Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
отклоняется кнаружи и кзади. На уровне перерыва резкая болезненность при надавливании.
Выпирающий кпереди конец верхнего отломка часто хорошо контурируется и прощупывается
под кожей. Кожа над ним нередко бледна вследствие сдавления кожных сосудов. Острый конец
центрального отломка может легко проколоть кожу или вызвать некроз ее в этой области. На
месте перелома определяются ненормальная подвижность и костная крепитация, которую
специально вызывать не следует.
Необходимо помнить, что при переломах диафиза костей голени уровень перелома
малоберцовой кости нередко выше уровня перелома большеберцовой. Это нужно учесть при
клиническом исследовании и рентгенографии, иначе можно ошибочно диагностировать перелом
только одной большеберцовой кости.
Распознавание переломов костей голени без смещения затруднено, так как при этом не все
симптомы налицо, а некоторые выражены нерезко. При целости малоберцовой кости нередко
отмечаются небольшие смещения отломков большеберцовой кости, которые, однако, не дают
заметной деформации. Больные могут поднимать ногу, но нагрузка на нее невозможна.
Надавливание в области перелома вызывает резкую боль; при поколачивании по пятке боль также
локализуется в области перелома диафиза большеберцовой кости.
Изолированный перелом малоберцовой кости, особенно в верхнем и среднем отделах, из-за
большого массива мышц в этой области нередко не распознается. Больные могут не только
двигать ногой, но и наступать на нее, хотя и испытывают боль. Ощупывание малоберцовой кости
вызывает острую боль на месте перелома. При болезненности в области головки этой кости
следует обратить внимание на движения пальцев и стопы, так как нередко повреждается
малоберцовый нерв.
Распознавание надлодыжечных переломов может представить некоторое затруднение. Эти
переломы следует дифференцировать от переломов лодыжек и вывихов голеностопного сустава.
Переломы голени, особенно при расширении вен, сопровождаются большой гематомой. В
этих случаях реальна угроза тромбофлебита, чаще у лиц, которые перенесли его в прошлом.
Наблюдаются и случаи тромбоэмболии. У одной нашей больной с переломом костей голени,
когда она уже начала ходить через 4 нед после травмы, произошла тромбоэмболия легочной
артерии. Поврежденная голень находилась в гипсовой повязке. На вскрытии оказалось, что
источником эмболии был тромб из вен поврежденной голени. Необходимо помнить о
возможности такого осложнения. В случаях, когда исследования крови указывают на
возможность тромбообразования, назначают антикоагулянты при постоянном лабораторном
контроле за кровью. Следует учесть, что резкое снижение свертывания крови может привести к
кровотечениям; кроме того, антикоагулянты тормозят процесс сращения перелома.
Решающее значение для диагноза имеют рентгенограммы, снятые в двух проекциях. Они
уточняют вид и уровень перелома, а также характер смещения, что чрезвычайно важно для
выбора метода лечения.
Лечение переломов диафиза костей голени
Особое внимание следует обращать на устранение смещения отломков и восстановление
правильной оси голени. У молодых людей, особенно женщин, необходимо учитывать также
некоторые косметические моменты. Если при сращении перелома изменяется форма голени,
например несколько искривляется ось или образуется чрезмерно большая мозоль, или голень
истончается, это, несмотря на восстановление функции и отсутствие укорочения, может принести
немало огорчений пострадавшим.
Лечение переломов диафиза костей голени вытяжением и гипсовой
повязкой
Лечение следует начинать сразу после поступления больного. Места перелома обеих костей
обезболивают, вводя 20-25 мл 2% раствора новокаина.
Вытяжение при переломах голени производят на стандартной шине. Как правило, спицу
проводят через пяточную кость или через надлодыжечную область большеберцовой кости. Ложе
для бедра и голени на стандартной шине создают при помощи специальных гамачков или
бинтованием. Большое значение для вправления переломов диафиза голени имеет правильное
бинтование шины. Бинтовать ее нужно нетуго и создавать при этом, как и в гамачке, специальное
ложе для икроножных мышц (рис. 181). Если обмотка шины туга, верхний отломок оттесняется
вперед и отломки не репонируются. На 2-3-й день после того, как наложено вытяжение, стояние
отломков следует контролировать клинически и рентгенологически. Во время
рентгенологического исследования нельзя снимать груз и изменять положение конечности.
