Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
бедра с основанием (ножкой) на уровне края суставной поверхности большеберцовой
кости. Просверливают при помощи сверла толщиной 8 мм канал в наружном мыщелке
бедра и в передневнутренней части мыщелка большеберцовой кости. Полоску фасции
свертывают в трубку, проводят снаружи внутрь через образованный канал в наружном
мыщелке бедра и далее со стороны сустава через канал, образованный во внутреннем
мыщелке большеберцовой кости. Согнув голень в коленном суставе, натягивают
проведенную полоску фасции и затем проводят ее кверху по внутренней поверхности
коленного сустава. Конец полоски фасции фиксируют в: образованном на поверхности
внутреннего мыщелка бедра костном ложе. Для этой цели в последние годы используют
лавсановую ленту. После операции колено фиксируют под углом 160°. С 3-5-го дня:
начинают упражнения четырехглавой мышцы. Через 4 нед гипсовую повязку снимают,
делают съемную повязку и начинают движения в. коленном суставе. Полная нагрузка на
ногу разрешается через 3 мес.
Рис. 161. Оперативное восстановление передней крестообразной связки по Ланда.
Образование сухожильно-апоневротического трансплантата для новой крестообразной
связки и образование каналов в большеберцовой и бедренной костях.
Рис. 162. Операция Гей Гровса-Смитса (а, б, в, г).
Восстановление задней крестообразной связки
Разрывы задней крестообразной связки наблюдаются редко.
Оперативное лечение. Один из способов восстановления был упомянут при
описании операции Ситенко. Мы с успехом производим следующую операцию.
Операция Каплана. Коленный сустав вскрывают через передневнутренний
парапателлярный разрез, который начинают на 5 см выше верхнего полюса надколенника,
далее продолжают по краю надколенника и собственной связке надколенника и проводят
на 6 см ниже суставной поверхности большеберцовой кости. Сустав вскрывают и
обследуют. В толще надколенника по средней линии просверливают канал (рис. 163, I
вариант). Для образования связки используют полоску фасции или лавсановую ленту,
применяемую в настоящее время чаще.
На наружной поверхности бедра делают специальный продольный разрез и берут
полоску широкой фасции 20х3 см. Один конец ленты продольно пришивают к сухожилию
четырехглавой мышцы на протяжении 3 см над верхушкой надколенника. Другой
свободный конец ленты протягивают через просверленный канал в надколеннике или
верхнюю часть ленты, укладывают и фиксируют узловыми швами по передней
поверхности надколенника (рис. 163, II вариант). Затем в мыщелках большеберцовой
кости просверливают канал при помощи сверла толщиной 7-9 мм. Канал просверливают с
точки, расположенной на 5 см ниже края суставной поверхности на 0,5-1 см кнутри от
бугристости большеберцовой кости, в направлении снизу вверх к внутрисуставной точке,
находящейся на 0,5 см кнаружи и кпереди от межмыщелкового бугорка большеберцовой
кости. Свободный конец ленты проводят спереди назад в сустав через щель,
образованную скальпелем в собственной связке надколенника под самым нижним
полюсом его. Затем ленту с помощью толстого зонда проводят через образованный канал
изнутри кнаружи. При полном устранении смещения голени кзади в выпрямленном
положении колена натягивают проведенную ленту. Для лучшей фиксации ленты на 1 см
ниже выхода ее просверливают канал в поперечном направлении под бугристостью
большеберцовой кости. Конец ленты проводят через этот канал и подшивают к ленте у
выхода ее из первого канала.
Зашивают рану послойно и накладывают гипсовую повязку на бедро и голень в
выпрямленном положении. С 3-5-го дня начинают упражнения четырехглавой мышцы.
Через 4-5 нед повязку снимают, накладывают съемную лонгету и приступают к
движениям в коленном суставе. Полная нагрузка на ногу без лонгеты разрешается через 3
мес.
