Каплан А.В. Повреждения костей и суставов

Подождите немного. Документ загружается.

за недостаточного наполнения сустава газом. При увеличении давления выше 160 мм рт.

ст. могут произойти разрыв капсулы сустава и образование подкожной эмфиземы. Игла

остается в суставе в течение всего исследования. Артропневмография производится в

переднезадней проекции при конечности, ротированной кнутри и кнаружи под углом 45°,

и в боковой проекции. Положительные данные артропневмографии служат признаком

повреждения мениска. Отрицательные данные не всегда достоверны.

Лечение. Как уже было сказано, в свежих случаях повреждения коленного сустава с

наличием синовиального выпота диагностика повреждения мениска очень трудна. До тех

пор пока диагноз разрыва мениска сомнителен, впредь до установления диагноза нужно

считать, что речь идет о травматическом синовите.

После отсасывания жидкости из сустава и введения 20 мл 2% раствора новокаина

накладывают гипсовую гильзу. Через 2-3 дня больной начинает ходить. Гипсовую повязку

снимают через 10-15 дней. В дальнейшем назначают движения в коленном суставе, тепло

и массаж. Небольшие повреждения мениска (надрыв) могут срастись. Полные разрывы

мениска не срастаются и в дальнейшем дают типичную картину рецидивирующего

ущемления.

Если первичная травма коленного сустава сопровождалась блокадой, которая была

устранена, то в этих случаях больного следует оперировать приблизительно через месяц.

Это время необходимо, чтобы одновременно поврежденные ткани пришли в нормальное

состояние. В течение этого периода проводится лечение травматического синовита.

Блокада сустава характеризуется невозможностью выпрямить ногу и наблюдается

тем чаще, чем больше было повторных травм коленного сустава. Выпот в коленном

суставе, как правило, сопровождает каждое первичное повреждение и становится

заметным через несколько часов после травмы. В дальнейшем выпоты повторяются в

различной степени при каждой травме и блокаде. У некоторых больных блокада не

сопровождается выраженным выпотом. Блокада коленного сустава, в особенности

повторная, вызывает дополнительное повреждение внутрисуставных образований и, в

частности, растягивает и разволокняет переднюю крестообразную связку. Часто больные

отмечают, что, когда они сами или их товарищи при «защелкивании» в суставе и сильных

болях потягивают ногу, она выпрямляется.

Во всех случаях блокаду сустава следует устранять.

Техника вправления при блокаде коленного сустава поврежденным мениском.

Больному делают инъекцию 1 мл 1% раствора пантопона. В коленный сустав вводят 20-30

мл 1% раствора новокаина. Вправление производят через 15 мин после анестезии. Нога

должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах. Для этого больного можно

положить на стол и согнуть ногу или посадить на табурет. При ущемлении внутреннего

мениска согнутое под прямым углом колено сначала максимально отводят и в этом

положении, поддерживая абдукцию, производят наружную и внутреннюю ротацию

голени. При максимальной степени внутренней ротации и вытяжении за голень сразу

производят ее разгибание (рис. 157). Полное разгибание и безболезненное движение

указывают, что блокада ликвидирована. При блокаде наружного мениска вправление

производится в таком же положении; голень приводится в положение аддукции, и при

максимальной степени наружной ротации ногу сразу разгибают. Следует учесть, что

вправление ущемленного мениска – это только этап в лечении: спустя 2-3 нед у больного

с рецидивирующей блокадой следует удалить поврежденный мениск.

Если вправление не удалось, то после двух (максимум трех) раз прекращают

попытки к вправлению, так как это дополнительно травмирует сустав. В подобных

случаях показана операция в ближайшие дни.

Оперативное лечение. Операция показана во всех случаях, когда установлен

клинически проявляющийся отрыв или разрыв мениска. Если имеются сомнения в

диагнозе, за больным следует вести наблюдение до тех пор, пока диагноз не будет

установлен. После блокады, которую удалось устранить, необходимо в течение месяца

провести лечение травматического синовита и затем оперировать. В тех случаях, когда

устранить блокаду не удалось, а также при «хронической блокаде», т. е. не устраненной в

течение длительного периода и выражающейся в сгибательной контрактуре, умеренных

болях, показана немедленная операция.

