Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
Рис. 168. Полный вывих голени до (а) и после (б) вправления.
Вывихи надколенника
Вывих надколенника чаще всего происходит в результате непрямой травмы.
Предрасполагающими моментами являются наличие genu valgum, более сильное
выступание внутреннего мыщелка бедра и несоответствие направления четырехглавого
разгибателя голени и собственной связки надколенника, так как на большеберцовой кости
она прикрепляется кнаружи от продолжения оси мышцы (Н. М. Волкович, 1928).
Вывихи надколенника могут быть полные и неполные. Р. Р. Вреден (1927) различает
следующие их виды: 1) боковые вывихи – надколенник смещается кнаружи, редко кнутри;
2) торсионные вывихи – надколенник поворачивается вокруг своей продольной оси,
обычно в пределах 90°, редко больше; в зависимости от того, в какую сторону направлена
хрящевая поверхность вывихнутой коленной чашки, различают наружные, внутренние и
передние торсионные вывихи; 3) вывих с внедрением в суставную щель, который
встречается значительно реже других. При нем происходит поперечный разрыв
собственной связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы; коленная чашка
повертывается кзади вокруг своей горизонтальной оси и внедряется в суставную щель.
Чаще всего наблюдаются наружные боковые вывихи, при которых происходит
разрыв суставной сумки с внутренней стороны параллельно коленной чашке.
Симптомы и распознавание. Больные жалуются на резкие боли и невозможность
активных движений в коленном суставе. Пассивные движения, особенно при неполных
вывихах, в незначительных пределах возможны. Нога обычно слегка согнута в коленном
суставе, голень несколько повернута кнаружи. Сухожилия разгибателя голени и
собственной связки надколенника напряжены. При боковых вывихах коленный сустав
расширен в поперечном диаметре, а при торсионных – в переднезаднем. У наружного или
внутреннего мыщелка бедра при боковых вывихах определяется выступ,
соответствующий сместившемуся надколеннику. При торсионных вывихах с поворотом в
90° на передней поверхности коленного сустава выявляется выступ, соответствующий
наружному или внутреннему краю надколенника. По бокам выступа прощупываются
передняя и задняя поверхности коленной чашки.
Для уточнения диагноза большое значение имеет рентгенологическое исследование.
Дифференцировать вывихи надколенника приходится главным образом от ушиба,
гемартроза коленного сустава и разрыва мениска.
Лечение. В большинстве случаев вправление вывихов коленной чашки не
представляет трудностей. Иногда больные вправляют вывих сами. Вправление лучше
производить под местным, а в более трудных случаях – под общим обезболиванием. Для
расслабления четырехглавой мышцы разогнутую в колене ногу сгибают в тазобедренном
суставе. Вправляют боковые вывихи путем надавливания на надколенник, который
обычно смещается на свое место. При вправлении торсионных вывихов чрезвычайно
важно предварительно выяснить, в какую сторону обращена хрящевая поверхность
коленной чашки, и тогда давление на нее производят в соответствующем направлении.
Если в суставе имеется значительное количество крови, до вправления вывиха
рекомендуется отсосать ее. После вправления на коленный сустав накладывают гипсовый
тутор. С первых же дней больной приступает к активным движениям в тазобедренном,
голеностопном суставах и в пальцах. Больной в гипсовой повязке должен напрягать
мышцы бедра и голени и поднимать конечность. С 7-го дня разрешается ходить при
помощи костылей, а с 10-го дня – без них. Гипсовую повязку снимают на 14- 18-й день,
назначают массаж, нефорсированные движения в коленном суставе и
физиотерапевтические процедуры (парафин, озокерит, грязелечение). Трудоспособность
восстанавливается через 2-3 нед.
Вывихи с внедрением, или, как их еще называют, горизонтальные, лечат
оперативным путем. Операцию необходимо производить в ближайшие 1-2 дня после
травмы. Она сводится к сшиванию разорвавшейся собственной связки надколенника или
сухожилия четырехглавой мышцы. Дальнейшее лечение такое же, как описано выше.
Привычные вывихи надколенной чашки также лечат оперативным путем. Для этого
предложены пластические операции, препятствующие вывиху коленной чашки, которые
производятся на капсуле и сухожилии разгибательных мышц (М. О. Фридланд, 1926; Р. Р.
Вреден, 1927; М. И. Ситенко, 1937; М. В. Волков, 1969; A. Krogius, 1928; Б. Бойчев, 1943,
и др.).
ГЛАВА XXII
ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА
Переломы надколенника чаще всего происходят в результате прямой травмы,
например при ушибе его или падении на согнутое колено.
