Каплан А.В. Повреждения костей и суставов
Подождите немного. Документ загружается.
Если вправление отломков вначале не удалось, через 8-10 дней, когда уменьшится отек,
вправление можно повторить под внутрикостным обезболиванием или наркозом. В тех случаях,
когда задний отломок большой и несет треть или более суставной поверхности большеберцовой
кости, для предупреждения повторного смещения отломков в гипсовой повязке можно вырезать с
обеих сторон пятки окошко и наложить скелетное вытяжение за пятку с небольшим грузом.
Вытяжение продолжают на шине в течение 3-4 нед.
Для предупреждения повторного смещения вправленного перелома лодыжек и, заднего края
большеберцовой кости мы иногда с успехом использовали закрытую трансоссальную и
трансартикулярную фиксацию с помощью тонких спиц. В одних случаях мы применяли
трансоссальную фиксацию репонированного заднего отломка большеберцовой кости с помощью
одной или двух спиц, проведенных по обеим сторонам ахиллова сухожилия на переднюю
поверхность голени. Для того чтобы можно было удалять спицы за этот конец, задний конец
спицы откусывают и погружают под кожу. В других случаях трансартикулярную фиксацию двумя
спицами проводили со стороны подошвы, через пяточную кость, таранную кость, голеностопный
сустав и нижнюю часть большеберцовой кости. Для трансартикулярной фиксации стопы на
подошвенной поверхности гипсовой повязки делают отверстие диаметром 1,5-2 см для
проведения спиц. Ориентиром служит перпендикуляр, опускаемый от верхушки внутренней
лодыжки до пересечения с линией, идущей вдоль подошвенной поверхности стопы от середины
пятки до межпальцевого промежутка между IV и V пальцами.
Концы длиной 2-3 см загибают и оставляют над кожей. Сверху их закрывают тампоном со
спиртом. Через 4 нед спицы удаляют (рис. 197).
Закрытый остеосинтез спицами меж берцового синдесмоза и лодыжек (А. В. Каплан, Н. П.
Абельцев, Ю.М.Свердлов). Фиксацию межберцового синдесмоза производят после
предварительного устранения диастаза в межберцовом суставе через окно в гипсовой повязке,
которое делают на 1,5-2 см выше верхушки наружной лодыжки. Спица должна вводиться под
углом 45° к длинной оси конечности, несколько сзади наперед, на глубину 6-7 см. Как правило,
вводят две спицы под некоторым углом друг к другу, чтобы фиксация была стабильной.
Может быть применена методика комбинированного устранения межберцового диастаза. В
случае неудачи ручного пособия пользуются аппаратом Свердлова. В щечке аппарата,
накладываемой на наружную поверхность голеностопного сустава, имеется отверстие, через
которое проводится спица. После того как фиксация спицей произведена, аппарат может быть
снят. При этом достигается стабильное восстановление дистального межберцового синдесмоза, а
снятие аппарата позволяет избежать некроза кожи, который может наступить в случае его
длительного применения.
Внутреннюю лодыжку фиксируют через отверстие в гипсовой повязке, сделанное в
проекции ее верхушки. Кожу в этом случае тщательно обрабатывают спиртом и йодом, а затем
обезболивают 2% раствором новокаина. Спица должна быть проведена перпендикулярно линии
излома. Конец ее также оставляют над кожей и закрывают тампонами со спиртом. Задний край
большеберцовой кости фиксируют спицами с наружной стороны от ахиллова сухожилия. При
этом спицы дают возможность в случае необходимости низвести задний край и тем самым
добиться более точного восстановления суставной поверхности дистального эпифиза
большеберцовой кости. Спицы: скусывают, оставляя над, кожей участок в 1,5-2 см, и
обкладывают тампонами со спиртом. После завершения фиксации места введения спиц
закрывают стерильными салфетками и забинтовывают.
Правильность проведения спиц, если это делается не под контролем экрана,
электроннооптического преобразователя, во всех случаях контролируют рентгеновскими
снимками. Только после этого больного переводят в палату. Поврежденной конечности придают
возвышенное положение. Первую перевязку делают через сутки. Кожу вокруг спиц обрабатывают
настойкой йода, спицы окутывают тампонами со спиртом. После того как становится ясно, что
опасность воспалительных явлений в месте введения спиц миновала, больного выписывают на
амбулаторное лечение. Отверстия в гипсовой повязке загипсовывают. Обычно в стационарном
наблюдении больной нуждается в течение 5-7 дней. Гипсовую повязку перед выпиской, как
правило, не меняют, так как опасность вторичного смещения в случае применения описываемой
методики сведена практически к нулю.