Наличие выпота не является противопоказанием к операции. Отказ от операции

представляет ошибку. Само собой разумеется, что операция должна предприниматься

лишь в тех случаях, когда нет каких бы то ни было особых противопоказаний, например

недавно перенесенной ангины или гриппа, гнойников на коже или в других областях и т.

п. При подготовке к операции следует всегда укреплять четырехглавую мышцу, применяя

специальную гимнастику и массаж, так как при целости связочного аппарата

недостаточность этой мышцы является одной из основных причин неустойчивости

коленного сустава. При обследовании до операции нужно выяснить, не повреждены ли

связки коленного сустава, так как подобные сочетания наблюдаются часто. Операцию

удаления мениска следует производить нетравматично. Она не должна сопровождаться

неоправданными повреждениями других структур и образований, так как это ухудшает

исход.

Техника операции. Положение больного на спине, колено согнуто под углом 90°. Не

менее удобно оперировать, когда колено, согнутое под прямым углом, свисает над краем

стола. В этом случае хирург оперирует сидя и исключается необходимость держать ногу

больного в согнутом положении на операционном столе. Операция производится

преимущественно под внутрикостным или общим обезболиванием. При соответствующих

показаниях применяется наркоз. Использование обескровливающего жгута, лучше

пневматического, весьма целесообразно. Следует избегать разрезов, при которых

рассекается боковая связка. Наиболее целесообразны и чаще применяются

парапателлярный и боковой дугообразный разрезы. Выбор способа анестезии, положения

больного и разреза во многом зависит от навыка хирурга.

Парапателлярный разрез начинают на 1 см выше верхнего края надколенника,

продолжают параллельно его краю, отступя на 0,5 см, и доводят на 1 см ниже суставной

щели. Параллельно и несколько в сторону от кожного разреза рассекают апоневроз,

фиброзную капсулу и синовиальную оболочку. Смещая кпереди голень при согнутом

колене, осматривают полость сустава и видимые структуры. Разрез этот нетравматичен,

но недостаточен для доступа к заднему рогу. В случае необходимости более широкого

доступа к коленному суставу имеется возможность превратить парапателлярный разрез в

S-образный.

Боковой дугообразный разрез начинают впереди боковой связки над суставной

линией и продолжают кпереди и вниз на 0,5 см ниже верхнего края мыщелка

большеберцовой кости и параллельно ему до края собственной связки надколенника.

Разрез апоневроза, фиброзной капсулы и синовиальной оболочки производят по линии

кожного разреза. Этот разрез в случае необходимости может быть удлинен кзади от

боковой связки для того, чтобы дополнительно вскрыть сустав позади нее, что

обеспечивает хороший доступ к заднему рогу мениска. При вскрытии полости сустава

осмотр ее обязателен, так как разрыв мениска часто сочетается с повреждением боковой

или крестообразной связки или их обеих. Нельзя исключить также повреждения обоих

менисков, хотя это наблюдается нечасто. После вскрытия коленного сустава узким

крючком оттягивают жировую подушку. Скальпелем отсекают передний конец мениска,

не повреждая при этом поперечную связку. Захватывают свободный конец мениска

зажимом Кохера и сильно оттягивают при помощи крючка боковую связку назад. Мениск

тянут к середине сустава, а скальпель подводят между мениском и большеберцовой

костью и снизу вверх острым путем отделяют его от внутренней поверхности связки. При

удалении внутреннего мениска помощник отводит и ротирует голень кнаружи и тем

самым раскрывает внутренний отдел сустава. В это время хирург продолжает скальпелем,

расположенным горизонтально вдоль заднего края суставной площадки большеберцовой

кости, отсекать мениск. После этого помощник ротирует внутрь отведенную кнаружи

голень, а хирург подтягивает мениск к средней части сустава и под контролем зрения

отсекает его у заднего прикрепления (рис. 158).

Рис. 157. Этапы (I-III) вправления при блокаде коленного сустава.

Удаление наружного мениска производится таким же путем через наружный разрез.

