Каплан А.В. Повреждения костей и суставов

Подождите немного. Документ загружается.

Деторсионно-компрессирующую пластинку Каплана-Антонова следует применять при

поперечных, косых, винтообразных и двойных переломах. При поперечных переломах

использование этой пластинки позволяет плотно сблизить отломки и предупредить диастаз.

Остеосинтез с помощью винтов (рис. 183). Целесообразно применять его при оскольчатых,

винтообразных и косых переломах. Метод прост и малотравматичен.

Остеосинтез спицами. Одну, две спицы, а иногда и больше используют для фиксации

отломков. Концы спиц могут быть скушены и оставлены под или над кожей. Спицы, концы

которых оставлены над кожей, легко удалить, что делают обычно через 4-6 нед после

остеосинтеза. Этот простой метод целесообразно применять у детей, пожилых людей со

значительным остеопорозом, ослабленных больных и пр.

Рис. 189. Остеосинтез малоберцовой кости и костная аутопластика при инфицированном ложном

суставе большеберцовой кости.

а - ложный, сустав после внутрикостного остеосинтеза по поводу открытого перелома,

металлический стержень удален в связи с нагноением; остеомиелит и свищи; в течение 10 :мес

после наложения компрессионного аппарата сращения нет; б, в – костная аутопластика

большеберцовой кости и остеосинтез малоберцовой кости пластинкой Каплана-Антонова.

Наступило костное сращение.

Остеосинтез циркулярно наложенной проволокой, металлической лентой и металлическим

кольцом. Используется при косых и спиральных переломах диафиза костей голени. Обычно

накладывают 2-4 циркулярных кольца. Рану зашивают наглухо кетгутовыми или шелковыми

швами и обязательно накладывают бесподстилочную гипсовую повязку, иммобилизующую

коленный и голеностопный суставы, так как пластинки, кольца, проволочные швы, ленты, спицы

не обеспечивают необходимого обездвижения отломков. В дальнейшем поступают так же, как и

при консервативном лечении. Металлическую пластинку удаляют через 3-6 мес после костного

сращения отломков.

Внутрикостная фиксация перелома диафиза большеберцовой кости металлическим

стержнем. Применяется при переломах, локализующихся не менее чем на 7-8 см ниже коленного

сустава и не ближе 6-7 см от голеностопного сустава. Толщина стержня должна соответствовать

каналу большеберцовой кости; нижний конец его слегка изогнут. Длина стержня должна быть

такой, чтобы нижний конец его не доходил до нижней суставной поверхности большеберцовой

кости на 2 см, а верхний конец выстоял из сделанного отверстия большеберцовой кости на 1,5-2

см. В некоторых случаях при косых и спиральных переломах, чтобы предупредить вторичное

смещение отломков при внутрикостном остеосинтезе металлическим стержнем, целесообразно

дополнительно соединить отломки одним или двумя проволочными или узколенточными

металлическими кольцами.

Рис. 190. Дефект большеберцовой кости после остеомиелита, осложнившего открытый перелом.

Малоберцовая кость срослась под углом (а); пересадка малоберцовой кости, взятой со здоровой

ноги в область дефекта большеберцовой кости (б).

Внутрикостная фиксация перелома диафиза голени металлическим стержнем с обнажением

места перелома (открытый способ). Операция эта не требует специальной аппаратуры и широко

распространена. Делают продольный разрез на передневнутренней поверхности большеберцовой

кости в области перелома. Вправляют отломки и после этого вводят стержень в костномозговой

канал проксимального отломка через специально сделанное отверстие в верхнем отделе

большеберцовой кости, как при закрытом способе. При введении стержня голень должна быть

согнута в колене.