Лучше делать снимки в палате с помощью передвижного или переносного рентгеновского
аппарата. Раннее контрольное исследование имеет большое значение, так как позволяет
своевременно изменять величину груза и направление вытяжения, а также положение конечности.
При вытяжении, особенно в случае перелома обеих костей голени, часто образуется вальгусное
положение голени. В норме голень несколько искривлена кнутри, т. е. находится в варусном
положении.
Рис. 181. Скелетное вытяжение на стандартной шине Белера при переломе голени.
а - неправильное положение отломков; б - правильное положение отломков.
Вальгусное положение обычно исправляют боковой тягой в наружную сторону или
давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этими
приемами и восстанавливаем правильное положение голени путем вытяжения на шине,
установленной на постели больного в положении некоторого приведения. Вальгусное положение
мы исправляем также во время накладывания гипсовой повязки, обычно между 20-м и 30-м днем
после травмы. Мозоль в этот период еще мягка и коррекция легко удается.
Гипсовую повязку накладывают до середины бедра при переломах в нижней трети голени, а
при переломах в средней и особенно в верхней трети – почти до ягодичной складки; при этом
стопа фиксируется под прямым углом, а колено – в легком сгибании под углом 5-10°. При
наложении повязки нужно следить, чтобы ось голени была нормальной. Наиболее часто ось
головки при наложении гипсовой повязки искривляется кзади и кнутри. Это можно устранить,
если своевременно, до наложения гипсовой повязки, одной рукой поддерживать голень сзади и
слегка надавливать на область перелома изнутри кнаружи. В это время другой рукой в
надлодыжечной области производят противодавление снаружи внутрь. При моделировании
повязки следует избегать вдавлений, так как это может повести к расстройству кровообращения
конечности. На влажную гипсовую повязку наносят маркировку. После этого необходимо сделать
контрольную рентгенограмму в двух проекциях.
Если ось голени искривлена, ее следует в ближайшие 2 дня выровнять. Для этого на
выпуклой стороне голени, в поперечном направлении, на уровне перелома в гипсовой повязке
вырезают полоску шириной 1-2 см. Чем больше искривление, тем шире должна быть выпиленная
полоска. На остальном протяжении по окружности гипсовую повязку разрезают. Таким образом,
повязку распиливают на две половины – верхнюю и нижнюю. Это позволяет выровнять
искривившуюся ось голени; края разреза на выпуклой стороне изгиба голени сближаются, а на
вогнутой - расходятся. Для того чтобы гипсовая повязка не врезалась в мягкие ткани, щель по
краям разреза туго заполняют ватным валиком. После выравнивания оси голени повязку на
уровне разреза загипсовывают. Положение оси голени должно быть проверено
рентгенологически.
После наложения гипсовой повязки, особенно при свежих переломах, для уменьшения отека
ногу нужно уложить в приподнятом положении на шину или подушку или приподнять ножной
конец кровати. В первые сутки больные нуждаются в особенно внимательном наблюдении.
Иногда они жалуются на боль и чувство сжатия в ноге. Объективно можно отметить похолодание,
бледность или синюшность пальцев. Боли могут зависеть от нарастания гематомы, отека или от
давления или перетяжек, вызываемых гипсовой повязкой. Между тем иногда врачи пытаются
объяснять жалобы больных нервным состоянием и долго колеблются, прежде чем разрезать
красиво наложенную повязку. К жалобам больных нужно относиться очень внимательно. Давать
наркотические вещества, чтобы успокоить больного, недопустимо. Упорство врача и нежелание
«испортить» повязку могут привести к печальным последствиям – расстройству кровообращения
в конечности и некрозу. При появлении симптомов сдавления, отека или нарастания гематомы
нерассеченную после наложения повязку необходимо немедленно разрезать по всей длине и края
ее раздвинуть. В некоторых случаях, когда имеется большой отек, можно временно наложить U-
образную и заднюю лонгеты на стопу и голень до середины бедра. Лонгеты прибинтовывают
простым бинтом. Ежедневно по мере уменьшения отека повязку перебинтовывают. Через 10-12
дней после рассасывания гематомы и уменьшения отека гипсовую повязку заменяют другой.
