят большинство стоматоло-

гических вмешательств.

5. При полном обезболивании наблюдается комфортное

состояние для пациента, когда он во время вмешательства со-

всем не ощущает боли. Как правило, отмечается и послеопе-

рационное обезболивание, поэтому часто у пациента не воз-

никает потребность принимать анальгетики в послеопераци-

онный период.

Нужно отметить, что субъективная оценка пациентом ка-

чества обезболивания зависит от вида вмешательства. Напри-

мер: под мандибулярной анестезией 2% раствором лидокаи-

на в количестве 2 мл без добавления вазоконстриктора про-

ведено удаление первого нижнего моляра, эффективность

обезболивания — 4-5 баллов. Когда под одним и тем же обез-

боливанием проводят удаление пульпы из первого нижнего

моляра, то эффективность — 3 балла. Часто не удается де-

пульпировать зуб вследствие сильной болезненности.

Прогнозирование

фармакокинетического

действия

обезболивающего раствора

Для прогнозирования фармакокинетического действия

обезболивающего раствора рассмотрим его составные части.

Стандартный обезболивающий раствор

карпулы

(ампу-

лы, флакона) содержит:

1. Анестетик. По силе действия условно разделяются на

слабый (новокаин), средней силы действия (мепивакаин, ли-

докаин), сильный (бупивакаин). Чем сильнее действие анес-

тетика, тем большая его токсичность.

2. Консерванты. В некоторых анестетиках амидного ряда

(лидокаин, мепивакаин и др.) применяют антибактериаль-

ные консерванты —

парабены

(в частности, метилпарабен).

По данным литературы, парабены в большей степени вызы-

вают аллергические реакции, чем сам анестетик.

3. Вазоконстриктор (зачастую — это адреналин или но-

радреналин).

Его добавляют к обезболивающему раствору для

усиления местного действия анестетика.

Вазоконстрикторы

могут вызывать патологические расстройства сердечно-сосу-

дистой системы за счет общего сосудосуживающего действия.

Антиоксиданты

(сульфиты) — вещества, препятству-

ющие окислению вазоконстриктора (адреналина). Без анти-

оксиданта

адреналин быстро разлагается. Сульфиты доволь-

но токсичны. Так, антиоксидант дисульфит натрия в ряде

случаев, особенно у пациента с бронхиальной астмой, мо-

жет вызывать острый приступ астмы, депрессию дыхания,

шок, кроме того, сульфиты провоцируют возникновение ал-

лергической реакции.

5. Буферы и другие составные части обезболивающего ра-

створа.

Кроме того, на состояние обезболивающего раствора в оп-

ределенной степени влияет качество стекла, резины

карпулы

и срок годности.

Описание содержимого карпулы, как правило, указыва-

ется на этикетке: название анестетика, концентрация

вазо-

констриктора, состав консервантов, буфера, а также дата

изготовления, название

фирмы-изготовителя,

срок действия.

Таким образом, познакомившись с составными частя-

ми обезболивающего раствора, можно прогнозировать как

силу обезболивания, так и возможные осложнения при его

применении, выбрать препарат с нужными свойствами, на-

пример:

Septanest

4% N фирмы

Septodont

(Франция), состав:

— артикаина гидрохлорид, 72 мг (4% артикаин);

— адреналин, 9 мг (адреналин

200 000);

— дисульфит натрия, 1,8 мг (антиоксидант);

— эденат натрия, 0,45 мг;

— хлористый натрий, 2,88

мг

(буфер);

— гидрооксид натрия q.s. pH 6,2 (буфер);

— вода для инъекций до 1,8 мл.

Артикаин — сильный, малотоксичный анестетик.

2. Адреналин

1:200

000 — усиливает действие анестетика,

низкая концентрация адреналина имеет незначительное ток-

сическое действие.

Антиоксиданты

на основе дисульфата натрия могут вы-

зывать обострение или ларингоспазм у больного бронхиаль-

ной астмой.

4. Отсутствие парабенов значительно уменьшает риск воз-

никновения аллергической реакции.

5. рН 6,2 обеспечивает оптимальную толерантность тка-

ней организма.

//.