Операция внесуставного восстановления устойчивости коленного сустава при
разрывах и недостаточности крестообразных и боковых связок путем образования
боковой крестообразной связки по Каплану: (рис. 164). Предложено несколько способов
внесуставного восстановления устойчивости коленного сустава при разрыве передней
крестообразной и внутренней боковой связок. В частности, Н. Blair (1942) создавал
крестообразные боковые связки из полосок широкой фасции, которые подшивал на
уровне сустава к сухожилиям мышц. Предложенная нами операция образования двух
перекрещивающихся экстраартикулярных боковых связок на внутренней или наружной
поверхности коленного сустава заключается в следующем. Обнажают внутренний
мыщелок бедра между m. vastus medialis и т. sartorius. Через него, чуть ниже надмыщелка,
спереди назад просверливают канал шириной 4-5 мм и длиной 3-4 см. Затем обнажают
мыщелок большеберцовой кости. На 1,5-2 см ниже суставной щели просверливают
продольно два параллельных коротких костных канала (один – передний, другой –
задний), отстоящих один от другого на 3-4 см. Колено сгибают под углом 150-160°.
Свободную полоску широкой фасции бедра шириной 1,5-2 см, длиной 20-22 см или
лавсановую ленту такой же ширины проводят через поперечный канал в мыщелке бедра.
Оба конца ленты одинаковой длины перекрещивают и один конец проводят через
просверленный передний канал в большеберцовой кости, а другой – через задний канал.
Затем оба конца ленты сшивают, рану зашивают. При повреждении наружной боковой
связки экстраартикулярная перекрещивающаяся связка образуется между наружными
мыщелками бедра и голени. На бедро и голень накладывают гипсовую повязку при
согнутом под углом 155-160° колене. Кожные швы снимают на 40-й день. На 20-25-й день
начинают движения в коленном суставе.
Рис. 163. Операция Каплана при разрыве задней крестообразной связки.
I вариант: а – просверливание каналов в надколеннике, внутреннем мыщелке
большеберцовой кости и под бугристостью большеберцовой кости; б – проведение ленты
через эти каналы и укрепление их; в – общий вид расположения образованной связки; II
вариант: г – общий вид расположения образованной связки; канал в надколеннике не
просверливается; связка проходит по передней поверхности надколенника.
Эта операция показана при разрывах внутренней или наружной боковой связки или
при их сочетании; при старых изолированных разрывах передней или задней
крестообразной связки или при сочетании с разрывами боковых связок; при наличии
деформирующего артроза, а у людей выше среднего роста – во всех случаях. Образование
двух экстраартикулярных связок показано во всех случаях, когда имеется разрыв всех
связок, сопровождающийся неустойчивостью коленного сустава. В зависимости от
показаний наружная крестообразная связка образуется с внутренней или наружной
поверхности с обеих сторон коленного сустава.
Повреждение жировой ткани крыловидной складки коленного
сустава
Синовиальная оболочка, выстилающая полость коленного сустава, образует складки
и воронки, содержащие жировые включения. По обеим сторонам собственной связки
надколенника и под ним залегает парная крыловидная складка со значительным
включением жировой ткани.
Внутрисуставная травма коленного сустава может сопровождаться повреждением
рыхлой жировой ткани, кровоизлиянием в нее, развитием острого отека, а в дальнейшем и
асептического воспалительного процесса, гиперплазией жировой ткани, фиброзно-
склеротическим перерождением ее и гипертрофией синовиальных складок (болезнь
Гоффа).
Симптомы и распознавание. По обеим сторонам собственной связки надколенника
определяется симметричная и ограниченная болезненная припухлость. Ощупывание
собственной связки надколенника болезненно. В суставе может быть небольшой выпот.
Сгибание в колене ограничено и болезненно. В дальнейшем припухлость может
уменьшиться, но утолщение и болезненность капсулы остаются. Больные жалуются на
быструю утомляемость и боль под коленной чашкой при сгибании. Иногда отмечается
небольшая атрофия четырехглавой мышцы. В некоторых случаях увеличенные
синовиальные складки ущемляются, блокируют сустав и вызывают острую боль,
напоминающую боль при ущемлении в случаях разрыва мениска или при суставной
мыши. В отличие от них боль при ущемлении синовиальной складки локализуется под
коленной чашкой и при этом отсутствуют другие симптомы, характерные для ущемления
при разрыве менисков и для суставной мыши.