После отсечения мениска от переднего прикрепления, захвата зажимом и отделения

передней части помощник приводит и ротирует голень внутрь для того, чтобы лучше

раскрыть наружную часть сустава. После острого отделения скальпелем наружного

мениска от края большеберцовой кости до возможного уровня помощник ротирует

приведенную голень кнаружи. Мениск оттягивают к середине сустава и отсекают у его

заднего прикрепления. Рану послойно зашивают. Для устранения натяжения голень

выпрямляют в коленном суставе. В верхнем углу синовиальную оболочку и фиброзную

капсулу не зашивают с тем, чтобы через это небольшое отверстие накапливающаяся

суставная жидкость просачивалась в клетчатку и всасывалась. Этот прием имеет весьма

существенное значение и, как правило, предупреждает скопление жидкости в суставе.

Затем кожу зашивают наглухо.

Рис. 158. Этапы (I-IV) удаления внутреннего мениска.

Раньше после парапателлярного доступа к суставу мы зашивали рану в положении

разгибания конечности в коленном суставе и фиксировали ее в этом положении задней

гипсовой лонгетой.

Теперь с целью более быстрого восстановления функции коленного сустава при

широком парапателлярном доступе мы зашиваем рану по методу Мовшовича. Известно,

что при парапателлярном доступе продольно рассекают сухожилие четырехглавой

мышцы по краю сухожилия прямой мышцы бедра. И. А. Мовшович (1966) доказал, что,

если сшивание сухожилия прямой мышцы с внутренней или наружной широкой мышцей

бедра производить при разогнутой голени, то эти швы, а также образующийся

продольный рубец при сгибании голени будут препятствовать скольжению сухожилия

прямой мышцы бедра относительно широких мышц, что наблюдается в норме. Этот

продольный рубец автор и считает главной причиной, которая вызывает и удерживает

разгибательную контрактуру сустава. Поэтому И. А. Мовшович рекомендует зашивать

рану после широкого парапателлярного доступа в положении сгибания коленного сустава

под углом 90°. Опыт доказывает, что при таком зашивании раны разгибательная

контрактура не развивается; через 5-10 дней после начала разработки движений в суставе

достигается полное разгибание и сгибание до прямого угла; Автор показал также, что если

после операции нога находится в положении сгибания в коленном суставе (фиксация

гипсовой лонгетой), то в послеоперационном периоде редко образуется выпот в коленном

суставе, требующий пункции.

Вскрытие коленного сустава не только спереди от боковой связки, но и сзади

показано в следующих случаях: когда коленный сустав необычно упруг и напряжен,

вследствие чего создаются большие трудности для удаления задней части мениска; когда

задняя часть сегмента оборвалась и удалось удалить только переднюю его часть или когда

имеется поперечный разрыв заднего рога мениска и заднюю часть захватить не удается

(рис. 159). В таких случаях, если был сделан боковой дугообразный кожный разрез, его

продолжают вверх и назад до точки, отстоящей на 1 см сзади мыщелка. Оттянув

образовавшийся кожный лоскут, обнажают апоневроз сзади от боковой связки. Делают

второй косой разрез апоневроза, фиброзной капсулы и синовиальной оболочки сзади от

боковой связки. Свободный конец мениска проводят изнутри кнаружи через задний

разрез, ножом продолжают отделять его и отсекают у места прикрепления.

Существуют разные точки зрения относительно того, следует ли удалять при

операции только поврежденную часть мениска или весь мениск. По нашему мнению,

основной смысл и цель операции заключаются в том, чтобы создать условия, при которых

в дальнейшем исключалась бы возможность ущемления мениска и блокирования сустава.

В тех случаях, когда этого можно достичь путем частичного удаления мениска, удаляют

только поврежденную часть. Если же частичное удаление мениска не может обеспечить

этого основного условия, следует удалять его полностью. Кроме того, полное удаление

мениска показано при дегенеративных изменениях, кистозных образованиях,

расслаивании на большом протяжении, обызвествлении, чрезмерной подвижности, отрыва

от места прикрепления мениска к капсуле.

Рис. 159. Разрез Кейва.

а - кожный разрез; б - спереди и сзади от внутренней боковой связки делаются разрезы для

удаления переднего и заднего рогов внутреннего мениска.