Реже переломы надколенника возникают в результате непрямой травмы. Перелом
надколенника может произойти, например, при стремительном и резком выпрямлении с
целью удержаться на ногах в момент скольжения ног вперед и падения тела назад. В этих
случаях перелом происходит под воздействием двойного механизма: 1) вследствие
сильного сокращения четырехглавой мышцы возникает «отрывной» перелом
надколенника; 2) одновременно с этим происходит перелом коленной чашки,
фиксированной к передней поверхности мыщелков бедра, вследствие «перегиба» под
углом, открытым кзади.
Чаще всего встречаются поперечные переломы надколенника, реже — сегментарные,
оскольчатые, звездчатые, вертикальные и другие виды.
Практически целесообразно различать переломы коленной чашки без расхождения и
с расхождением отломков. При переломах коленной чашки линия перелома почти всегда
проникает в коленный сустав, за исключением перелома в нижнем ее полюсе.
Расхождение отломков всегда указывает на разрывы боковых связок коленной чашки.
Вследствие сокращения четырехглавой мышцы верхний отломок коленной чашки
оттягивается кверху, иногда до 4—6 см и больше. При целости связок разгибательного
аппарата расхождение отломков невозможно.
Симптомы и распознавание. Нога находится в выпрямленном в коленном суставе
положении. Активные движения в нем и поднятие выпрямленной конечности при
переломе надколенника с расхождением отломков невозможны. При переломах
надколенника без расхождения отломков, т. е. когда боковые связки целы, больной может
ходить, наступая на выпрямленную конечность с большим трудом, испытывая при этом
боль; в равной степени возможно активное, хотя и ограниченное, разгибание голени и
боковое перемещение конечности. Пассивные движения в коленном суставе, особенно
сгибание, резко болезненны.
Всегда наблюдается больший или меньший гемартроз коленного сустава,
распространяющийся в верхний заворот. Объем коленного сустава увеличен по
сравнению со здоровой конечностью. Ощупывание надколенника болезненно. При
переломе с расхождением отломков верхний отломок оттянут и расположен на несколько
сантиметров выше нижнего. Между отломками имеется диастаз и прощупывается щель, в
которую можно проникнуть пальцем.
Иногда в области расхождения отломков видно поперечное углубление. Захватив
двумя пальцами одной руки верхний отломок и двумя пальцами другой руки нижний
отломок, легко определить их боковую смещаемость. Диагноз уточняется по
рентгеновскому снимку. Перелом особенно хорошо виден на боковой рентгенограмме.
Перелом надколенника следует дифференцировать с врожденной дольчатой коленной
чашкой (patella partita).
Лечение переломов надколенника
Лечение переломов надколенника без расхождения отломков. Переломы
надколенника без расхождения отломков и с расхождением их в пределах 2—3 мм лечат
консервативно. В последнем случае происходит разрыв апоневротического листка на
передней поверхности коленной чашки, а не боковых связок. При небольшом
расхождении отломков наступает соединительнотканное сращение, что в дальнейшем не
сказывается отрицательно на функции коленного сустава.
Сразу же после поступления больного производят прокол коленного сустава и
отсасывают кровь. Для этого кожу в области колена смазывают йодом. С наружной
поверхности, на уровне верхнего заворота сустава, в кожу, подкожную клетчатку и сумку
сустава вводят с помощью тонкой иглы 3—5 мл 0,5% раствора новокаина. Прокол сустава
производят толстой иглой. Во время отсасывания крови в сустав вводят 20—40 мл 0,25%
раствора новокаина. Кровь, перемешавшуюся с раствором новокаина, отсасывают. К
концу отсасывания в сустав вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Иглу удаляют, а место
прокола смазывают йодом. После этого накладывают гипсовый тутор. Для этого требуется
одна лонгета (в 6 слоев) шириной 15 см и длиной 70 см, а также 3 гипсовых бинта
шириной 15 см и длиной 5 м. Больного укладывают так, чтобы туловище его до
тазобедренного сустава находилось на столе, а ноги, начиная от ягодичной складки,
выходили за край стола; стопу поддерживает помощник, сидящий на низкой скамейке.
Таким образом коленному суставу сразу придают положение небольшого (3—5°)
сгибания. Здоровая нога согнута в коленном и голеностопном суставах под прямым углом
и опирается на табурет. Для того чтобы край гипсовой повязки не врезался в
надлодыжечную область голени, ее смазывают клеолом и забинтовывают бинтом
шириной 8—10 см, наложенным циркулярно несколькими турами. Заднюю лонгету
накладывают на 2 см ниже ягодичной складки до середины забинтованной части
надлодыжечной области. Лонгету укрепляют тремя круговыми гипсовыми бинтами.