По мере продвижения стержня из проксимального отломка вытекает костный мозг. Как

только из этого отломка покажется конец стержня, к нему подводят дистальный конец

большеберцовой кости. Придав правильное положение периферической части голени и хорошо

фиксировав сопоставленные отломки костными щипцами, несильными ударами молотка вбивают

стержень в костномозговой канал нижнего отломка; при этом следует принять меры, чтобы не

образовалась щель между отломками и конец стержня не проник в голеностопный сустав (рис.

184). Если костномозговой канал большеберцовой кости на уровне перелома оказывается шире

введенного гвоздя, то для устойчивости остеосинтеза до введения гвоздя в дистальный отломок

мы производим искусственное сужение канала (рис. 185). После этого обе раны зашиваем

наглухо. В дальнейшем поступают так же, как при закрытом способе.

Компрессионно-дистракционный метод лечения. Показан при любых переломах костей

голени (рис. 186). Положительные стороны этого метода особенно проявляются при лечении

переломов костей голени, в том числе открытых и инфицированных, а также при замедленном

сращении и ложных суставах.

Замедленное сращение, ложный сустав и неправильно сросшийся перелом

диафиза костей голени

К наиболее частым причинам замедленного сращения и несращения переломов костей

голени относятся: недостаточная, часто сменяемая и кратковременная иммобилизация; плохая

репозиция отломков; интерпозиция мягких тканей; образование диастаза вследствие

перерастяжения отломков при вытяжении; сращенная или неповрежденная малоберцовая кость,

превратившаяся в распорку, мешающую сближению отломков большеберцовой кости; слишком

ранняя нагрузка на конечность при косых, винтообразных и оскольчатых переломах

большеберцовой кости; диастаз, возникший при остеосинтезе; недостаточная устойчивость

остеосинтеза; инфекция после остеосинтеза и другие факторы, вызывающие задержанное

сращение при переломах костей всех локализаций.

Ложные суставы большеберцовой кости наблюдаются при неправильном стоянии отломков

и тяжелой инфекции, сопровождающейся гибелью мягких тканей. Лечение чрезвычайно

затруднено, если кожа голени рубцово изменена или имеется остеомиелит. Наиболее рационально

в таких случаях использовать компрессионно-дистракционные аппараты Илизарова, Волкова-

Оганесяна, Гудушаури и др. (рис. 187-188), хотя и в этих случаях возможны неудачи. После

стихания процесса следует применить костную пластику и для устойчивости выполнить

остеосинтез малоберцовой кости в области, которая обычно не поражена рубцами (рис. 189). При

больших дефектах большеберцовой кости применяется обходной синостоз или пересадка кости

(рис. 190).

Неправильно сросшиеся переломы костей голени, нарушающие правильную ось конечности

и особенно приводящие к вальгусным искривлениям и искривлениям кзади, изменяют

нормальную статику и вызывают боли в коленном и голеностопном суставах. Кроме того, они

приводят к косметическим нарушениям и причиняют моральные страдания молодым людям. При

тяжелых искривлениях показаны остеотомия малоберцовой кости, корригирующая остеотомия

большеберцовой кости с последующим остеосинтезом в правильном положении. После операции

накладывают гипсовую повязку выше колена до костного сращения отломков.

ГЛАВА XXIV

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Растяжения и разрывы связок голеностопного сустава

Растяжение связочного аппарата – наиболее частый вид повреждения голеностопного

сустава. Степень растяжения различна: наряду с легким подвертыванием стопы, на которое

больные не обращают внимания, встречаются более тяжелые формы, сопровождающиеся

разрывом или отрывом связок, причем в дальнейшем подвертывание стопы часто повторяется.

Наиболее часто наблюдаются растяжения связок голеностопного сустава при резкой аддукции и

одновременной супинации стопы, когда происходит надрыв или разрыв таранно-малоберцовой

связки, расположенной поперечно впереди наружной лодыжки. Одновременно могут быть

надрывы пяточно-малоберцовой и других связок этой области.