Рис. 197. Трансартикулярная фиксация спицами по Каплану при легкосмещаемых переломах
лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади.
а - перекрещивающаяся трансартикулярная фиксация двумя спицами; б - трансартикулярная
фиксация голеностопного сустава через пяточную и таранную кости; в - закрытый остеосинтез
спицами внутренней и наружной лодыжек; г - закрытый остеосинтез спицей заднего края
большеберцовой кости; д - определение точки введения спиц для трансартикулярной фиксации
стоны из подошвенной поверхности.
По прошествии 4-5 нед в амбулаторных условиях спицы удаляют через окна в гипсовой
повязке, которые затем загипсовывают. Гипсовую повязку оставляют на срок, необходимый для
полной консолидации перелома. Рентгенологический контроль обязателен.
Рис. 198. Тройное скелетное вытяжение по Каплану при застарелых и легкосмещаемых свежих
переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кзади.
Профилактика осложнений включает тщательный контроль за местом введения спиц в связи
с возможным воспалением. Для предупреждения миграции спиц концы их, как отмечалось выше,
загибают и, кроме того, запрещают нагружать поврежденную конечность.
Метод трансартикулярной фиксации стопы и закрытый остеосинтез лодыжек и
межберцового синдесмоза является эффективным способом профилактики рецидива подвывиха,
вывиха стопы и вторичного смещения отломков в гипсовой повязке при лечении переломов и
переломовывихов лодыжек. Он технически прост, не требует специального оборудования и может
быть выполнен в условиях любого травматологического отделения.
Вправление в более поздние сроки, несмотря на применение ряда приемов, не удается, так
как этому препятствует контрактура икроножной мышцы. В таких случаях мы прибегаем к
подкожному ступенеобразному удлинению ахиллова сухожилия (тенотомия).
Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. В пяточную кость
вводят спицу или скобу. Конечность помещают на винтовом аппарате для одномоментного
вытяжения или на любом ортопедическом столе. Операционное поле смазывают йодом. С
внутренней стороны, на 2 см выше места прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру,
при помощи узкого остроконечного скальпеля производят подкожную тенотомию, надсекают
ахиллово сухожилие до половины поперечника его. На 5-6 см выше этого места с наружной
стороны сухожилие подкожно надсекают таким же образом на половину поперечника. После
этого усиливают вытяжение за пятку с помощью винта или груза, благодаря чему ахиллово
сухожилие расслаивается вдоль и таким образом удлиняется. Производится дополнительная
коррекция описанными выше приемами. Часто отломки удается хорошо репонировать, так как
благодаря тенотомии и удлинению сухожилия выключается тяга икроножной мышцы,
препятствующая вправлению. После наложения U-образной гипсовой лонгеты положение
отломков контролируют рентгенограммами. Если отломки стоят правильно, дополнительно
накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку.
Скелетное вытяжение в трех направлениях по Каплану. В некоторых случаях, например при
большом отеке, ссадинах, застарелых переломах лодыжек и заднего края большеберцовой кости, а
также при общем тяжелом состоянии, когда одномоментная репозиция не могла быть
осуществлена и имелись противопоказания к оперативному лечению, мы применяли скелетное
вытяжение в трех направлениях (рис. 198). Одну спицу проводили через пяточную кость, другую
– через передний край большеберцовой кости на 2-3 см выше голеностопного сустава. На обе
спицы надевали дуги Киршнера и ногу укладывали на шину Белера. За первую спицу,
проведенную через пяточную кость, осуществлялось вытяжение вдоль оси голени с грузом 6-7 кг.
По обе стороны пяточной кости на спицу надевали два крючка или небольшую дугу Киршнера и
осуществляли вытяжение кверху с грузом 3-4 кг. На вторую спицу, проведенную через
большеберцовую кость, надевали дугу Киршнера, к которой подвешивался груз 3-4 кг, и
производили вытяжение книзу. Через 2 дня производилась контрольная рентгенограмма. Когда
репозиция достигнута, груз постепенно уменьшают. Через 4 нед вытяжение снимают и
накладывают гипсовую повязку на 2 мес.