Больным необходимо производить активные движения в свободных суставах, напрягать мышцы в
загипсованной конечности и т. п.
Срок начала ходьбы и нагрузки на поврежденную конечность устанавливают в зависимости
от вида перелома. Нагрузка имеет большое значение для предупреждения атрофии мышц, отеков
и восстановления движений в суставах. Больные при ходьбе должны постепенно переходить от
костылей к палке. При поперечных переломах ранняя нагрузка на конечность в гипсовой повязке
может иметь положительное значение для процесса сращения. При косых, винтообразных и
оскольчатых переломах ранняя нагрузка на уровне еще не полностью сросшегося перелома может
вызвать отрицательно действующие на образование мозоли механические силы (режущая и
ротационная), а также вторичное смещение отломков. Поэтому нагрузка при ходьбе разрешается
лишь в более поздние сроки. Гипсовую повязку снимают, когда наступает костное сращение
перелома, т. е. через 2,5-3 мес и более после травмы. После снятия гипсовой повязки состояние
мозоли проверяют клинически и рентгенологически. Функция суставов в ближайшие 2 нед после
снятия повязки полностью восстанавливается. Для предупреждения отеков можно тут же
наложить цинк-желатиновую повязку на стопу и голень. В тех случаях, когда такую повязку не
накладывают, кроме лечебной гимнастики и механотерапии, назначают массаж и
физиотерапевтические процедуры. Если после снятия гипсовой повязки в обычные для данного
перелома сроки обнаруживается, что сращение не наступило, мозоль еще мягка и при нагрузке на
конечность возникает боль в области перелома, нужно проанализировать причины замедленного
сращения. Если исключается наличие факторов, задерживающих процесс сращения и нет
необходимости принимать меры для стимуляции мозолеобразования, следует тут же вновь
наложить гипсовую повязку со стременем еще на 1,5-2 мес. Длительная иммобилизация перелома
с нагрузкой на поврежденную конечность, как правило, приводит к костному сращению.
Рис. 182. Одномоментное вправление перелома костей голени на винтовом растягивающем
аппарате Белера.
Одномоментное форсированное вправление при переломах костей голени удобно
производить на ортопедическом столе или на специальных винтовых вытягивающих аппаратах
Каплана, Белера, репонирующем аппарате Мак-Миллана и др. (рис, 182). Форсированное
вправление сравнительно легко удается в первые 5-10 дней; в более поздние сроки оно может
оказаться не столь эффективным. Вправление лучше производить под внутрикостным или общим
обезболиванием. Иногда приходится применять большую силу - до 20 кг. Положение отломков в
момент вправления контролируется рентгенологически. Если отломки вправились хорошо, то не
снимая вытяжения, накладывают гипсовую повязку с U-образной и задней лонгетами до колена.
При поперечных переломах после вправления отломки хорошо взаимно удерживаются и нет
опасности вторичного смещения. Когда повязка высохнет, вытяжение снимают и гипсовую
повязку удлиняют до середины бедра или до ягодичной складки. Колену придают положение
небольшого (5-10°) сгибания.
После одномоментного форсированного вправления отломков при косых, винтовых и
оскольчатых переломах необходимо предупредить возможность вторичного смещения отломков в
гипсовой повязке. Для этого можно пользоваться следующими приемами. Ногу с гипсовой
повязкой, наложенной до колена, кладут на шину и оставляют скелетное вытяжение с грузом 6-7
кг на 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро на срок до 2,5-3 мес.