Разрывы и отрывы наружной связки голеностопного сустава

В-момент разрыва или отрыва наружной (таранно-малоберцовой) связки голеностопного

сустава происходит подвывих стопы кнаружи, который вправляется самостоятельно. При этом

устойчивость голеностопного сустава в отличие от простого растяжения нарушается.

Симптомы и распознавание. В области голеностопного сустава определяются

значительный отек и кровоизлияние. Если захватить одной рукой голень в нижней трети, а другой

сильно повернуть стопу внутрь, таранная кость смещается кпереди и внутрь. Этот характерный

для разрыва связки симптом может быть обнаружен клинически и подтвержден

рентгенологически даже в остром периоде. При сильных болях, чтобы получить возможность

выявить этот симптом, предварительно в болезненную зону вводят 10-15 мл 1% раствора

новокаина. В здоровом голеностопном суставе и при простом растяжении указанный симптом не

выявляется.

Лечение. В наиболее болезненную область вводят 10-25 мл 1% раствора новокаина.

Гематому и отек отдавливают кверху. Стопу устанавливают под прямым углом и накладывают

гипсовую повязку на всю голень. Через 5-7 дней, когда отек уменьшится, гипсовую повязку

перекладывают; при этом хорошо моделируют голеностопный сустав и своды стопы. На

следующий день накладывают стремя и разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 4-6

нед и на 2- 4 нед накладывают цинк-желатиновую повязку. Рекомендуется носить обувь с низким

каблуком, лучше «мальчиковые» ботинки со шнурками, и пользоваться супинатором в течение

года.

Вывихи стопы

Стопа при вывихах голеностопного сустава может сместиться кнутри, кнаружи, кзади,

кпереди и кверху. В последнем случае таранная кость внедряется между разошедшимися костями

в связи с разрывом передней и задней связок наружной лодыжки и нижнего межберцового

соединения. Нередко наблюдаются комбинированные смещения стопы, например кнаружи и

кзади. Однако чистые травматические вывихи стопы без перелома одной или обеих лодыжек,

заднего или переднего края дистального конца большеберцовой кости встречаются редко.

Поэтому такое повреждение голеностопного сустава относится к группе переломовывихов и

рассматривается в главе XXV «Переломы лодыжек». Это целесообразно также и потому, что по

механизму, видам, симптомам и распознаванию, методике вправления и дальнейшему лечению

такие вывихи сходны с соответствующими переломами лодыжек.

Разрывы медиальной (дельтовидной) связки, межберцового соединения с

подвывихом стопы кнаружи

Подвывихи стопы кнаружи могут произойти при разрыве связочного аппарата нижнего

межберцового соединения (передней и задней связок наружной лодыжки) или переломе нижнего

наружного конца большеберцовой кости с одновременным разрывом связок, начинающихся от

верхушки внутренней лодыжки (дельтовидная связка). Механизм, распознавание, вправление и

лечение такие же, как и при переломах лодыжек со смещением кнаружи.

Разрыв дельтовидной связки и межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи без

перелома в области голеностопного сустава встречается редко. Такие повреждения часто не

распознаются.

Симптомы и распознавание. Диагноз устанавливается на основании рентгенологической

картины. После местного обезболивания в области внутренней лодыжки и межберцового

соединения соответственно наиболее болезненным точкам производят насильственную абдукцию

стопы в голеностопном суставе. В этом положении делают рентгеновский снимок в

переднезадней проекции. При этом обнаруживаются расширение голеностопного сустава,

латеральное смещение таранной кости, расширение щели между внутренней лодыжкой и

таранной костью, расхождение в межберцовом соединении.

Лечение. Консервативное лечение малоэффективно. Сшивания берцовых связок, как

правило, недостаточно. В таких случаях мы создаем связку из полоски апоневроза, взятой из

широкой фасции бедра или из консервированных аллофасций или аллосухожилия.