Восстановление мениска после удаления не является истинной регенерацией. На

месте удаленного рубца обычно образуется соединительнотканное образование, связанное

с суставной капсулой. Синовиальная складка на уровне суставной щели, претерпевая под

влиянием функции сустава изменения в строении, в определенной степени заменяет

удаленный мениск. При частичном удалении мениска замещение и восстановление его

происходят полнее и быстрее, чем при полном удалении. После операции накладывают

давящую повязку или заднюю гипсовую лонгету на бедро и голень при согнутом под

небольшим углом коленном суставе. Швы снимают на 8-10-й день; к этому времени

снимают и лонгету. Со 2-го дня больной должен упражнять четырехглавую мышцу

вначале 2-3 раза в день в течение 10-20 мин, затем частота упражнений увеличивается. С

3-4-го дня рекомендуется активно поднимать выпрямленную ногу. После снятия давящей

повязки и лонгеты можно начать сгибание в коленном суставе. С 10-го дня, если нет

выпота, разрешается ходьба при помощи костылей с легкой нагрузкой на ногу. С 3-4-й

недели можно ходить без костылей. Функция полностью восстанавливается обычно через

6-10 нед. В случае выпота в коленном суставе интенсивные движения и нагрузка на ногу

не показаны. Если выпот в коленном суставе значительный, жидкость следует

аспирировать, иногда повторно через 2-3 дня, и не разрешать нагрузку. Одновременно

необходимо назначить физиотерапевтические процедуры, гидротерапию и массаж. В

течение всего периода лечения следует уделять большое внимание укреплению

четырехглавой мышцы, чтобы обеспечить нормальную устойчивость коленного сустава.

Хронический менисцит, или менископатия

Повторная травма, ушибы и растяжение коленного сустава, постоянная и длительная

работа в неудобном положении на корточках и коленях, приводящая к сдавлению

менисков, суммирующаяся микротравма, вызываемая частыми сотрясениями при работе

на некоторых сложных машинах, управляемых ножными педалями, могут привести к

развитию хронического травматического менисцита. Острая травма мениска также может

вызвать хронический менисцит. Под влиянием повторной травмы в менисках развиваются

дегенеративные изменения: полулунный хрящ теряет свои эластические свойства,

происходят разволокнение, образование нескольких небольших кист или одной кисты в

мениске, а также обызвествление.

Выраженное вальгусное положение колена, наблюдаемое преимущественно у

женщин, приводит к сдавлению наружного мениска и развитию хронического

травматического менисцита. Хронический менисцит развивается также при плоскостопии

и других деформациях, связанных с нарушением нормальных условий статики.

Симптомы и распознавание. Боль локализуется на уровне суставной щели с

внутренней или наружной стороны коленного сустава. В некоторых случаях, когда

заболевание развивается на почве суммирующихся микротравм, вызываемых

систематическими и длительными сотрясениями коленного сустава, отмечается

двусторонний хронический менисцит. Боли иногда носят непостоянный характер и

периодически обостряются под влиянием длительной ходьбы, какого-либо неловкого или

энергичного движения и т. п. Боль иногда усиливается при переразгибании или

чрезмерном сгибании коленного сустава, а также при подъеме на лестницу или спуске,

резком выпрямлении коленных суставов после приседания. Иногда на уровне суставной

щели прощупывается болезненное поперечное утолщение или валик. Сдавление

соответствующего мениска, вызываемое отведением и приведением голени, усиливает

боль.

Рентгенологическое исследование производят главным образом для исключения

других заболеваний коленного сустава.

Лечение. Внутрикожно, подкожно и в сустав на стороне поражения вводят 30-50 мл

0,5% раствора новокаина и накладывают гипсовый тутор или съемную заднюю гипсовую

лонгету. Одновременно назначают УВЧ-терапию, которую проводят, не снимая гипсовой

повязки, или парафино-озокерито-грязелечение, или другие физиотерапевтические

процедуры при объемной шине. При хронических травматических менисцитах, упорно не

поддающихся такому лечению, внутрикожное введение 0,5% раствора новокаина

повторяют 3-5 раз через 2-3 дня. У некоторых больных излечение наступает после

грязелечения на курортах (Саки, Пятигорск и др.). При тяжелых менисцитах, не

поддающихся лечению, и наличии дегенеративных изменений иногда приходится удалять

пораженный мениск.

Повреждения крестообразных связок

Повреждения передней крестообразной связки наблюдаются значительно чаще, чем

задней. Разрывы крестообразной связки встречаются чаще в сочетании с другими

повреждениями и реже наблюдаются изолированно. Разрыв передней крестообразной

связки с одновременным разрывом внутренней боковой связки и внутреннего мениска

происходит при насильственной абдукции и ротации.

