Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
Если одновременно с описанным механизмом переломов лодыжек стопа оказывается в
положении легкого подошвенного сгибания, может отколоться отломок от заднего края
большеберцовой кости. Иногда это бывает незначительный участок в виде чешуи кортикального
слоя. В ряде случаев от заднего края откалывается значительная часть – треть или более нижней
суставной поверхности большеберцовой кости, имеющая обычно форму треугольника с
вершиной, обращенной кверху.
Изолированный сгибательный перелом заднего края большеберцовой кости, возникающий
при насильственном и чрезмерном сгибании стопы, наблюдается редко. Смещения отломавшегося
от заднего края большеберцовой кости треугольного фрагмента при изолированном переломе, как
правило, не бывает. Смещение заднего края большеберцовой кости обычно наблюдается при
сочетании этого перелома с переломом внутренней и наружной лодыжек.
Изолированный разгибательный перелом переднего края большеберцовой кости возникает
при насильственном и чрезмерном разгибании стопы (в дальнейшем вместо «разгибание стопы»
будет также применяться получивший широкое распространение термин «тыльное сгибание»), а
также иногда при прямой травме в области эпифиза переднего нижнего края большеберцовой
кости. Отломок имеет треугольную форму с верхушкой, обращенной кверху, и обычно смещается
кверху и кпереди.
Полифокальные (сложные) переломы возникают при одновременном воздействии двух и
более типичных механизмов. Наиболее часто встречаются переломы вследствие сочетания
пронационно-абдукционного и ротационного механизма, а также сочетания пронационно-
абдукционного и ротационного механизма со сгибательным, сопровождающиеся отломом заднего
«рая большеберцовой кости. Переломы лодыжек, сочетающиеся с переломом заднего или
переднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади или кпереди, известны под
названием перелома Потта (в Англии) и Десто (во Франции). Переломы лодыжек могут
сочетаться также с переломом переднего края большеберцовой кости и смещением и подвывихом
стопы кпереди.
Наиболее часто встречаются полифокальные переломы, затем пронационно-абдукционные и
эверсионные. У детей в нижней части голени встречаются эпифизеолизы, переломы эпифизов и
эпифизеолиз в сочетании с переломом метафиза.
В 50-70% случаев одно- и двухлодыжечные переломы не сопровождаются смещением
отломков; в остальных случаях они осложняются смещением, расхождением вилки
голеностопного сустава, вывихом или подвывихом стопы кнаружи или кнутри. При
одновременном переломе заднего края большеберцовой кости под влиянием травмы и
сокращения икроножных мышц к смещению стопы кнаружи или кнутри присоединяется
смещение или вывих стопы кзади и кверху; оторвавшийся задний отломок при этом также
смещается кверху. Таким образом, в этих случаях имеются сочетанные смещения.
Все переломы лодыжек, сопровождающиеся смещением столы, относятся к группе
переломовывихов.
С клинической точки зрения, при травме голеностопного сустава наблюдаются
изолированные переломы наружной лодыжки (сюда включаются и переломы малоберцовой кости
выше уровня голеностопного сустава) или внутренней лодыжки и переломы обеих лодыжек. Эти
переломы могут сочетаться с разрывом связок голеностопного сустава, отломом наружного края
большеберцовой кости, переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. В одних
случаях смещения при таких переломах не бывает, в других в связи с этими осложнениями может
произойти смещение или вывих стопы кнаружи или кнутри, расхождение вилки голеностопного
сустава, вывих стопы кзади или кпереди.
Переломы одной или двух лодыжек могут сопровождаться одним из перечисленных выше
осложнений или же сочетаться с двумя или всеми тремя осложнениями: например, перелом обеих
лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом межберцового соединения,
подвывихом стопы кнаружи и кзади.
Кожа при переломах с большим смещением стопы сильно напряжена и может лопнуть; чаще
разрыв кожи наблюдается с внутренней стороны при смещении стопы кнаружи.