Scandonest

2% SP фирмы

Septodont

(Франция), состав:

— мепивакаина гидрохлорид, 36 мг (2% мепивакаин);

— адреналин, 18 мг (адреналин 1:100 000);

— метабисульфат калия,

2,16

мг

(антиоксидант);

— метил парагидрооксибензоат, 1,44 мг

(метилпарабен);

— пропил парагидрооксибензоат, 0,36 мг (парабен);

— хлористый натрий, 1,44

мг

(буфер);

— вода для инъекций до 1,8 мл.

1. Мепивакаин — анестетик средней силы действия.

2. Адреналин 1:000 000 — средней концентрации, имеет

сравнительно небольшое токсическое действие.

3. Наличие

антиоксиданта

опасно для больных бронхи-

альной астмой и пациентов с аллергическими состояниями.

Парабены

могут провоцировать возникновение аллер-

гической реакции у пациентов, чувствительных к новокаину.

Ш.

Septanest

4% SVC фирмы Septodont (Франция), состав:

— артикаина гидрохлорид, 72 мг (4% артикаин);

— хлористый натрий, 4,356 мг (буфер);

— гидрооксид натрия q.s. рН 4,7 (буфер);

— вода для

инъекций

до 1,8 мл.

1. Артикаин — сильный, малотоксичный анестетик.

2. Обезболивающий

раствор

— изотонический, рН 4,7,

обеспечивает безболезненность инъекции.

3. Отсутствие

вазоконстриктора

обеспечивает минималь-

ный риск при применении раствора анестетика у пациентов

с сердечно-сосудистыми заболеваниями и соматической па-

тологией.

Отсутствие консервантов (сульфитов и парабенов) сво-

дит риск возникновения аллергической реакции к миниму-

му

аллергическая реакция на 100 000 инъекций).

Таким образом, внимательно проанализировав составные

части обезболивающего раствора, их фармакологическое дей-

ствие, можно четко определить показания и противопоказа-

ния к применению данного обезболивающего вещества.

Степень обезболивания различными

анестетиками в зависимости от вида

обезболивания и характера вмешательства

1. Применение анестетиков без

вазоконстрикторов.

Применение 2% раствора

лидокаина

позволяет провести

относительно безболезненное кратковременное вмешатель-

ство: при

инфильтрационной

анестезии - на мягких тканях,

при удалении подвижных зубов на верхней челюсти от 15 по

25, на нижней — от 35 по 45 (по формуле ВОЗ, рис. 35), эффек-

тивность обезболивания — 3-4 балла по шкале. При провод-

никовой анестезии возможны простые (неосложненные) уда-

ления всех зубов (эффективность — 4 балла по шкале). Но вме-

шательство на твердых тканях зуба (лечение кариеса) и депуль-

пирование при

инфильтрашюнном

обезболивании провести

практически невозможно (эффективность — 3 балла).

Анестезия растворами мепивакаина более сильная и дли-

тельнее на

10-15

мин, чем аналогичными растворами лидока-

ина, что объясняется отсутствием выраженного

вазодистилляр-

ного эффекта у мепивакаина. Поэтому применение 3% раство-

ра мепивакаина позволяет даже при инфильтрационной анес-

тезии провести депульпирование зубов на верхней челюсти от

15 по 25, на нижней — от 35 по 45 (эффективность — 4 балла,

время эффективного обезболивания — до 45 мин).

2. Применение анестетика средней силы действия с вазо-

констриктором

адреналином 1:100 000.

Применение 1% лидокаина, 2% мепивакаина с вазокон-

стриктором значительно увеличивает обезболивающую силу

анестетика (см. табл. 4).

Инфильтрационная

анестезия на верхней челюсти и про-

водниковая на нижней дают возможность проводить удаление

всех зубов (эффективность — 5 баллов) и их лечение (эффек-

тивность — 4-5 баллов). Инфильтрационная анестезия на ниж-

ней челюсти в участке от 35 по 45 зуб позволяет провести уда-

ление однокорневых зубов с

эффективностью

4—5

баллов и их

лечение (эффективность — 4 балла).

Инфильтрационное

обез-

боливание нижних моляров малоэффективно — 2-3 балла.