Такие рецидивирующие ущемления гипертрофированных синовиальных складок
сопровождаются повторным скоплением выпота в коленном суставе.
Лечение. Непосредственно после травмы накладывают гипсовую гильзу на 7—10
дней. Затем назначают физиотерапевтические тепловые процедуры, способствующие
рассасыванию кровоизлияния и отека. В более застарелых случаях, когда лечение теплом,
парафином, озокеритом и грязелечение не дают успеха, показано оперативное лечение.
Операция заключается в удалении гиперплазированной и склерозированной жировой
ткани. Для этого делают разрез параллельно собственной связке надколенника с
внутренней стороны. При артротомии нужно обследовать коленный сустав и исключить
наличие в нем других повреждений. Увеличенную крыловидную связку синовиальной
оболочки, периодически ущемляющуюся и вызывающую острую боль в коленном
суставе, следует полностью иссечь и после этого наложить на синовиальную оболочку
швы, не проникающие в полость коленного сустава. Результаты оперативного лечения
обычно хорошие.
Повреждения хряща и хондропатия надколенника
Под влиянием острой однократной или хронической суммирующейся травмы на
внутренней поверхности коленной чашки на ограниченном участке могут образоваться
трещины, происходит отслойка хряща с последующим развитием поверхностных и более
глубоких деструктивных изменений — разволокнение, некроз и рассасывание хряща и
образование соединительной ткани — так называемая хондропатия надколенника.
Симптомы и распознавание. В остром периоде травмы коленного сустава, при
ушибе и гемартрозе трудно установить повреждение хряща надколенника. Больные
иногда обращаются к врачу спустя много времени после травмы по поводу болей в
коленном суставе, «опухоли» колена, ограничения движений. Они отмечают боль под
коленной чашкой, усиливающуюся при разгибании голени навесу. Боль носит особенно
острый характер на определенном уровне разгибания голени. При этом больные
указывают, что под коленной чашкой что-то «задевает», «цепляется». Больные стараются
не сгибать колено, конечность при ходьбе выпрямлена. Боль усиливается при легком
давлении на коленную чашку в момент движения в коленном суставе. Перемещение
коленной чашки в поперечном направлении к оси конечности при расслабленной
четырехглавой мышце вызывает боль. При активных и пассивных перемещениях
надколенника ощущается хруст. Часто имеется выпот в коленном суставе; под влиянием
покоя он может рассосаться, а затем рецидивирует. Отмечается небольшая атрофия
четырехглавой мышцы бедра. Иногда на боковой рентгенограмме видна небольшая
шероховатость хрящевой поверхности коленной чашки.
Распознавание повреждения хряща и хондропатии надколенника часто представляет
трудности. Обычно заболевание диагностируется как травматический синовит,
деформирующий артроз, разрыв мениска, туберкулезный синовит. Иногда диагноз
устанавливается лишь на операционном столе после вскрытия коленного сустава. Во всех
случаях артротомии по поводу закрытой травмы коленного сустава обязательно
производят осмотр хряща надколенника. Трещины, отслойки хряща и хондропатия
надколенника могут сочетаться с другими внутрисуставными повреждениями (разрывами
мениска, крестообразных связок и др.) или привести к развитию посттравматических
осложнений – синовиту и артрозу.
Лечение. В остром периоде травмы коленного сустава и в легких случаях
хондропатии из коленного сустава отсасывают жидкость, тут же вводят 20 мл 2% раствора
новокаина и накладывают гипсовый тутор на 10 дней. После снятия его применяют
парафино-, озокерито- и грязелечение, дозированные движения в коленном суставе.
В более тяжелых случаях, сопровождающихся болями и травматическим синовитом,
показана операция. Сустав вскрывают через внутренний парапателлярный разрез.
Приподнимая крючками внутренний край коленной чашки, одновременно повертывают
надколенник таким образом, чтобы можно было осмотреть его хрящевую поверхность.