Симптомы и распознавание. Переломы лодыжек без смещения стопы диагностировать
труднее, чем перелом со смещением. Пострадавшие жалуются на боли в области поврежденной
лодыжки или в голеностопном суставе. Чем значительнее повреждение связочного аппарата,
смещение стопы, лодыжек и дистального конца большеберцовой кости, тем больше припухлость
и гематома. Окружность конечности на уровне голеностопного сустава по сравнению со здоровой
стороной увеличена. Лодыжки не контурируются вследствие отека. Нагрузка по оси голени при
переломах без смещения хотя и чувствительна, но возможна. Сгибание и разгибание в
голеностопном суставе возможны в небольшом объеме. Все боковые движения стопы при
нагрузке или пассивное приведение и отведение ее вызывают резкую боль. При ощупывании
пальцем боль локализуется на 1,5-2,5 см выше верхушки внутренней лодыжки и на 3-5 см выше
верхушки наружной лодыжки. Ощущаются боли в области лодыжек при сжатии во фронтальной
плоскости обеих костей голени на уровне средней трети (симптом иррадиации).
При пронационно-абдукционных и эверсионных переломах лодыжек со смещением стопа
отклонена от оси голени кнаружи; стопа и голень образуют открытый кнаружи угол, иначе
говоря, стопа находится в вальгусном положении. Если при этом типе перелома отломана
внутренняя лодыжка, под кожей нередко удается прощупать ее основание. Смещение стопы при
супинационно-аддукционных переломах лодыжек наблюдается реже, чем при пронационно-
абдукционных. Стопа смещается кнутри и находится в варусном положении. При переломах
лодыжек в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости и смещением заднего
отломка кверху стопа не только смещается в сторону, но и находится в положении подошвенного
сгибания. Иногда на передней поверхности голеностопного сустава удается прощупать
нижнепередний край большеберцовой кости.
Передняя часть стопы, от верхушки большого пальца до передней поверхности
голеностопного сустава, по сравнению с передней частью здоровой стопы оказывается
укороченной. В отличие от этого при переломе переднего края большеберцовой кости стопа
находится в положении тыльного сгибания. Нижнепередний край большеберцовой кости при
ощупывании резко болезнен. При пассивном движении в голеностопном суставе боли
локализуются на его передней поверхности.
Переломы лодыжек необходимо дифференцировать от надлодыжечных переломов голени и
растяжения связок голеностопного сустава. Боль и деформация при надлодыжечных переломах
локализуются выше сустава. Движения в голеностопном суставе возможны. Нагрузка по оси
голени при надлодыжечных переломах в отличие от переломов лодыжек вызывает резкую боль.
Припухлость и |боли во время ощупывания при переломах лодыжек локализуются выше, чем
при растяжении голеностопного сустава. Особое значение для правильной постановки диагноза
имеет рентгенологическое исследование. Рентгенограммы во всех случаях обязательно должны
быть сделаны в переднезадней и боковой проекциях. Часто на рентгеновском снимке, снятом в
переднезадней проекции, перелом лодыжек не определяется, а на снимке в боковой проекции
виден перелом наружной лодыжки, заднего края большеберцовой кости или подвывих стопы
кзади. И наоборот, перелом может быть виден на рентгенограмме, сделанной в переднезадней
проекции, а на снимке в боковой проекции перелом лодыжек и смещение стопы не определяются.
Диагноз растяжения связок голеностопного сустава может быть поставлен лишь в том
случае, если на основании рентгенограмм, сделанных в переднезадней и боковой проекциях,
исключается перелом лодыжек.
Консервативное лечение переломов лодыжек
Лечение переломов лодыжек должно быть направлено на восстановление нарушенных
соотношений элементов голеностопного сустава. Без точного вправления перелома, полного
устранения смещения и восстановления конгруэнтности сочленяющихся поверхностей
нормальная функция голеностопного сустава не достигается. Невправленный перелом лодыжек
приводит к постоянным болям, деформирующему артрозу, нарушению статики и функции
голеностопного сустава, что иногда заканчивается инвалидностью.
Одномоментная закрытая репозиция свежих переломов лодыжек применяется наиболее
часто и, если приемы вправления правильные, в преобладающем большинстве случаев достигает
цели. Исключительное значение для вправления имеет обезболивание. Обычно используется
местная анестезия. В более тяжелых случаях и особенно в поздние сроки следует применять
внутрикостное обезболивание и интубационный наркоз с релаксантами.
При вправлении чрезвычайно важно точно знать локализацию отломков и положение стопы,
но одного клинического исследования для этого недостаточно. Рентгенограммы голеностопного
сустава, сделанные в переднезадней и боковой проекциях, дают точное представление о
положении отломков и стопы и подсказывают технику вправления перелома. Необходимо
подчеркнуть, что никакой протокол рентгеновских снимков, даже хорошо и полно составленный,
не может заменить непосредственное вдумчивое изучение снимка хирургом, производящим
вправление.