Различают растяжения, частичный разрыв, полный разрыв на протяжении или у

места прикрепления связки к кости, разрыв с отрывом костной ткани межмыщелкового

возвышения.

Симптомы и распознавание. В остром периоде повреждение связки маскируется

гемартрозом и синовитом коленного сустава, периартикулярным кровоизлиянием и

отеком. Диагноз повреждения крестообразных связок в остром периоде травмы можно и

нужно ставить, так как от этого зависит правильность выбора метода лечения. Для этого

следует применить обезболивание - инъекцию 2 мл 2% раствора морфина (у взрослого)

под кожу, аспирировать жидкость из коленного сустава и вести в сустав 30 мл 1%

раствора новокаина.

Рентгенологическое исследование обязательно. Оно дает возможность распознать

отрыв межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, которое указывает, что

одновременно произошел отрыв передней крестообразной связки. Отрыв костной

пластинки от заднего края суставной площадки большеберцовой кости указывает на

сопутствующий отрыв задней крестообразной связки. Особенно ценным симптомом»

разрыва крестообразной связки является так называемый симптом выдвижного ящика.

Для этого больному необходимо расслабить мышцы бедра, согнув колено до прямого

угла. При разрыве передней крестообразной связки голень можно легко выдвинуть

кпереди по отношению к бедру, а при разрыве задней крестообразной связки - кзади.

Разрыв крестообразной связки позволяет вращать голень кнутри, смещать ее во

фронтальной плоскости и чрезмерно расправлять коленный сустав. Все эти симптомы

бывают выражены лишь при полных разрывах, и отрывах крестообразной связки; что

касается растяжений и частичных разрывов, то они, в том числе и симптом «выдвижного

ящика», могут отсутствовать или быть маловыраженными. Слабо выраженный! симптом

«выдвижного ящика» наблюдается при атрофии мышц бедра, расслаблении и дисторсиях

связочного аппарата коленного сустава, даже при отсутствии разрыва крестообразных

связок. После стихания; острых травматических явлений остается неустойчивость и

неуверенность при ходьбе. Особенно трудно подниматься по лестнице. Приседание на

одной ноге невозможно. При разрыве передней крестообразной связки голень часто

подвывихивается кпереди, а при разрыве задней крестообразной связки - кзади. Эти

подвывихи голени могут сопровождаться рецидивом выпота в коленном суставе.

Лечение. Если при обследовании после аспирации жидкости из коленного сустава не

получено убедительных данных, указывающих на разрыв крестообразной связки,

накладывают гипсовый тутор. Через 10-12 дней больной начинает ходить вначале при

помощи костылей, с нагрузкой на ногу. До этого он лежит в постели и с ним занимаются

лечебной гимнастикой. Гипсовую повязку снимают при растяжениях и частичных

разрывах крестообразных связок через 6 нед, а при разрывах и отрывах в случае

невозможности выполнения операции или отказа больного от нее не раньше чем через 7

нед. Затем назначают дозированные движения в коленном суставе, физиотерапевтические

процедуры и массаж. Трудоспособность восстанавливается через 1,5-3 мес после травмы.

Оперативное лечение свежих разрывов крестообразных связок

Операция показана в тех случаях, когда устанавливается полный изолированный или

сочетанный разрыв крестообразной связки. Вместе с тем всегда следует учитывать, что

разрыв ее сочетается с разрывом внутренней боковой связки. В этих случаях необходимо

одновременно устранить эти повреждения. Операцию следует производить в течение

ближайших 2-5 дней после травмы. Если операция задерживается, то уже через 2 нед

отмечается ретракция и рассасывание концов связки, что затрудняет наложение

первичного шва.

Рис. 160. Оперативное восстановление свежего разрыва передней крестообразной связки.

а - в проксимальном отделе; б - в дистальном отделе; в - при отрыве межмыщелкового

возвышения.