Лечение перелома переднего нижнего края большеберцовой кости
Техника вправления при переломе переднего нижнего края большеберцовой кости со
смещением кверху заключается в следующем: хирург одной рукой обхватывает голень сзади над
голеностопным суставом и производит давление вперед, а другую руку кладет на тыл стопы и
производит максимальное подошвенное сгибание.
При переломе переднего края большеберцовой кости в сочетании с переломом лодыжек и
подвывихом стопы кнутри или кнаружи подвывих устраняется с помощью приемов, которые
были описаны выше. Гипсовую повязку накладывают в положении подошвенного сгибания.
Через 3 нед стопу осторожно выводят из этого положения и ставят под прямым углом, фиксируя
гипсовой повязкой. Затем накладывают стремя. Через 6 нед после перелома разрешается ходить
при помощи костылей с нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 мес.
Дальнейшее лечение такое же, как и при других переломах лодыжек с вывихами стопы.
Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.
Лечение перелома нижнего конца большеберцовой кости без смещения, с
компрессией и вклинением таранной кости
При переломах нижнего конца большеберцовой кости без смещения накладывается
скелетное вытяжение за пяточную кость с небольшим грузом в течение 3-4 нед, а затем до 2,5 мес
– гипсовая повязка выше колена.
При переломах нижнего конца большеберцовой кости с вклинением таранной кости
показано скелетное вытяжение с помощью спицы, проведенной через пяточную кость. Вначале
применяют груз 7-8 кг; начиная с 5-6-го дня его уменьшают до 5-6 «г. При расхождении вилки
сустава следует одновременно наложить гипсовую повязку до колена, а вилку сустава при этом
сжать. Вытяжение снимают через 4 нед и накладывают гипсовую повяжу до середины бедра.
Через 2-3 дня пригипсовывают стремя. Через 6 нед после перелома разрешается ходить с
помощью костылей, вначале с небольшой нагрузкой на ногу. Нагрузку постепенно увеличивают.
Через 9 нед больной ходит с одной палкой. Гипсовую повязку снимают через 3-4 мес после
травмы. В некоторых случаях показало форсированное вправление на цуг-аппарате или на
ортопедическом столе с наложением гипсовой повязки и последующим постоянным вытяжением
небольшими грузами в течение 4 нед. Дальнейшее лечение такое же, как было описано выше.
При раздроблении нижнего конца большеберцовой кости во многих случаях развиваются
деформирующий артроз голеностопного сустава, отек, беспокоят боли. В связи с этим возникает
вопрос об артродезе голеностопного сустава. При тяжелых раздроблениях нижнего конца
большеберцовой кости ожидать восстановления функции голеностопного сустава нельзя; в этих
случаях показан артродез в более ранние сроки (через 10-12 нед после травмы).
Лечение при расхождении вилки голеностопного сустава с подвывихом
кнаружи и со смещением стопы кверху
Расхождение вилки голеностопного сустава наблюдается при разрыве передней и задней
связок наружной лодыжки или при переломе нижнего наружного конца большеберцовой кости.
Подвывих стопы кнаружи при этом возникает, если одновременно происходит разрыв
дельтовидной связки или одно- и двухлодыжечный перелом.
При расхождении вилки голеностопного сустава таранная кость может вклиниться между
берцовыми костями.
При разрыве связки между костями голени с вклинением таранной кости между ними
показано форсированное вправление и. Наложение гипсовой повязки. Для этого через пяточную
кость проводят спицу. На винтовом аппарате производят одномоментное вытяжение. После того
как таранная кость выведена, хирург обеими руками или при помощи специальных
приспособлений сдавливает вилку сустава. Затем накладывает комбинированную U-образную и
лонгетно-циркулярную гипсовую повязку на 2,5-3 мес. Больной начинает ходить на 15-й день без
нагрузки на ногу при помощи двух костылей. Стремя накладывают на 30-40-й день и разрешают
постепенно увеличивать нагрузку на ногу; через 40-60 дней допускается полная нагрузка.