После вправления перелома лодыжек со смещением отломков и наложения гипсовой
повязки обязательно делают контрольные рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях.
Они должны подтвердить, что, во-первых, отломки хорошо вправлены; во-вторых, диастаз в.
нижнем межберцовом соединении устранен, т. е. внутренняя поверхность наружной лодыжки
хорошо прилегает к латеральной поверхности нижнего конца большеберцовой кости в
малоберцовой вырезке; в-третьих, верхняя и боковая артикулирующие поверхности таранной
кости проходят параллельно артикулирующей поверхности голени; щель голеностопного сустава
на рентгенограммах должна везде иметь одинаковую ширину.
Имеется ряд переломов (см. ниже), которые удается вправить и удержать в правильном
положении лишь оперативным путем. Вытяжение при лечении переломов лодыжек имеет весьма
ограниченные показания и применение, главным образом в тех случаях, когда одномоментная
репозиция невозможна или не дала положительного результата и вместе с тем оперативное
вмешательство противопоказано из-за общего тяжелого состояния больного или местных
неблагоприятных условий (инфицированные ссадины, тромбофлебит) и т. п.
Лечение переломов лодыжек без смещения отломков и подвывиха стопы
Лечение переломов лодыжек без смещения не представляет больших трудностей и почти
всегда приводит к восстановлению функции. После местного обезболивания места перелома
производят ручное выжимание гематомы кверху, чтобы обрисовать контуры сустава. Затем
накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до колена, фиксируя при этом стопу под
прямым углом. Фиксация стопы в пронационном положении не оправдана, так как положение в
основном свойственно пяточно-таранному суставу, а косое положение таранной кости только
расширяет суставную щель голеностопного сустава.
Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и
подвывихом или вывихом стопы кнаружи
Лечение переломов лодыжек со смещением сводится к вправлению и удержанию отломков в
правильном положении до костного сращения. Исход лечения определяется в значительной мере
тем, насколько этого удалось достичь. Вправление надо производить сразу после поступления
больного.
Самыми частыми переломами лодыжек со смещением являются ротационные и
пронационно-абдукционные (дюпюитреновские) переломы. Они характеризуются подвывихом
стопы кнаружи. За полчаса до вправления вводят под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Место
перелома обезболивают инъекцией 20 мл 1-2% раствора новокаина в гематому в области
внутренней и наружной лодыжек. Положение больного в момент вправления показано на рис.
193. Благодаря обезболиванию и такому /положению мышцы конечности расслабляются.
Вправление производят следующим образом (рис. 194): хирург кладет одну руку на наружную
поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает снаружи внутрь; одновременно другой
рукой он обхватывает голень с внутренней стороны надлодыжечной области и создает
противодействие. В этот момент врач ощущает, что вывих под его руками вправился. После
вправления он перемещает руку из надлодыжечной области на внутреннюю поверхность
голеностопного сустава и затем обеими руками сжимает вилку сустава, чтобы устранить диастаз в
нижнем межберцовом соединении. Гематому в области голеностопного сустава выжимают
кверху. Затем хирург придает рукам прежнее положение. Если: отломки после вправления опять
смещаются, репонированное положение следует сначала зафиксировать U-образной гипсовой
лонгетой, а затем дополнительно наложить обычную лонгетно-циркулярную повязку. Для этого
берут лонгету шириной 15 см, длиной 1,2-1,6 м и складывают ее вдвое в продольном
направлении. Такую длинную узкую лонгету накладывают, начиная сверху, по всей
передневнутренней поверхности большеберцовой кости, затем огибают с внутренней поверхности
голеностопный сустав через подошву и ведут лонгету на его наружную поверхность, далее ее
накладывают несколько более кзади – соответственно расположению малоберцовой кости, до
уровня ее головки. Прежде чем лонгета застынет, ее прибинтовывают марлевым бинтом. В
течение всего периода застывания стопу удерживают во вправленном положении. Когда повязка
затвердеет, марлевый бинт разрезают по передней поверхности голени. Дополнительно к U-
образной гипсовой шине накладывают обычную гипсовую повязку с задней лонгетой до колена.