Мы пользуемся для этой цели и узкой лавсановой лентой или капроновым шнуром. Ленты

проводят через каналы, образуемые в большеберцовой и малоберцовой костях. Как правило, в

свежих случаях дельтовидная связка при последующей гипсовой иммобилизации срастается. В

застарелых случаях мы создаем дельтовидную связку. Для этого лавсановую или

апоневротическую ленту проводят через короткие каналы, которые просверливают во внутренней

лодыжке, в sustentaculum tali пяточной кости и в переднемедиальном отделе таранной кости.

После операции накладывают гипсовую повязку на 2 мес.

Когда перелом проходит в области межберцового соединения, а также в застарелых случаях

лучше через межберцовое соединение провести болт или винт. Бели имеется перелом внутренней

лодыжки со смещением, для сближения отломавшейся лодыжки с ее основанием приходится

пересекать рубцово-измененную медиальную связку. В. Н. Гурьев (1964) в ЦИТО предложил в

этих случаях создавать связку из передней части продольно рассеченного сухожилия задней

большеберцовой связки. После операции в застарелых случаях накладывают гипсовую повязку на

2-3 мес.

Привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава

Больные нередко обращаются с жалобами на слабость, неустойчивость и неуверенность при

ходьбе вследствие «вихляния» и частого подвертывания стопы кнутри. Они обычно сообщают,

что ходят осторожно, боятся бегать, заниматься физкультурой, носить обувь на высоких и узких

каблуках, а также с низкими, но стоптанными кнаружи каблуками. Даже бинтование

голеностопного сустава не предохраняет от неожиданного подвертывания, особенно при ходьбе

по неровной поверхности. Такие привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава

являются следствием нелеченных или плохо леченых разрывов и отрывов наружной связки,

которые в свое время сами больные и врачи принимали за простое растяжение связок

голеностопного сустава.

Симптомы и распознавание. Осмотр, ощупывание и обычная рентгенография

голеностопного сустава не выявляют признаков, позволяющих поставить правильный диагноз. В

большинстве случаев диагностируют «слабость связочного аппарата голеностопного сустава»,

«растяжение связок» и т. п., назначают массаж, теплые ванны, диатермию, парафиновые

аппликации.

Для привычного вывиха и подвывиха голеностопного сустава прежде всего характерны

анамнез и жалобы. Объективным симптомом является необычная, чрезмерная подвижность стопы

в голеностопном суставе при подвертывании кнутри. Если захватить одной рукой голень в

надлодыжечной области, а другой поворачивать стопу внутрь, то таранная кость в

противоположность тому, что бывает при нормальном голеностопном суставе, смещается кпереди

и внутрь. Впереди наружной лодыжки при этом видна выраженная борозда. Для подтверждения

диагноза такое смещение таранной кости в голеностопном суставе, вызванное сильным

подвертыванием стопы, следует зафиксировать на рентгенограмме.

Лечение. Иногда функциональные расстройства, вызванные разрывом связки, удается

компенсировать ношением ортопедической обуви и одновременным применением упражнений,

направленных на развитие малоберцовых мышц. В некоторых случаях можно наложить гипсовую

повязку на 8-10 нед, после чего больные должны носить обувь на низком каблуке, а также

супинаторы в течение года. В более тяжелых случаях, особенно у молодых людей, показана

операция.

Оперативное восстановление передней таранно-малоберцовой связки по способу Уотсон-

Джонса заключается в использовании сухожилия короткой малоберцовой мышцы для замещения

разорванной связки и тенодеза (рис. 191). Делают вертикальный разрез позади нижней трети

малоберцовой кости и продолжают его вокруг наружной лодыжки на 3-4 см кпереди от ее

верхушки. После того как рассекают и растягивают глубокую фасцию голени, становится виден

дефект в капсуле голеностопного сустава. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы отрезают

от мышечного брюшка и мышцу подшивают к длинной малоберцовой мышце, благодаря чему

активное отведение стопы не нарушается. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы отделяют

от наружной лодыжки, но кольцевые волокна, которые фиксируют сухожилие позади лодыжки,

не нарушают.