Повязку в области коленного сустава хорошо моделируют. Края гипсовой повязки сверху
и снизу ровно обрезают. На влажную гипсовую повязку наносят схему перелома,
необходимые даты и фамилию врача.
Гипсовый тутор может быть наложен также одними бинтами, без лонгеты; тогда он
получается тоньше и изящнее. Больной с переломом надколенника без расхождений
отломков со 2—3-го дня после наложения гипсового тутора начинает производить
активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах, поднимать ногу,
напрягать мышцы и т.д.; на 7—8-й день разрешается ходить без костылей и палки с
полной нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через 3—4 недели после травмы.
Больному назначают активные движения в коленном суставе, массаж, парафинотерапию
или световые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 недель.
Если имеется небольшое ступенеобразное смещение отломков в переднезаднем
направлении, то после отсасывания крови надколенник прижимают ладонью, а затем 2—3
раза передвигают его вверх и вниз. Таким образом, переднезаднее смещение коленной
чашки устраняется. Чтобы создать в таких случаях постоянное небольшое эластическое
давление, мы пользуемся следующим приемом: к коже, покрывающей надколенник,
приклеивают резиновую губку или кусок пористой эластической резины овальной формы
(6х5 см), толщиной 1-2 см. После этого накладывают гипсовый тутор, который хорошо
моделируют. До затвердевания гипсовой повязки производят мягкие ритмичные
надавливания на область коленной чашки. Слегка сжатая губка придавливает коленную
чашку и предупреждает смещение отломков в переднезаднем направлении. Дальнейшее
лечение такое же, как описано выше.
Оперативное лечение переломов коленной чашки с расхождением отломков. При
переломах коленной чашки с расхождением отломков применяют оперативное лечение.
Оперировать лучше сразу или через 1-2 дня после травмы. Во избежание инфицирования
сустава операцию производят только при отсутствии ссадин в области колена или после
их заживления. Если операцию делают не сразу после травмы, то для уменьшения болей
при большом гемартрозе из коленного сустава отсасывают кровь, вводят в полость его 20
мл 2% раствора новокаина и больному временно накладывают заднюю гипсовую лонгету
или гипсовую гильзу.
Рис. 169. Сшивание надколенника
а — круговой шов при переломе надколенника и сшивание боковых связок надколенника;
б — сшивание надколенника при помощи П-образного шва, проведенного через оба
фрагмента; в — восстановление сухожилия надколенника после удаления нижнего
фрагмента надколенника по А. В. Каплану; под бугристостью большеберцовой кости
просверлен канал, через который проводится лавсановая лента или толстая нитка.
Сшивание коленной чашки (рис. 169, а). Сшивание надколенника показано при
поперечных, оскольчатых, вертикальных и прочих переломах с двумя или несколькими
крупными осколками.
Основная цель операции — восстановить связочный аппарат. Оперируют под
местной, общей или спинномозговой анестезией. Делают лоскутный разрез с основанием
кверху. Линия разреза идет от внутреннего мыщелка бедра вниз и кнаружи под коленную
чашку, далее вверх и наружу до наружного мыщелка. Кожу с подкожной клетчаткой
отсепаровывают вверх; при этом обнажается разорванная фасция и место перелома
коленной чашки. Здесь обычно имеются кровоизлияние и сгустки крови. Края
разорванной в поперечном направлении сумки иссекают и дополнительно расширяют в
обе стороны так, чтобы были видны разорванные связки. Острыми крючками раздвигают
оба отломка. Из сустава удаляют марлевыми салфетками кровь и сгустки. Острой ложкой
удаляют сгустки с поверхности перелома. Мелкие свободные и слегка связанные костные
осколки в области расхождения крупных отломков удаляют. Отломки сближают с
помощью крючков так, чтобы они плотно и точно прилегали друг к другу. Это положение
фиксируется циркулярно проведенной вокруг коленной чашки через сухожилие прямой
мышцы и собственной связки надколенника шелковой ниткой или П-образным
проволочным швом, проведенным через оба отломка (рис. 169, б). Крепкими шелковыми
швами сшивают разорванные боковые связки и тонкими узловыми швами — связку над
коленной чашкой. Связки и сумку следует сшивать так, чтобы швы не проникали в сустав.
На кожу накладывают узловые швы и повязку. Колено иммобилизируют задней лонгетой.