Для вправления можно применить пронационную гиперкоррекцию стопы, но затем она
должна быть фиксирована в голеностопном суставе под прямым углом к продольной оси голени и
в среднем положении между пронацией и супинацией. Иммобилизация стопы в варусном
положении приводит к нарушению правильного взаимоотношения всех костных элементов
голеностопного сустава. Варусная установка стопы нередко создает ложное впечатление о
сопоставлении отломков за счет пронации переднего отдела стопы.
Иммобилизация стопы в пронационной гиперкоррекции не только не нужна, но даже вредна,
так как при этом таранная кость вследствие поворота раздвигает лодыжки в стороны, расширяет
сустав и поддерживает диастаз в межберцовом соединении. При фиксации стопы в варусном
положении происходит смещение в пяточно-таранном суставе, чаще наблюдаются синдром
Зудека, тугоподвижность, отеки и деформирующий артроз. Гипсовую повязку следует хорошо
моделировать. Придав ей опрятный вид и сделав соответствующую маркировку, обязательно
производят контрольную рентгенограмму. По снимку, сделанному в переднезадней проекции,
нужно выяснить, вправились ли лодыжки, устранены ли смещение стопы кнаружи и диастаз
между берцовыми костями, имеет ли суставная щель между таранной костью и вилкой сустава
одинаковую ширину на всем протяжении. По рентгенограмме в боковой проекции нужно
установить, не осталось ли смещения внутренней лодыжки кпереди. Если имеется перелом
малоберцовой кости выше суставной щели, смещение, остающееся после сращения перелома и не
вызывающее укорочения и ротации наружной лодыжки, не отражается отрицательно на функции
голеностопного сустава.
Рис. 193. Наложение гипсовой повязки при переломах лодыжек.
а - головкой V плюсневой кости больной упирается в колено гипсующего, стопа согнута под
прямым углом; б - правильно оформленная гипсовая повязка.
Рис. 194. Техника вправления переломов лодыжек со смещением стопы.
а - при смещении кнаружи; б - сжатие вилки сустава; в - при смещении кнутри.
В тех случаях, когда, несмотря на хорошую анестезию, репозиция не удалась, следует
попытаться повторно вправить перелом. При недостаточном обезболивании и наличии большого
отека гипсовую повязку разрезают и повторное вправление производят под внутрикостным,
спинномозговым или общим обезболиванием через 5-6 дней, когда отек уменьшится. Через
21й=дней после вправления делают контрольную рентгенограмму, так как по мере уменьшения
отека могут наступить повторное смещение отломков, диастаз в нижнем межберцовом
соединении и подвывих стопы в гипсовой повязке. Если диастаз между берцовыми костями не
удалось устранить путем сжатия вилки обеими кистями, можно использовать для этого тиски
Белера или аппарат Свердлова. Ввиду опасности образования пролежней Ю.М.Свердлов (1955)
рекомендует между лодыжками и щечками аппарата подложить слой толстого войлока. После
наложения гипсовой повязки аппарат удаляют, а щечки остаются под гипсовой повязкой. Через
месяц гипсовую повязку меняют и удаляют оставленные щечки аппарата.
Пневматическое приспособление Каплана для устранения межберцового диастаза и
смещения стопы. Сущность способа в том, что сближение берцовых костей в нижнем соединении
и устранение подвывиха стопы осуществляются при помощи воздушных пневматических
баллончиков (рис. 195), помещенных под гипсовой повязкой на уровне голеностопного сустава.
Ниппельные клапаны воздушных баллончиков располагаются над гипсовой повязкой. Для
сдавления и предупреждения расхождения вилки голеностопного сустава воздушные баллончики
помещают в области наружной и внутренней лодыжек. В тех случаях, когда нужно устранить или
предупредить наружные смещения стопы в гипсовой повязке, один баллончик помещают в
области наружной лодыжки, а другой – над внутренней лодыжкой. В момент вправления под
гипсовой повязкой прилаживают слегка наполненные воздухом баллончики. Если контрольные
рентгенограммы покажут, что диастаз вилки голеностопного сустава или подвывих стопы не
устранен, в оба баллончика через ниппельные клапаны, торчащие над гипсовой повязкой,
воздушным насосом (обычно велосипедным) подкачивают воздух. Давление в баллончиках
можно определить «при помощи манометра. Бели больной испытывает слишком большое
давление в области голеностопного сустава, воздух выпускают. По мере уменьшения отека для
предупреждения повторного диастаза вилки или смещения стопы в баллончик подкачивают
воздух. Подкачка и спускание воздуха могут быть поручены медицинским сестрам или даже
самому больному.