L. Bohler (1951) после одномоментной форсированной репозиции в некоторых случаях для
фиксации отломков вбивал в поперечном направлении к оси голени в нижний и верхний отломки
большеберцовой кости на месте перехода их в диафиз по гвоздю из нержавеющей стали длиной
15 см, толщиной 4 мм, а затем накладывал лонгетно-циркулярную повязку. Таким образом, гвозди
оказывались вгипсованными в повязку. Больному в такой повязке разрешали ходить. Через 4-5
нед гвозди удаляли, а гипсовую повязку накладывали еще на 6 нед.
Мы после одномоментного вправления косых и спиральных переломов костей голени с
успехом производили временную закрытую чрескожную фиксацию отломков при помощи одной
спицы (диафиксация по Папу) или двух спиц Киршнера. Если смещение по длине устранено или
отсутствует, но имеется широкая щель между отломками при косом и винтообразном переломах,
сближение их можно осуществить посредством двух спиц с упорными площадками. Острый
конец обеих спиц натягивают в противоположном направлении в одной дуге Киршнера до
сближения отломков.
После рентгенологического контроля накладывают гипсовую повязку. Спицы удаляют через
6 нед. Гипсовая повязка до середины бедра или до ягодичной складки остается, пока не наступит
костное сращение отломков, обычно через 2,5-3 мес после травмы.
Лечение перелома диафиза большеберцовой кости
При переломах в нижней трети голени без смещения накладывают бесподстилочную
гипсовую повязку до середины бедра, а при переломах в средней и верхней третях - до ягодичной
складки. Повязку накладывают на 8 нед. При поперечных переломах через 8- 10 дней
накладывают стремя и больным разрешают ходить с двумя костылями, а на 15-20-й день - с одним
костылем или с палкой. При косых, винтовых и оскольчатых переломах большеберцовой кости
без смещения стремя накладывают на 35-й день. Во избежание вторичного смещения отломков
внутри гипсовой повязки больные должны пользоваться при ходьбе двумя костылями, не
нагружая конечность, в течение 6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.
При переломах со смещением вначале применяют скелетное вытяжение на стандартной
шине. Спицу проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. К дуге подвешивают
груз в 6-9 кг. Через 2-3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз,
начиная с 8-10-го дня, постепенно уменьшают и к 15-му дню доводят до 4-6 кг. На 25-й день
вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку до середины бедра при низких переломах,
а при высоких - до ягодичной складки. Через 2 дня пригипсовывают стремя и больному
разрешают ходить вначале с двумя костылями без нагрузки на ногу. С 30-40-го дня нагрузку
можно постепенно увеличивать. Спустя 8-10 нед после травмы гипсовую повязку снимают. Срок
восстановления трудоспособности 2,5-3,5 мес.
Лечение перелома малоберцовой кости
Изолированные переломы без смещения и со смещением отломков не нарушают функции
конечности, если они не связаны с голеностопным суставом и не сопровождаются повреждением
малоберцового нерва. О переломах малоберцовой кости в нижней трети.
При переломах малоберцовой кости в средней трети накладывают на 2-3 нед гипсовую
повязку от середины бедра, иммобилизуют коленный и голеностопный суставы, а при переломах
в верхней половине, не сопровождающихся повреждением малоберцового нерва, на 2-3 нед
накладывают гипсовый тутор. На 2-3-й день больному разрешают ходить без палки с полной
нагрузкой на ногу. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику и
физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед после травмы.
Переломы головки малоберцовой кости могут осложняться травмой малоберцового нерва. В
таких случаях преимущественно наблюдаются кровоизлияния и ушибы нерва. При таких
переломах накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Стопу фиксируют под прямым
углом. Назначают дибазол, прозерин, витамины B
1
и B
12
, физиотерапевтические процедуры,
массаж, лечебную гимнастику. Через 2-3 нед гипсовую повязку заменяют съемной лонгетой до
колена. При полных разрывах малоберцового нерва показано оперативное вмешательство -
сшивание нерва. В случаях стойкого отвисания стопы на почве повреждения малоберцового нерва
хороший результат может дать пересадка мышц или тенодез, фиксирующий стопу в
функционально правильном положении. При отказе больного от операции, наличии
противопоказаний к ней, а также в процессе долечивания после операции показано ношение
ортопедической обуви.