Через 8 дней снимают швы и накладывают на 3—5 недель гипсовый тутор. Через 2 недели
после операции больной начинает ходить с полной нагрузкой на ногу, заниматься
лечебной физкультурой, поднимать выпрямленную ногу, напрягать мышцы и т. д. После
снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, механотерапию,
физиотерапевтические процедуры, грязелечение и т. д. Восстановление функции идет
медленнее, чем при переломах без расхождения отломков. Трудоспособность
возвращается через 2—3 месяца.
Частичное удаление сломанной коленной чашки по А. В. Каплану. Если нижний
фрагмент небольшой или раздроблен, а также в застарелых случаях, лучше его удалить.
Этим предупреждаются боли и развитие артроза. Оставшуюся часть надколенника
подравнивают и сшивают с собственной связкой. Для этого через поперечно
просверленный канал в оставшемся верхнем фрагменте надколенника или лучше над ним
и по бокам, через сухожилие четырехглавой мышцы проводят (по типу матрацного шва)
узкую лавсановую ленту. Затем просверливают капал под бугристостью большеберцовой
кости. Свободные концы ленты прошивают через собственную связку надколенника в
продольном направлении. Один конец ленты проводят через просверленный канал под
бугристостью и связывают его с другим концом (рис. 169, в). После операции на 4 недели
накладывают гипсовую повязку. Затем больной начинает производить движения в
коленном суставе. Через 6 недель разрешают ходить с полной нагрузкой на ногу. Функция
коленного сустава хорошо восстанавливается.
Полное удаление коленной чашки и восстановление сухожилия четырехглавой
мышцы. Раздробленные и многооскольчатые звездчатые переломы коленной чашки со
смещением, особенно у больных среднего и пожилого возраста, вызывают в дальнейшем
остеоартроз передней части коленного сустава, боли и ограничение движений. В этих
случаях показано удаление раздробленной коленной чашки. После восстановления
сухожилия четырехглавой мышцы движения в коленном суставе вполне
удовлетворительные и безболезненные. Отрицательная сторона этой операции состоит в
том, что передняя поверхность мыщелков бедра остается незащищенной и может
подвергаться травматизации.
Для удаления раздробленной коленной чашки делают парапателлярный медиальный
разрез (рис. 170). Кожу отсепаровывают в наружную сторону. Сухожилие четырехглавой
мышцы и собственную связку надколенника рассекают продольно по середине и
вылущивают все отломки. После этого осматривают сустав и удаляют все костные
отломки. Наружный край сухожилия накладывают на внутренний и края сшивают
узловыми швами. Рану зашивают. Гипсовый тутор накладывают на 4 недели.
Рис. 170. Пателлэктомия по Войду: три этапа операции.
Функция коленного сустава обычно восстанавливается через 8—10 недель.
Удаление коленной чашки показано при сращении ее с передней поверхностью
мыщелков бедра, а также при остеоартрозах в надколенно-бедренной части коленного
сустава; благодаря этому устраняются боли и ограничение сгибания голени.
Ошибки при лечении переломов надколенника
При лечении переломов коленной чашки без смещений наиболее часто допускаются
следующие ошибки: не отсасывают из сустава излившуюся кровь, не накладывают
гипсового тутора.
Переломы коленной чашки с расхождением отломков подлежат оперативному
лечению. Является ошибкой при операции не сшить разорванные боковые связки или
сшивать их так, чтобы швы проникали в полость сустава. Наличие ссадин и
инфицированной раны в области сустава служит противопоказанием к операции. У людей
пожилого возраста с раздробленными переломами коленной чашки будет ошибкой
сшивать, а не удалять надколенники. После частичного и полного удаления коленной
чашки восстановление сухожильного и сумочного аппарата обязательно.
ГЛАВА XXIII
ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ
К переломам голени относят переломы мыщелков, диафиза костей голени и лодыжек.
Переломы мыщелков большеберцовой кости
Переломы мыщелков большеберцовой кости происходят при резкой и сильной абдукции или
аддукции голени при воздействии грубой силы на наружную или на внутреннюю поверхность
коленного сустава. Такие переломы возникают и под влиянием силы, действующей в
вертикальном направлении на верхнюю суставную поверхность большеберцовой кости; в ряде
случаев имеет место сочетанное направление таких сил, вызывающих перелом.
Переломы мыщелков большеберцовой кости могут произойти в результате
непосредственного воздействия травмы, однако в большинстве случаев они возникают при
падении на выпрямленные ноги. Мыщелки голени при этом сжимаются в продольном
направлении между мыщелками бедра и более плотным и крепким верхним метафизом
большеберцовой кости. Один из мыщелков, чаще наружный, вследствие естественного
вальгусного положения откалывается в продольном или косом направлении и смещается книзу.