Рис. 195. Пневматический сжиматель Каплана для устранения межберцового диастаза и смещения
стопы при переломах лодыжек.
а - перелом лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза, под гипсовой повязкой с обеих
сторон голеностопного сустава видны камеры, наполненные воздухом; б – гипсовая повязка с
пневматическими сжимателями при подвывихе стопы кзади, одна воздушная камера расположена
на передней поверхности голеностопного сустава, другая – кзади в области пятки.
После вправления ногу укладывают на шину и больного переносят на кровать со щитом.
После любых манипуляций может нарастать отек, что угрожает сдавленней и нарушением
кровообращения конечности. В этом случае, так же как и после наложения гипсовой повязки при
жалобах на боли, похолодание пальцев, чувство онемения и «ползания мурашек», а также при
выявлении цианоза пальцев необходимо разрезать гипсовую повязку на всем протяжении, слегка
раздвинуть ее края и забинтовать простым марлевым бинтом. В таких случаях не следует
«жалеть» гипсовую повязку и пытаться объяснить жалобы больных нетерпеливостью. Обычно все
«капризы» кончаются, как только разрезают гипсовую повязку. Лучше лишний раз разрезать и
снова наложить повязку, чем рисковать возможностью развития некроза. При наличии болей
нельзя давать наркотические средства до тех пор, пока гипсовая повязка не будет разрезана.
После разрезания повязки редко наблюдаются повторные смещения отломков, так как повязка
хорошо удерживает их во вправленном положении. В отдельных случаях при больших
нарастающих отеках можно ограничиться наложением U-образной и задней лонгет и по мере
уменьшения отека туже перебинтовать марлевым бинтом повязку. Через 7-10 дней гипсовую
повязку меняют.
Если смещение устранено и гипсовая повязка в хорошем состоянии, накладывают стремя
для ходьбы. Вначале разрешают ходить без нагрузки на ногу; нагрузка допускается через 5-6 нед
после вправления. Гипсовую повязку снимают не раньше чем через 8-10 недель после вправления
перелома и тут же делают контрольную рентгенограмму. После того как гипс снят, на 1-2 мес
накладывают цинк-желатиновую повязку; кроме того, рекомендуется в течение года носить
супинатор. Назначают также лечебную гимнастику и механотерапию. Если цинк-желатиновую
повязку не накладывали, для более быстрого рассасывания отека и восстановления функции
показан массаж. Рекомендуется туго бинтовать голеностопный сустав. Трудоспособность
восстанавливается через 2,5-3,5 мес после вправления перелома.
Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и
подвывихом или вывихом стопы кнутри
При супинационно-аддукционных переломах лодыжек со смещением (переломы Мальгеня)
подвывих стопы происходит кнутри.
Вправление перелома производят следующим образом. Хирург кладет одну руку на
внутреннюю поверхность голеностопного сустава и сильно надавливает изнутри кнаружи,
одновременно обхватывая другой рукой голень с наружной стороны надлодыжечной области и
создавая таким образом противодавление. B этот момент врач ощущает, что смещенная стопа под
его руками вправилась. Затем руку, расположенную в надлодыжечной области, хирург опускает
на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и обеими руками сжимает его вилку.
Гематому выжимают кверху. После вправления хирург переводит руки в прежнее положение.
Обезболивание, положение больного, техника наложения гипсовой повязки, дальнейшее лечение,
сроки восстановления трудоспособности такие же, как и при пронационно-абдукционных
переломах со смещением.
Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с поворотом внутренней
лодыжки основанием кпереди
При некоторых пронационно-абдукционных одно- и двухлодыжечных переломах без
подвывиха или с подвывихом стопы внутренняя лодыжка повертывается во фронтальном
направлении вокруг своей верхушки. При этом основание ее устанавливается к линии перелома
большеберцовой кости под углом, открытым кпереди. Перелом в таких случаях чаще происходит
у основания внутренней лодыжки. Рентгенограмма в переднезадней проекции показывает
расширенную щель между лодыжкой и ее основанием на большеберцовой кости; на
рентгенограмме в боковой проекции видно, что основание внутренней лодыжки обращено
кпереди и стоит не параллельно к линии перелома большеберцовой кости, а под углом, открытым
кпереди. Если гематома небольшая, то нередко на большеберцовой кости удается прощупать на
месте отлома внутренней лодыжки ее острый край. В равной степени удается прощупать
повернутую кпереди и имеющую треугольную форму внутреннюю лодыжку. После введения в
место перелома 10-15 мл 2% раствора новокаина производят вправление. Для этого надавливают
на нижнепередний край повернутой лодыжки, стараясь повернуть ее и таким путем вправить.