Просверливают горизонтальный канал от задней поверхности наружной лодыжки к

передней. Второй (вертикальный) канал просверливают у наружного края шейки таранной кости,

непосредственно впереди суставной поверхности. Он выходит на верхнюю поверхность синуса

таранной кости. Через эти каналы проводят сухожилие короткой малоберцовой мышцы и

подшивают его к надкостнице над верхушкой наружной лодыжки, где обычно прикрепляются

средние пучки таранно-малоберцовой связки. Для этой цели можно просверлить третий канал

через наружную лодыжку в косом направлении спереди снизу кзади и кверху. Конец сухожилия:

проводят через этот канал, не слишком натягивая, и подшивают к проходящему позади наружной

лодыжки сухожилию короткой малоберцовой мышцы. Рану послойно зашивают наглухо и на 8

нед накладывают гипсовую бесподстилочную повязку до колена. Этот способ замещения связки

за счет сухожилия имеет преимущества перед созданием связки из фасции, так как последняя

значительно легче растягивается под влиянием тяжести тела. Последнее время для создания

передней таранно-малоберцовой связки мы пользовались консервированным при низкой

температуре аллосухожилием или узкой лавсановой лентой.

Рис. 191. Операция Уотсон-Джонса при рецидивирующем подвывихе голеностопного сустава.

Разрывы и вывихи сухожилий в области голеностопного сустава

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия происходит при прыжках, на носки, чрезмерном

напряжении икроножных мышц. Это наблюдается преимущественно у артистов балета и цирка, у

спортсменов, а также у пожилых людей вследствие предшествовавших микротравм и

дистрофических изменений в сухожилии. Иногда наблюдаются частичные повреждения –

разрывы мышечных волокон. В большинстве случаев, имеется полный поперечный разрыв

сухожилия.

Симптомы и распознавание. В момент травмы пострадавшие чувствуют резкую боль в

области ахиллова сухожилия и выше. Подошвенное сгибание при неполных разрывах возможно,

но-ослаблено. При полном разрыве значительно ослаблено подошвенное сгибание; больные не

могут стоять на носках на одной поврежденной; ноге. Определяется диастаз на месте

повреждения сухожилия. Гематома обычно небольшая.

Лечение. При небольших повреждениях икроножной мышцы накладывают гипсовую

повязку выше колена. Стопу фиксируют в положении легкого подошвенного сгибания. Гипсовую

повязку снимают через 3-4 нед, после чего назначают тепловые физиотерапевтические

процедуры, массаж и движения в голеностопном суставе.

Оперативное лечение. При разрывах ахиллова сухожилия операцию следует производить

срочно под внутрикостным или общим обезболиванием. Разрез делают несколько сбоку и

параллельно сухожилию. Обнажают место разрыва и удаляют гематому. Стопе придают

положение сгибания. В свежих случаях удается соединить концы разорванного сухожилия 2-3

шелковыми швами. Иногда можно укрепить линию швов свободно пересаженной полоской

широкой фасции бедра (ауто- или гомотрансплантат) или лавсановой лентой. Рану зашивают

наглухо. Гипсовую повязку накладывают выше колена; стопу фиксируют в положении сгибания.

Швы снимают на 10-й день, а гипсовую повязку – через 5 нед. Затем назначают движения в

голеностопном суставе, массаж, парафин, озокерит, грязелечение.

Рис. 192. Пластика ахиллова сухожилия по Чернявскому.

В более поздних и застарелых случаях непосредственно соединить разошедшиеся концы

ахиллова сухожилия трудно или невозможно, поэтому показана пластика ахиллова сухожилия;

наиболее часто применяется метод Чернавского (рис. 192).