Лечение дистальных эпифизеолизов и переломов эпифизов
большеберцовой кости у детей
Лечение эпифизеолиза без заметного смещения заключается в иммобилизации гипсовой
повязкой в течение 3-б нед. При смещении показана тщательная и щадящая ручная репозиция с
наложением гипсовой повязки на 6 нед. Техника репозиции такая же, как и при переломах
лодыжек. Если репозиция не удается, показано скелетное вытяжение за пяточную кость с
корригирующими тягами. Повреждение ростковых слоев эпифизарного хряща при эпифизеолизах
и преждевременное замыкание эпифизарной зоны наблюдаются редко. Это указывает на то, что
эпифизеолиз по существу является метафизарным переломом вблизи ростковой линии, а не
разрывом эпифизарного хряща.
Данные первичного клинического и рентгенологического обследования не позволяют
определить действительную тяжесть повреждения эпифизарного хряща. Только динамическое
наблюдение до периода полной перестройки мозоли при эпифизеолизе или замыкания ростковой
зоны при переломе эпифиза позволяет своевременно выявлять нарушение роста. Как показал А.
Ф. Бухны (1964), важным симптомом, позволяющим в ранние сроки выявить нарушения роста и
начало деформации нижней трети голени после перелома внутреннего отдела эпифиза, является
неравномерное отодвигание поперечной линии роста от эпифизарной зоны. Развивающаяся и
прогрессирующая в ряде случаев, даже после тщательной репозиции, длительной разгрузки и
иммобилизации, варусная деформация нижней трети голени после перелома внутреннего отдела
эпифиза должна быть своевременно устранена корригирующей остеотомией до прекращения
роста, т. е. при открытых эпифизарных зонах, чтобы предупредить развитие вторичных
деформаций стопы.
Лечение переломов эпифиза без смещений заключается в иммобилизации голеностопного
сустава циркулярной гипсовой повязкой от пальцев до верхней трети голени в течение 4-6 нед.
При переломах дистального эпифиза большеберцовой кости со смещением производится
репозиция щадящими приемами. Чтобы не вызвать дополнительного повреждения эпифизарного
хряща, вправление лучше производить под общим обезболиванием.
Для разгрузки поврежденной части эпифиза после репозиции в гипсовой повязке придают
соответствующее положение стопе: при повреждении внутренней части – легкое вальгусное, при
повреждении наружной – варусное. Гипсовую повязку накладывают на 6 нед. Нагрузка на ногу
разрешается через 8-10 нед после травмы при условии ношения ортопедического ботинка,
разгружающего поврежденный отдел эпифиза. После снятия гипсовой повязки лечение такое же,
как и при переломах лодыжек с вывихом стопы.
Оперативное лечение переломов лодыжек
Тщательное изучение отдаленных результатов лечения переломов лодыжек показывает, что
в большинстве случаев такие осложнения, как постоянные боли, отек, деформация, артроз,
ограничение движения голеностопного сустава, плоскостопие, хромота, неуверенность при
ходьбе, объясняются оставшимся смещением лодыжек, несращением перелома внутренней
Лодыжки, большим или меньшим расхождением вилки сустава, подвывихом стопы и т. п. Отсюда
можно сделать вывод, что для улучшения результатов лечения при некоторых видах переломов
лодыжек с. самого начала показано оперативное лечение.
Оперативное лечение показано при невправимых, трудно репонируемых, плохо
удерживаемых и легко смещающихся переломах лодыжек. Более подробно об этом будет сказано
при разборе соответствующих видов переломов. Само собой разумеется, что операция показана
во всех случаях, когда попытка вправить свежий перелом не увенчалась успехом, а также при
застарелых невправленных и несросшихся переломах лодыжек, при выраженных нарушениях
статики и функции, артрозах и болях в голеностопном суставе. Операцию лучше всего делать на
2-5-й день после травмы; отек и гематома противопоказанием к операции не служат.
Операция производится под внутрикостным или общим обезболиванием. После
остеосинтеза и зашивания раны местно вводят антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.) и
всегда накладывают гипсовую повязку. В случаях нарастания отека гипсовую повязку следует
рассечь. На следующий день или через день контролируют рану и накладывают повязку со
спиртом. Обычно при гладком течении через 3- 4 нед после операции гипсовая повязка
перекладывается на срок, обычный для таких же переломов, леченных консервативно. После
снятия гипсовой повязки, так же как и после консервативного лечения, рекомендуются лечебная
гимнастика, физиотерапия, ношение супинатора и ортопедических ботинок или ботинок со
шнурками на низком каблуке и с супинатором.