Отрывные переломы верхушки малоберцовой кости лечат оперативным путем. Задача
заключается в том, чтобы пришить оторвавшуюся часть головки вместе с прикрепляющейся к ней
боковой связкой к своему ложу, иначе остается такая же неустойчивость колена, как и при
разрыве боковой связки.
Рис. 183. Винтообразный перелом костей голени (а). Остеосинтез одним винтом с гипсовой
иммобилизацией (б).
Лечение перелома диафиза обеих костей голени
При поперечных переломах обеих костей голени без смещения накладывают гипсовую
повязку до середины бедра, а при высоких переломах – до паховой складки. В случае нарастания
отека гипсовую повязку нужно рассечь в продольном направлении на всем протяжении. После
того, как отек опадет, гипсовую повязку меняют. На 11-12-й день пригипсовывают стремя. На 12-
15-й день больному разрешают ходить при помощи двух костылей с нагрузкой на ногу, а на 20-
25-й день он начинает ходить с палкой.
При косых, винтовых и оскольчатых переломах обеих костей голени без смещения, особенно
если нарастает отек, лучше применять скелетное вытяжение на стандартной шине, так как при
лечении гипсовой повязкой, несмотря на иммобилизацию, наблюдаются вторичные смещения. В
этом мы многократно убеждались. Вытяжение должно быть наложено сразу после поступления
больного. Спицу проводят через надлодыжечную область большеберцовой кости или через
пяточную кость. К дуге подвешивают груз в 4-5 кг. На 20-30-й день, когда уже имеется «мягкое
спаяние» отломков, накладывают гипсовую повязку до середины бедра. Через день
пригипсовывают стремя. На 27-30-й день больной начинает ходить при помощи двух костылей
вначале без нагрузки, а затем с небольшой нагрузкой на ногу; на 45-й день разрешается ходить с
одним костылем или палкой.
Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 мес после травмы. Назначают лечебную гимнастику,
массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3-3,5 мес.
Переломы диафиза обеих костей голени со смещением отломков лечат вытяжением на
стандартной шине, которую накладывают сразу после поступления больного. Спицу проводят
через пяточную кость, через надлодыжечную область. К дуге подвешивают груз в 7-9 кг. Через 2-
3 дня делают контрольную рентгенограмму. Если отломки вправились, груз постепенно
уменьшают и к 15-му дню доводят до 5-7 кг.
Вальгусное положение, как было указано выше, обычно исправляют боковой тягой или
давлением с помощью пелота на внутреннюю поверхность голени. Мы редко пользуемся этим
приемом и восстанавливаем естественное легкое варусное положение голени вытяжением на
шине, установленной на постели в положении приведения. При винтообразных и косых
переломах опасности перерастяжения и образования диастаза, в связи с вытяжением практически
не существует.
При поперечных переломах во избежание перерастяжения, как только отломки вправятся,
груз уменьшают до 4-5 кг. На 24-27-й день вытяжение прекращают и накладывают гипсовую
повязку до середины бедра. При этом нужно предупредить возможность искривления оси голени
назад и наружу путем одновременного давления на голень на уровне перелома сзади наперед и
снутри кнаружи. Через 2 дня пригипсовывают стремя. При косых, спиральных и оскольчатых
переломах гипсовую повязку снимают через 2,5-3 мес после травмы, а при поперечных переломах
срок ношения повязки удлиняется еще на 2 нед. Переломы в нижней трети голени срастаются
медленнее, чем переломы в вышележащих отделах. Трудоспособность восстанавливается через
3,5-4,5 мес.
Надлодыжечные переломы голени лечат так же, как и другие переломы диафиза костей
голени в нижней трети. Лечение отрывов заднего и переднего краев большеберцовой кости, а
также внутрисуставного перелома нижнего конца большеберцовой кости описывается в разделе
«Переломы лодыжек».