Ахиллово сухожилие обнажают продольным разрезом по его латеральному краю. Рубцовую

ткань между разошедшимися концами иссекают или продольно расщепляют. На апоневрозе

трехглавой мышцы образуют срединный лоскут на ножке с нижним основанием и заостренным

центральным концом, длиной 10-12 см и шириной 1-1,5 см. Края обоих концов ахиллова

сухожилия расщепляют продольно. Выкроенный апоневротическо-сухожильный лоскут

откидывают назад и вниз и перекидывают через дефект или погружают в образованную

продольную щель в рубце. Конец откинутого вниз лоскута вшивают в слегка натянутом

состоянии в расщепленный нижний конец ахиллова сухожилия у пяточного бугра. Дефект,

образовавшийся после иссечения лоскута в апоневрозе икроножной мышцы, зашивают узловыми

кетгутовыми швами. Основание лоскута также укрепляют узловыми швами в образованной

верхней расщелине апоневроза. Затем сближают края ахиллова сухожилия над вшитым нижним

концом апоневротического лоскута.

Во время операции следует избегать повреждения или захватывания в шов n. cutaneus surae

medialis, который находится рядом с v. saphena parva. Края рубцового ложа над лоскутом можно

сшить узловыми кетгутовыми швами. Кожу зашивают и накладывают гипсовую повязку выше

колена. Стопу фиксируют в небольшом подошвенном сгибании. Гипсовую повязку снимают через

5-6 нед.

Восстановление ахиллова сухожилия может быть достигнуто также при помощи полоски

широкой фасции бедра или лавсановой ленты, вшитой в разошедшиеся концы поврежденного

ахиллова сухожилия.

Вывихи сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц

Вследствие подвертывания стопы может произойти разрыв верхнего и нижнего фиброзных

связочных образований (retinaculum peronaeorum superius et inferius), благодаря которым

удерживаются в своем ложе проходящие сзади и снизу наружной лодыжки сухожилия длинной и

короткой малоберцовых мышц. Сухожилия этих мышц могут выйти из своего ложа при

повторных подвертываниях стопы, наличии слишком мелкой борозды позади наружной лодыжки

и понижении тонуса этих мышц. Смещение сухожилий обычно происходит при активном

разгибании стопы.

Симптомы и распознавание. Больной испытывает боль позади и ниже наружной лодыжки

в отличие от растяжения связочного аппарата, когда боли локализуются впереди наружной

лодыжки. Затруднена пронация, иногда прощупываются сместившиеся кпереди от лодыжки

сухожильные тяжи.

Лечение. Вправление достигается поглаживанием с одновременным давлением на

сместившиеся кпереди сухожилия малоберцовых мышц спереди назад и сверху вниз, по

направлению к верхушке лодыжки. Стопу при этом необходимо опустить книзу и слегка

повернуть подошвой кнутри. После вправления стопу в голеностопном суставе ставят под

прямым углом и накладывают полукольцом 3 полоски липкого пластыря: одну выше лодыжки,

вторую – через нее и третью - ниже лодыжки. Затем на 3-6 нед накладывают гипсовую повязку до

колена. Можно также рекомендовать увеличить высоту каблука на 0,6-1,2 см; это помогает

удержать сухожилие в желобке позади наружной лодыжки.

Оперативное лечение. Показано лишь при частом рецидиве вывиха сухожилий.

Восстановления фиброзных связочных образований достигают пересадкой полосок широкой

фасции бедра.

Рекомендуется также оперативным путем углубить борозду позади наружной лодыжки,

перенеся на задний край наружной лодыжки костный трансплантат. R. Watson-Jones (1960) для

этой цели снимает остеотомом толстую костно-надкостничную пластинку с поверхности

наружной лодыжки. Сухожилия, находящиеся в ложбинке позади наружной лодыжки, покрывают

жировой тканью. Костно-надкостничный лоскут перемещают назад и подшивают к мягким

тканям позади сухожилия таким образом, чтобы передняя половина пластинки соприкасалась с

малоберцовой костью и срослась с ней. Задняя половина лоскута прикрывает сухожилие и, таким

образом, углубляет вместилище для малоберцовых сухожилий.