После вправления накладывают гипсовую повязку на голеностопный сустав до колена и делают
контрольную рентгенограмму.
Дальнейшее лечение такое же, как и при других однолодыжечных переломах.
При таком виде перелома не наступает костного сращения невправленной внутренней
лодыжки. Кроме того, основание лодыжки при таком положении частично рассасывается и
вследствие этого расхождение отломков увеличивается. Между отломками образуется фиброзная
ткань, которая недостаточно обеспечивает устойчивость голеностопного сустава, и стопа часто
подвертывается; кроме того, иногда больные испытывают ноющие боли в голеностопном суставе.
В ряде случаев вправить лодыжку таким путем не удается. Объясняется это внедрением
надкостницы и разорванной связки между отломками. Мягкие ткани, ущемившиеся между
оторвавшейся внутренней лодыжкой и ее основанием, могут служить причиной образования
ложного сустава.
Если перелом внутренней лодыжки произошел не у основания, а имеется лишь отрыв
верхушки вместе со связкой, то несращение отломков может служить причиной рецидивирующих
подвертываний стопы.
Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с отрывом заднего нижнего
края большеберцовой кости
Одно- и двухлодыжечные переломы с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости
называют еще трехлодыжечными, трималеолярными, заднемарганальными переломами, или
переломами Потта. Такие переломы без смещения отломка и вывиха стопы кзади и кверху
наблюдаются главным образом при отрывах небольшого участка заднего края большеберцовой
кости в виде чешуи или несколько большего фрагмента. Лечат их так же, как одно- и
двухлодыжечные переломы.
При одно- и двухлодыжечном переломе с отрывом нижнего заднего края большеберцовой
кости, помимо смещения стопы кнаружи или, что наблюдается значительно реже, внутрь, стопа
вместе с отломком, имеющим треугольную форму, может сместиться вверх и назад.
Вправление и удержание отломков при одно- и двухлодыжечных переломах с отрывом
заднего края большеберцовой кости часто представляет большие трудности. В связи с этим
операция при указанных переломах в настоящее время применяется чаще. Однако результаты при
оперативном способе лечения не всегда хорошие, так как при повреждениях хрящей может
развиться артроз голеностопного сустава.
Одномоментное вправление производится после местного обезболивания. Во многих
случаях лучше производить вправление под общим интубационным обезболиванием с
применением миорелаксантов.
Техника вправления перелома. I. Вначале одной рукой хирург обхватывает пятку сзади и
надавливает на нее книзу и вперед, другую руку кладет на переднюю поверхность голени,
немного выше голеностопного сустава, и отдавливает голень назад. Одновременно с этим стопа
максимально сгибается в голеностопном суставе в тыльном направлении. Таким образом
происходит низведение заднего края большеберцовой кости и вправление заднего вывиха стопы.
В этом момент хирург ощущает, что задник вывих стопы вправился (рис. 196, I).
II. Руку, которая обхватывает пятку, хирург передвигает на наружную поверхность
голеностопного сустава и сильно надавливает снаружи внутрь; другой рукой обхватывает голень
с внутренней стороны надлодыжечной области, создавая противодавление. В это время он
ощущает, что под его руками вправился наружный подвывих стопы (рис. 196, II). После этого
хирург кладет обе руки на область лодыжек и сжимает вилку голеностопного сустава.
Одновременно гематому и отек отдавливают кверху.
III. После вправления одну руку хирург передвигает на наружно-заднюю поверхность
голеностопного сустава, а другой обхватывает голень с внутреннепередней поверхности
надлодыжечной области. Этим приемом предотвращается повторное смещение стопы кзади и
кнаружи (рис. 196, III).
Во время этих манипуляций стопа больного, упирающаяся в колено хирурга,
поддерживается в положении резкого тыльного сгибания. Положение это должно быть
зафиксировано в комбинированной U-образной и лонгетно-циркулярной гипсовой повязке. При
наложении гипсовой повязки нужно следить, чтобы не произошло смещения вправленного
перелома (рис. 196, IV-VI).