При ограниченном и поверхностном поражении хряща достаточно гладко срезать
нетолстый слой его острым ножом; при более глубоком поражении, сопровождающемся
хроническим травматическим синовитом, удаляют деструктивный очаг во всю глубину,
до костной ткани. Края дефекта и дно сглаживают. Далее образуют небольшое «окно»:
производят частичное иссечение синовиальной оболочки и фасциально-апоневротической
оболочки. Вследствие образовавшегося дефекта в синовиальной оболочке создается
постоянный дренаж из сустава в околосуставные ткани и жидкость в коленном суставе не
накапливается. После операции на 4 нед накладывают гипсовый тутор. Швы снимают на
8-й день. Больному разрешают ходить в гипсовой повязке с 15-18-го дня. После снятия
повязки назначают физиотерапевтические процедуры, грязелечение, дозированные и
постепенно нарастающие в объеме движения.
Подкожные разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра и
собственной связки надколенника
Подкожный разрыв сухожилия может произойти в момент резкого сокращения
четырехглавой мышцы бедра, например когда при скольжении ног вперед человек
старается, резко выпрямив корпус, предупредить падение назад. В большинстве случаев
сухожилие разрывается непосредственно над надколенником. Подкожный разрыв
собственной связки надколенника чаще происходит в результате прямой травмы,
например при падении на согнутое колено. Разрыв локализуется под надколенником, чаще
всего ближе к бугристости большеберцовой кости.
Легче разрываются дегенеративно измененные сухожилия и связки, особенно при
табесе и сирингомиелии. Как правило, разрыв происходит в поперечном направлении.
Различают полные и частичные разрывы. При разрывах сухожилия четырехглавой мышцы
нередко рвется также сумка сустава.
Мы оперировали одного больного с полным двусторонним разрывом собственных
связок вскоре после травмы.
Симптомы и распознавание. В момент разрыва больной ощущает удар или треск,
который иногда слышен на расстоянии; боль при этом носит острый характер. Функция
четырехглавой мышцы при полных разрывах ее сухожилия и собственной связки
надколенника выпадает; при частичных разрывах в остром периоде разгибание колена
невозможно. В случаях разрыва сухожилия четырехглавой мышцы над коленной чашкой
прощупывается дефект. Надколенник остается несмещенным. В отличие от этого при
разрыве собственной связки дефект прощупывается под надколенником, коленная чашка
вследствие сокращения четырехглавой мышцы смещается кверху. Это хорошо видно на
рентгенограмме. Если разрыв сухожилия четырехглавой мышцы сопровождается
разрывом суставной сумки, образуется гемартроз.
Лечение. При частичных разрывах сухожилия четырехглавой мышцы и собственных
связок надколенника в область повреждения вводят 20 мл 1% раствора новокаина и на 2
нед накладывают заднюю гипсовую шину.
Полные разрывы сухожилия четырехглавой мышцы и собственной связки
надколенника лечат оперативно. Восстановить сухожилие и связку чрезвычайно важно. В
противном случае разгибание голени невозможно, коленный сустав остается
неустойчивым, что ведет к таким последствиям, как частое падение, дополнительные
повреждения при падении и т.д.
Рис. 165. Операция восстановления разрыва четырехглавой мышцы по Каплану.
Операция восстановления сухожилия четырехглавой мышцы по Каплану.
Производят операцию под общим или местным обезболиванием срочно, лучше в первые
дни, когда сблизить концы разорванного сухожилия удается легко (рис. 165). Делают
продольный срединный разрез, начиная на 4-5 см выше верхнего конца сухожилия
четырехглавой мышцы и доходя до середины надколенника. Удаляют гематому. Отступя
на 1,5 см от края и параллельно ему, проксимальный конец сухожилия прошивают
непрерывным матрацным швом при помощи толстой шелковой нити или узкой
лавсановой ленты. Этот шов продолжается вокруг коленной чашки. Края разорванного
сухожилия сближают путем низведения проксимальной части острым трехзубым
крючком. После сближения краев разорванного сухожилия свободные концы нити
завязывают морским узлом. Дополнительно на края сухожилия накладывают узловые
швы. Зашивают кожную рану. На ногу при выпрямленном колене накладывают гипсовый
тутор на 6 нед. После этого еще в течение 3-4 нед больной пользуется съемной гипсовой
лонгетой.