ГЛАВА XXV

ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК

Переломы лодыжек наблюдаются часто, особенно зимой при гололедице. Возникают они

обычно вследствие непрямой травмы. В зависимости от механизма различают пронационно-

абдукционные, супинационно-аддукционные, ротационные (эверсионные и инверсионные),

сгибательные и разгибательные типы переломов лодыжек. Часто встречается сочетанный, или

комбинированный, механизм перелома. В области нижнего конца костей голени наблюдаются

атипичные и раздробленные переломы.

Пронационно-абдукционные переломы происходят при насильственном и чрезмерном

повороте стопы вниз и отведении. В норме линия, по которой передается давление тяжести тела

на стопу, проходит через голень на верхнюю поверхность таранной кости. Если стопа при

повороте вниз и отведении упирается на свой внутренний край, то линия, по которой передается

давление тяжести тела, проходит внутри от таранной кости. Дельтовидная связка три таком

положении стопы натягивается. В большинстве случаев сама она не рвется, а отрывает всю

внутреннюю лодыжку у основания или только верхушку ее. Далее таранная кость, упираясь под

давлением тяжести тела в наружную лодыжку, ломает ее на уровне голеностопного сустава или,

чаще, на 5-7 см выше, соответственно наиболее тонкой части малоберцовой кости (перелом

Дюпюитрена). При этом может разорваться или оторваться от своего прикрепления с небольшой

костной пластинкой (или без нее) более слабая передняя межберцовая связка. Между обеими

берцовыми костями образуется небольшой (неполный) диастаз в 1-2 мм. В более тяжелых случаях

также развивается или отрывается от заднего края большеберцовой кости более крепкая задняя

межберцовая связка. При этом диастаз между берцовыми костями значительнее, а подвывих

стопы кнаружи более выражен. Иногда при этом же механизме таранная кость подвертывается

несколько боком и ее наружно-верхний край внедряется между бердовыми костями, разрывая не

только межберцовые связки, но и межкостную перепонку в нижней половине голени.

Расхождение вилки голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи при этом еще более

значительны (перелом Мезоннева). В некоторых случаях расхождение вилки голеностопного

сустава происходит вследствие того, что таранная кость, упираясь в наружный край

большеберцовой кости, откалывает небольшой треугольный отломок.

Супинационно-аддукционные переломы лодыжек происходят при насильственном и

чрезмерном повороте вверх и приведении стопы. По своему механизму этот перелом

противоположен пронационно-абдукционному. Если стопа при подвертывании упирается на свой

наружный край, то линия, по которой передается давление тяжести тела, проходит кнаружи от

таранной кости. Пяточно-малоберцовая связка при таком положении стопы натягивается и может

разорваться или надломить наружную лодыжку на уровне голеностопного сустава, или оторвать

ее верхушку. Далее, при продолжающемся действии силы таранная кость, упираясь в наружную

лодыжку, отламывает внутреннюю лодыжку вместе с нижневнутренней частью большеберцовой

кости; линия излома имеет вертикальное направление. При продолжающемся действии силы

происходит вывих стопы кнутри, а голень на уровне сустава смещается кнаружи.

Ротационные переломы лодыжек происходят при насильственном и чрезмерном

выворачивании стопы, в большинстве случаев кнаружи (эверсионный тип), редко – кнутри

(инверсионный тип). При выворачивании стопы кнаружи вначале возникает эверсионный

перелом наружной лодыжки, обычно на уровне межберцового соединения или межберцовой

кости на ее протяжении, причем могут разорваться или оторваться от большеберцовой кости

вместе с костной пластинкой (или без нее) передняя и задняя межберцовые связки. Вилка сустава

также может разойтись. Далее, при продолжающемся действии силы происходит перелом

внутренней лодыжки.