Более редко верхний метафиз внедряется снизу вверх между мыщелками и раскалывает их. Часто
одновременно происходит сжатие мыщелков с потерей вещества и уменьшением высоты их —
компрессионный перелом мыщелков большеберцовой кости. Переломы мыщелков
большеберцовой кости часто сочетаются с растяжениями и частичным повреждением и реже
полным разрывом связок коленного сустава, так как действующая сила обычно истощается,
вызывая перелом мыщелка. Перелом наружного мыщелка в результате абдукционного насилия
сочетается с различной степенью повреждения (растяжение, неполный и полный разрыв)
внутренней большеберцовой связки, передней крестообразной связки я повреждением наружного
мениска; при повреждении внутреннего мыщелка, возникающего при аддукции, отмечается
повреждение наружной малоберцовой связки, передней крестообразной связки и внутреннего
мениска (рис. 171).
Поврежденные связки при переломах мыщелков обычно восстанавливаются под влиянием
иммобилизации и консервативного лечения, и по этому поводу крайне редко требуется
хирургическое вмешательство.
Переломы внутреннего мыщелка встречаются значительно реже, чем переломы наружного
мыщелка, которые часто сочетаются с переломом под головкой малоберцовой кости. Переломы
мыщелков относятся к внутрисуставным переломам или Т- и Y-образным переломам верхнего
конца большеберцовой кости. Все эти переломы могут быть со смещением и без него. Среди
переломов мыщелков со смещением наблюдаются два основных типа.
Первый тип — отлом целого, нераздробленного мыщелка, при котором верхняя суставная
площадка большеберцовой кости не повреждена. Мыщелок обычно смещается книзу и
отклоняется в сторону.
Второй тип – повреждение центральной части суставной площадки мыщелка и вдавление ее
в виде одного или нескольких раздробленных отломков в глубь губчатого вещества верхнего
конца большеберцовой кости. При этом в одних случаях образуется большой, в других – узкий
крайний (при переломах наружного мыщелка – наружный, при переломах внутреннего мыщелка –
внутренний) отломок, который отклоняется в сторону и смещается книзу.
Рис. 171. Механизм перелома наружного мыщелка большеберцовой кости, шейки малоберцовой и
разрыва внутренней боковой связки коленного сустава и передней крестообразной связки.
Симптомы и распознавание. В верхнем отделе голени при переломе мыщелков часто
имеются припухлость и разлитая гематома. Отмечается выраженный в большей или меньшей
степени гемартроз коленного сустава. Контуры его сглажены. В коленном суставе, особенно в
верхнем завороте, определяется зыбление, надколенник баллотирует. Если наружный мыщелок
смещен книзу или имеется компрессионный перелом его, голень отклоняется кнаружи (genu
valgum); при таком же стоянии внутреннего мыщелка голень отклоняется кнутри (genu varum).
В области мыщелков поперечник голени по сравнению со здоровой стороной увеличен,
особенно при переломе обоих мыщелков. Область мыщелков при надавливании болезненна,
иногда ощущается крепитация. Определяется боковая подвижность голени в коленном суставе:
Поколачивание по пятке вызывает боль в области поврежденного мыщелка. Функция коленного
сустава нарушена, активные движения невозможны. Небольшое пассивное сгибание голени
возможно. По мере увеличения сгибания усиливается сопротивление движению. Чем больше
кровоизлияние и гемартроз, тем труднее распознавание, особенно при переломах мыщелков без
значительного смещения. Решающее значение для правильного диагноза имеют рентгенограммы
в переднезадней и боковой проекциях.
Дифференцировать переломы мыщелков большеберцовой кости приходится от ушиба
коленного сустава, разрыва боковой связки, перелома надколенника и перелома мыщелков бедра.
Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости без смещения
При переломах одного или обоих мыщелков голени без смещения из коленного сустава
удаляют кровь и вводят в него 20 мл 2% раствора новокаина; затем, накладывают лонгетно-
циркулярную гипсовую повязку от ягодичной складки. Повязка фиксирует коленный сустав,
согнутый под углом 5°, и стопу под прямым углом. В области коленного сустава повязка должна
быть хорошо отмоделирована. Со 2-3-го дня назначают активные движения в тазобедренном
суставе, поднимание ноги в гипсе и ритмические сокращения мышц (в особенности
четырехглавой) иммобилизованной конечности. Через 5-10 дней разрешают ходить, вначале с
помощью костылей без нагрузки на ногу: Гипсовую повязку снимают через 4 нед, назначают
движения в коленном и голеностопном суставах, массаж, парафинотерапию. После 8 нед