Рис. 199. Невправимый перелом внутренней лодыжки вследствие интерпозиции сухожилия
задней большеберцовой мышцы.
Остеосинтез при переломе внутренней лодыжки
Операция должна производиться в следующих случаях: когда, несмотря на попытки
вправления, на рентгенограммах видно, что между основанием внутренней лодыжки и
поверхностью перелома большеберцовой кости остался диастаз; когда рентгенограмма в боковой
проекции показывает, что внутренняя лодыжка своим основанием повернулась вперед, не
соприкасается на всем протяжении с плоскостью перелома большеберцовой кости и стоит к ней
под углом, открытым кпереди (рис. 199). Нередко хирурги недооценивают это, считая, что при
отсутствии подвывиха стопы в таких случаях можно ограничиться наложением гипсовой повязки.
Между тем указанное положение внутренней лодыжки создает благоприятные условия для
частичного рассасывания основания ее, увеличения диастаза, образования ложного сустава,
фиброзного, а не костного сращения перелома, результатами которого являются постоянная
неустойчивость в голеностопном суставе, частое подвертывание стопы и боли в голеностопном
суставе. Во многих случаях неудавшееся вправление и некостное сращение объясняются
интерпозицией мягких тканей. Эти моменты служат обоснованием для оперативного лечения
таких переломов внутренней лодыжки.
Техника операции. Делают продольный разрез на 2-3 см выше основания и ниже верхушки
лодыжки. Края кожной раны несколько отсепаровывают от подлежащих мягких тканей и
раздвигают крючками. Связки, Прикрепляющиеся к лодыжке, следует щадить. В ране видна
линия перелома. Отломавшаяся внутренняя лодыжка, имеющая треугольную форму, обычно
смещена книзу или повернута вокруг своей верхушки основанием кпереди или кнутри или
кнаружи. Между ней и ее основанием на большеберцовой кости после удаления сгустков крови
видны ущемившиеся обрывки надкостницы и связок. После удаления мелких костных осколков
обнажаются плоскость перелома большеберцовой кости и основание внутренней лодыжки.
Сопоставить их удается легко и точно. При изолированном переломе внутренней лодыжки часто
достаточно фиксировать лодыжку к основанию ее на большеберцовой кости с помощью
циркулярного кетгутового шва вокруг лодыжки.
Если внутренняя лодыжка после вправления легко смещается и ее трудно удержать, а также
при полифокальных повреждениях мы скрепляем ее с большеберцовой костью с помощью
двухлопастного небольшого гвоздя или винта. Гвоздь вколачивают в большеберцовую кость через
верхушку лодыжки перпендикулярно плоскости перелома. Длина гвоздя 3-4 см, ширина лопастей
1,5-2,5 мм.
Рану зашивают наглухо и тут же накладывают гипсовую повязку до колена. Швы снимают
на 7-8-й день. Дальнейшее лечение такое же, как при переломе внутренней лодыжки без
смещения. Гвоздь удаляют под местным обезболиванием через 2-3 мес после операции.
Для остеосинтеза внутренней лодыжки мы также пользуемся одной или, двумя тонкими
спицами, винтом из нержавеющей стали или титана и тонким костным штифтом. В последнем
случае через внутреннюю лодыжку предварительно просверливают канал.
Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава
Диастаз между нижними концами берцовых костей происходит при разрыве передней и
задней связок наружной лодыжки, частичном надрыве межкостной перепонки и переломе
наружного края большеберцовой кости. Расхождение вилки голеностопного сустава может быть
самостоятельным видом повреждения или встречается при винтообразных переломах наружной
лодыжки, когда плоскость перелома проходит на уровне нижнего межберцового соединения, либо
при надлодыжечных переломах малоберцовой кости, сопровождающихся разрывом связок
нижнего межберцового соединения.