Свежий разрыв передней крестообразной связки. Операция производится под

жгутом, наложенным в верхней трети бедра. Анестезия внутрикостная или общая. Разрез

парапателлярный. Из коленного сустава удаляют сгустки и жидкую кровь. В тех случаях,

когда разрыв связки произошел в проксимальной части, узкий канал просверливают в

наружном мыщелке бедра (рис. 160). На наружной» поверхности мыщелка делают

небольшой разрез из межмыщелковой вырезки через обычное место прикрепления

передней крестообразной связки в направлении вверх, кнаружи и кзади. Затем прошивают

связку ниткой, концы которой проводят через просверленный канал; для того чтобы

укрепить их, прошивают через надкостницу, мягкие ткани; и завязывают. При разрыве

передней крестообразной связки в дистальной части просверливают узкий канал из

передневнутренней поверхности внутреннего мыщелка большеберцовой кости, который

начинают на 4 см ниже нее и ведут в косом направлении: спереди назад и к середине

суставной площадки большеберцовой кости, к месту прикрепления крестообразной

связки. Матрацным швом прошивают оторвавшуюся связку и оба конца нитки проводят

через канал изнутри кнаружи. Концы нитей прошивают через надкостницу и завязывают.

Если мениск поврежден, его удаляют. В тех случаях, когда боковая связка разорвана, ее

также восстанавливают. Раны зашивают в положении; сгибания колена и накладывают

гипсовый тутор в выпрямленном положении на 6-7 нед. Больной ходит в течение всего

этого периода с помощью костылей без нагрузки на ногу и активно упражняет мышцы,

конечности. После укрепления мышц разрешается оставить костыли.

Свежий разрыв задней крестообразной связки. Производят S-образный разрез в

подколенной области. Рассекают фасцию по линии разреза. Внутреннюю головку

икроножной мышцы оттягивают кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую

мышцы – кнутри. В некоторых случаях приходится Z-образно пересекать внутреннюю

головку икроножной мышцы. При отрыве проксимального конца задней крестообразной

связки просверливают канал во внутреннем мыщелке бедра в направлении из

межмыщелковой вырезки вверх и кнутри. Оторванную связку прошивают. Оба конца

нити проводят через канал, прошивают через мягкие ткани на внутреннезадней части

мыщелка и завязывают. Если оторвалась дистальная часть задней крестообразной связки

вместе с костным отломком, его пришивают или привинчивают к ложу. В тех случаях,

когда связка оторвалась просверливают канал через большеберцовую кость сзади вперед и

вниз.

На передней поверхности большеберцовой кости делают небольшой разрез. Связку у

ее дистального конца прошивают длинной ниткой, оба конца которой проводят через

канал на переднюю поверхность метафиза большеберцовой кости. Здесь нитку

прошивают через мягкие ткани и завязывают. Раны послойно зашивают и накладывают

гипсовый тутор в положении сгибания в коленном суставе под углом 165°. Через 3 нед

гипсовую повязку снимают и вновь накладывают гипсовый тутор в положении полного

разгибания еще на 3-4 нед.

Отрыв межмыщелкового возвышения

Межмыщелковое возвышение большеберцовой кости отрывается вместе с передней

крестообразной связкой. Диагноз устанавливается на основании рентгенограммы. Степень

смещения межмыщелкового возвышения может быть различной. Отрывы чаще всего

происходят у юношей.

Лечение. Аспирируют кровь из коленного сустава и вводят в него 10-15 мл 1%

раствора новокаина. Вначале колену придают положение переразгибания, голень отводят

в коленном суставе. Затем колено выводят из этого положения и накладывают гипсовый

тутор в выпрямленном положении. Если рентгенограмма показывает, что отломок

расположен правильно, через 3 нед вновь нужен рентгенологический контроль. В тех

случаях, когда положение отломков хорошее, гипсовую повязку оставляют еще на 3-5 нед.

Если же при значительном смещении отломка первично не произошло вправления или

вновь наступило смещение, показано оперативное лечение.

Оперативное лечение. Производят такую же операцию, как при отрыве дистального

конца передней крестообразной связки, которая весьма эффективна.

Оперативное лечение застарелых разрывов крестообразных связок

Восстановление передней крестообразной связки

Восстановление передней крестообразной связки в хронических случаях, при

незначительном и даже умеренном симптоме «выдвижного ящика», если у больных не

требуется повышенной устойчивости коленного сустава, особенно у людей старшего

возраста, не показано. У таких больных в случае повреждения внутренней боковой связки

необходимо восстановить ее и укреплять мышцы бедра и голени, которые играют

большую роль в обеспечении удовлетворительной устойчивости коленного сустава. У

людей с повышенными требованиями к устойчивости коленного сустава (у спортсменов,

артистов балета и т. п.) при умеренном и значительном симптоме «выдвижного ящика»

восстановление крестообразной связки и других повреждений всегда необходимо.