После репозиции и наложения гипсовой повязки нужно тут же произвести рентгеновские
снимки в переднезадней и баковой проекциях и обратить внимание на суставную щель. Если
задний отломок стал на место и задний вывих стопы вправился, артикулирующая поверхность
голени проходит параллельно кривой артикулирующей поверхности таранной кости.
Иногда задний отломок после вправления стоит на 1-2 мм выше передней части суставной
поверхности большеберцовой кости. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что задний
отломок в отношении суставной поверхности образует небольшую ступеньку. Вправление
заднего вывиха при этом можно считать удовлетворительным только в том случае, если на
рентгенограмме в боковой проекции видно, что кривизна нижнепередней поверхности
большеберцовой кости совпадает с кривизной передней части суставной поверхности таранной
кости. Это показывает, что вывих стопы кзади и кверху, несмотря на неполное низведение
заднего отломка, вправлен. Функционирующая нижняя суставная поверхность большеберцовой
кости может после сращения в таком положении уменьшиться, но сустав остается устойчивым.
Движения в голеностопном суставе могут быть несколько ограничены, но в пределах допустимой
амплитуды свободны и безболезненны. Даже при небольшом смещении таранной кости кзади
нарушается конгруэнтность суставных поверхностей таранной и большеберцовой костей. Это
вызывает боли, ограничение движений и развитие деформирующего артроза голеностопного
сустава. Если рентгенограмма в боковой проекции показывает, что задний отломок после
вправления опустился ниже суставной поверхности передней части большеберцовой кости, в
дальнейшем можно также ожидать упомянутых осложнений.
При изучении рентгенограммы в переднезадней проекции следует обращать внимание на то,
удалось ли вправление лодыжек, устранены ли боковой вывих и диастаз в нижнем межберцовом
соединении, повторяет ли кривая артикулирующей поверхности вилки сустава кривую
артикулирующей поверхности таранной кости, т. е. имеет ли суставная щель одинаковую ширину
по всей сочленяющейся поверхности.
Если на рентгенограмме определяется вправление перелома, больного переносят в палату на
койку со щитом; ноте придают возвышенное положение на шине. В течение ближайших суток
необходимо тщательное наблюдение. Лишь в тех случаях, когда конечность не внушает опасений,
можно назначить обезболивающие. Нельзя давать наркотических средств для «успокоения»
больного. Нужно следить, чтобы не наступило расстройства кровообращения конечности, которое
может быть предупреждено своевременным рассечением гипсовой повязки.
Вместе с тем следует учесть, что даже в нерассеченной гипсовой повязке по мере
уменьшения отека возможны повторное смещение и подвывих стопы. Для предупреждения этого
следует со 2-3-го дня рекомендовать больным опускать ногу. Благодаря этому поддерживается
отек, что в определенной степени может предупредить повторное смещение. Этой же цели может
служить образование окошек с обеих сторон в области лодыжек, куда следует поместить и
загипсовать воздушные (пневматические) баллончики. По мере уменьшения отека следует
подкачивать в баллончики воздух. Через 8-10 дней после репозиции следует сделать контрольные
рентгенограммы и убедиться, что смещения не произошло. Через. 3-4 нед гипсовая повязка
должна быть сменена. Стопу из положения резкого тыльного сгибания, в котором она была
зафиксирована, осторожно выводят до прямого углами после этого накладывают гипсовую
повязку до колена, положение отломков вновь контролируют рентгенограммами. Через 2-3 дня во
избежание расхождения вилки голеностопного сустава разрешается ходить с помощью двух
костылей без нагрузки на ногу. Через 6 нед после репозиции накладывают стремя и разрешают
ходить с небольшой нагрузкой. В дальнейшем нагрузка увеличивается. Гипсовую повязку
снимают через 2,5-3 мес после репозиции и на 1-2 мес накладывают цинк-желатиновую повязку.
Рекомендуют носить в течение года супинатор, назначают лечебную физкультуру и
механотерапию. После снятия повязки, а также в тех случаях, когда цинк-желатиновую повязку
не накладывали, назначают массаж, парафин, световые ванны, грязелечение и т. д. Функция
сустава восстанавливается медленно. Трудоспособность возвращается через 3-4,5 мес.
Рис. 196. Этапы вправления (I-III) и наложения (IV-VI) гипсовой повязки при переломе обеих
лодыжек и заднего края большеберцовой кости с разрывом синдесмоза и смещением стопы кзади
и кнаружи.