В большинстве случаев стопа при этом смещена кнаружи; значительно реже таранная кость
частично вклинивается между разошедшимися берцовыми костями. Нередко можно отметить, что
при вправлении переломов лодыжек не обращают должного внимания на «небольшой диастаз»
между берцовыми костями. Между тем перелом лодыжек можно считать вправленным лишь в
том случае, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции видно, что лодыжки вправлены,
суставная щель имеет на всем протяжении одинаковую ширину и диастаз между берцовыми
костями устранен, т. е. внутренняя поверхность наружной лодыжки расположена в малоберцовой
вырезке нижнего конца большеберцовой кости. В противном случае в дальнейшем остается
неустойчивость в голеностопном суставе, подвертывание стопы рецидивирует, сопровождаясь
болью и отеком. Если имеется полный диастаз и вправление разошедшегося межберцового
соединения представляет трудности или его не удается устранить обычными приемами, показано
оперативное лечение.
Техника операции. Делают разрез длиной 8 см по передненаружной поверхности дистальной
части малоберцовой кости, начиная на 5 см выше и кончая на 3 см ниже суставной щели. Края
кожной раны отсепаровывают так, чтобы стали доступны боковая поверхность наружной
лодыжки, межберцовое сочленение и нижняя надсуставная часть малоберцовой кости. Для того
чтобы обнажить переднюю поверхность нижнего межберцового соединения, рассекают в
продольном направлении фасцию голени и лежащую на уровне голеностопного сустава
крестообразную связку, а иногда и расположенную несколько выше поперечную связку голени.
Затем сухожилия разгибателей оттягивают кнутри. Гематому в области межберцового соединения
удаляют. Когда имеется небольшой свободный костный отломок, оторвавшийся от наружного
края большеберцовой кости, лучше его удалить. Вправить наружную лодыжку в малоберцовую
вырезку большеберцовой кости удается легко путем их сопоставления и сжатия вилки.
Сближенные берцовые кости необходимо фиксировать, так как они легко расходятся. Для этого
мы пользуемся специальным болтом или длинным винтом. Болт лучше вводить по углом 45° по
фронтальной плоскости снаружи внутрь. Для этого предварительно просверливают канал через
малоберцовую кость, межберцовое соединение и большеберцовую кость. На другой конец болта,
введенного в просверленный канал, надевают гайку, которую завинчивают. Для того чтобы не
слишком сжать и не сузить вилку голеностопного сустава, что может быть причиной ограничения
движений, в момент завинчивания гайки стопу следует установить в положении разгибания (рис.
200, 201) и в конце проверить степень движений в голеностопном суставе. Далее сухожилия
разгибателей укладывают на место и сшивают крестообразную и поперечную связки голени,
рассеченные в начале операции. Кожную рану зашивают и накладывают глухую гипсовую
повязку до колена; стопа при этом устанавливается под углом 90°.
В ряде случаев можно создать искусственную межберцовую связку из замороженного
сухожилия или фасции, а также из тонкой лавсановой ленты. При небольших расхождениях
малоберцовую кость в межберцовом сочленении можно фиксировать шелковыми узловыми
швами, наложенными на разорванные связки. Через 10-15 дней разрешается ходить в гипсовой
повязке без нагрузки на ногу в течение 5-6 нед. Срок ношения гипсовой повязки зависит от
характера перелома лодыжек и колеблется от 2 до 3 мес. Болт или винт удаляют под местным
обезболиванием через 4-6 мес после операции.
Рис. 200. Перелом лодыжек с расхождением вилки голеностопного сустава; остеосинтез
внутренней лодыжки винтом и межберцового соединения болтом.
Остеосинтез при переломе наружной лодыжки
Показания к операции: 1) косые и винтообразные переломы со смещением или отхождением
наружной лодыжки на уровне межберцового соединения; 2) надлодыжечные переломы
малоберцовой кости с расхождением дистального отломка в межберцовом соединении; 3)
отрывные переломы, обычно поперечные, со смещением и отхождением наружной лодыжки; 4)
не поддающиеся вправлению винтообразные ротированные переломы наружной лодыжки на
уровне межберцового соединения, при которых проксимальный конец малоберцовой кости
сместился и плотно защелкнулся за заднебоковым ребром большеберцовой кости; при этом также
происходят разрыв дельтовидной связки и смещение стопы в голеностопном суставе кнаружи и
кзади (рис. 202); 5) смещение сломавшейся малоберцовой кости с укоренением, ротацией и
отклонением наружной лодыжки.
Рис. 201. Перелом лодыжек; разрыв нижнего синдесмоза, вывих стопы кнаружи и кзади (а).
Остеосинтез болтом и спицами (б); после удаления фиксаторов (в).