Рис. 184. Поперечный перелом голени с большим смещением. Внутрикостный остеосинтез
металлическим стержнем, костное сращение отломков через 4 мес
Оперативное лечение переломов диафиза костей голени показано при: 1) опасности прорыва
кожи, сдавлении кровеносных сосудов и нервов или когда репозиция сопряжена с возможностью
повредить их; 2) интерпозиции мягких тканей или костного осколка между отломками; 3) плохо
репонируемых, легко смещаемых и трудно удерживаемых переломах, двойных переломах
большеберцовой кости с большим смещением, а также при безуспешной репозиции отломков
закрытым способом; 4) задержанном сращении и несращении переломов.
К операции следует приступить рано, как только позволят общее состояние больного и
местные условия. Лучше всего оперировать на 1- 5-й день после травмы. В этот период
вправление открытым способом обычно больших трудностей не представляет.
Оперативное вправление без дополнительной фиксации отломков, как правила, не должно
применяться из-за опасности вторичного смещения.
Рис. 185. Внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем и искусственное сужение
костного канала по Каплану.
Операцию производят под внутрикостным или общим обезболиванием. Больного
укладывают на спину со слегка согнутой ногой. После того как голень смазана йодом и
операционное поле защищено стерильными простынями, делают разрез на уровне перелома
большеберцовой кости длиной 12-16 см, отступя кнаружи от переднего гребешка большеберцовой
кости на 1-2 см. Обнажают место перелома большеберцовой кости. Нередко между отломками
видны ущемившиеся мягкие ткани, которые мешают вправлению. Поднадкостнично освобождают
сначала центральный, а затем периферический отломки. Ущемившиеся мягкие ткани
освобождают и удаляют. Если произвести вытяжение за стопу, то вправить отломки
большеберцовой кости с помощью однозубых крючков, костных щипцов или подъемников в
большинстве случаев нетрудно. Положение отломков малоберцовой кости не имеет
практического значения и специального вправления не требует. После вправления и фиксации
отломков большеберцовой кости одним из описываемых ниже способов рану послойно зашивают
наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку на стопу, голень и бедро. Кожную рану можно
зашить тонкими кетгутовыми нитками, тогда не придется снимать швы и разрезать для этого
гипсовую повязку.
Рис. 186. Косой перелом обеих костей голени со смещением отломков. Репозиция и фиксация
аппаратом Гудушаури (а); через 7 мес – костное сращение (б).
Рис. 187. Ложный сустав после оскольчатого перелома костей голени, остеосинтеза
большеберцовой кости металлическим стержнем и циркулярно наложенными проволоками.
Гвоздь сломался и проксимальный конец гвоздя удален (а). Наложен аппарат Волкова-Оганесяна
закрытым путем, не удаляя гвоздь (б).
Рис. 188. Ложный сустав, остеомиелит и свищи после осложненного инфекцией открытого
перелома (а); остеотомия малоберцовой кости и постепенная репозиция аппаратом Волкова-
Оганесяна с репонирующим устройством (б, в); сращение через 6 мес (г).
Остеосинтез металлическими пластинками. Для этой цели применяются пластинки Лена,
тавровая балка Климова, деторсионно-компрессирующая пластинка Каплана-Антонова и др.
Разрез следует делать, отступя на 1-2 см кнаружи от переднего гребешка большеберцовой кости.
Металлический фиксатор укладывают на наружной поверхности большеберцовой кости. Укладка
пластинки на передней поверхности большеберцовой кости является грубой ошибкой, так как при
этом пластинка лежит под кожей и вызывает пролежень.
Пластинка Лена на шести винтах используется для остеосинтеза редко. При остеосинтезе
пластинкой Лена поперечных переломов нередко остается или образуется диастаз вследствие
рассасывания концов отломков, что является одной из причин замедленного сращения и
несращения переломов.
Тавровая балка Климова может с успехом применяться при скошенных и поперечных
переломах. При винтообразных и сильно скошенных переломах пользоваться ею
нецелесообразно.