В более поздние сроки мы восстанавливаем сухожилие следующим образом.
Свободную полоску широкой фасции длиной 15-20 см и шириной 2,5-3 см или узкой
лавсановой ленты накладывают в поперечно к оси конечности направлении на
проксимальный конец сухожилия четырехглавой мышцы и подшивают несколькими
узловыми шелковыми швами. Затем проксимальный конец сухожилия низводят острым
трехзубым крючком. Оба конца пересаженной полоски фасций (или ленты) подшивают к
дистальному концу сухожилия четырехглавой мышцы и к надколеннику. Один свободный
конец полоски пересаженной фасции проводят через толщу собственной связки
надколенника на противоположную сторону и сшивают с другим концом полоски фасции.
Затем накладывают швы на кожу. Послеоперационное лечение такое же, как и после
предыдущей операции.
Операция восстановления связки надколенника по Каплану (рис. 166). Делают
продольный срединный разрез, проходящий на 3-4 см выше надколенника и на 3-4 см
ниже бугристости большеберцовой кости. Свободную полоску широкой фасции длиной
20х3 см проводят по типу матрацного непрерывного шва вокруг надколенника через
толщу сухожилия четырехглавой мышцы. Оба свободных конца прошивают с обеих
сторон через толщу собственной связки надколенника. Под бугристостью
большеберцовой кости поперечно просверливают канал и через него проводят оба
свободных конца пересаженной полоски фасции. После этого острым трехзубым крючком
максимально низводят коленную чашку и оба конца пересаженной широкой фасции в
натянутом состоянии сшивают в пределах бугристости большеберцовой кости.
Сближенные края собственной связки сшивают узловыми швами. Рану зашивают наглухо.
Дальнейшее лечение такое же, как после операции по поводу застарелого разрыва
сухожилия четырехглавой мышцы (рис. 167).
Вместо широкой фасции в настоящее время мы пользуемся лавсановой или
капроновой лентой.
Операция восстановления собственной связки надколенника в позднем периоде. В
этих случаях применяют такую же пластику лоскутом из широкой фасции. Для того чтобы
можно было рано начать движения в коленном суставе и при этом избежать разрыва
полоски фасции, в некоторых случаях мы накладывали параллельный проволочный шов.
Иногда проводим проволоку через канал, просверленный в поперечном направлении в
надколеннике и под бугристостью большеберцовой кости.
Рис. 166. Операция восстановления собственной связки надколенника по Каплану.
Травматические вывихи коленного сустава
Вывихи в коленном суставе встречаются редко, составляя 1,3-1,9% всех вывихов. К
ним относятся вывихи голени и вывихи надколенника.
Вывихи голени
Под этим вывихом по существу подразумевается вывих большеберцовой кости, так
как малоберцовая кость не сочленяется с суставной поверхностью нижнего эпифиза бедра.
Вывих голени происходит под воздействием прямой и непрямой травмы. Голень при
вывихе и подвывихе может сместиться вперед, назад, внутрь и кнаружи.
Наиболее часто встречаются передние и наружные вывихи голени. Нередко
наблюдаются сочетанные виды смещения: переднебоковые и заднебоковые;
одновременно может произойти ротационное смещение голени кнутри или кнаружи.
Вывихи голени, особенно полные, сопровождаются значительными «повреждениями
сумки и связок коленного сустава. Бывают разрывы крестообразных связок, одной или
обеих боковых связок, разрывы менисков, собственной связки надколенника. Тяжелым
осложнением является повреждение кожи, превращающее закрытый вывих в открытый.
Иногда вывихи голени сочетаются с переломами мыщелков бедра, голени и
коленной чашки.