В случаях выраженного деформирующего артроза коленного сустава,

неустойчивости его, при резком симптоме «выдвижного ящика» внутрисуставное

восстановление крестообразных связок хотя и создает устойчивость, но боли не снимает и

артроз прогрессирует.

Операция по Грекову. И. И. Греков в 1914 г. впервые предложил и осуществил

восстановление передней крестообразной связки из широкой фасции бедра, проведенной

через просверленный в наружном мыщелке бедра канал. Этот принцип использовали М.

И. Ситенко (1927), Hey Grows (1920), W. Campbell (1939), Smith (1954) и др. В настоящее

время для этой же цели применяется лавсановая лента.

Операция по Ситенко. С целью восстановления крестообразных связок коленный

сустав вскрывают через медиальный разрез. Для восстановления передней крестообразной

связки просверливают два канала: один – в наружном мыщелке бедра, начинающийся над

надмыщелком бедра и кончающийся в межмыщелковой ямке, Другой – во внутреннем

мыщелке голени, начинающийся на уровне бугристости большеберцовой кости и

кончающийся в передней ямке межмыщелкового выступа.

Через оба канала проводят свернутую в трубку полоску (20х2 см) широкой фасции

бедра, взятую с наружной поверхности другого бедра. Оба свободных конца фасции

укрепляют с помощью швов в костно-надкостничных ложах, образованных на наружной

поверхности обоих мыщелков. Верхний свободный конец фасции укрепляют с помощью

швов в сделанном субкортикальном ложе на наружной поверхности бокового мыщелка

бедра. Нижний свободный конец "фасции также прикрепляют к внутреннему мыщелку

бедра после предварительного натяжения при полусогнутом положении коленного

сустава. Вместо широкой фасции в последние годы используют лавсановую ленту.

Заднюю крестообразную связку восстанавливают по такому же принципу из

дополнительного разреза в области наружного мыщелка голени, впереди головки

малоберцовой кости. Канал просверливают через наружный мыщелок голени и

внутренний мыщелок бедра.

Операция по Ланда (рис. 161). Восстановление передней крестообразной связки

производится из сухожильно-апоневротического лоскута длиной 13-15 см с нижним

основанием, взятым из апоневротического растяжения прямой: мышцы бедра,

покрывающего коленную чашку, и из собственной связки надколенника. Далее

пробойником с диаметром просвета 7 мм пробивают один канал, снаружи внутрь, в

наружном мыщелке бедра так, чтобы выходное отверстие располагалось в глубине

межмыщелковой ямки бедра. Второй канал пробивают, начиная от бугристости

большеберцовой кости и заканчивая кзади от переднего рога медиального мениска. С

помощью проволочной петли трансплантат проводят через канал в большеберцовой

кости, а затем через канал в латеральном мыщелке бедра. Голень сгибают в коленном

суставе под углом 90°; лоскут при этом натягивают и укрепляют швами или тонким

костным штифтом, вбитым в канал мыщелка бедра. Для восстановления задней

крестообразной связки пользуются сухожилием полуперепончатой мышцы.

После операции накладывают заднюю гипсовую лонгету, фиксирующую коленный

сустав под углом 155°. На следующий день при скоплении крови в коленном суставе ее

отсасывают. Пункцию иногда приходится делать через день еще 1-2 раза. После снятия

швов накладывают гипсовую гильзу. Ее снимают через 3-4 нед и приступают к

дозированным движениям в коленном суставе и к парафинотерапии. Прогноз вполне

удовлетворительный. Сгибание в коленном суставе достигает 70-80°, устойчивость при

ходьбе восстанавливается.

Операция по Гей Гровсу-Смитсу (рис. 162). Производят одновременное

восстановление передней крестообразной и внутренней боковой связок. Делают длинный

S-образный передневнутренний разрез. Коленный сустав вскрывают и обследуют. При

наличии повреждения мениск удаляют. Затем производят длинный разрез на наружной

поверхности бедра и коленного сустава и вырезают полоску 20х3 см из широкой фасции