Вывихи голени, особенно задние полные, могут сопровождаться повреждением, в
большинстве случаев сдавлением и ушибом, сосудисто-нервного пучка. Решающее
значение для сохранения конечности в этих случаях имеет немедленное вправление
вывиха, что предупреждает развитие некроза и тромбообразования. Нам пришлось у
одного больного с полным задним вывихом голени ампутировать бедро в связи с
некрозом конечности. Больной поступил через 7 ч после травмы, вывих был тут же
вправлен, однако кровоснабжение голени не восстановилось и развился некроз. При
исследовании ампутированной конечности было выявлено, что сосуды не разорваны, а
ушиблены и затромбированы.
Рис. 167. Двусторонний разрыв собственной связки надколенника, а – до операции:
высокое стояние надколенников; б – операция восстановления собственной связки
надколенника по Каплану – нормальное положение надколёнников.
Симптомы и распознавание. Диагностика полных вывихов голени в большинстве
случаев не представляет затруднений. Значительно сложнее выявить подвывихи, особенно
при большом кровоизлиянии в отеке в области коленного сустава. Конечность часто
бледна и синюшна, температура кожи понижена, отмечается значительный отек голени и
стопы.
Для полного вывиха характерно выпрямленное положение и значительное
укорочение конечности, для неполного - слегка согнутое положение без укорочения.
Голень смещена вперед, назад или в сторону, часто ротирована.
Активные движения в коленном суставе при вывихе невозможны, пассивные
движения незначительного объема возможны при неполных вывихах.
Большое значение для правильного диагноза имеет рентгенологическое
исследование (рис. 168).
При обследовании необходимо определить пульс на стопе, характер и степень
расстройства кровообращения, чувствительности и двигательной функции.
Лечение. Вправление должно производиться безотлагательно, так как расстройство
кровообращения, обусловленное вывихом, может вызвать подчас необратимые изменения
в сосудах и привести к гангрене конечности.
Вправлять вывихи, особенно полные, лучше под общим обезболиванием. В
большинстве случаев вправление не вызывает особых затруднений. Больного укладывают
на перевязочном столе или на полу на одеяле или матраце. Помощник сгибает конечность
в тазобедренном суставе и производит вытяжение по оси конечности. Хирург
одновременно одной рукой оказывает давление на выступающие мыщелки бедра, а другой
- на выступающие мыщелки голени, стремясь при этом сдвинуть голень при передних
вывихах назад, при задних - вперед, при наружных – внутрь, а при внутренних – кнаружи.
Не следует прибегать к грубым приемам, например сгибать или разгибать
конечность в коленном суставе, так как может произойти разрыв сосудисто-нервного
пучка в подколенной ямке, особенно при полных вывихах. После вправления
скопившуюся в коленном суставе кровь удаляют посредством прокола. Отсасывать
жидкость из коленного сустава часто приходится по нескольку раз, так как развивается
травматический синовит. После отсасывания крови накладывают гипсовую гильзу на
слегка согнутый (5°) коленный сустав. С первых же дней больной в гипсовой повязке
должен производить активные сокращения мышц, а через 10-12 дней – активно поднимать
ногу. Ходить с помощью костылей больной начинает через 3-4 нед без нагрузки, лишь
через 6-8 нед разрешается слегка нагружать конечность.
Гипсовый тутор снимают через 8-10 нед после травмы и заменяют съемной гипсовой
шиной, которой больной пользуется в течение еще 2-3 нед. После наложения шины
назначают массаж и физиотерапевтические процедуры: парафин, озокерит, грязелечение.
Движения в коленном суставе начинают не раньше чем с 8-й недели. Таких больных
нужно лечить в условиях стационара. Трудоспособность восстанавливается через 10-12
нед. В большинстве случаев благодаря длительной иммобилизации и последующему
восстановительному лечению устойчивость и движения в коленном суставе полностью
сохраняются. Недостаточная иммобилизация и слишком ранние форсированные движения
могут привести к рецидиву вывиха и неустойчивости коленного сустава. В таких случаях
больному приходится носить специальный ортопедический аппарат или требуется
оперативное вмешательство. Оно заключается в удалении поврежденных менисков,
восстановлении крестовидных и боковых связок или в образовании наружных
крестообразных связок по нашему способу.